jueves, 3 de noviembre de 2022

Cuatro décadas de trabajo en el SNS.

 

INTERVENCIÓN DE JOSE REPULLO EN EL ACTO DE HOMENAJE POR SU JUBILACIÓN

26/10/2022

 

 

Escribí mi intervención, aunque luego opté por no leerla; el texto que ahora comparto aborda más temas de los que tuve ocasión de comentar.

En Youtube se puede consultar el acto de homenaje, y mi conferencia:

https://www.youtube.com/watch?v=ojkncE80rpw

 

 


Un saludo a todos y todas, y mi mayor agradecimiento por estar aquí con motivo de este acto de homenaje por mi jubilación. Gracias en especial a los amigos y amigas que se han conjurado para organizar el acto, y han sido capaces de convocar a tantos buenos amigos y compañeros.

Me han concedido 30 minutos; quiero usarlos para glosar cuatro décadas de mi vida profesional, que han coincidido con la construcción de este Sistema Nacional de Salud que conocemos…  que parece haber resistido a los embates de la gran recesión y de la pandemia… con algunos daños y averías más o menos importantes.

Y al hilo de este recorrido, pretendo compartir enseñanzas sobre la gestión que he ido extrayendo de la experiencia.

Pero tranquilos; huiré del tedio de una clase magistral; pretendo cubrir a través de anécdotas y sucedidos esta trayectoria. La descripción no será sistemática ni completa, pero espero que al menos sea ligera y amena.

 

 

¿Por qué me metí en este charco de la administración y gestión sanitaria?

 

Este podría ser un buen inicio. Las grandes decisiones en nuestras vidas… suelen ser resultado de eventos casuales o valoraciones triviales. Esta paradoja la he comentado con frecuencia con mis estudiantes: gastamos mucha energía y talento en valorar costes y beneficios de decisiones muy específicas, mientras que las grandes encrucijadas de nuestra vida las condiciona el azar o las despachamos sin mucha racionalidad ni reflexión: qué estudiamos, con quién nos emparejamos, que trabajo elegimos…

En mi caso, yo había transitado por una carrera de medicina muy caótica, en medio de una universidad movilizada contra la dictadura de Franco en el inicio de la transición hacia la democracia, participando muy activamente en los movimientos estudiantiles.

Al acabar empecé a especializarme en Psiquiatría. Confieso que según estudiaba la parte clínica de mi carrera en el Hospital Gomez Ulla, casi me gustaban todas las especialidades por las que rotaba como alumno. Pero no me engaño; es que me gusta casi todo, porque tengo una curiosidad insana; pero, además, aborrezco especializarme en parcelas pequeñas. La psiquiatría, con su promesa de incursionar en la amplitud inabarcable del espíritu humano, parecía suficientemente universal… quizás hubiera sido feliz siendo psiquiatra de personas… y no de organizaciones, como parece que he acabado siendo.

Pero el destino decidió por mí… mi tía Maribel, que trabajaba en la intervención de la Seguridad Social, tomó la iniciativa de matricularme en la oposición de Inspectores Médicos. Algo que me sorprendió, porque no tenía ni idea de que era eso. Su iniciativa colaboraba en el propósito familiar de que yo sentara cabeza: ya se sabe… para una madre (o una tía) el verdadero alivio no se obtenía cuando el hijo (o sobrino) completaba una carrera universitaria, sino cuando se convertía en funcionario.

Y, tras un año y tres ejercicios de oposición, acabé en 1980 siendo Inspector Médico de la Seguridad Social, destinado en la provincia de Segovia.

 

Mi trabajo en la inspección médica de la Seguridad Social.

 

Al inicio pensaba que solo era una fase transitoria… que me daría estabilidad y “puntos de baremo” para volver a una especialidad clínica. Pero la senda se fue alargando y condicionó totalmente mi futuro profesional.

Hubo también “atractores” que me ayudaron a quedarme. En la inspección entramos una serie de médicos jóvenes; algunos que habían sido muy activos en la lucha por consolidar el sistema MIR; con trayectorias clínicas variadas… pero con una gran vocación de construir una alternativa sanitaria moderna, de calidad y de cobertura universal. José Manuel es de mi promoción; Alfonso Jiménez y José Oñorbe de la siguiente…

Conviene aclarar algunas luces y sombras del trabajo de inspección. Veréis; el trabajo de inspector choca con aspectos poco agradables de la condición humana: dos ejemplos: pacientes absentistas y simuladores que obtienen rentas de su baja laboral o de su invalidez; o médicos que se lucran con las recetas, abusan de la confianza de los pacientes, o incumplen ampliamente sus obligaciones.

He observado que los compañeros que dedican muchos años a enfrentarse a estas manifestaciones del lado oscuro de la fuerza, pierden capacidades para dedicarse a la gestión: porque para gestionar hay que cultivar una visión positiva, no ingenua, pero sí esperanzada, que parte de la convicción de que las personas respondemos a motivaciones por el trabajo bien hecho (las intrínsecas) y por el trabajo que ayuda a los demás (las trascendentes).

Cuando gestionamos tenemos que catalizar estas pulsiones, promoverlas y modularlas para que estén alineadas con los objetivos de la institución. Si nuestro modelo mental se basa en profesionales mezquinos y utilitaristas, acabaremos provocando estos comportamientos, y confirmando la profecía auto-cumplida.

Pero esta etapa en la inspección de Segovia, luego en Alcorcón, y finalmente en Madrid, me enseñó algo: que cualquier prestación o servicio debe estar bien diseñado y vigilado para evitar desviaciones y fraudes; e incluso así, hay que asumir una pérdida de efectividad debido al componente oportunista, inherente a la condición humana. Es lo que tiene la biodiversidad de nuestra especie.

Los teóricos del buen gobierno hoy hablan del quinto elemento que es la capacidad de elaborar políticas apropiadas y efectivas: no sólo valen los buenos sentimientos y propósitos; necesitamos integrar el talento y experiencia de los cuadros técnicos de las organizaciones, para diseñar intervenciones que maximicen la eficiencia social, y minimicen el desperdicio.

Cuando los responsables políticos e institucionales se distancian y marginan a sus funcionarios experimentados, se entra en un peligroso espacio de disfuncionalidad institucional; y la cosa empeora cuando empiezan las prisas por hacer cosas rápidas y espectaculares: entonces se prepara el terreno para grandes y despilfarradoras estupideces. Con los años se aprende que el camino al infierno está empedrado de buenas intenciones.

 

De la inspección médica a la gestión sanitaria, en busca de nuevos horizontes profesionales.

 

De la función inspectora fui migrando hacia la gestora; buscaba un espacio más amplio que llenara mi curiosidad creciente sobre cómo funcionaban las organizaciones; y cómo se podían corregir o reformar los problemas que tenía la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

Hay que saber que en aquella época (1981) los puestos de dirección de los centros sanitarios estaban reservados a los inspectores médicos. Era muy típico de los sistemas de Seguridad Social (y de cualquier aseguradora sanitaria) un cierto sentimiento de desconfianza hacia los médicos clínicos; los de la bata siempre han sido incontrolables para un sistema normativo y un pensamiento burocrático que adora los reglamentos.

Por eso los responsables institucionales de la Seguridad Social (luego del INSALUD) querían tener “sus propios médicos” que éramos los inspectores. Y por eso los médicos clínicos nos miraban con recelo, temor y desprecio: decían que había dos tipos de médicos… los facultativos (ellos mismos) y los dificultativos (los inspectores).

Bien… intenté orientarme hacia la gestión hospitalaria, y eché los papeles para que me admitieran en la Escuela de Gerencia Hospitalaria, que dependía del Ministerio de Sanidad. Poco imaginaba entonces, que en 1986 se integraría en la Escuela Nacional de Sanidad, y que yo acabaría integrado e incluso dirigiendo el área formativa de gestión (junto con Lola Ruiz Iglesias, Manolo Evangelista, Antonio Iñesta, Ignacio Riesgo, Pedro García y Luis Ángel Oteo).

Pero mi entrada en el curso de Gerente se frustró por no superar una insólita prueba de ingreso; se trataba de un estrafalario test proyectivo (una especie de Rorschach para identificar talentos directivos y de liderazgo). Y por este contratiempo no pude formarme como gestor… en ese momento. Pero Dios escribe recto con renglones torcidos… y no ser admitido fue providencial para que me nombraran Director del Hospital de Móstoles…

Contaré la anécdota, … había una enorme conflictividad en esta localidad exigiendo la apertura del hospital… con manifestaciones semanales y un alcalde socialista muy aguerrido encabezando la lucha; esta situación forzó al INSALUD a buscar un director que fuera a apagar ese incendio y a completar el proceso de finalización de las obras y equipamiento, así como la recepción del personal, organización de los servicios y apertura. Y no encontraban a nadie lo suficientemente atrevido e inconsciente como para someterse a ese alto riesgo de fracaso profesional.

El Director Provincial (era época de la UCD) pensó que la mejor opción era un inspector medico joven y rojillo… y me insistió para que aceptara saltar al vacío; visto desde la perspectiva de hoy, aceptar este cargo, sin formación previa y con sólo 26 añitos fue una imprudencia imperdonable; ningún sistema sensato debería permitirlo, y mucho menos promoverlo o forzarlo. En todo caso, confieso mi pecado de juventud, y pido perdón…

 

Director de Hospital.

 

Pero así ocurrió; y ese fue mi verdadero bautismo de fuego en la dirección y gestión hospitalaria; y en poco más de un año completé un ciclo de aprendizaje brutal, obligado por las circunstancias. Un buen puñado de médicos jóvenes que se incorporaron como jefes de sección a las distintas especialidades fueron los artífices de que aquella experiencia saliera razonablemente bien. Yo me apoyé en ellos y les respaldé con toda la energía y dedicación que supe movilizar.

Contaré otra anécdota: mi buen amigo Frutos del Nogal, jefe de intensivos, me vino a ver con SU compañero de anestesia para darme una mala noticia: los respiradores funcionan mal… con el habitual corolario de amenaza clínica… “no nos hacemos responsables si muere un paciente intubado por fallo del aparato”. La casa comercial había quebrado; y el hospital no tenía dinero para comprar otros; así que decidí encargar a una gran empresa alemana que me sirviera los mejores modelos, con la promesa de pagarlos en cuanto me ampliaran el crédito de inversiones por la vía de urgencia. Los respiradores se sirvieron y funcionaron estupendamente.

