viernes, 28 de abril de 2017

¿CAMAS DE MEDIA-LARGA ESTANCIA?: ¡SÍ, GRACIAS!; pero A MAS A MAS... Y SIN DESTRUIR LAS DE AGUDOS.

La propuesta del Consejero de Sanidad de Madrid de dedicar camas de determinados hospitales a la modalidad de media-larga estancia ha recibido una gélida bienvenida; quizás porque evoca otras propuestas extravagantes y malintencionadas, como aquella de convertir al Hospital de la Princesa en una especie de "Geriátrico de Alta Especialización" (y que tanto contribuyó a desencadenar la "Marea Blanca".


Sin entrar en demasiados detalles locales, sería necesario aclarar algunos elementos para clarificar el panorama general.


1- España es campeona europea en pocas camas (en 2014 EU-28 países 5,21 por mil, y ESPAÑA 2,97 por mil).  Siempre ha sido así... por eso cuando otros países reconvertían hospitales en centros socio-sanitarios, nosotros mirábamos boquiabiertos, porque aunque no teníamos camas residenciales, nuestro parque de camas hospitalarias era exiguo.

2- Y, lógicamente, somos campeones galácticos en escasez de camas de media-larga estancia. Según Eurostat 2014, las camas no de agudos (totales menos curativas) eran de un 1,25 por mil, mientras que en España apenas llegaban a 0,6.

3- La familia española (sobre todo las mujeres como madres, cónyuges e hijas) es la que ha compensado esta carencia de cobertura institucional, tanto de los cuidados a la convalecencia, como de la atención a la discapacidad y merma de la autonomía. Los poderes públicos españoles, salvo el espejismo decepcionante del sistema de ayuda a la dependencia, parece que ni están ni se les espera para ayudar con esta enorme carga de esfuerzo y coste.

4- Teniendo muy justas las camas hospitalarias (sobre todo de agudos) la burbuja del ladrillo sanitario de los años 2000 se dedicó a expandir la red sanitaria pública, sobre todo con un modelo de "hospitales de proximidad", que a veces estaban bien planificados, otras veces no, y siempre eran bienvenidos por alcaldes y vecinos; hospitales hechos con el patrón de "mini-hospital general", clonando características del hospital de agudos (con la necesaria jibarización). Los pacientes convalecientes, frágiles o  terminales, que precisaban otro tipo de hospital, siguieron pendientes de que llegara su momento...

5- Pero la burbuja tenía más querencia por los metros cuadrados construidos, que por el personal necesario para dotarlo; de manera que se comienza un lento proceso de migración de plantillas de los grandes transatlánticos a las lanchas rápidas recién abiertas: bien pasiva (amortizo plantilla en un sitio y voy creando empleo en otro), o bien activa (redistribuciones de efectivos facilitados con garantías jurídicas y convocatorias que bombean interinos y precarios).

6- El resultado del modelo español de expansión de la red, fue que en una parte del sistema se fueron cerrando camas y adelgazando servicios (a veces había grasa, pero en otras ocasiones se provocó anorexia), mientras que en otra parte se iba creciendo, o al menos no se disminuía.

7- Una forma (imperfecta) de visualizar este fenómeno es la diferencia entre camas instaladas y camas en funcionamiento. En la siguiente tabla vemos que en los hospitales financiados por el SNS habría una reserva potencial de expansión interna de un 12%; en Madrid, donde la burbuja sanitaria tuvo un dinamismo espectacular, sube al 21%. 

Recordemos que las camas instaladas se definen como las que constituyen la dotación fija del centro, aunque no estén en servicio por falta de personal o equipamiento, por obras o por no ser necesarias en función de la demanda asistencial.  


