miércoles, 27 de febrero de 2013

SANIDAD PÚBLICA: APORTAR SEGÚN RENTA, RECIBIR SEGÚN NECESIDAD: ¿TAN COMPLICADO ES DE ENTENDER?



De pronto se han dado cuenta que en el copago sanitario hay mucha distancia entre los 18.000 € y los 100.000 €, que hoy marcan la frontera entre porcentajes y techos de pago mensual (esto último en pensionistas). 

La Ministra Mato lo ha anunciado en su comparecencia de ayer en el Congreso. Parecería que ha sido un hito en el descubrimientos de desigualdades injustas y anticipa una mejora revolucionaria en la equidad del sistema.

Y sin embargo es un ajuste técnico dentro de la extravagante, atolondrada y apresurada reforma de 2012 para ahorrar dinero, reducir prestaciones, y excluir colectivos.

Expliquemos  una vez más una evidencia que parece no avanzar en las mentes de algunos,  no sabemos si por sectarismo o déficit cognitivos severos. 

 La solidaridad entre grupos e individuos en los servicios de bienestar depende del lado de la contribución, no del lado del uso: si se contribuye según renta, patrimonio, o en general, capacidad económica, ya hemos acabado con el objetivo de solidaridad. Y ahora toca empezar por el lado del gasto, por el objetivo de priorizar intervenciones de acuerdo a la necesidad.

Más claro aún: que los ricos vengan al servicio público, enriquece al servicio público. Si la sanidad pública se queda sólo para pobres, será una pobre sanidad. Pero… ni caso.

Los copagos, en caso de que se decida usar estos mecanismos, sólo deberían dirigirse al uso excesivo o inapropiado, (el llamado  riesgo o abuso moral), o bien a marcar algún uso de servicios cuyo valor añadido es escaso o nulo y que no se decide retirar aún de la cartera de servicios por consideraciones de oportunidad o conveniencia. 

E, incluso en estos casos, el empleo de copagos no funciona como un bisturí-lasser sino como un hacha de carnicero: siempre deja destrozos, daños colaterales y efectos secundarios (ya que no son medidas selectivas, y separar el uso del abuso es una tarea sucia e imperfecta).

Bueno, dicho queda. Va a ser pa ná

martes, 26 de febrero de 2013

LA URGENCIA ES LEGALMENTE GRATUITA, MALDITOS CANALLAS



Después de que el Real Decreto-ley 16/2012 echara fuera del sistema convencional a “los  extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España”, tuvo algo de piedad y les concedió el que... 

 “recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:
a) De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.
b) De asistencia al embarazo, parto y postparto.
En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.»

Ahora parece que les facturan en Urgencias; si es así, ¿porqué?; no me vale que digan que no tiene consecuencias, porque estas deudas no pagadas, acaban viajando a la Agencia Tributaria al cabo del tiempo, y pueden ser un obstáculo mayor en caso de futura posibilidad de regularización.

Y me vale menos todavía el argumento de que… TIENEN EL DERECHO, PERO NADIE DICE QUE NO LO TENGAN QUE PAGAR…

Y aquí si que me parecen hipócritas y malvados; no es lo mismo tener derecho a comprarse un yate pagando, que a una urgencia médica sin pagar. Lo primero es un consumo de lujo, y lo  segundo es un derecho humano: si pido pagar estoy negando el derecho; y estoy ignorando que ese inmigrante ilegal ya está pagando la sanidad con el IVA que abona desde que pone un pie en el suelo.

Si tenemos que explicar que formular algo como derecho, y luego exigir el pago es un FRAUDE y una CANALLADA, es que el alma de algunos se ha podrido irremisiblemente en el cinismo y la xenofobia.

Ojalá pudieran ponerse siquiera un poquito en el lugar de los demás; o en el de médicos y enfermeras que se mueren de vergüenza dando la cara por políticos y burócratas insensibles y lejanos. O que preguntaran a sus mayores, esos que emigraron al extranjero para no morir de hambre, o a sus hijos, esos que se están yendo otra vez al extranjero a ganarse un pan que ha sido robado por los especuladores de siempre.