Y la anécdota es esta… tres años después, yo trabajaba en el Ministerio de Sanidad, y me llamó el entonces gerente del hospital para darme “dos buenas noticias” (es raro, porque siempre suele ser una buena y una mala): la primera era que por fin había pagado los malditos respiradores; ¿y la segunda?... le pregunte intrigado… “pues que tu delito ha prescrito”.

Enseñanza de esta anécdota: las reglas existentes para la gestión sanitaria obligan injustamente a los gestores a vivir en el límite de la legalidad (y con frecuencia traspasando la raya). Mi consejo a los jóvenes gestores es que sopesen el riesgo de daño en el que se incurre cuando uno se salta la norma: si por cumplirla pueden pasar cosas muy graves hay que arriesgarse en lo posible, aunque dejando un rastro documental que nos pueda ayudar en un futuro a justificar lo actuado…

Pero es profundamente cruel constatar cómo el sistema de gobernanza utiliza la carne de cañón de los gestores para amortiguar la mala regulación y la gobernanza burocrática rígida, inflexible e inclemente. 

 

Una vertiginosa carrera en la gestión sanitaria.

 

A partir de mi experiencia como Director del Hospital de Móstoles, los acontecimientos se desencadenaron. En 1982 cambia el gobierno, y el PSOE con mayoría absoluta pone a Ernest Lluch como Ministro de Sanidad y Consumo. Falta gente preparada, y muchos médicos asistenciales “progres” dan un paso al frente para ocupar las direcciones del Ministerio, del INSALUD y de los Hospitales.

Algunos se adaptan bien; otros se frustran ante lo ingrato del trabajo gestor: no solo por la jungla de regulaciones, sino por la atávica indisciplina de las organizaciones profesionales, y la madeja de conflictos de interés que bloqueaban los cambios, con situaciones muy amplias de pluriempleo, escasa dedicación y pobre cumplimiento horario.

Es de justicia rendir tributo al recién fallecido Javier Rey, que con la aplicación de la Ley de Incompatibilidades de 1984 contribuyó decisivamente a reducir los conflictos de interés que bloqueaban las reformas; como imaginarán, fue de las personas más odiadas por muchos médicos que acumulaban varios puestos de trabajo en instituciones públicas.

Bien… pues la decepción de los médicos asistenciales progresistas ante la jungla normativa, hizo que los que veníamos de la inspección tuviéramos unos conocimientos y habilidades particularmente valiosas. Y así, pasé a ser el Subdirector Provincial de Servicios Sanitarios del INSALUD de Madrid, con un jefe internista, Fernando Ruiz Palomo, con un fuerte carácter pero de una enorme integridad.

Allí aprendí todo el oficio de gestionar una red sanitaria. Alfonso Jiménez me acompaño, y desarrolló la primera zonificación sanitaria, y el plan de inversiones para los centros de salud; estos centros que deberían acoger a los nuevos equipos de atención primaria que se estaban preparando desde la recién creada especialidad de medicina familiar y comunitaria.

Fue una época de trabajo muy duro, pero muy fructífera: reorganizar hospitales e iniciar la reforma de la atención primaria fueron dos regalos maravillosos del destino.

Gestionar la red de hospitales de Madrid era simplemente una locura cotidiana: en plena recesión, con 0 pesetas para renovar equipamientos en 1983, y con enormes expectativas sociales y profesionales de reformas y mejoras de la sanidad.

Fue particularmente difícil para un chaval como era yo, coordinar a los directores de los grandes hospitales de Madrid… José María Segovia, José Ramón Ricoy, Sobrino… Recuerdo una reunión con todos ellos; cada uno tomó la palabra para explicar que su hospital era singular, y que no podía compararse con ningún otro. Y José María Segovia diciendo que Puerta de Hierro no necesitaba tener área de salud, pues sus pacientes venían atraídos por la excelencia asistencial de la Clínica…

 

 

En un plazo breve fui promovido para trabajar en la Dirección General del INSALUD; mi vocación hacia la planificación sanitaria encajaba con la necesidad que tenía el Director General Francesc Raventós de canalizar el caos creativo de la reforma sanitaria, para generar cambios ordenados.

Como asesor de planificación, me encargué, entre otros temas, del proceso de jerarquización de los especialistas y ayudantes quirúrgicos de los ambulatorios de especialidades, para integrarse en las plantillas de los servicios de los hospitales.

Al poco tiempo Pepe Conde (recién fallecido) me reclamó para ir a trabajar al Ministerio de Sanidad, en la Dirección General de Planificación Sanitaria, como Jefe del Servicio de Hospitales; la idea era mejorar la regulación del hospital público (preparando el Real Decreto de estructura, organización y funcionamiento de los hospitales del INSALUD), reformar el sistema de acreditación de plazas MIR incluyendo las inspecciones y auditorías e iniciar un programa nacional de mejora de la calidad asistencial.

En este punto de mi vertiginosa primera etapa, quiero hacerles una confidencia, que en ocasiones he compartido con algunos estudiantes.

Cuando inicié mi etapa de gestión, padecía algo parecido al “síndrome del impostor”; bueno, posiblemente no fuera un síndrome... Pero me llamó la atención que los médicos y enfermeras de Móstoles no se dieran cuenta (ellos también eran muy jóvenes y quizás estuvieran lidiando con sus propias inseguridades). Es más, me sorprendí constatando que para ellos era importante creer que yo lideraba la organización, que sabía que hacer en cada momento, y que “estaba al control de los mandos de la nave”.

Me consolaba pensando que la Dirección Provincial del INSALUD me apoyaba, y que allí si que controlaban la situación. Este consuelo me duró hasta que empecé a trabajar de Subdirector Provincial; entonces me di cuenta de que para los gerentes de hospital y los directores de sectoriales de ambulatorio, era fundamental creer que yo controlaba la situación; ¡pero no era verdad!

Ya sin tanta fe, me confortaba pensar que en la Dirección General del INSALUD era donde realmente se garantizaba el funcionamiento del sistema sanitario; hasta que fui a trabajar de asesor de planificación allí; en la señorial sede de la calle Alcalá 56 nadie estaba en control; es más, confiaban que todo se resolviera en las provincias.

Pensé que al menos quedaba el Ministerio de Sanidad, donde una lucecita parecía guiar al conjunto de políticas sanitarias. Y, al acabar trabajando en el Ministerio, comprobé que allí nadie tenía el menor interés en controlar o dirigir el sistema asistencial, y que todo lo fiaban a que el INSALUD resolviera los problemas.

Conclusión: nadie estaba en control; pero para todo el mundo parecía esencial pensar que otro lo estaba. Luego estudié los sistemas complejos adaptativos, y me fascinaron: comprendí que tienden a la auto-organización; y que funcionan razonablemente bien siempre que mantengan un principio de confianza en una estructura jerárquica, más aparente que real; pero sin contar con que otros les resuelvan los problemas…

La respuesta del SNS a la pandemia en 2020 nos ha dado otro ejemplo de la potencia que tiene esta característica de auto-organización de los centros sanitarios.

Para que esta singular característica de las organizaciones funcione, nadie debe saber que se gobierna sola, y confiar que alguien arriba o abajo está en control. Lamento haberles desvelado el secreto; intenten olvidarlo si quieren recuperar la serenidad…

 

 

 

 

Del Ministerio de Sanidad a la sanidad autonómica de Madrid.

 

El Ministerio de Sanidad era (y es) una organización muy politizada; a diferencia del extinto INSALUD, que estaba centrado en sobrevivir cada mañana a las pesadillas de mantener una enorme red en funcionamiento. Me llamó la atención que en el Ministerio prevalecía una “inhibición ex-ante” (cualquier proyecto se paraba si no era el momento oportuno, si iba a haber elecciones en algún sitio, o incluso, si podía molestar a alguien influyente).

Mientras que en el INSALUD prevalecía el modelo de “tempestad de movimientos”, donde había que hacer muchas cosas, aunque se acabara en el mismo punto inicial.

En el año 1987 me tocó probar una medicina amarga; los engranajes de la politización cutre en el Ministerio de Sanidad me atraparon en una incómodo maltrato de un jefe incompetente y algo estrafalario. Hoy quizás hablaríamos de “mobbing”.

Pero en este enfrentamiento no salí mal parado. Y esta es otra enseñanza: la condición de funcionario en organizaciones muy politizadas ayuda a resistir la irracionalidad e interferencia que la política o los jefes tóxicos pueden ejercer. Ojo, siempre que uno tenga las suficientes convicciones, educación e ingenio para aguantar o sortear la presión.

Y como resultado de una época antipática, puse las antenas para moverme, y Pedro Sabando, recién nombrado Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, me llamó y acabó nombrándome Director General de Planificación, Formación e Investigación; de 1987 a 1991 pasé los mejores años de mi vida profesional gestora; montando un equipo, y poniendo en marcha importantes proyectos: la estructura de áreas sanitarias de Madrid, planes de cáncer y alcoholismo, la trasferencia de recursos sanitarios de ayuntamientos, la reforma de la atención primaria rural, la creación del CUSP (Centro Universitario de Salud Pública) y de la Escuela de Enfermería de Leganés, los sistemas de información demográfico y sanitario, la creación de comisiones asesoras científico-técnicas de especialidades, y de subvenciones para consolidar la estructura de sociedades científicas territorializadas en la Comunidad de Madrid.

Con Alfonso Jiménez, Marita Alventosa, Miguel Carrasco, Serapio Severiano, Carmen Gómez Asorey, Concha Díez, Ángel Fernández, Lola Vicent, Elena Fernández y otros compañeros, construimos un equipo altamente efectivo; como buena parte de nosotros veníamos del INSALUD, estrechamos lazos con los compañeros para coordinar ambas instituciones. En el fondo se trataba de preparar la inminente transferencia del INSALUD a la Comunidad de Madrid.

 

 

Cambio de rumbo: de la gestión a la academia.