2014
SISTEMA DE INFORMACIÓN DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Portal Estadístico del SNS


CAMAS INSALADAS



CAMAS EN FUNCIONAMIENTO



% INSTALADAS sobre FUNCIONALES


CASTILLA-LA MANCHA
       5.300  
       4.217  
         25,7  
CEUTA Y MELILLA
          420  
          345  
         21,7  
MADRID
      15.354  
      12.705  
         20,9  
CASTILLA Y LEÓN
       7.347  
       6.455  
         13,8  
COMUNIDAD VALENCIANA
      11.208  
       9.887  
         13,4  
ILLES BALEARS
       2.561   
       2.263  
         13,2  
CANARIAS
       4.797  
       4.248  
         12,9  
ARAGÓN
       4.530  
       4.026  
         12,5  
Total
    122.405  
    109.435  
         11,9  
C. FORAL DE NAVARRA
       1.620  
       1.469   
         10,3  
ASTURIAS
       3.153  
       2.870  
           9,9  
ANDALUCÍA
      15.239  
      13.873  
           9,8  
REGIÓN DE MURCIA
       3.191  
       2.935  
           8,7  
PAÍS VASCO
       6.346  
       5.840  
           8,7  
CATALUÑA
      27.096  
      25.019  
           8,3  
GALICIA
       8.233  
       7.627  
           7,9  
EXTREMADURA
       3.642  
       3.414  
           6,7  
CANTABRIA
       1.372  
       1.292  
           6,2   
LA RIOJA
          996  
          950  
           4,8  

8- Lo anterior significa que se pueden aumentar sin grandes cambios estructurales (ni largas demoras o importantes costes de adaptación) las camas de media larga estancia por "expansión interna"; solución que tiene pros y contras; pros, porque al estar dentro de un hospital general comparten servicios clínicos, centrales y generales; contras, porque al estar bajo un mismo techo es difícil diferenciar el tipo de cuidados y las políticas de ingreso y alta; y además, porque al andar estrechos de camas de agudos, es fácil que el hospital general invada al hospital de media-larga estancia virtual que hemos creado como camas específicas empotradas en aquel.  

9- ¿Existe una solución peor?; sí, aunque hay que ser muy atrevido,  inconsciente o doctrinario para ensayarla: seguir comiéndose camas de agudos para crear camas de media-larga-estancia; desvestir a un santo para vestir otro. Si además llueve sobre mojado (se transforman selectivamente en hospitales ideológicamente antipáticos para el poder, y se dejan tranquilos a los centros amigos) la posibilidad de deterioro de la sanidad pública aumenta exponencialmente.

10- ¿Solución... o apaño puntual? Si tanto preocupa la falta de recursos de Medial y Larga estancia, se puede jugar a una expansión interna A MÁS A MÁS (como dicen los catalanes «a més a més»). 

Y de paso, recordar que planificar un poquito no duele tanto, y ahorra muchos dolores de cabeza para el futuro... ¿porqué no hace un buen plan de instalaciones sanitarias y socio-sanitarias para atención de media-larga estancia y cuidados de pacientes frágiles y terminales.


jueves, 9 de marzo de 2017

LAS DIFICULTADES CRECIENTES DEL MUNDO JURÍDICO PARA REGULAR EL ÁMBITO PROFESIONAL; el caso de la intimidad del paciente y estudiantes y residentes


Ayer en la Escuela Nacional de Sanidad, tuvimos un interesante debate sobre el Acuerdo de la Comisión de Recursos Humanos del SNS que aprueba un PROTOCOLO para “asegurar y proteger el derecho a la intimidad del paciente”.


Ministerio y Defensor del Pueblo mostraron su alegría por añadir garantías a los pacientes; los profesionales (médicos y enfermeras) se debatían entre reconocer lo bien que sonaba, y la distancia abismal entre lo que se dice que debe ocurrir y lo que pasa y puede hacerse dados los medios realmente disponibles. Los especialistas en formación sonreían sarcásticos ante la minoría de edad proclamada y solemnizada para los residentes de primer año (super-supervisión), y los estudiantes de medicina se rebotaban ante la “infantilización” a las que la norma creen que les somete.

No trato de resumir el rico y a veces tenso debate; sólo me interesan alguna reflexiones al hilo de la creciente contradicción entre el enfoque disciplinar y las organizaciones complejas; en este caso las organizaciones profesionales. Allá van, naturalmente desordenadas, las notas que fui sacando y que alimentan estas reflexiones.

1- La regulación (leyes) tiene sus costes. Si no que se lo digan al Real Decreto de troncalidad, que fue anulado por decir que no costaba dinero su implantación… contra todo sentido común.

2- La regulación tiene efectos adversos. Cuando algo se prohíbe, no significa que no se haga; se imponen costes al que incumpla… y se incurren en costes si se quiere vigilar el cumplimiento. Además, la presión en unos lugares se desplaza a otros: cuando subimos el precio del tabaco por encima de un límite, se estimula el contrabando.