Al menos espero que, si son religiosos, no se atrevan a ir a misa y participar en la comunión de las personas decentes. Son la negación de lo que vino a predicar aquello de la caridad y el amor.

domingo, 24 de febrero de 2013

LA VICTORIA DEL PENSAMIENTO TRIVIAL EN SANIDAD



Escuchamos decir; los médicos con incentivos trabajan más; no pueden cobrar igual los que trabajan y los que no trabajan; los pacientes abusan porque no pagan nada; los que cobran subsidios acaban desarrollando una cultura de la dependencia; los funcionarios se vuelven vagos al tener seguridad absoluta en su empleo…

Todas estas frases tienen en común tres cosas: primero, su parte de verdad; segundo, su formulación como ley general; y tercero, su conexión con una parte miserable del alma humana que tiende a considerar al prójimo como oportunista y despreciable.

Y todas ellas parecen indicar que la solución está en el combinado palo-zanahoria, que llevaría a mayor esfuerzo por los trabajadores; lo importante no sería el talento sino la capacidad de sacar trabajo facturable por la empresa o cumplir con los objetivos marcados. Para estos líderes triviales, el problema no es de INSPIRATION (inspiración) sino de PERSPIRATION (sudar la camiseta).

Pero, la realidad es mucho más compleja, y, afortunadamente, da cabida a muchas y mejores versiones de nosotros mismos y de nuestra sociedad.

Porque nuestro marco de motivación es mucho más rico: es  verdad que hay algunos brutalmente ruines y codiciosos, pero la mayoría quiere una seguridad económica razonable, y … muchos otras cosas en la vida, incluida la reputación profesional, o la relación cordial con los compañeros, o la sensación de hacer las cosas bien, o la de servir a los demás.

Por lo tanto, es falso que se nos presenten con leyes generales; la moderna economía del comportamiento viene a confirmar experimentalmente lo que las ciencias sociales y psicológicas nos han ido aportando respecto al comportamiento humano. Somos mucho más complejos e impredecibles (recomendamos las dos obras de Dan Ariely traducidas ya al español). 

Y, finalmente, la paradoja ocurre cuando tratamos a la gente desde leyes generales que suponen que son oportunistas, codiciosos y  vagos: al configurar las reglas de juego en dichas claves, les llevamos hacia dicho paradigma: la profecía autocumplida. Pero, para desesperación de los simplones promotores, la complejidad de las organizaciones hace que el bumerán de la vuelta: cuando los empleados se comportan de forma ruin, acaban desbordando la capacidad de control y generan ineficiencias y erosionan la economía de la empresa, o la calidad de sus productos y servicios.

 En organizaciones como la sanitaria, el balance de los incentivos a los médicos es un ejemplo claro de cómo hay que tener mucho cuidado con el pensamiento estúpidamente lineal; pongamos unas frases traducidas y adaptadas de Steve Lewis, que evaluaba los múltiples pagos vinculados a cumplimientos de objetivos diminutos de actividad y cumplimientos de indicadores cualitativos  y cuantitativos en el sistema nacional de salud británico (el llamado pago por desempeño o P4P “pay for performance”)

Dedicadas a José Ignacio Echániz para que reflexione un poco más antes de tomar decisiones. No se lo dedico a Javier Fernández Lasquetty, porque no creo que tenga ya remedio su incapacidad para entender las organizaciones profesionales (la enfermedad sectaria afecta profunda e irreversiblemente las habilidades cognitivas y de empatía).

Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9.  Opinion: Pay for Performance: The Wrong Time, the Wrong Place? Steven Lewis


  1. El pago por desempeño tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de micro-bonificaciones por cumplir indicadores.
  2. Los indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir)
  3. Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales)
  4. Estimular los bajos instintos no mejora mucho la naturaleza humana: socava conceptos como profesionalismo, devoción al servicio público y compromiso con la excelencia
  5. Profecía autocumplida: pagar por cumplir indicadores lleva a convertir a mucha gente desinteresada y altruista en sombras econo-egocéntricas de sí mismos
  6. Mensaje confuso: al ir pagando por muchas pequeñas cosas razonables, la pregunta es ¿qué se supone que estamos retribuyendo fuera de los incentivos?: ¿estamos redefiniendo la normalidad como pasotismo, indiferencia y desatención?
  7. “enseñarme algún sistema de P4P (pago por desempeño) que recompense la excelencia en la atención dce los ancianos frágiles, el cuidado longitudinal del paciente pluripatológico crónico, la reducción de la necesidad de cirugía a medio plazo (15 años), o que aumente la probabilidad de terminar la carrera profesional del médico con un ánimo alegre y la compasión por los pacientes intacta”
  8. “el peor resultado … es que funcionara como estaba previsto, ya que probaría realmente lo bajo que habríamos caído”

miércoles, 20 de febrero de 2013

Mal en sanidad: extranjeros no + privatización si


Mal balance en sanidad del discurso del estado de la nación (en minúsculas, tal y como ha ido).

