domingo, 10 de febrero de 2019

La atormentada desorientación de la Atención Primaria.


Un blog de Ángel Ruiz Téllez, glosando un libro suyo, ha tenido mucha repercusión en las redes: https://rafabravo.blog/2019/02/02/leones-por-corderos/

Está bien escrito, y tiene reflexiones sugerentes. Pero entra dentro de una corriente de opinión que descalifica excesivamente (a mi juicio) las consideraciones sobre suficiencia de recursos, sobrevalora (a mi juicio) las posibilidades de ensayar alternativas desde la iniciativa personal del médico, y finalmente, subestima (a mi juicio) los peligros de métodos que utilizan incentivos potentes sobre el control de frecuentación.

Un resultado esperado, es que muchos médicos de atención primaria se acercan a la lectura de las tesis de esta corriente que clama por “controlar-gestionar la demanda”, y cuando vuelven la vista a su lista interminable de pacientes de cada mañana, se vienen abajo sin saber si son ellos los incompetentes, o qué demonios se puede hacer para cambiar el triste destino, que no les deja hacer buena medicina. Y no es de extrañar que siga siendo atractiva la idea de los 10 minutos por paciente, la reducción de cupos, o la defensa de un porcentaje del presupuesto para la primaria. Y no por la caverna platónica; por el sufrimiento cotidiano que no deja entrever otros horizontes diferentes.
Menos por más… menos carga por más tiempo clínico, pasa a ser una atractiva terapia paliativa, aunque el margen se vaya saturando al cabo de un tiempo. Es humanamente comprensible; incluso, es probable que tenga algo de verdad… que no sea simplemente una falacia autogenerada por la desesperación.

Veamos; la población española desde hace décadas se ha estabilizado en altas tasas de frecuentación al profesional de atención primaria: siempre por encima de 5 consultas médicas al año (algún año 6, aunque ahora con leve tendencia al descenso). Esto crea y cristaliza una cultura de utilización, para lo bueno y para lo malo. El agua baja caudalosa, y es difícil remar río arriba, si sólo se cuenta con la motivación del piragüista, o con apelaciones a que “gestione la demanda”.  Por lo tanto, algo de recursos hay que disponer para añadir energía a este “remar contracorriente”.

Otra cosa es que haya que hacer “más de lo mismo”: aquí sí que vienen bien ideas nuevas (o viejas pero que han estado fuera de nuestro elenco por su presunta falta de factibilidad).

Algunas más fáciles: desburocratizar… pero bien formulada: que todo lo que pueda el médico delegar a otro componente del equipo, sea delegado de forma sistemática y firme: incluido el reforzamiento de personal administrativo, de auxiliares de enfermería, de personal o servicios de apoyo.

También, desburocratizar en el sentido de parar el uso excesivo e inapropiado de funciones de atención primaria para otras administraciones o entidades, que por facilidad o comodidad, han sido trivialmente generalizadas; nada más fácil que ponerle una tasa a alguna de las desmedidas solicitudes de certificación. Y en algunas decir simplemente que no procede.

Y, finalmente, meterse en los temas espinosos: ¿qué tal una buena pensada al papel de los graduados en enfermería?; por ejemplo… experiencias pilotos con centros de proximidad para enfermería de cuidados, territorializada en barrios, al lado de los domicilios, y yendo y viniendo a los mismos fácilmente… Para que puedan cultivar su autonomía profesional académicamente reconocida, y liderar en distancias cortas el apoyo a inmovilizados, crónicos, frágiles, y terminales.

Y algunas otras interesantes ideas, en la línea de desmedicalizar los cuidados y el control de condiciones crónicas que se gestionan mejor por el propio paciente educado, con el apoyo de una enfermería bien formada.