3- La seguridad jurídica no depende de que un sector esté ampliamente regulado, sino de la pertinencia, calidad y grado de aplicación de las leyes. La profusión normativa española, agravada por los Reales Decretos Exprés y las Super-Leyes de acompañamiento presupuestarias, han generado una jungla legal en medio de la cual se ha extraviado la seguridad jurídica (me encanta eso de “queda derogado todo lo que se oponga a lo que hoy decimos aquí”).

4- Los principios bioéticos están siempre en equilibrio; beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía. El argumento de que el paciente es lo primero, no deja mucho juego para el equilibrio entre principios.

5- Los centros sanitarios públicos nacen con la triple función de ASISTENCIA + DOCENCIA + INVESTIGACIÓN; no son neutros por lo tanto ante la presencia de estudiantes o especialistas en formación: tienen que ser activos y comprometidos, porque la docencia configura una parte esencial de su MISIÓN. Otra cosa son los sanatorios y clínicas privadas: en la clínica de la virgen del perpetuo beneficio, donde se tratan famosos y se hacen cirugías estéticas, la misión social de la docencia y la investigación pueden estar ausentes. Pero no en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud.

6- ¿Cómo resolvemos este conflicto entre el paciente que no quiere que le invadan o le incomoden, y la necesidad de enseñar e investigar para generar y reproducir el capital humano en la sanidad? Hay formas… pero hay que pensar más y escribir menos en el BOE.

7- Por ejemplo; la nueva “economía del comportamiento” (behavioural economics) ha descubierto (Kahneman, Ariely…) que los humanos somos “predeciblemente irracionales”; y que esta irracionalidad se puede utilizar en beneficio de una convivencia con menos imposiciones legales y más conductas virtuosas “decididas” por el individuo. Por ejemplo, poniendo en los comedores escolares o de empresa, la verdura y ensaladas de manera muy atractiva y accesible, y escondiendo la sal y los torreznos (“make the healthy choice the easy choice”: que la decisión saludable sea la fácil).

8- Un ejemplo más próximo: los países donde la ley establece que todos somos donantes de órganos salvo que expresemos lo contrario (opting out) tienen tasas mayores de trasplante que los que parten del esquema contrario, y donde  nadie es donante salvo que lo afirme expresamente (opting in); el primero es el caso español; y lo más sorprendente, es que existiendo la norma, actúa de anclaje o “formato por defecto” del comportamiento social, y no hace falta ni aplicarla (¡de hecho en España siempre se pide la conformidad de la familia!)

9- ¿Qué tal si aplicamos esta norma al problema de la intimidad del paciente?:
EN LOS HOSPITALES Y CENTROS DE SALUD DEL SNS TODOS LOS PACIENTES ACEPTAN SER EXPLORADOS POR LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA Y ENFERMERÍA, Y POR LOS ESPECIALISTAS EN FORMACIÓN… SALVO QUE EXPRESEN SU DESEO CONTRARIO 
con un formulario de “opting out”).

10- Y luego un poquito de tecnología… en vez de “capar” las historias para no saber de quién son (disociación con desintegración) mejor establecer criterios de acceso a información de acuerdo a los privilegios que tiene cada usuario, trazabilidad del acceso, informe periódico al tutor de los accesos de sus estudiantes, y cosas así,… más modernitas.

11- Y también entender de verdad que la dinámica de aprendizaje tiene como referente el CURRÍCULUM OCULTO; en pocas semanas y por ósmosis un estudiante o un “resi” ha podido aprender lo mejor o lo peor de su entorno. Si los facultativos no se identifican ante el paciente (FEA-CAMBIANTE-ANÓNIMO-CLANDESTINO-ITINERANTE…), si no hay un médico de referencia para cada pacientes que le de la información clara y que actúe como interfase para todo el equipo clínico… ¿vamos a arreglar el asunto con una galletitas en la solapa que identifican por colores al tipo de alumno o rotante? ¿Nos creemos que van a llegar a la cabecera del enfermo y hacer algo distinto a lo que hacen sus maestros locales? ¿Va a estar el gerente o el director médico y de enfermería vigilando plantas para ver si la cosa se cumple?