 

¿Por qué acabó esta etapa tan dulce y productiva? Bueno… acabó porque la perspectiva transferencial se evaporó por razones políticas. Las Comunidades Autónomas “no históricas” quedaron aparcadas en una vía muerta, que duraría hasta 2002. Y en estas condiciones yo me replanteé mi continuidad en el proyecto.

Y decidí tomar decisiones, en vez de esperar a que el destino las tomara por mí.

En aquel momento me encontraba con una razonable seguridad en mis competencias prácticas; pero tenía una pulsión interior por buscar la base de conocimientos que fundamentaba lo que había venido haciendo durante más de diez años. Así que decidí pedir una beca del FIS para estudiar un máster en Londres: el de planificación y financiación sanitaria. Y en Mayo de 1991 me despedí de Sabando y demás compañeros… aunque el destino aún me deparaba un “sustito final” antes de coger el avión…

 

A finales de junio me llamó el Ministro de Sanidad, Julián García Valverde; y me ofreció el puesto de secretario de salud pública (una especie de viceministro); yo intenté explicarle con cortesía que yo no era exactamente un experto o especialista en salud pública, sino en planificación y gestión de servicios sanitarios. Cuando dos días después anunciaron el nombramiento de un nefrólogo para ese puesto, me di cuenta de que mis reparos habían sido insensatos.

Y al día siguiente de la entrevista, me llaman de nuevo para ofrecerme la Dirección General del INSALUD: me quedé totalmente chocado por la propuesta. Era enormemente seductora; este sí que era mi terreno profesional.

Pero no me apetecía; quería irme a estudiar al extranjero; no podía desaprovechar todo lo que me había costado que me admitieran en la Universidad de Londres; la cantidad de papeles y gestiones que había tenido que hacer para conseguir financiación, alojamiento, etc. Y, reuniendo fuerzas, les dije que ¡no, gracias!

Pensaba ingenuamente, que tras regresar de mi formación como planificador y gestor, tendría nuevas oportunidades de trabajar en un alto cargo. Lo cierto es que a mi regreso, nunca más me ofrecieron un puesto de responsabilidad similar; como si estar formado fuera un antídoto para ocupar cargos de cierto nivel.

He aquí otra moraleja: cuando se abre una ventana de oportunidad hay que saber que luego se cierra. Confieso que, en mi caso, fue una renuncia de magníficas consecuencias; porque al cerrarse la ventana de gestión, se abrió de par en par la del mundo académico; un lugar más apropiado a mi forma de ser, y donde he sido muy feliz en las pasadas tres décadas.

 

 

 

 

3 décadas en la ENS

 

El curso 91-92 en Londres fue una experiencia “intensa”; me sometí a una dura prueba de adaptación: al idioma; a un curso muy exigente; a la vida cotidiana en un hall de estudiantes; a muchas horas de estudio y lectura; y, sobre todo, a separarme de mi mujer y mis dos chavales (aunque venía a Madrid cada dos o tres semanas).

Pero supuso un enorme disfrute intelectual: pude re-elaborar la experiencia práctica tan amplia e intensa que había tenido en la década anterior. Es inusual esto de ser “cocinero antes que fraile”; pero tiene algunas notables ventajas: se aprovecha mejor el estudio, porque cada contenido docente se relaciona con realidades vividas y pensadas.

La estancia en el extranjero, y la relación con estudiantes senior de otros países, te abre la mente a entender otros sistemas sanitarios: modelos muy diferentes, pero sueños y pesadillas muy similares.

Además, mi inmersión en el inglés creo que ayudó a mejorar mi estilo de escritura, curándome de un exceso de barroquismo inherente a la lengua española, que se potencia en el entorno administrativo

A mi vuelta a España me incorporo “provisionalmente” a la Escuela Nacional de Sanidad; José Manuel Freire me abrió un hueco que yo aproveché encantado.

Era una época dulce de refundación de la ENS; un proyecto de creación de una organización que respondiera a las enormes necesidades de formación en salud pública y administración sanitaria, que aportara cohesión al SNS a través del conocimiento, y que permitiera ensanchar la proyección internacional que ya tenía la sanidad española, particularmente en Latinoamérica.

Contar 30 años de profe no es fácil; hablaré tan solo de tres dimensiones: estudiantes, compañeros y conocimiento.

 

1- Los estudiantes.

 

La primera son los estudiantes. Un privilegio, no una carga.

Con los más jovencitos, los del MIR de preventiva y salud pública, que viene cada año a hacer el Máster en Salud Pública (Oficial Sanitario), se aprende a entender cómo cambia año a año la sociedad y la profesión.

Me sigo sorprendiendo del enorme poder de la mente humana para absorber conocimiento y para proyectar pasión por ideas y convicciones. Les doy las gracias por haberme ayudado a evitar el muermo de la madurez: ese cinismo de perro viejo que ya no cree en nada y que augura la derrota final de cualquier proyecto.

Y, con los más mayorcitos, los del Máster en Administración Sanitaria, se aprende de la experiencia y de la diversidad de los estudiantes: cada uno de ellos recoge una trayectoria vital en escenarios asistenciales enriquecedores, y en 17 servicios de salud que constituyen experimentos naturales paralelos pero con experiencias distintas y a veces distantes. No hay lugar más fecundo para entender la biodiversidad de nuestro SNS que las aulas de la ENS.

Con la docencia pasa una cosa curiosa: uno se ve igual año tras año, salvo que los alumnos parecen cada vez más jóvenes; pero los estudiantes te ven diferente: te otorgan una legitimidad exagerada, de la cual has de hacer un uso muy prudente: cualquier comentario en clave de humor, divertido o transgresor, puede ser tomado literalmente y difundido en contextos remotos.

 

2- Los compañeros

La segunda imagen son los compañeros y compañeras, tanto de la ENS como del ISCIII. Estas instituciones, basadas en el conocimiento pero muy preocupadas por la aplicación del saber al mundo real, son un magnífico ecosistema para trabajar y progresar intelectualmente; se crean comunidades de saber y práctica muy fértiles.

Mi recuerdo se pierde entre tantos compañeros y amigos que han convivido durante estos años; no puedo dejar de recordar a Quino Pereira, fallecido tempranamente en 2003, y que fue un ejemplo de compromiso y excelencia académica. Su pérdida aún me duele y añoro los paseos y charlas que teníamos en estos jardines del ISCIII.

Y, fuera del obituario, es obligado citar tanto a José Manuel Freire, como a Luis Ángel Oteo.

Freire es el verdadero artífice de la modernización de esta casa, y del intento de crear una plantilla docente propia, contra las tendencias a hacer de la ENS un aulario del SNS o del ISCIII. Su conocimiento de diversas escuelas de salud pública internacionales permitió trazar una hoja de ruta diferente. Como es mi amigo, y este no es su homenaje, no seguiré glosando sus virtudes y talentos, que son muchos.

Oteo, Luis Ángel, ha sido mi compañero próximo y cotidiano durante muchos años; ambos hemos rediseñado la formación en administración y gestión sanitaria, trasladado el máster a la formación semi-presencial, consolidado la alianza con la UNED, acreditando la docencia en el espacio Bolonia y creado el mejor repositorio de textos docentes en acceso abierto en este campo.

Por supuesto, que para ello hemos contado con un grupo de compañeros excelentes: Santiago Rubio, Lola Royo, Chema Antequera, José Ramón Mora, Paco Fernández, Toñi, Charo, … y desde hace unos años Ferrán Catalá y José María Muñoz.

Compañeros y compañeras que formaban este ecosistema creativo y fecundo, abonado por la tolerancia y la libertad de pensamiento y cátedra. Porque esta libertad de investigación y cátedra ayuda a sacudirse bastante el yugo de la politización y el formalismo burocrático (que sin embargo suele atrapar el juicio crítico de los funcionarios en instituciones).

Esto no significa que no haya presión o intentos de condicionar la conciencia o el trabajo de los profesionales por parte de los políticos.

Confieso que yo he usado mi libertad de cátedra de forma muy activa, y a veces combativa; particularmente cuando iba observando que la sanidad de Madrid, que tanto me ha ocupado y preocupado desde siempre, desde 2004 entraba en un proceso de deterioro, guiado por la ideología privatizadora, el sectarismo político y la incompetencia técnica.

Pero también he denunciado el abandono por parte de la administración central de sus responsabilidades para integrar y dar soporte técnico al SNS desde las estructuras del Ministerio de Sanidad.

A la Ministra Elena Salgado no le gustaban las críticas, y mandó cesarme como director en funciones de la ENS que creía que yo era… aunque en ese momento ya no estaba en el cargo.

Pero, las cosas empeoraron en la Gran Recesión, sobre todo desde 2011 en donde las políticas de austeridad alteran la suficiencia presupuestaria y la vocación universalista del SNS; por criticar esto vino una segunda orden de cese desde el Ministerio de Ana Mato, promovida por la volcánica Pilar Farjas, la secretaria general; en esta ocasión sí tuvo efectos, porque yo volvía a estar de director en funciones de la ENS. Como se puede ver, se ha convertido en costumbre esto de asumir interinamente la dirección de la ENS, que lo he hecho ya en tres períodos.

La ENS me dio la oportunidad de proyectar la formación a otros países; Latinoamérica primero, África después; y de forma estable la relación con redes europeas. Es de justicia recordar el compromiso y la amistad de Marieta Iradier y sus compañeros, de la FCSAI, así como de Cruz Ciria y los equipos de AECID.  

Mirar fuera de nuestras fronteras es un ejercicio altamente recomendable. Ensancha la visión del mundo, y pone a prueba nuestras precarias certezas. Tengo la absoluta convicción de que con muy poca inversión, España podría ser una potencia en la formación sanitaria internacional.

Estamos dejando pasar oportunidades de ayudar a otros y de crecer en conocimiento y reputación. Una  pena… La maldición autárquica y aislacionista del viejo régimen parece que aún tiende su larga sombra hasta el presente.

 

 

3- El conocimiento:

 

Además de los estudiantes y de los compañeros, la ENS me ha aportado la posibilidad de explorar el mundo del conocimiento; una excelente biblioteca y muchas oportunidades de asomarme a campos muy diversos.

Creo que una escuela de salud pública enriquece y ensancha el conocimiento. En mi campo es esencial: no es lo mismo la gestión de una empresa, que buscar responder a la demanda para generar beneficios a los accionistas, que la gestión de un centro sanitario público, que busca responder a necesidades de salud, para generar bienestar a la sociedad que lo financia.