Porque siguen excluidos los extranjeros sin permiso de residencia; sólo nos hemos olvidado de ellos; merece la pena ver el meritorio artículo de El País de hoy referido a esta vergonzosa mancha moral de la política de 2012.


Porque, siguiendo con lo anterior, aún no se ha “inventado” la póliza que permite asegurarse en la sanidad pública: esa opción de 710 euros que anunció el gobierno para que los extranjeros excluidos pudieran pagárselo. Aquí, como en las tasas judiciales de Gallardón, se nota la incompetencia técnica palmaria de la Administración General del Estado, para hacer cualquier cosas que no sea cerrar el grifo presupuestario o salarial. Esperemos, que como en el caso de las tasa judiciales, haya un paso atrás, y que al menos abaraten esta póliza…

Y porque, teniendo enormes problemas con ajustes o recortes, algunas CCAA nos meten en el charco de dar de comer a las constructoras y a la sanidad privada. La privatización, dice Rajoy, es cosa de las autonomías, en el uso de sus competencias; y para meter el dedo en el ojo a Rubalcaba, señala que en Andalucía se aplica el “Y TÚ MÁS”.

Pero se equivoca en dos cosas; la primera es que no todas las formas de gestión que no son por el modelo administrativo son privatizadoras. Si levantamos el velo de la propiedad, detrás de la inmensa mayoría de consorcios, fundaciones, entes y empresas públicas se encuentra la misma autoridad sanitaria que contrata, manteniendo el control de la propiedad y el rumbo estratégico del centro. Pero en la externalización con privatización de la provisión, encontramos empresas, accionistas y a veces, fondos especulativos de tierras lejanas. ¡Es el ánimo de lucro, idiota!, cabría decir parafraseando a Clinton.

Y la segunda cosa es que sí que se trata de un problema del gobierno central: cuando se está perdiendo el control económico, sanitario y estratégico de la sanidad en varias CCAA, se debe intervenir; si no ya podemos irle cambiando el nombre: Sistema Regional Fragmentado de Salud, en vez de Sistema Nacional de Salud.

Toca ir pensando en una Ley de Ciudadanía Sanitaria, que arregle el estropicio de la indefinición de derechos y la exclusión de seres humanos, y otra Ley de Estatuto del Servicio Público de Salud, que arregle el estropicio de la gestión institucional y de los profesionales. Este es, al menos para mí, el trabajo reformista pendiente para salir de nuestra particular crisis.

lunes, 18 de febrero de 2013

SIGMUND FLORIANO


Sigmund Freud en la interpretación de los sueños (primera parte) cita la historia de un vecino que se queja porque otro le había devuelto averiado el caldero que le había prestado; el paisano busca una defensa triple, que en vez de acumular razones, va destruyendo la veracidad de forma implacable: 

“… Dijo que en primer lugar se lo había devuelto intacto, que en segundo lugar el caldero ya estaba agujereado, y que en tercer lugar nunca le había pedido prestado un caldero”.

El Partido Popular, a través del portavoz FLORIANO informa que despidió a Bárcenas hace 1 año, … pero el finiquito se lo fue liquidando a modo de mensualidades estándar… y la seguridad social se la pagó para dar ejemplo de trasparencia y demostrar que nada había que ocultar…

Antes que se descubriera que estaba contratado, que tenía retenciones y que no se había formalizado el despido (o que se había hecho una presunta compra fraudulenta de pensiones), el Partido Popular cambia de caras y decide rectificar, porque… es de sabios.

Lo del caldero… 

miércoles, 13 de febrero de 2013

Empresario bueno paga nómina a indigno currela


Arturo Fernández se ufanaba hace poco de pagar miles de nóminas a fin de mes; no hablemos de los sobre sueldos, porque todo el mundo está en ello. 

Lo que me sigue sorprendiendo es la sensación que tienen los empresarios y dueños de empresas de que los trabajadores reciben su sueldo como resultado de su benevolencia y generosidad. Ahora con la crisis, ya parece que es una hazaña bélica pagar una nómina (o media).