12- Y, finalmente… la intimidad no sólo se protege con cambios de conducta; si las condiciones objetivas la facilitan, entonces es mucho más fácil. Se trata de que la conducta virtuosa esté estructuralmente facilitada; o cuando menos evitar que sea heroica. Con ropa indigna, separadores de cubículos por cortinillas, camas en los pasillos, precariedad fuera de control, y turnicidad enloquecida… va a ser difícil que el entorno físico y la cultura profesional promuevan el respeto, la intimidad, y la privacidad del paciente.

13- En resumen; problema importante; solución imperfecta. El derecho no puede sólo enfrentarse al reto de modificar el comportamiento de las organizaciones complejas adaptativas. Hay que planificar y gestionar para crear las condiciones. Y las organizaciones profesionales tienen un amplio componente de auto-regulación que hay que fomentar para que sea una autonomía responsable.  El derecho, la economía, la política, la gestión, la pedagogía, las TICs y las profesiones sanitarias tienen que sentarte a dialogar y aprender a trabajar juntos con herramientas convergentes y armonizadas.

No es pequeño reto para la actual tendencia a crecer por SILOS profesionales y disciplinares…










miércoles, 15 de febrero de 2017

Recordando a Lolo Oñorbe, gran salubrista, mejor amigo

PALABRAS DE JOSE REPULLO PARA EL HOMENAJE A 
MANUEL OÑORBE DE TORRE

Nos toca a José Manuel y a mí presentar este acto de homenaje a nuestro compañero y amigo Manuel Oñorbe, en esta casa de la salud pública española, que es la Escuela Nacional de Sanidad. He intentado huir de los tópicos y explicarme qué es lo que nos impulsa a convocar este acto, a venir a este lugar y a escenificar nuestro respeto y aprecio por su persona y por su desempeño profesional.

Puede ser un acto instintivo para compartir el dolor; siempre que se va uno de los nuestros queda un hueco, una orfandad, una desesperanza… Pero también puede ser que nuestra conciencia necesite de los recuerdos como alimento natural de nuestra propia identidad.

Porque la vida no se expresa como un pasado lineal, como un trascurrir de calendario, como una sucesión de días y noches. Tampoco como un currículum de eventos notorios o espectaculares. El pasado se va enhebrando a través de momentos especiales para cada uno; buenos y malos; pero sobre todo buenos, que son los que debemos alimentar y cuidar.

Pilar, mi mujer, habla de “momentos tesoro”; instantes excepcionales donde la vida se muestra en plenitud, y somos capaces de disfrutar de un relámpago de felicidad. Y desde hace mucho tiempo se dedica a coleccionarlos en su recuerdo. Sé que Jose Oñorbe tiene una pulsión similar por no perder el pasado, lo que le lleva a filmar incansablemente buena parte de sus idas y venidas… Cuando miro atrás, veo a Lolo en muchos “momentos tesoro” de mi vida; y estoy seguro de que vosotros sois capaces también de encontrarle en imágenes felices del pasado que emergen de las brumas del olvido con una claridad sorprendente.

La psicoanalista Danielle Quinodoz, se preguntaba cómo “inscribir la vida en el tiempo”, y hablaba también de estos momentos, usando la expresión “segundos de eternidad que dan sentido a una vida”.  Porque la vida no es lineal; la urdimbre de las emociones y los afectos es la que permite construirnos como personas, vivir el presente y ser capaces de dar sentido al futuro. Contaba Danielle una anécdota …
  • ·     Yo tenía seis años y desgranaba guisantes con mi abuela… Me oigo entonces preguntarle: Si te anuncian que vas a morir en un cuarto de hora, ¿qué haces?
  • ·     Mi abuela me miró con atención y me respondió: Seguiría desgranando guisantes contigo.

 Estoy convencido de que para poder continuar con nuestras vidas, es una excelente idea recordar juntos los segundos de eternidad que compartimos con Lolo. Pues para eso estamos hoy aquí; para recrear con serenidad y afecto al amigo que surge del pasado, a través de momentos especiales que nos trae la memoria, cargados de emoción; unos recuerdos que nos ayudan a seguir viviendo; a convertir la ausencia en presencia;  a transformar melancolía en alegría.

Gracias a todos por estar aquí… para recrear con nuestra evocación compartida a Lolo, para fortalecernos con esos recuerdos, y para así poder seguir desgranando los guisantes de la vida.

Madrid, a 15 de febrero de 2017

jueves, 2 de febrero de 2017

El laberinto conflictivo de las fusiones hospitalarias; ¿volver al pasado, o buscar alternativas?