El entorno de Salud Pública es determinante en este cambio de visión. Además, los servicios sanitarios difieren mucho de las industrias de producción de bienes: son organizaciones profesionales, donde los ingenieros están en la cadena de producción, y custodian el conocimiento tácito que permite la calidad y la excelencia.

Y, finalmente, la base científica y tecnológica de la atención sanitaria está sometida a cambios rápidos y turbulentos, que obligan a ajustar la organización y a convivir con la incertidumbre: son organizaciones complejas adaptativas, que no se pueden dirigir desde modelos burocráticos o determinísticos, sino con esquemas creativos, participativos e iterativos.

Mi compañero, Luis Angel Oteo, desde su excelente formación en administración de empresas, pero su fuerte identificación con parámetros de profesionalismo y ética social, ha sido determinante en focalizar hacia esta dimensión nuestra cosmología de la gestión; lo mismo que José Manuel Freire, con su obsesivo interés por el buen gobierno, ha empujado para que nuestra visión de la macro-gestión sea más inteligente y aprenda a manejar los conflictos de interés, los costes de interferencia y los de influencia… pero sin colapsar la operatividad de las instituciones, como lamentablemente ocurre cuando se quiere combatir la corrupción con normas burocráticas que empantanan y enlentecen la toma de decisiones.

 

 

El mundo asociativo profesional:

 

Me queda en el tintero tres cosas que tienen mucha importancia aunque suelen pasar inadvertidas: las tres tienen que ver con el mundo asociativo profesional.

La primera son las sociedades científicas; yo he pertenecido a seis de ellas: la de inspección, la de calidad asistencial, la de economía de la salud, la madrileña de administración sanitaria, y SESPAS. No predico militar en tantas; pero sí el participar activamente en este tipo de organizaciones. De hecho, son posiblemente el recurso informal e intangible que más cohesiona al SNS desde su dimensión profesional. No se les hace justicia a su contribución; y desde los poderes públicos sería una inteligente estrategia el brindar apoyo, especialmente para cofinanciar sus revistas científicas (que es lo más caro y difícil de mantener); digo que es inteligente, para evitar que los patrocinadores de la Big Pharma, la Big Tech, y la Big Food consoliden conflictos de interés que pone en riesgo la objetividad y neutralidad que se esperaría de ellas.

En este sentido SESPAS y sus diez sociedades federadas son un activo valiosísimo para la gobernanza del SNS. Para mí fue un honor haber sido presidente durante cuatro años. Un consejo a los más jóvenes: sostener con vuestra ilusión y trabajo estos foros esenciales para la generación y difusión del conocimiento, y para la creación de comunidades de praxis profesional y académica. 

 

La segunda referencia al mundo asociativo son los sindicatos.

Luis Ángel me convenció de la necesidad de buscar en los grandes sindicatos de clase un punto de apoyo para hacer viables las trasformaciones necesarias para la sanidad pública.

Tras muchas iniciativas con CCOO y UGT, conseguimos sacar un libro en 2005: “Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible” donde más de 20 autores elaboraban una crítica a la autocomplacencia dominante.

Había una agenda de cambios que presentamos en el Consejo Económico y Social, y que podría haber sido el cauce para una reforma pactada con los agentes sociales que corrigiera las crecientes disfuncionalidades del SNS.  Una ventana de oportunidad que se cerró enseguida…

Luego hemos trabajado con sindicatos médicos; buscando alinear voluntades para los cambios necesarios. Desde hace varios años Freire y yo intentamos interesar a la CESM para buscar nuevas fórmulas para crear un sistema abierto y permanente que permita dotar inmediatamente las vacantes de facultativo especialista por estatutarios fijos sin necesidad de interinos ni eventuales.

Con los agentes sociales no hay tanta distancia como suelen pensar los gestores; en grandes temas hay más coincidencia de lo que se supone. La enorme dificultad para poner en marcha trasformaciones consensuadas estriba en la falta de confianza entre las partes, y la discontinuidad de los proyectos gubernamentales de reforma.

 

La tercera referencia asociativa es para los Colegios Oficiales.

Con los Consejos Generales, especialmente el de médicos, hemos tenido siempre una relación de cercanía, y hemos hecho muchas cosas juntos. Desde que Juanjo Sendín estuvo en las aulas de la ENS cursando el MAS ha pasado mucho tiempo. Pero, desde entonces, con Sendín, Serafín Romero, y Tomás Cobo, hemos arrimado el hombro a proyectos que buscaban la sostenibilidad del SNS, la profesionalización de los directivos, y la necesidad de un pacto de estado por la sanidad.

Desde 2001, la OMC sido un vector de racionalidad en los grandes temas de construcción del SNS. Sin duda. He de constatar mi particular agradecimiento a los foros en los que la OMC nos ha permitido una participación estable a las personas de la ENS: las convenciones y la escuela de la profesión médica, y, en mi caso, como director técnico de la fundación para la formación durante casi cuatro años.

He ido compartiendo la posición de mis compañeros, sobre la importancia de organizaciones sociales y profesionales como urdimbre que cohesiona la vida política y social; quizás hace años era más proclive a atribuir a la esfera de la administración el grueso de tareas de articulación de estas interacciones.

Pero si los fallos del mercado son enormes, los del Estado a veces no les van a la zaga. La posibilidad de que el espacio público sea capturado por actores que se distancian del interés general es real y evidente; la existencia de un poder judicial profesionalizado y neutral es esencial pero no suficiente. La sociedad debe construir ese entramado asociativo que apuntale el pensamiento crítico y la existencia de cauces amplios, libres y variados de expresión.  

 

 

 

 

 

El legado de una generación

La gran recesión y la pandemia han puesto de manifiesto las grandezas del SNS, pero también sus debilidades; ha sido resiliente, porque se ha doblado pero no se ha roto. Pero con efecto tardío, el desgaste de los materiales ha llevado a tres posibles rupturas: la atención primaria, la deserción moral de los profesionales, y la migración de las clases medias a seguros privados ante la falta de confianza en los problemas de accesibilidad y listas de espera. Una situación grave que pone en peligro la solvencia y sostenibilidad del SNS tal y como la hemos conocido hasta ahora. Es obvio que este reto ya no recae en mi generación. Os toca a las siguientes.

Hemos intentado dejar un legado; una hoja de ruta donde están compiladas y consensuadas las grandes trasformaciones que necesitamos: en julio de 2020 se publicaron las conclusiones de la Comisión de Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados… leedlas con atención; buena parte de sus contenidos provienen de las reflexiones compartidas por los estudiosos y expertos que han buscado que el SNS recupere la senda de la sostenibilidad, y que han sido compiladas por manos laboriosas de gentes de esta casa.

Y no olvidemos que este documento se aprobó por una aplastante mayoría de diputados de todos los grupos del espectro político. Usar este texto como urdimbre de un pacto de estado sería una magnífica oportunidad.

 

Despedida…

Al redactar este texto me he ido percatando que la vida profesional es mucho más larga de lo que parece; pero nuestra memoria es perezosa, y acaba compactando y difuminando los recuerdos; por eso dice el tango que 20 años no es nada… pero no es verdad; somos una enorme colección de los muchos presentes que hemos vivido, enhebrados por una narrativa personal que nosotros mismos vamos elaborando.

Mi mujer, Pilar, desde hace tiempo colecciona en una cajita de su memoria lo que llama “momentos tesoro”; recuerdos de instantes especiales que atesora para evocar el pasado y reconciliarse con la ingratitud de la existencia. Es una buena idea, que recomiendo (y quizás es lo que estoy haciendo hoy aquí).

He visto, sin embargo, que muchos toman el camino de la melancolía o del resentimiento, y construyen una historia personal basada en el contraste de lo que “pudo ser y no fue”. Mala apuesta, que lleva a un sufrimiento estéril. Hace poco escuchaba este discurso en gente pionera de la reforma de la atención primaria ante la enorme crisis que padecemos: ¿cuatro décadas de esfuerzo para este desmoronamiento?

Bien… cambiemos la narrativa: hemos conseguido que durante cuatro décadas los ciudadanos tengan una atención primaria cercana, competente, real y tangible, que ha aportado muchísimo valor. Nadie va a quitarnos lo bailao.

Fuera, pues, la nostalgia; y adelante el relevo a las nuevas generaciones para que retomen los procesos de cambio ahí donde nuestra biología nos impone límites temporales que son inexorables. Y el peor regalo que le podemos hacerles es convertir la inevitable melancolía etaria, en un derrotismo sin fundamento.

Esta es, al menos la narrativa que quiero asumir en este momento de mi jubilación. Me voy agradecido a esta casa, y a las instituciones en las que he trabajado, que me ha dado mucho más de lo que yo he podido aportar.

He sido un privilegiado, y no puedo tener resentimiento alguno.

Ahora toca dejar el testigo a los siguientes; y dejarlo con un claro sentido de compromiso: por  ello, muchos lo sabéis, siete exdirectores de la ENS estamos haciendo campaña a favor de una refundación universitaria que acompañe en 2024 el centenario, y que, cuando menos, detenga el progresivo debilitamiento de la institución, y su desdibujamiento como proyecto de escuela de salud pública.

Muchas gracias a todos y todas; a los que estáis aquí y a los que no han podido venir; a la Escuela Nacional de Sanidad, al Carlos III, a la OMC, al extinto INSALUD y al Sistema Nacional de Salud. Han sido mi pasado, y hoy, gracias a este entrañable acto académico, han podido revivirse como presentes enhebrados de mi historia personal.

Esta mañana me habéis hecho todos inmensamente feliz.

 

 

 

 

 

miércoles, 24 de agosto de 2022

REPU SE JUBILA

 

El 1 de septiembre estaré jubilado. Dejo la Escuela Nacional de Sanidad, donde he estado los pasados 30 años; contento y agradecido, porque trabajar en la ENS me ha dado mucho más de lo que yo he podido aportar. Sobre todo, la posibilidad de conocer muchas cohortes de estudiantes tanto de salud pública como de administración y gestión sanitaria. También he conocido gentes y lugares en las iniciativas de formación y consultoría nacional e internacional. Y la posibilidad de estudiar y asomarme a mundos de conocimiento inabarcables pero fascinantes.