Ya no sólo está olvidado Marx, con aquello de la plusvalía; es el trabajo el que añade valor, y los que ostentan derechos de propiedad sobre el capital, en realidad lo que hacen es aprovecharse y extraer dicha plusvalía de los trabajadores.

Pero… incluso también parecen olvidarse de los grandes autores de las ciencias de la empresa: Jean Baptista Say identificó cuatro factores de producción: tierra, trabajo, capital y empresa… ni siquiera una cuarta parte del mérito parece que ahora le corresponden a los sufridos trabajadores.

Malos tiempos para la lírica; pero nada de deprimirse y de perder la autoestima; es ahí abajo, en la base de las organizaciones, donde se genera el valor…  somos de la puta base, y… a mucha honra!!!

sábado, 9 de febrero de 2013

EL EFECTO MARIPOSA: DE LA EJECUCIÓN DE BIN LADEN AL ASESINATO DE VACUNADORAS



Me deja abatido y perplejo la noticia sobre el asesinato en Nigeria de nueve mujeres cuyo único “delito” era ir vacunando de Poliomielitis a niños por las aldeas.

¿Quién lo ha hecho?, preguntamos indignados…


“… las sospechas apuntan a los islamistas radicales de Boko Haram, que rechazan de plano lo que denominan medicina occidental y combaten a las autoridades para imponer la sharía, la ley religiosa, en el país. Nigeria es uno de los tres países donde la polio —el virus puede causar casi de inmediato parálisis permanente— es aún endémica…”

Pero, sigue el artículo señalando que no sólo en Nigeria han muerto sanitarios cumpliendo con su deber…
“…Otro es Pakistán, donde entre diciembre y enero, al menos 16 personas —la mayoría mujeres— empleadas en campañas de vacunación fueron asesinadas por los talibanes. El tercer país es Afganistán…”

Aquí puede acometernos la santa ira contra los fundamentalistas religiosos; o incluso, sacar los resabios carpetovetónicos y tildar de salvajismo a los islamistas o al islám…

El País aclara una parte de la historia que parece ocupar un segundo plano…

“… La desconfianza, cuando no el rechazo frontal, de líderes musulmanes fanáticos a las vacunas viene de lejos pero se ha agravado en los últimos tiempos después de que la CIA montara una falsa campaña de vacunación en Abbottabad (Pakistán) para confirmar la identidad de Osama bin Laden y capturarlo (la película La noche más oscura le dedica incluso una fugaz referencia). El médico paquistaní que dirigió aquella inmunización fue condenado a 33 años de cárcel por traición…”

Vaya, vaya, vaya… Resulta ahora que la ejecución extra-judicial en operación militar de EEUU y la CIA, ha tenido una cascada de efectos secundarios; una falsa campaña de vacunación ha llevado a crear una coartada verosímil para que los soldados fanáticos desaten su venganza en pobres e inocentes mujeres que intentan evitar una generación de niños paralíticos en las aldeas más pobres de la tierra.

Pero, ¿no deberíamos preguntarnos quién es más salvaje en esta historia?; o ¿Quién es cuando menos tan responsable o más por esta catástrofe? Las pistolas no son culpables; lo son los que las disparan; y lo son también los que manipulan a los fundamentalistas que lo hacen… y lo son los que debiendo dar ejemplo de valores de respeto a la justicia y a la legalidad nacional e internacional, se arrogan el derecho de imperar en un mundo caótico, para hacerlo más caótico e inhumano aún… 

jueves, 7 de febrero de 2013

El Presi de la Patronal se mete en un charco hablando de funcionarios


Hay ocasiones en que la gente saca de dentro sus verdaderas creencias y prejuicios… aunque por decoro debería haberlas disimulado… veamos el caso de hoy en El País: Juan Rosell se queja de muchas cosas; entre ellas de los funcionarios… dejemos que el mismo lo cuente… 

Además del INE, Rosell atacó también a los empleados públicos. “Hay grasa en todas partes”, aseguró. Aunque dijo no saber “cuántos funcionarios sobran”, lanzó cifras al aire: “¿300.000? ¿400.000?”, para después descalificarles globalmente: “A lo mejor es mejor ponerles un subsidio a que estén en la Administración consumiendo papel, consumiendo teléfono y tratando de crear leyes. Eso tiene un coste tremendo”. No quedó claro si se refería a todos los empleados públicos (profesores, médicos, enfermeras, policías...) o solo aquellos que, según su análisis, “sobran”, aunque centró el tiro en los ministerios: “Uno de los grandes problemas del país es la tecnoestructura de los ministerios. Estoy absolutamente convencido de que lo lía todo y al final sale una legislación tremendamente complicada y difícil. Parece que cobren cuanto más complicado sea”…