Las fusiones de hospital han entrado en la pugna maniquea: a favor o en contra; dos hospitales completos,… o tres… Sólo faltaba un bucle de irracionalidad en el espacio público para complicarnos un debate difícil pero necesario.

Desde una razonable distancia terapéutica con los conflictos de Granada, y con una protectora desinformación local, voy a intentar ordenar algunos argumentos técnicos sobre los retos de reorganización de los hospitales en redes subregionales. Ya me voy poniendo también la chichonera…

1- La medicina moderna no cabe en un solo hospital; por grande que sea; por completo y terciario que se conciba o diseñe. Las 50 especialidades y 200 subespecialidades o áreas de alta especialización que hoy existen, precisan de un anclaje diferente al del clásico edificio hospitalario, concebido como una institución cerrada.

2- Para que un especialista y su equipo alcancen la excelencia clínica no basta con títulos o cursos, ni con nombramientos formales; deben escalar una ardua curva de experiencia que requiere un número de casos, tiempo de aprendizaje de habilidades y estímulo de la pericia, organización de recursos y procesos, evaluación de resultados, y maduración del equipo clínico como una comunidad de conocimiento y práctica profesional.

3- La anterior restricción tecnológica y competencial parece apuntar a un modelo donde las especialidades (y sus sub-especialidades anidadas) van a requerir espacios mayores que los actuales hospitales; las redes subregionales que articulan y distribuyen la demanda de alta especialización puede ser una buena alternativa, no sólo para optimizar el uso de las tecnologías, sino, sobre todo, para conseguir la concentración del volumen de casos que es precondición para la excelencia.

4- A modo de estimación: es posible que la consecución de una amplia autosuficiencia en la cartera asistencial actual, exija llegar al millón de habitantes, y encuadrar las entre 2.000 y 3.000 camas hospitalarias (de todo tipo). Por supuesto que nadie propugna concentrar esta capacidad y construir semejante mole asistencial en un único locus físico. Se trata de encontrar una alternativa que concilie la accesibilidad del hospital, con la concentración de la alta especialidad.

5- Es posible que aún no sepamos hacerlo; pero parece sensato pensar en una red de centros de distinto formato, tamaño, función, y orientación de su cartera de servicios; una red que ha de trabajar con una coordinación e integración clínica impecable. Debería ser una malla permeable, que permitiera la circulación de profesionales, pacientes e información a una alta velocidad y rendimiento. En otros países europeos está ocurriendo; en un reciente estudio sobre el futuro de los hospitales se aportaba esta información sobre fusiones

En USA -y en Europa, sobre todo en Alemania y Francia- más del 60% de los hospitales forman ahora parte de alguna forma de partenariado, sistema o red, según se la defina en el país, con unificación y normalización del 'backoffice' (sobre todo cuando la efectúa el sector privado). En Inglaterra, en cambio, un fenómeno bastante similar ocurrió sin privatizaciones mediante uniones de centros públicos vecinos; 112 de 223 hospitales generales de corta estancia se «fundieron» entre 1997 y 2006 .
Desde los años 90, los hospitales suecos también se han reducido a la mitad. Hoy sólo existen 53 hospitales generales y 7 regionales/ universitarios -muchos de ellos como grupos multi-ubicación, caso del de Skåne, uniendo en 2010 los de Malmö y Lund. Algunas integraciones tienen intenciones estratégicas mayores, como el Karolinsha Institut en Estocolmo, que con sus 15.000 empleados y 1.700 camas fusionó literalmente desde 2003 los dos grandes campuses investigadores de Solna y Huddinge.

6- Personalmente he podido visitar hospitales suecos, escoceses y franceses donde este proceso se está desarrollando de forma paulatina pero sostenida; llama la atención la integración bajo el marco del "Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Toulouse" (http://www.chu-toulouse.fr) de 12 establecimientos sanitarios con 2.962 camas y un presupuesto para el año 2015 de 1.123 millones de euros; esta concentración se ha combinado con una reorganización clínica: de una organización estructurada en servicios clásicos a una organización basada en una especie de Áreas de Gestión Clínica multi-especialidades denominadas pôles: incluyen 14 pôles médicos en función de áreas de conocimiento (por ejemplo: Anestesia y reanimación, Cardiovascular y Metabólico, Cefálico, Infantil, etc.), cinco pôles Médico-Técnicos (Biología, Imagen, Farmacia, Bloque quirúrgico y Salud pública y Medicina Social), y también 6 pôles de soporte logístico organizativo. A cargo de estas unidades hay un director clínico con el apoyo de una estructura de gestión propia. Los directores clínicos de los pôles forman parte del principal órgano de gobierno presidido por un director general, y con presencia de directores funcionales únicos para todo el centro.