He intentado no enclaustrarme en la torre de marfil académica; vine de trabajar en los servicios sanitarios públicos, y siempre he querido colaborar para mejorarlos. Es una pena la deriva de la sanidad de Madrid; aquello que impulsamos en los años 80/90… (áreas de salud, gerencias de primaria, planificación de hospitales…) fue erosionándose por la incompetencia y el doctrinarismo político dominante; lo mismo que la salud pública de Madrid (pobre CUSP…).





También he batallado porque el Sistema Nacional de Salud no entrara en una deriva de descomposición tras completarse las trasferencias autonómicas en 2002. Poco caso nos hicieron desde los diferentes gobiernos a lo que recomendábamos desde SESPAS, AES y otros ámbitos asociativos; buscábamos reconducir una trayectoria de desinterés del Gobierno de España por hacer frente a los problemas de la sanidad (el falso y funesto axioma de “la sanidad está transferida”). Cuando llega la pandemia se ve la necesidad de que un sistema enorme y complejo tenga instrumentos de organización y conocimiento para hacer frente a los problemas (y no sólo el BOE).

Es de justicia señalar lo mucho que he aprendido de mi relación con la Organización Médica Colegial: en la ENS estábamos convencidos de que el profesionalismo médico y sanitario, es parte esencial de la solución: la sanidad ha de gobernarse con valores, y estos intangibles son fundamentales para la gestión de los micro-sistemas clínicos. La OMC me dio una gran oportunidad de conocer a personas de gran altura moral, y colaborar en su Fundación para la Formación; gracias a todos ellos.



Confieso que también me ha originado sufrimiento el abandono progresivo que ha sufrido mi institución, la ENS. Aunque todos los políticos y responsables lo nieguen, tengo la convicción de que se ha descartado la idea de tener una Escuela de Salud Pública de excelencia y competitiva para España y para la comunidad latinoamericana (las conductas revelan preferencias). Si no se hace nada, me temo que en pocos años la ENS será un aulario para canalizar actividades formativas de los centros del Instituto de Salud Carlos III; ¡que error histórico sería, pero qué cerca y claro veo este futurible!

Pese a mis quejas, sigo estando contento y agradecido; no quiero confundir la melancolía de la vejez con la justa apreciación de amenazas y oportunidades; máxime en un mundo cuya base tecnológica (que no cultural o de valores) está cambiando tan rápidamente.


Porque no podemos ver la realidad igual cuando tenemos 30 años por delante, que cuando tenemos 30 años por detrás. A las nuevas generaciones no podemos deprimirlas con aquello de “lo que pudo ser y no fue”; ellos han de desafiar las restricciones, y desechar los pesimismos, aunque sea con un irracional y adánico atrevimiento (pudimos hacerlo porque nadie nos dijo que era imposible, parafraseando a Cocteau).


Como no puedo mostrar mi agradecimiento o citar a tanta gente magnífica con la que me he cruzado en el camino, hago extensivo mi cariño y deuda moral con todos, por lo mucho que me han aportado y enseñado. Algunos se nos han ido de forma temprana y prematura; su recuerdo me duele pero alimenta más mi gratitud.

Intentaré desde mi nueva situación seguir siendo útil; pero evitando estar en medio y ser un pesado. Toca entregar el testigo a la siguiente generación, y es lo que hay que hacer con todas las consecuencias.

El trabajo ha sido una parte muy importante de mi vida; pero no creo haber sido un laborópata, y, desde luego, no quiero ser un jubilópata (jubilado con pulsión de hacer mil cosas que dejó pendientes).

Y exploraré con cierta reticencia, pero sin angustia, mi pequeño futuro inmediato. Como decía Maurice Chevalier: “la vejez no es tan mala cuando consideras la alternativa”. Sólo pido a la diosa Fortuna que me de calidad de vida en los años que me toquen vivir.

Gracias a todos; gracias de verdad. Hasta pronto, hasta siempre.

José Repullo (Repu)





lunes, 2 de noviembre de 2020

Mantener una "tasa de resposición" es seguir alimentando la temporalidad y precariedad

 No salgo de mi asombro... parece que en el anteproyecto de presupuestos se quiere mantener la desdichada "tasa de reposicion"... que aunque sea un poco por encima de 100% (de las vacantes ocasionadas en el año)... significa que apenas reduciríamos el reservorio de temporalidad. ¿Porqué?

Mi buen amigo Fernando Puig me manda unas citas y anotaciones ante mi pregunta sobre si los nuevos Presupuestos Generales del Estado van a mantener la "tasa de resposición" ... 

Artículo 19. Oferta de Empleo Público, contratos y nombr
amientos temporales del personal del sector público.

Uno.1. La incorporación de personal de nuevo ingreso con una relación indefinida en el sector público, a excepción de los órganos contemplados en el apartado Uno.e) del artículo anterior, se regulará por los criterios señalados en este artículo y se sujetará a una tasa de reposición de efectivos del 110 por cien en los sectores prioritarios y del 100 por cien en los demás sectores.

Las entidades locales que tuvieran amortizada su deuda financiera a 31 de diciembre del ejercicio anterior tendrán un 110 por cien de tasa en todos los sectores.

Entre los sectores prioritarios se incluye el sanitario:

B) Administraciones Públicas con competencias sanitarias respecto de las plazas de personal estatutario y equivalente de los servicios de salud del Sistema Nacional de Salud.

La modificación respecto a los PGE de 2018 (prorrogados en 2019 y 2020) es ligera, puesto que entonces en el sector sanitario podía llegarse hasta el 108%. En uno de los apartados se incluía que:

Las Administraciones Públicas que en el ejercicio anterior hayan cumplido los objetivos de estabilidad presupuestaria y deuda pública y la regla de gasto, tendrán una tasa de reposición del 100 por cien. Adicionalmente, podrán disponer de una tasa del 8 por ciento destinada a aquellos ámbitos o sectores que requieran un refuerzo de efectivos, siempre dentro del marco de la estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera.

En todo caso, aunque no se hubieran cumplido las condiciones mencionadas, en determinados sectores se permitía llegar al 100% y esto incluía a sanidad. En cualquier caso, aunque la tasa llegue al 100% o incluso lo supere ligeramente, el número de plazas que pueden convocarse si se mantiene la tasa de reposición queda limitado por lo siguiente:

7. Para calcular la tasa de reposición de efectivos el porcentaje de tasa máximo autorizado se aplicará sobre la diferencia entre el número de empleados fijos que, durante el ejercicio presupuestario anterior, dejaron de prestar servicios y el número de empleados fijos que se hubieran incorporado en el referido ejercicio, por cualquier causa, excepto los procedentes de ofertas de empleo público, o reingresado desde situaciones que no conlleven la reserva de puestos de trabajo. A estos efectos, se computarán los ceses por jubilación, retiro, fallecimiento, renuncia, declaración en situación de excedencia sin reserva de puesto de trabajo, pérdida de la condición de funcionario de carrera o la extinción del contrato de trabajo, o en cualquier otra situación administrativa que no suponga la reserva de puesto de trabajo o la percepción de retribuciones con cargo a la Administración en la que se cesa. Igualmente, se tendrán en cuenta las altas y bajas producidas por los concursos de traslados a otras Administraciones Públicas. No computarán como ceses los que se produzcan como consecuencia de procesos de promoción interna, salvo en los supuestos de acceso por este sistema al Cuerpo de Catedráticos de Universidad, en los términos previstos en el artículo 62. 2 de la Ley Orgánica 6/20021, de 21 de diciembre, de Universidades.


La verdad es que, en mi opinión, la oferta de empleo público que con carácter extraordinario podía estabilizar el empleo en todo el sector sanitario no está cumpliendo el objetivo. La tasa de temporalidad sigue siendo muy alta, la duración de muchos de los contratos temporales distintos de las interinidades es escasa y la rotación laboral (número de contratos en un tiempo dado) sigue siendo inasumible. 

Cuando a finales de enero de 2021 tengamos los datos de la Encuesta de Población Activa de todo el año 2020, podremos analizarlos para ver cuál ha sido el impacto de la pandemia en términos laborales, pero me temo lo peor. Habrá subido el número de personas trabajando en el sector, pero no se habrá mejorado ni un ápice la precariedad en el empleo.


Bien... quisiera impugnar la mayor. Si un centro sanitario tiene una plantilla estructural (u orgánica) no debería haber obstáculo alguno para sacar a concurso y cubrir en el menor plazo de tiempo posible las vacantes que se produzcan. 

Si las autoridades de hacienda y función pública ponen porcentajes limitativos para sacar estas plazas, su efecto no es tanto ahorrar, como precarizar. Lo que significa, en la práctica empeorar la calidad de empleo de los sanitarios. No consigo ver ningún beneficio de estas prácticas (ni siquiera desde la perspectiva de la austeridad), y sí veo mucho inconvenientes. Inlcuida la pérdida de atractividad del empleo público sanitario para muchos jóvenes graduados, que tienen la posibilidad de migrar a otros países.

Pero, además, desde el punto de vista de la gobernanza, lo veo como una intromisión ineficiente, arbitraria e inespecífica de agentes externos a la gestión sanitaria que ata las manos a lo público, y complica la vida a profesionales y a pacientes. 

Denles a los centros sanitarios públicos presupuesto suficiente, personalidad jurídica, autonomía de gestión, capacidad de co-gobernanza, y un buen contrato de gestión con compromisos y rendición de cuentas... y ya veremos como la gestión pública florece y se evitan estas disfuncionalidades que están arruinando la moral de los empleados (y de los directivos) y que al final se traducen empeoramiento de las condiciones objetivas de servicio a los pacientes, y en hacer cada vez más hostil el clima laboral. 






domingo, 12 de julio de 2020

Mi comparecencia en la Asamblea de Madrid, en la Comisión de COVID para la recuperación.