Con este criterio, el de que el médico haga de médico, podemos seguir la ruta de empoderamiento en relación a los otros especialistas de los hospitales. Algunas ideas son más fáciles de concebir que de implementar (y ya se han pilotado e incluso desarrollado): el internista de referencia, que ya se ha experimentado, para facilitar la gestión de la fragilidad; el replanteamiento de las estrategias ante las grandes residencias de ancianos…

Otras son menos aceptables a priori: el médico de familia (y el pediatra de AP) deben ser los únicos que puedan escribir en la receta electrónica. Estamos a punto de padecer una eclosión de tratamientos en paralelo: cuando los especialistas se animen a meter recetas en el sistema, las comorbilidades y morbilidades se confundirán en un festival de pastillas, al cual difícilmente se podrá poner coto con el término “conciliación”. 

Tristemente, muchos médicos de familia malinterpretan esta situación, revindicando que cada especialista se haga sus recetas, como si fuera un problema de dignidad, para no ser "el escribano" de nadie... Qué mal momento y lugar para aplicar la vanidad herida...

¿Por qué no hacer como los británicos?; la interconsulta al especialista acaba con una amable carta interna al generalista, aconsejando un tratamiento… que luego es prescrito por el médico de primaria; o, si se trata de un alta después de una hospitalización, concluye con un informe interno para recomendar tratamiento, y … un pequeño stock de medicación para los días que tarde en contactar con su médico general…

Junto con esto, muchas otras medidas posibles; que deberían pilotarse, pero con decisión y claridad de idea, y voluntad real de generalización. No se trata de hacer más de lo mismo; pero lo cierto es que hacer cosas nuevas exige abrir holguras que aporten más grados de libertad.
Habrá que pensar en (al menos) tres acciones de acompañamiento: calidad de empleo, atractividad económica, y mejoras laborales.

a) La calidad de empleo está vinculada con la longitudinalidad: un sistema abierto y permanente que cubra rápidamente vacantes, evite eventualidad precaria y cambios constantes, y prime el tiempo que un médico lleva trabajando en una determinada plaza.

b) La atractividad económica es clave; el concepto de “retribución justa” es aquella cantidad que “justamente” impide que los empleados se vayan o no quieran venir (o se marchen al extranjero); hay que retribuir mejor a los médicos; otra cosa es el método; quizás compensando la menor deseabilidad de algunas plazas/horarios; o con algunos elementos bien pensados y modulados de incentivación por el trabajo bien hecho (ojo, que la experiencia británica de incentivos a los generalistas ha sido poco prometedora…mucho dinero gastado, mucho trabajo de rellenar papelitos, pocos resultados y un gasto enorme de dinero).  

c) Las mejoras laborales son muy importantes: que el día a día sea funcional y adaptable: lo ya comentado de delegar en personal auxiliar y administrativo, y emancipar a la enfermería de cuidados de proximidad (en ciudades); pero también expandir y mejorar los medios materiales, para contar con espacios para organizarse con jornadas flexibles. 

O tener una plantilla de facultativos de atención continuada adscrita a la zona o centro que permita conciliar las ausencias de todo tipo (incluidas las de formación), con la existencia de un facultativo estable (o de plantilla) conocido por los pacientes, y capaz de tener una “longitudinalidad” delegada y compartida con el conjunto del equipo. Hay experiencias en el medio rural; y han funcionado bien; y son la verdadera cura para la sobrecarga abusiva de ausencias, acumulando la  consulta a los compañeros, o para los contratos eventuales por días (para los cuales antes, con la crisis, no había dinero, y ahora no hay quien quiera ser contratado con ese sueldo y en esas condiciones).

Como he intentado dibujar, hace falta decisión política, asignación de recursos, y mucha planificación. Además, gestión y autogestión. Pero no sólo valen recetas de manuales de gestión. No creo que la mera apelación a más recursos o, alternativamente, a mayor autonomía de gestión, vayan a ser suficientes para promover un salto cuántico de la mala situación actual.


Mi padre fue un médico internista, que cambió el hospital por un consultorio (luego centro de salud). Aunque su plaza era de cupo, consiguió que le dejaran un despacho toda la mañana… y aún así, no conseguía procesar toda la demanda que se le generaba cada día. Venía agobiado por la idea de que algo importante se le podía haber pasado entre tanto paciente, tanto síntoma, tanta queja y tantos papeles a rellenar. Sólo pedía tiempo clínico neto para estar con los enfermos practicando la medicina.