7- Hay experimentos en marcha; algunos prometedores; la tendencia es clara. ¿Están funcionando bien? ¿Es una moda?... como siempre que hablamos de experimentos naturales a gran escala, podemos encontrar opiniones diversas y resultados divergentes. Mi interpretación sobre las experiencias es que son prometedoras cuando priorizan la integración clínica, y son irrelevantes o a veces contraproducentes cuando se limitan a la meso-gestión. Fusionar hospitales para ahorrar costes  gerenciales o directivos es un atajo que a veces hace perder el camino principal y olvidar lo esencial en la función de producción hospitalaria.

8- No puedo demostrarlo, pero estoy convencido de que las “fusiones asimétricas” son más fáciles, eficaces y eficientes: me refiero a una integración de un gran hospital (nodriza) con otros hospitales de diverso tamaño y función que actúan en el territorio; incluidos los comarcales o rurales, que tienen que existir sí o sí, pero que no pueden alcanzar la necesaria funcionalidad y calidad sin el respaldo de la red subregional. Ni tampoco fijar y motivar a su plantilla de profesionales.

9- Las “fusiones simétricas”  tienen muchos más problemas: juntar a dos dinosaurios a través de la imposición de una única cabeza gerencial y directiva, suele ser un modelo de “fusión fría” que acaba provocando “colisiones calientes” y reacciones en cadena. Las culturas profesionales son siempre de difícil manejo; no deberían de existir… pero creo honestamente  que hay que contar con la vanidad y el deseo de notoriedad y poder como un efecto colateral del profesionalismo. Pero contar con esta fuerza deletérea no significa que no se pueda contrarrestar; lo único que quiere decir es que este problema se desanuda de abajo a arriba, no de arriba abajo; y se hace más con maña que con fuerza; y se debe dejar un tiempo; y posiblemente facilitar que estos procesos sean asincrónicos y progresivos.

10- En este proceso de trasformación no existe el “bueno-bonito-barato”. Como ocurre en la naturaleza hay que optimizar variables en conflicto (el ave que vuela no corre, y la que corre no vuela). Se puede mantener una razonable accesibilidad de la población, pero ha de ser selectiva: no se puede poner todo en todos los lados, y no solo por una restricción económica, sino por la propia restricción técnica de los servicios de alta especialización.

11- Seamos provocadores: lo que tenemos que poner cerca de la gente son hospitales médicos de proximidad; donde los más frágiles y crónicos puedan ser atendidos de sus recaídas y recidivas; cerca de su casa y de su médico de familia. La medicina interna y la atención de urgencias y continuada son claves en este enfoque (en cierta forma así se plantea el papel de los clásicos “district hospitals” del Reino Unido. ¿Hemos acertado priorizando hospitales de proximidad con componente quirúrgico o maternal?; puede que si… porque para una intervención de cirugía programada (electiva) es concebible una razonable concentración: para el paciente es un evento singular y habitualmente irrepetible; incómodo, quizás, pero compensable con facilidades de desplazamiento y la mayor aceptabilidad de hospitales generales de referencia. Quizás no lo hemos sabido explicar a los alcaldes y la población: pero la accesibilidad no equivale a inmediatez; y la calidad asistencial no la dan las estructuras o los equipos, sino los profesionales bien entrenados y organizados…

12- Por simplificar no he querido incluir aquí reflexiones sobre el nivel asistencial de Atención Primaria; simplemente debo indicar que en el contexto de la integración en redes subregionales del hospital, lo complementario es la organización autónoma de los centros de salud, orientados a la comunidad, y con una capacidad real de influir en los hospitales en beneficio de sus pacientes. Los  británicos, al discutir sobre el tamaño óptimo de los Primary Care Trusts y Groups, parece que dieron con la cifra de 100.000 habitantes para coordinar la función gestora y de soporte de la atención primaria. Este tamaño (siempre que no haya ruralidad) puede ser indicativo para construir una plataforma de atención continuada y domiciliaria con capacidad de movilizar los recursos de atención social (recordemos que cada médico y enfermera de atención primaria tiene 20 pacientes hospitalizados… en sus casas… frágiles, terminales, inmovilizados…). No puedo extenderme, pero creo que el enfoque sintético y longitudinal de la primaria, diverge del analítico y por episodio del hospital, y por ello para beneficiarnos de esta complementariedad conviene mantener una potente y autónoma atención primaria (y por eso desconfío de las integraciones de área única que acaban con la abducción y anulación del enfoque sintético en beneficio del procedimental y episódico).