Copio en este blog el texto que entregué por escrito, y en el cual basé mi presentación; también se puede visualizar aquí: 



COMPARECENCIA COMISION DE ESTUDIO PARA LA RECUPERACIÓN E IMPULSO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Y SOCIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

 

10 de Julio 2020

José Ramón Repullo Labrador

Profesor y Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad; miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad; Coordinador de la Comisión Asesora de COVID de la Organización Médica Colegial.

jrepullo@isciii.es

 (EN ROJO CONTENIDOS NO PRESENTADOS ORALMENTE)

PRESENTACIÓN

 

PRESENTACIÓN PERSONAL

He tenido responsabilidades en la gestión de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid en dos épocas: la primera como Subdirector Provincial de Servicios Sanitarios del Instituto Nacional de la Salud de Madrid, entre 1983 y 1984, donde se inició la reorganización territorial de los recursos sanitarios públicos; y como Director General de Planificación, Formación e Investigación de la Consejería de Salud, de 1987 a 1991, en donde se estableció la ordenación sanitaria de Madrid en base a 11 Áreas de Salud, de acuerdo a nuestra Ley General de Sanidad de 1986.

Tras esta experiencia, he dedicado el resto de mi vida profesional al estudio y docencia sobre los sistemas sanitarios, los modelos organizativos, la planificación y la gestión, el profesionalismo sanitario y los procesos de cambio y reforma a nivel internacional y nacional.  En la Escuela Nacional de Sanidad llevo desde 1992 como responsable del área académica de Planificación y Economía de la Salud, y dirigiendo los Masteres en Administración Sanitaria, y de Dirección Médica y Gestión Cínica.

En relación a posibles conflictos de interés, manifiesto que no he sido miembro de ningún partido político ni sindicato desde que comenzó mi trayectoria profesional como Inspector Médico de la Seguridad Social en 1980, y durante toda mi vida como profesor de la ENS y científico titular del Instituto de Salud Carlos III.

 

PRESENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:

 

Decía el 8 de Junio en mi comparecencia ante la Comisión de Reconstrucción Económica y Social del Congreso de los Diputados… [1]

La pandemia COVID-19 ha afectado a la menguada capacidad de respuesta del Sistema Nacional de Salud (SNS) español, poniendo en evidencia tanto los problemas estructurales largamente identificados, como la agenda de reformas siempre postergadas. Y por ello nos obliga a despertar de la larga siesta reformista, y a activar los necesarios procesos de cambio.

Porque, sin una agenda de trasformación, amplia y coherente, el SNS entrará en un rápido declive, con creciente deserción moral de sus profesionales, deterioro de su confiabilidad para la población, y erosión acusada de la calidad de sus servicios.

Aún estamos a tiempo de evitarlo.      

Si esto es cierto para el conjunto de España, la sanidad de Madrid tiene un camino mucho más duro, pues además tiene que desandar dos décadas de alejamiento de la senda de racionalidad técnica.

Agruparé mi intervención en estos tres grandes apartados:

1- La preparación para las crisis de salud púbica

2- La reforma de la gobernanza institucional de la sanidad pública de Madrid.

3- La reorganización del modelo asistencial del SERMAS.

 


 

 

1- PREPARARNOS PARA ENFRENTAR LA PANDEMIA Y FUTURAS CRISIS DE SALUD PÚBLICA

 

 

La COVID-19 ha sido una pandemia global que entró en España de forma temprana e inadvertida, provocando una rápida propagación y un brutal daño sanitario y social.

 

Es evidente que la preparación de España no era suficiente ni apropiada, y buena parte del debate a nivel nacional se está centrando en lo que es fundamental poner en marcha, para reforzar la capacidad de respuesta a la COVID-19 en estas fase de débil nueva normalidad, y para reformar nuestras estructuras de Salud Pública, Vigilancia Epidemiológica, Sistemas de Información, y planes de respuesta de la atención sanitaria ante crisis de salud pública y catástrofes.

 

La gravedad de la pandemia en Madrid es un hecho, que debe ser objeto de estudio para aprender, y no sólo munición para endosar fallecidos y descargar culpas. Madrid tenía tres factores para ser particularmente vulnerable a la pandemia: comercio global, movilidad transcontinental y megaciudades. Estas vulnerabilidades hubieran recomendado una particular preparación para los riesgos. La Salud Pública, que ha tenido varias décadas de desatención política e institucional en España, ha sido particularmente olvidada y jibarizada en Madrid. Una apuesta poco prudente, como ahora se ha demostrado.

 

En todo caso, lo que toca es aprender de lo sucedido, y trabajar coordinadamente con todas las autoridades sanitarias de España, en los cuatro grandes ejes de “preparación ante crisis de salud pública”:

 

1) Reforzar la Salud Pública, particularmente los dispositivos sobre el terreno (epidemiología de campo) capaces de movilizarse para controlar micro-brotes y dirigir el control de casos y contactos.

 

2) Preparar al SNS para responder a emergencias de salud púbica y catástrofes. Los Planes de emergencia incluirán almacenamientos de seguridad, y se basarán en una respuesta coordinada para responder mancomunadamente a las alarmas.

 

3) Conseguir seguridad y soberanía en los insumos estratégicos: se precisa una acción de I+D+i conectada con la activación de la capacidad de producción en territorio español de aquellos medicamentos, productos y tecnologías que sean esenciales para las respuestas a las crisis de salud pública.

 

4) Y que los centros sanitarios aprendan de su experiencia para preparar sus propios Planes de contingencia, y para adaptar sus infraestructuras ante crisis y emergencias futuras. 

 

Ante la gran desconfianza de los profesionales sanitarios en Madrid, la carga de la prueba está claramente invertida: las autoridades sanitarias de Madrid deben mostrar y demostrar con hechos que estamos en condiciones de controlar las cadenas de transmisión, atacar los brotes que van a venir, e introducir las reformas necesarias para que “algo así no nos vuelva a pasar”.

 

Y, demás, ahora ya estamos advertidos, y no se podrá alegar ignorancia: la falta de preparación de antes tenía responsables; la de ahora tendrá culpables.

 

 

2- CORRIGIENIDO EL MAL GOBIERNO Y LA POBRE FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD DE MADRID.

 

Hablaremos de 1) gobernanza, 2) financiación, 3) competencias de gestión para el SERMAS, 4) políticas de personal y de recursos humanos, y 5) atención a mayores institucionalizados.

 

 

2.1) Salir de la senda del Mal Gobierno.

 

El reto de gobernar sistemas sociales y organizaciones profesionales exige mucha más inteligencia que nunca; en sentido contrario, la improvisación, la desidia, la falta de direccionalidad, los conflictos de interés, y el desgobierno cotidiano, van a cobrarse un precio cada vez mayor en el bienestar de los ciudadanos, en la credibilidad de las instituciones, y en la sostenibilidad de los sistemas de bienestar social.

 

Los 18 años de la sanidad de Madrid desde las trasferencias, han tenido demasiada interferencia política, mucho ánimo de lucro, no pocas ocurrencias, y una muy débil adherencia al interés general. El resultado ha sido una autoridad sanitaria superada y desmoralizada, y unos servicios asistenciales desestructurados y erosionados, tras los recortes de la crisis económica y tras la escasa priorización después de 2014.

 

Son muchos los que echan, los que echamos en falta, la sobria y discreta eficacia del extinto INSALUD.

 

El Sistema necesita líneas conductoras de las trasformaciones, y no valen las invocaciones retóricas a un presunto ethos liberal o dossiers de marketing encargados a consultoras mercenarias. Las pocas veces que se ha aceptado un marco de participación (comisión de la Asamblea de Madrid -2008/2009- ) se han desaprovechado las aportaciones con un desdén autosuciente.

 

En todo caso son pésimas condiciones para afrontar la actual crisis del COVID-19. Y por eso se debe rectificar este estilo de gobierno “sin complejos” pero también “sin reflexión técnica y sin rendición de cuentas”. Estos son los cimientos para asentar los complejos cambios que Madrid necesita en el escenario post-COVID.

 

 

2.2) Incrementar la financiación sanitaria.

 

El gasto sanitario de las CCAA depende tanto de las reglas de reparto del sistema general de financiación de las Comunidades Autónomas como de las prioridades políticas que tengan sus gobiernos.

 

En 2002, cuando se completaron las transferencias sanitarias y las CCAA empezaron a funcionar con el nuevo sistema de financiación, Madrid tuvo un gasto liquidado de 829 € por habitante protegido, frente a la media española de 872 € (un 5% menos); esta diferencia se podría atribuir al método de asignación inicial de fondos, que tenía en cuenta el patrón de gasto histórico y los ajustadores de asignación de la Ley 21/2001, que no eran particularmente provechosos para Madrid.

 

En 2017, el gasto sanitario público que tuvo Madrid fue de 1.259 € frente a los 1.411 € de la media española; en porcentaje sigue por debajo, pero la distancia aumenta: de un 5% menos pasa a un 10% menos de la media nacional; este alejamiento sí que se podría atribuir a un menor interés en invertir recursos generados por la CA de Madrid en sanidad.

 

El que los gobiernos de Madrid desde 2002 hayan aportado menos recursos incrementales a la sanidad en relación con la media española desvela la menor prioridad política que se concede a lo público, y la preferencia ideológica a favor de que los ciudadanos se financien con su dinero parte de los servicios sanitarios que consumen. Un servicio de salud de Madrid estancado financieramente alimenta el crecimiento del aseguramiento privado complementario y del gasto sanitario de bolsillo.

 

Madrid es una Comunidad con un gran dinamismo económico, y posee margen de fiscalidad para allegar recursos que compensen esa distancia creciente de Madrid y las demás Comunidades Autónomas.

 

2.3) Reasignar capacidades y competencias de autogobierno y gestión para el SERMAS.

 

Es necesario reactivar el papel de las autoridades sanitarias, y de las políticas sanitarias en Madrid. Las autoridades económicas y de función pública son poderosos actores, que desde la sombra, dictan y condicionan la gestión económica y la del personal. Poca política sanitaria cabe cuando casi todo depende de un tercero que no da la cara por los problemas. La Consejería de Sanidad y el SERMAS deben tener muy amplias atribuciones de competencias para la gestión de personal, económico-financiera y contractual.