Quizás, por eso, a los médicos de atención primaria que hoy asisten impotentes a una lista impresionantes de pacientes cada día, no soy capaz de predicarles que “aprendan a gestionar su demanda”; esa indicación, anclada en una visión de aristocracia clínica o gestora, además de injusta es insuficiente e ineficaz; sólo genera ansiedad, no soluciones.

Las soluciones implican que el mundo profesional, académico e institucional, se muevan en la búsqueda de alternativas sistémicas; y que todos los agentes (que son muchos), capaces de ejercer su minoría de bloqueo (palitos en las ruedas), tengan la generosidad de abstenerse de la tentación de parar los cambios, o bien los gobiernos, tengan la sabiduría y el coraje de aguantar el ruido y las amenazas de los que quieren interferir las agendas de trasformación (por inercia, por miedo o por conflictos de interés).  







martes, 5 de febrero de 2019

¿QUÉ ES MÁS EFICIENTE, EL HOSPITAL PÚBLICO O EL PRIVADO?



¿QUÉ ES MÁS EFICIENTE, EL HOSPITAL PÚBLICO O EL PRIVADO?


Un artículo de prensa económica cita ampliamente el trabajo de Pepe Martín y su excelente grupo de investigación en Granada, para argumentar a favor de la sanidad privada…


Sólo unas líneas para ayudar a interpretar el trabajo citado (abajo los enlaces a los artículos originales). 

El “análisis envolvente de datos”, relaciona una serie de “inputs” (camas, personal, gastos corrientes, etc.) con una serie de “outputs” (altas ajustadas a complejidad, consultas, urgencias, cirugía ambulatoria…), y compara mutuamente un conjunto amplio de hospitales: los que consigan más con menos, forman una “frontera de eficiencia”, con las que se comparan todos. No pretende ni más ni menos; habla de lo que habla; que no es poco; otra cosa es la interpretación de los periodistas atolondrados o los ideólogos interesados.

La conclusión, por otra parte, es altamente verosímil: los hospitales públicos, con las manos atadas por un feroz derecho administrativo, gestionan peor los "inputs", que los hospitales que las tienen desatadas, y que gozan de amplia capacidad de gestión económico-financiera, contractual, de compras, y de gestión de personal (sean privados o sean públicos con nuevas formas de gestión como entes públicos, fundaciones, etc.).

Mi opinión es que la privada (de agudos) goza de un plus adicional: el trabajo por procedimientos y procesos singularizados permite economías organizativas; también es más fácil “descremar” pacientes quirúrgicos (comorbilidades y riego social mayor) que tendrán menos complicaciones y se irán más pronto a casa.

Muchos damos la bienvenida a estos estudios, pero sacamos una conclusión contraria a la de los amantes de la privada: DESATEMOS LA GESTIÓN DE LOS HOSPITALES ADMINISTRADOS, E INTRODUZCAMOS EL BUEN GOBIERNO CLÍNICO



domingo, 9 de diciembre de 2018

Externalizar o no externalizar: ¿dicotomía moral, o dilema de gestión?



La dicotomía moral entre la provisión pública o privada de la sanidad financiada con dinero público, sería maniquea si dependiera sólo de preferencias sociales o políticas; mejor reformularla como dilema de gestión y expresarla en términos manejables por teorías de organización y gestión.

La posibilidad de que la externalización de servicios a la sanidad privada funcione sin crear conflictos de interés, depende de muchas cosas (hay tres premios Nobel que han escrito sobre estos temas para la economía general):
  • que el servicio externalizado esté bien definido y sea medible, de forma que no pueda haber trade-off entre cantidad y calidad (vamos que no pueda haber oportunismo en el proveedor de servicios);
  • que esté estabilizado tecnológicamente (si es muy innovador mejor un partenariado porque no será posible definir lo que se quiere contratar);
  • que haya competencia en el mercado, para que un único proveedor externo no imponga precios de monopolio;
  • y, que la oferta (proveedores externos en este caso), no pueda inducir demanda facturable.