CONCLUYENDO...

La argumentación anterior puede ser aún débil; muchos elementos son hipótesis de trabajo y tendencias que se pueden visualizar a través del juicio experto  y el estudio de casos. Pero tomada en su conjunto da argumentos para repensar el hospital en clave de la complejidad de la medicina moderna.

El activismo social y sanitario es útil; en Madrid nos sirvió para parar una locura privatizadora promovida por unas autoridades sanitarias doctrinarias y que se habían alejado del interés general; pero se paga un precio: se sobre-simplifica la realidad, y se crea un territorio adversarial sobre el cual es muy difícil construir alternativas.

En Andalucía se ha dado un paso atrás en todo el proceso de fusión; en Granada se intenta volver a la casilla de salida;  se han entregado cabezas de directivos sanitarios para calmar el movimiento de protesta. Pero… ¿ahora que toca hacer?; replegarse al hospital institución cerrada, bastión de los servicios de especialidad, y reivindicadores de la multi-dotación tecnológica y de unidades de alta especialización sin pacientes suficientes? O más allá; ¿acallar el clamor popular con más “hospitales completos” en cada zona con una isócrona cuestionable o una población que aspira a no moverse?

Creo que buena parte del descontento en Andalucía proviene de la lejanía creciente entre la bata (profesionales) y la corbata (gestores); esto ha ocurrido en toda España, pero con matices. En Madrid y Valencia, por ejemplo, ha sido la interferencia política directa la que ha promovido un modelo de gerente cortesano adaptativo, con poco poder, y en general cordial con el establishment clínico (mantener apaciguadas a las tribus locales como garantía de continuidad en el cargo); en algunos otro lugares (Cataluña) la tradición gerencialista ha permitido cubrir algo más las vergüenzas de un cotesanismo ramplón (pero con similares objetivos durante los duros años de la austeridad). Creo que en Andalucía el cisma entre directivos y clínicos ha sido mayor; no puedo probarlo, claro, pero el resentimiento médico contra los gestores conlleva un rechazo a una dominación jerárquica vivida como tecnocrática y altanera.

En todos los casos hay que rectificar; porque las trasformaciones necesarias precisan reclutar a los clínicos; se necesita su iniciativa y su voluntad; es bottom-up (de abajo a arriba) es imprescindible; estamos en el siglo de la micro-gestión;  sólo las buena decisiones clínicas permitirán la sostenibilidad interna del Sistema Nacional de Salud. Y para fomentar este movimiento no necesitamos líderes activistas o sacrificios rituales de presuntos culpables; sino estructuras de organización y gobierno diferentes.  

Aquí volvemos al debate del Buen Gobierno; más distancia entre la política y la meso-gestión; menos distancia entre la gestión y los profesionales; órganos colegiados de gobierno con trasparencia y rendición de cuentas; gestión clínica: mucha, toda, de verdad; presupuestos anuales suficientes; contratos de gestión realistas y plurianuales; acuerdos de gestión clínica articulados y plurianuales; cuadros de mando visibles por toda la red… y modificar las reglas de dotación de personal para acabar con buena parte del empleo temporal y pracario.

Ahí, es ná…








domingo, 29 de enero de 2017

Los intratables conflictos de las organizaciones profesionales: a propósito de las Urgencias del Hospital de Segovia


No creo que tenga solución fácil el conflicto de las Urgencias del Hospital General de Segovia; iniciado con la renuncia de Mónica Lalanda por condiciones de trabajo que consideraba injustas e inaceptables; complicado por las posibles interpretaciones de maltrato; amplificado por las redes sociales; escalado por denuncia ante el Colegio de Médicos del responsable que se siente ofendido; e inevitable como procedimiento que no puede ser obviado por las normas  de instrucción deontológicas.