 

Un buen ejemplo, dentro de España, lo podemos encontrar en la arquitectura de gestión de red de Osakidetza (Servicio Vasco de Salud), creada en 1997 (Ley 8/1997). Lo curioso es que este mismo modelo se propugnó en Madrid en 2001, con la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, en cuyo artículo 59 habilitaba una potente capacidad de autogobierno por parte del servicio de salud, que nunca se llegó a aplicar. Muy al contrario, progresivamente la Consejería de Salud fue devaluando su función operativa, y cada  vez más cosas se iban controlando y decidiendo en otras Consejerías.

 

 

2.4) Desarrollar políticas de personal contra la temporalidad, y políticas profesionales para motivar y retener talento.

 

Nuestros profesionales llevan mucho tiempo sintiéndose maltratados por la sanidad pública. Una crisis económica que encogió sueldos, plantillas y medios para trabajar; una postcrisis que racaneó los fondos para la recuperación, y un COVID que ha sido, que está siendo, una prueba durísima. 

 

Y en Madrid se añade un mayor resentimiento: desde las políticas de privatización radical de 2012, se produce una quiebra de la confianza de los sanitarios con sus autoridades.

 

La deuda contraída por la sociedad española con sus sanitarios, tras su ejemplar entrega, dedicación y asunción de riesgos, debe honrarse con un compromiso de mejora de sus condiciones de trabajo. Necesitamos movilizar tanto políticas generales de gestión de personal, como otras más específicas orientadas a la dimensión del profesionalismo.

En las políticas de personal es fundamental acabar con la temporalidad, en la cual Madrid exhibe un triste liderazgo. Tema central que ha sido abordado en la Comisión de Reconstrucción del Congreso…

7.1. Priorizar con carácter urgente medidas para acabar drásticamente con la precariedad laboral y la temporalidad estructural, no solo con medidas puntuales y coyunturales, sino con una regulación que establezca mecanismos permanentes de cobertura de puestos, evitando tener que recurrir a contratación temporal para cubrir vacantes estructurales.

Para ello es necesario actualizar con carácter urgente el sistema de selección de profesionales sanitarios, y en particular para las especialidades médicas, habilitando un sistema abierto y permanente que combine una prueba nacional periódica de competencias (board), con una selección local por concurso, de adaptación a perfil y puesto, posibilitando que la mayoría de las vacantes (por ejemplo, jubilaciones) se puedan reponer antes de producirse.

Con ello se reduciría mucha complejidad y conflictos, evitando los enormes daños personales, familiares e institucionales asociados a la temporalidad, así como el actual sistema de dilatados y conflictivos concursos-oposiciones masivos y de periodicidad errática, con correlato de empleo precario y arbitrariedad local en las coberturas temporales.

 

En las políticas profesionales la Consejería de Sanidad debe asumir un papel activo en facilitar la formación y el desarrollo profesional continuo de sus facultativos, apoyar su participación en docencia e investigación, fomentar su implicación en la gestión clínica… Madrid debe volver con fuerza a asumir un liderazgo en la sanidad y la medicina española, y crear a través de la gestión del conocimiento y el estímulo de la excelencia profesional, una palanca para retener y capitalizar el talento.

 

 

2.5) Incorporar la atención sanitaria a los mayores institucionalizados como responsabilidad primaria del SERMAS.

 

La alta mortalidad y letalidad de España, y particularmente en Madrid, tiene que ver con la mayor incidencia en gente mayor y frágil, especialmente en las Residencias de mayores.

Las derivaciones de pacientes entre hospitales y residencias ha creado una especie de “infección cruzada socio-sanitaria”, que ha sido un componente esencial de la propagación y del daño.

Con independencia de la agenda de mejora de los servicios sociales, desde la sanidad tenemos la posibilidad de introducir mejoras substanciales si aplicamos el principio de Ciudadanía Sanitaria: debe ser responsabilidad primaria e irrenunciable del Sistema Nacional de Salud velar por la salud y atender la enfermedad de los que viven en estas instituciones.

Y, por ello, la Comunidad de Madrid deberá asegurar que  esta cobertura sanitaria se haga efectiva, con las peculiaridades organizativas que se requieran, a través de la red de AP, de Hospitales, de Urgencias y Emergencias, y de Salud Pública.

 

3- EL CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL PARA UN SERMAS EFECTIVO, DE CALIDAD, E INTERNAMENTE SOSTENIBLE.

 

Citaremos varios temas clave: 1) territorialización sanitaria, 2) otorgamiento de autonomía de gestión a los centros, 3) revitalización de la atención primaria, 4) rediseño de la red hospitalaria, y 5) aplicación de la norma de buen gobierno.

 

Añadimos como complemento un punto 6) sobre la preferencia política a favor de la externalización de servicios sanitarios, y un punto 7) con una reflexión crítica sobre los hospitales monográficos de epidemias. (ESTOS PUNTOS NO FORMARÁN PARTE DE LA EXPOSICION)

 

 

3.1) Volver a la necesaria territorialización sanitaria.

 

El SERMAS se ha distinguido de otras CCAA por avanzar en sentido contrario al camino marcado por la Ley General de Sanidad y que fue seguido por el resto de las CCAA: la ordenación territorial de hospitales y centros de salud ha sido una característica muy valorada del SNS a nivel internacional. Y esta ordenación fue liquidada con una disposición adicional de la Ley de libre elección de 2009 (Ley 6/2009) que, creando una “área sanitaria única”, lo que conseguía era destrozar una arquitectura de relación entre niveles asistenciales, que de forma muy laboriosa se había construido en los veinte años anteriores.

 

La libertad de elección no exige disolver las Áreas de Salud; porque la territorialización lo que busca es la integración “por el lado de la oferta”, pero no implica ni precisa de ninguna restricción “por el lado de la demanda”. La zonificación no quita ninguna libertad de elección, ni encierra poblaciones en “corralitos”, sino que prepara avenidas y canales de comunicación para que los profesionales se conozcan, se relacionen e integren los procesos clínicos.

 

Pero además, esto supuso la voladura incontrolada de una red de 11 Gerencias de Atención Primaria, que eran una estructura nodal fundamental para respaldar funciones de gestión y servicios de apoyo a la AP. Su ausencia ha dificultado gravemente la capacidad y velocidad de respuesta a la presente pandemia de COVID; pero, además, también es una grave limitación para responder a la otra pandemia silente de la cronicidad.   

 

Toca por tanto abandonar este sendero inapropiado, y volver a articular territorialmente el SERMAS; quizás incorporando innovaciones, como la integración subregional de hospitales, y la gestión planificada y colaborativa de la alta especialización. Y por supuesto, volviendo a crear la red de gestión territorial de la Atención Primaria. 

 

 

3.2) Liberar las ataduras para la gestión de centros sanitarios.

 

Hemos de quitar las ataduras innecesarias para que pueda haber buena gestión pública emprendedora y orientada a resultados. Los centros y servicios sanitarios son organizaciones muy complejas, con alta y cambiante tecnología, y basadas en el conocimiento.  

 

Su funcionamiento simplemente no cabe y no encaja en los métodos tradicionales de la gestión administrativa. Y sin embargo, por incomprensión, inmovilismo o comodidad burocrática, se ha impedido de hecho la migración del grueso de nuestros centros hacia modelos emprendedores públicos.

 

En el primer estudio de eficiencia de todos los hospitales españoles en 2018, se obtenía una esperable conclusión: la dotación de personalidad jurídica al hospital aumenta en 11,14 puntos su eficiencia técnica.[2] El sobrecoste de un mal modelo de gestión, podría superar un euro de cada diez.

 

Los Centros Sanitarios públicos deben adquirir personificación jurídica, o capacidades equivalentes para la gestión operativa de su personal, sus compras y sus contratos. Y en este sentido van claramente las conclusiones provisionales de la Comisión Parlamentaria de Reconstrucción, que también abogan por potenciar los contratos de gestión y darles proyección plurianual.

 

64. Crear un marco de gestión adaptado a la naturaleza de la prestación de servicios sanitarios.

64.1. Dotar a las redes y/o centros sanitarios públicos de personificación jurídica, o capacidades equivalentes para la gestión operativa de su presupuesto, su personal, sus compras y sus contratos, de manera que se cree un marco de gestión adaptado a la naturaleza de la prestación de servicios sanitarios.

64.2. Promover, a criterio de las comunidades autónomas, políticas basadas en Contratos de Gestión, que respondan a las siguientes características:

- Armonizados con los presupuestos del Servicio de Salud.

- Carácter plurianual, para incorporar la dimensión de planificación: cartera de tecnologías y servicios, alianzas, competencias, inversiones, costes directos e inducidos, y evaluación de actividad y resultados.

- Transparencia para conocer y seguir el cumplimiento de coste, actividades y resultados de los centros, servicios y unidades.

 

 

3.3) Fomentar una Atención Primaria que sea la clave de un cambio duradero.

 

La Atención Primaria precisa una inyección rápida e inteligente de recursos humanos y también tecnológicos. Ubicar en ella una parte operativa del llamado “rastreo” de contactos es lo más eficiente, porque por su capilaridad llega a todos los rincones de la geografía, y porque su componente comunitario les permite activar la intervención en domicilios, empresas, colegios y residencias.

En esta crisis se ha demostrado que la auto-organización y co-gobernanza de los Centros de Salud, es viable, ofrece muchas ventajas adaptativas y es un claro elemento de motivación para los profesionales. La gestión clínica en primaria puede ser el catalizador de este cambio.

Pero para hacer posible las trasformaciones, es necesario redimensionar e incrementar las plantillas, teniendo en cuenta las mayores cargas de trabajo actuales.

Además, un médico de AP, teniendo en cuenta sus vacaciones, días de permiso, días de formación y bajas anuales, va a estar fuera de su consulta entre 30 y 38 jornadas… seis o siete semanas de media, que son de ausencia inevitable y en cierta forma programable, y que deben suplirse para que la consulta siga abierta y no recargue a sus compañeros.

Algunas CCAA han convertido esta necesidad inevitable de suplencias en plazas estructurales de personal estatutario, lo que revierte en mayor calidad de empleo, atractividad del puesto, calidad en la relación clínica, y longitudinalidad en la relación con los pacientes. Es una forma de retener talento, reducir empleo precario y mejorar la calidad de empleo. 

 

3.4) Profundizar y estabilizar el cambio organizativo de los Hospitales públicos.