Por ejemplo: 
  • de siempre ha habido una fuerte externalización de media-larga estancia (hospitales de crónicos y psiquiátricos);
  • normalmente a órdenes religiosas o cruz roja (el ánimo de lucro también mitiga los potenciales conflictos de interés, aunque lo habitual es que el capital comercial huya de estos segmentos de oferta que son poco provechosos);
  • se pueden externalizar los procedimientos quirúrgicos bien definidos, como las subastas para reducir listas de espera; también los procedimientos diagnósticos, cuando hay suficiente competencia y son controlables en su calidad;
  • es  poco aconsejable, por el contrario, ceder un área poblacional a un hospital privado, pues la oferta pueda modular la demanda y materializar fuertes conflictos de interés: si es un modelo capitativo, puede reducir servicios y redirigir recursos a captar demanda de fuera del área; si es un modelo de pago por servicios, puede incrementar la facturación, sobre la base de un uso excesivo e inapropiado.

Todos estos temas, además son contextuales; dependen de la cultura social y política del país o región... 

Recomiendo un delicioso trabajo de Pepe Martín... el título habla por sí solo (y huye de la dicotomía maniquea, para dibujar un inquietante dilema de gestión y gobierno): 
El dilema entre una sanidad pública sin gobierno y una privada sin reputación https://www.bez.es/75744639/O-lo-uno-o-lo-otro.-Un-dilema-indeseable.html 

sábado, 1 de diciembre de 2018

¿Escándalo o demagogia en el Parlamento Gallego?




Le han llovido críticas a una reputada economista de la salud, por afirmar una obviedad en el parlamento gallego, donde había sido convocada:

«Se están dando tratamientos oncológicos a pacientes que no tienen más perspectiva que un par de meses por delante, y estamos gastando medio millón de euros por ganar el equivalente a un año de vida ajustada por calidad» https://bit.ly/2E8I170

El secretario general de los socialistas gallegos, profesor de Economía Aplicada, parece que en esta ocasión debió apartar por un momento sus libros, y así olvidar los problemas de racionalidad que produce “la regla de rescate”, las implicaciones de las decisiones en el coste de oportunidad, y los problemas de los precios en situaciones de monopolio.

Así, libre de equipaje, podía lanzar los dardos contra sus adversarios políticos; poco importa si el maximalismo de “salvar una vida, cueste lo que cueste, y caiga quien caiga”, trastoca la razón y lo razonable. En el fondo, él mismo se complica la vida, y erosiona su propia coherencia en una futura acción de gobierno.

Porque, la verdadera esencia de un gobierno a favor del interés general es la “eficiencia asignativa” (revisar apuntes de primero), que implica un TRADE-OFF (toma y daca) entre los beneficios y los costes que se producen con las decisiones colectivas, para conseguir maximizar los bienes que la sociedad más valora. Escandalizarse ante cualquier dilema de decisión es el camino más efectivo para enterrar la racionalidad y coherencia, y entronizar la tempestad de movimientos al hilo de titulares de medios de comunicación, como modelo de funcionamiento.

En fin; otra ocasión perdida para cultivar el diálogo y la racionalidad en el mundo parlamentario. Esperemos que sólo haya sido un fervorín político (término que usaba Ernest Lluch para estas desmesuras dialécticas).

sábado, 17 de noviembre de 2018

Retos actuales en la Relación Médico-Paciente.


Retos de la Relación Médico-Paciente en países con sistemas sanitarios públicos desarrollados.



José R. Repullo

Profesor de la Escuela Nacional de Sanidad, y Director Técnico de la Fundación para la Formación de la OMC


Este texto se elaboró como soporte para la ponencia “La Relación Médico-Paciente, Patrimonio de la Humanidad”, en la VI Convención de la Profesión Médica. Madrid, 16 de noviembre de 2018.


De la antigua a la moderna sanidad: el contexto de la Relación Médico-Paciente.