Si su antecesor en el cargo (el señor Díaz Ferrán, actualmente residente de la prisión de Soto del Real) se hubiera quedado en caso quietecito, no sólo se hubiera ahorrado papel y teléfono la CEOE, sino mucho dinero y sufrimientos de mucha gente. Pero parece que no paró un minuto en enredar a favor de sus negocios particulares, incluso en contra del interés particular de la patronal… ¿queda acaso bonito tener al antecesor preso y como líder indiscutible de los presuntos alzadores de bienes?

Lo que no quiere decir que la administración pública no se merezca una buena reforma; pero a algunos (muchos?) empresarios sí que les gusta tanta oscuridad, caótica regulación y turbulencias, porque son expertos en las artes de pesca a río revuelto. La complejidad técnica, que a veces es requerida por los temas regulados, nada tiene que ver con el torcimiento y abuso normativo…

Pero, y a pesar de los lamentables antecedentes que aconsejaría mayor discreción y prudencia, el sucesor de Díaz Ferrán quiere seguir metiéndose en el charco…

No sé por qué hoy estoy juguetón y he encontrado este video en youtube que puede ilustrar mejor que mis palabras la actuación del presidente de la CEOE.

martes, 5 de febrero de 2013

Hasta muriendo los pobres subsidian a los ricos.



La “cuarta página” de El País de hoy, trae un artículo de Vicente Navarro sobre las pensiones; además del núcleo de su argumentación sobre la variable productividad, que no se suele tener en cuenta por las voces apocalípticas dominantes, tiene una idea original que creo debe destacarse… o al menos a mí me ha llamado la atención…

sábado, 2 de febrero de 2013

Mensajes desde la sanidad a la economía




Esta semana he tenido una interesante reunión sobre el impacto en la salud y los servicios sanitarios de la crisis económica y las políticas de ajuste; fue convocada por la Organización Mundial de la Salud, con la participación activa del Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios y de cuadros técnicos de la Unión Europea; en ella presenté el primer borrador del caso estudio de España que estamos haciendo varios autores.

Tras muchos debates, intenté sintetizar lo que le diría a un Ministro o a un alto cargo de un Ministerio de Economía y Finanzas…


1- La forma en la que el gasto sanitario se ha expandido, no es la forma en la cual se puede contraer. El que hayamos crecido mucho en estos años pasados en sanidad, lamentablemente no significa que podamos retroceder por la misma senda "desinvirtiendo" como si el coche fuera marcha atrás.

2- Los “activos” de la sanidad son muy específicos (recursos materiales y humanos que no pueden tener un uso alternativo); por eso reducciones superiores al 2% anual o reinversiones superiores al 5% suponen destrucción de activos y pérdida global de eficiencia.

3- Para que sea cierto lo anterior, debe haberse acumulado grasa; en España, tras la década de crecimiento rápido aún tenemos algún reservorio adiposo; pero 2011 y 2012 ya han consumido la mayor parte de la energía almacenada…

4- Reducciones por encima del 10% anual nos llevan a un modelo de SANIDAD-MAD-MAX... una insensatez ineficiente que puede tener tintes apocalípticos para el servicio público. En esencia, porque supone recortar gastos variables (dejando ineficiente el coste fijo), y bloqueando la producción: si faltan suturas, catéteres, anestesistas o camilleros… se quedan los cirujanos y las enfermeras parados mirando al enfermo en el quirófano.

5- Para mejorar la adaptabilidad del sistema a reducciones y reinversiones, habría que facilitar la gestión local de sus factores fijos de producción: esto exige buen gobierno, buena gestión, gestión contractual, sistemas de información, transparencia y confianza en el profesionalismo. Economía debe dejar gestionar a las autoridades sanitarias; no atarlas en corto, sino darles grados de libertad…

6- Construir confianza exige reciprocidad y medios plazos; el cortoplacismo destruye cualquier modelo de pacto social; se trata de buscar en la buena política y en la estabilidad económica (aunque tenga un sesgo razonable de ajuste), las coordenadas de un contrato social renovado entre las profesiones sanitarias y los poderes públicos.