El conflicto también es intratable porque (y esto es de mi cosecha) los litigios inter-profesionales que se dan en contextos organizativos complejos no son resolubles debito a que no están todos los agentes implicados (¿y la administración que pone a presión a todos con la precarización y la falta de medios?), y porque falta “distancia terapéutica” para juzgar los hechos y los contextos dentro de la propia profesión médica provincial.

En mi experiencia de casi dos años llevando todos los expedientes disciplinarios de médicos de Madrid, aprendí que los conflictos entre profesionales dentro de organizaciones jerárquicas siempre llevan a pierdo-yo, pierdes tú, y perdemos todos.  Porque, una cosa es el juicio moral y otra es el procedimental; y, como ocurre en la justicia ordinaria, lo relevante es lo que se puede demostrar; y es ahí donde no hay simetría entre la virtud y la justicia; peor aún, con frecuencia la parte con más razón moral, puede perder los nervios y acabar actuando contra sus propios intereses dejando un reguero de elementos que jugarán en su contra. Nada particularmente nuevo bajo la faz de la tierra.

Mónica parece estar dolida; por la tibieza de los que creían sus personas más próximas, muchos dentro del mundo colegial médico; pero ésta presunta tibieza puede venir de la visión anticipada de las complicaciones actuales y futuras; puede ser por la mayor clarividencia de tener la mencionada “distancia terapéutica”: hay aprecio personal y profesional, pero hay también preocupación por los nubarrones legales que se visualizan. 

El fracaso de una mediación ensayada no ha ayudado a consolidar vínculos precisamente. Y, finalmente, el mundo colegial no puede dejar de sentir precaución ante el posible deterioro de sus instituciones, al someterlas a este tipo de “stress test” de imposible resolución feliz.

Pero también puede estar confundida por el apoyo entusiasta de gentes diversas: del precariado médico, sensibilizado contra el establishment profesional; del mundo sanitario que simpatiza con los débiles y abomina del gerencialismo inclemente; de un colectivo que de forma conspicua busca en cualquier problema colegial un argumento adicional para proclamar la necesidad de acabar con la colegiación obligatoria; y, finalmente, de un amplio colectivo político y social que desde la cultura del activismo social y profesional se adhiere a causas en función de la identificación con el más débil o con menos poder.

Hay que recordar que la cultura del activismo social y sanitario es importante; permite incluso detener decisiones muy lesivas (marea blanca contra las privatizaciones de Madrid); pero su formato “adversarial” no permite formular en positivo los cambios necesarios, ni puede ser alternativa al trabajo de construcción y reforma de las instituciones y organizaciones.  

Bien; este es el tamaño del problema; ¿coincide con el tamaño de la solución?: la inmolación en una gran batalla final es sólo un espejismo; al final todos salen perdiendo. Para mí está claro que tocaría de forma inmediata hacer una mediación (una segunda, o una tercera si fuera necesario) y encontrar una fórmula que permitiera restaurar la relación y sacar el conflicto de la vía (o vías) disciplinarias.

Además, creo que deberíamos reflexionar sobre la pertinencia de lo deontológico para juzgar problemas que se dan en contextos organizativos públicos (donde la autoridad administrativa tiene un poder dominante); porque además, lo deontológico y lo administrativo configuran universos desacoplados, como demuestra que una decisión de suspensión de colegiación tenga un controvertido o nulo efecto en la relación de empleo con centros del Sistema Nacional de Salud.

Junto a esto, se trataría de buscar alternativas “preventivas” a los conflictos; por ejemplo, que ante situaciones de gran tensión organizativa, un colegiado pueda solicitar la mediación de su colegio para interceder ante las autoridades gerenciales o clínicas a efectos de evaluar posibles situaciones injustas o inaceptables.

Y, por supuesto, en un plano más general habría que afrontar los problemas de base que añaden presión al sistema público de salud: recursos económicos, humanos, organizativos y de gobierno... sin ellos, cualquier gestor general o clínico se encuentra ante el antipático reto de tener que internalizar las restricciones y actuar como si fuera él el propio racionador ante sus compañeros.

¿Podremos sacar algo positivo de todo esto? Lo dudo mucho; pero al menos habría que minimizar daños y evitar tanto las sanciones como la deslegitimación de personas e instituciones.