 

En el escenario actual las estructuras hospitalarias han de repensarse, para facilitar la readaptación de locales, la posibilidad de extender los puestos de cuidados críticos, de organizar circuitos diferenciados para pacientes infecciosos y la disponibilidad de zonas que se puedan habilitar para pacientes convalecientes o de menor gravedad (en zonas adyacentes del hospital, o en hoteles próximos).

Y en la “nueva normalidad” habrá que plantearse con seriedad la planificación de una red hospitalaria diferente: hospitales en red, flexibles e internamente articulados, agrupados en alianzas o redes subregionales que se apoyan mutuamente, y que sean capaces de estructurar de forma cooperativa sus alianzas para crear  unidades de alta especialización.

 

Hospitales basados en Unidades de Gestión Clínica, que ofrezcan a sus profesionales una buena calidad de empleo y posibilidades de desarrollo profesional.

 

3.5) Poner en marcha los órganos colegiados de gobierno y los sistemas de profesionalización de la dirección.

 

Nos conviene a todos poner un cortafuegos para que la interferencia política no afecte al funcionamiento de los centros y servicios sanitarios públicos. Para que los puestos de dirección no sean un botín electoral.

 

Hablamos de Buen Gobierno… un debate fácil en Madrid; apliquemos la Ley 11/2017 de Buen Gobierno y Profesionalización de la Gestión de los Centros y Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud. Así de fácil, sin excusas de situaciones especiales o excepcionales, como las que recientemente se aducen para saltársela convocando puestos directivos de varios hospitales de Madrid.

 

Parece más fácil sacar una Ley, que luego obligarse a cumplirla; pero estas son las servidumbres de un Estado de derecho.

 

 

(OTROS TEMAS COMPLEMENTARIOS)

 

 

3.6) Revisar la preferencia por la externalización de servicios, y mejorar los sistemas de control.

 

El gasto en conciertos ha crecido de forma sostenida y acusada. En 2002 fueron sólo un 5,16% del gasto real liquidado, frente a casi el doble en el resto de España (10,27%); en 2017 el porcentaje de gasto se ha duplicado en Madrid (10,76%) mientras que se ha reducido ligeramente en España (9,24%). Menor crecimiento del gasto sanitario público, y mayor externalización al sector privado, son dos factores que impulsan el deterioro potencial de los servicios sanitarios propios.

 

Pero la preferencia por la externalización, y la aversión a la provisión pública directa, se materializó claramente con los modelos de colaboración público privada, a través de políticas erráticas y cambiantes, que han convertido a Madrid en un parque temático de formas de gestión diversas.

 

·       Así, la primera hornada de nuevos hospitales de proximidad que Esperanza Aguirre prometió en 2003 se basó más en el criterio de oportunidad política que en procesos técnicos de planificación (sin documentación conocida hasta la fecha); se usó un modelo concesión que externalizaba la construcción, el equipamiento y la gestión de los servicios no sanitarios, con un canon durante 30 años. La parte sanitaria se encargaba a una empresa pública (modelo bicéfalo). Esta opción era muy atractiva porque permitía hacer inversiones durante los cuatro años de mandato, trasladando su coste a las siguientes legislaturas (y generaciones). Ningún riesgo político, y buenas noticias para las empresas constructoras.

 

·       En la segunda legislatura, 2007, se da un paso más y los nuevos hospitales que se prometen se orientan a través del modelo de Colaboración Público-Privada que ya incluye la prestación de servicios sanitarios, y que usan financiación capitativa, asignándole una población por la que cobran, aunque dejando que se puedan facturar los pacientes que vengan de otras zonas o áreas (el llamado modelo Alzira). Aquí se junta el interés político, el de las constructoras, y también el de las empresas aseguradoras y prestadoras de servicios privados.

 

·       Para asumir el creciente coste de abrir camas en estos hospitales de proximidad externalizados, la Consejería de Sanidad de Güemes y Fernández-Lasquetty, propician una proceso de reasignación de efectivos que permite drenar personal desde los centros propios del SERMAS hacia estos otros hospitales; y también acelera el cierre de camas. Entre 2002 y 2017 Madrid reduce un 7,5% sus camas funcionantes de financiación pública por mil habitantes (en España se reducen un 4%); pero esta reducción se hace a costa, fundamentalmente de los grandes hospitales terciarios de Madrid.

 

·       Para mejorar la salud financiera de los centros externalizados, se desmontan las áreas de salud de Madrid en 2009 y se facilita la llegada a hospitales externalizados de pacientes facturables; los grandes hospitales de Madrid no se benefician financieramente de atender a pacientes adicionales de las áreas concesionadas.

 

·       En la tercera legislatura, iniciada en 2012 el peso de la factura creciente de los centros externalizados lleva a concebir la idea de privatizar la parte sanitaria de los primeros centros concesionados, así como una extensión de la privatización en los centros de salud; esto desencadenó la conocida “marea blanca”, que junto a decisiones judiciales paralizó el proceso.

 

·       Mejor no mencionar el inexplicable giro por el cual Cristina Cifuentes desmonta el modelo bicéfalo (¿modelo Madrid?) de Esperanza Aguirre, y lo redirige a la gestión directa administrativa.

 

La preferencia política por la externalización, no se acompañó de un desarrollo paralelo de la capacidad de controlar de forma efectiva el trabajo de las entidades externalizadas; mala combinación era la limitada trasferencia de riesgo y la escasa distancia entre contratador y contratado.

 

 

3.7) Someter a crítica experta las opciones de hospitales monográficos de epidemias.

 

No hay soluciones mágicas ni espectaculares; tras la iniciativa del hospital de epidemias de Valdebebas, hay dinero y adjudicaciones, pero no es posible encontrar publicado un plan funcional que argumente las razones y muestre las características técnicas que lo conforman y justifican.

 

Las epidemias son muy diferentes; pero la que hoy tenemos aquí, COVID-19 es muy especial; no valdrían “hospitales de campaña” de corte militar, ni los decimonónicos de epidemias de cólera o tifus. COVID-19 precisa tener un auténtico Hospital General completo y bien integrado, capaz de movilizar todos los servicios y procedimientos de la moderna medicina.

 

Los pacientes más graves de COVID-19 son mayores y arrastran comorbilidades diversas. Cuando se hospitalizan hemos de dar continuidad a los tratamientos que ya tenían prescritos, lo que supone un reto para las especialidades y para la farmacia hospitalaria.

 

Un hospital monográfico para COVID-19 no puede concebirse como una mera superficie diáfana y versátil y con mobiliario general y clínico bien preparado. Lo fácil es la cama y sus suministros eléctricos, de oxígeno y de vacío. Lo difícil es dotarle de las personas, de los servicios y de los equipamientos del conjunto de especialidades que pueden necesitar.

 

Este tipo de centro para afectados por la pandemia podría jugar un papel de hospital para convalecientes y cuadros leves en los que se busca más aislamiento y cuidados que tratamiento. Sin negar valor a lo que puede aportar este modelo de “Sanatorio COVID-19” a efectos de descargar los demás centros en picos de desborde por olas epidémicas, lo cierto es que no deberíamos considerarlo un Hospital General en sentido estricto; su función puede ser complementaria y de acompañamiento, pero no central y determinante en el tratamiento de casos moderados y graves.

 

Pero, si se diseñan camas complementarias para acompañar a los Hospitales Generales… ¿por qué no ubicarlas en el propio hospital, cuando hay unidades y camas cerradas? O, ¿por qué no actuar reconvirtiendo zonas o superficies, ubicando prefabricados en sus aledaños (donde haya espacio), o completando los recursos con hoteles medicalizados muy próximos a cada centros hospitalario?

 

Esta estrategia alternativa, de “expansión local de capacidad de hospitalización” permitiría crear una reserva estratégica, movilizable desde los propios hospitales, que utilizaría los servicios clínicos del conjunto del hospital para tratar a pacientes, que se beneficiaría de la proximidad de sus pacientes para gestionar servicios centrales y generales, y que permitiría reubicarlos según evolucione su nivel de gravedad y necesidad de cuidados.

 

Esta estrategia de Hospital General expandible, frente a la de “tipo-IFEMA” minimiza los traslados, aporta mayor solvencia clínica, da más seguridad, permite respuestas localmente escalables y gestionables, y mejora la eficiencia social en el uso de recursos.

 

Es una opción menos llamativa para la publicidad institucional; pero en los Hospitales Generales también pueden venir los políticos a hacerse fotos.

 

 

EPÍLOGO: MADRID, DE SER PARTE DEL PROBLEMA DE ARTICULACIÓN DEL SNS A SER PARTE DE SU SOLUCIÓN  

 

Muchos atacan la progresiva “balcanización” que se ha producido en la “España de las Autonomías”. Es habitual achacarlo a fuerzas políticas nacionalistas o regionalistas radicales; pero lo cierto es que la balcanización autonómica sanitaria, expresada como desapego al Sistema Nacional de Salud, se ha enraizado en algunas Comunidades Autónomas como la de Madrid.

Contrasta el discurso patriótico español, con una práctica absentista que con demasiada frecuencia se desapunta del esfuerzo para construir un SNS cooperativo. Es más, que en ocasiones se salta las normas comunes, como fue el caso del sistema común de contabilización de listas de espera.   

COVID-19 ha vuelto a ser un motivo para distanciamiento y discordia. La escenificación de diferencias no ayuda; porque construir un SNS cohesionado y sostenible, precisa de Madrid. La sanidad de Madrid debe dejar de ser parte del problema para ser una pieza clave de las soluciones.

Porque, contra lo que se cree, “la sanidad no está transferida, ya que a todos los españoles nos compete, y de todos va a depender que supere el reto de la COVID, y siga siendo el mejor servicio de bienestar que tiene España, y el que, posiblemente, más aporta en cohesión social y creación de sentimientos auténticos de pertenencia y ciudadanía.



[1] El texto de la comparecencia y el enlace para su videograbación, están disponibles aquí: http://repunomada.blogspot.com/2020/06/documento-con-mi-presentacion-la.html

[2] Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, Martín-Martín JJ. Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y gestión. Gac Sanit 2019. 33 (4): 325-332.

https://www.gacetasanitaria.org/es-analisis-multinivel-eficiencia-tecnica-hospitales-articulo-S0213911118300682