En los diferentes trabajos sobre la relación médico-enfermo (por ejemplo, en el Abstract de la mesa del mismo nombre en la VI Convención de la Profesión Médica), se ha descrito bien su concepto y alcance en mundo antiguo y de la era moderna, particularmente la enorme asimetría de posición social, conocimiento e información entre el sanador y el que sufre el problema de salud, en la que se configuraba.  

El juramento hipocrático ha sido la respuesta de auto-regulación profesional sobre la cual se ha basado la dignificación y el prestigio social de la medicina.
Un cambio fundamental se produce en la relación médico-paciente, en el siglo xx: aparece el aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar; y esto se produce históricamente por la vía de los seguros sociales para los trabajadores (las Krankenkassen alemanas o la Assurance Maladie francesa), o bien por sistemas de salud poblacionales como en NHS británico o los nórdicos.

Ambos modelos se basan en el pago prospectivo donde aportan los sanos y reciben los enfermos.

Y fue al acabar la II Guerra Mundial, cuando se formulan las ideas de estado de bienestar, cuando también cristaliza Lo que Kerr White “intolerancia social” ante la falta de acceso de las clases populares a los avances de la ciencia y la técnica médica. Así, contemplamos cómo nacen en Europa, en muy poco tiempo, todos los esquemas de sistemas públicos de salud.

El avance del conocimiento y su aplicación clínica es causa y consecuencia de un rápido florecimiento de la medicina y de los servicios sanitarios; se producen a la vez la universalización de la cobertura sanitaria y la expansión de la conocimientos, tecnologías y competencias.

La crisis económica de mitad de los años 70, supone un primer tropiezo con el problema de la escalada de costes; los sistemas intentan reorientar la triple crisis financiera, de racionalidad y de legitimación, con el fomento de la atención primaria, la acción en salud pública, y el uso de la planificación y organización de los servicios sanitarios en redes. Aunque no siempre las prioridades formuladas se llevaron a la práctica.

En los años 90, junto con una marea de ideas de mercado y competencia, se produce un nuevo aumento de la complejidad de la oferta: emerge un modelo Flexneriano acelerado de subespecialización de la medicina hospitalaria; se profundiza la escalada de costes, mientras que se debilita la solidaridad colectiva: dar todo a todos cuando es barato es fácil; cuando es más caro los buenos sentimientos flaquean; y cuando ese todo resulta insoportablemente caro, aparece el sálvese quien pueda.

Pero, los médicos practicaron un optimismo clínico que entronizó, desde entonces, una miopía sistémica: nos desentendemos de los problemas de financiación, con la ingenua convicción de que al final siempre habrá dinero para pagar las facturas y las deudas.

Para nuestra desdicha, en los años 2000 emerge con claridad un cambio en la demanda: cronicidad, pluripatología, comorbilidad y fragilidad: nos pilla con la medicina en plena fragmentación de especialidades y en ruta de atomización de la práctica por procedimientos.

Además, la informática clínica eclosiona, aportando una gran utilidad: pero lo que nos acerca a los datos del enfermo, puede ser que nos aleje de un trato personalizado con el dueño de dichos datos… y parece que aún no hemos encontrado la manera o el tiempo para mirar tanto a la pantalla, como a los ojos del paciente.

Finalmente, el siglo XXI nos trae grandes movimientos migratorios: lo multirracial y multicultural dejan de ser anécdota, y pasan a ser realidad cotidiana.

A finales de la década, la globalización ha producido un efecto de monopolio de medicinas y tecnologías a través de grandes corporaciones transnacionales; se dispara el coste de los productos, y también la influencia de estas organizaciones, tanto sobre gobiernos como a través de los “key opinión liders” de la medicina.

Sin casi darnos cuenta, la factura de medicamentos y tecnologías aumenta, y lo hace a costa de las retribuciones del personal; macroeconómicamente somos los profesionales sanitarios los que estamos compensando la falta de control de los monopolios internacionales, y de su desatado ánimo de lucro. Y no podemos quitarnos toda la culpa de encima, porque la mano que mece la cuna es nuestra.
En 2009 la crisis económica nos sitúa ante el espejo: la sanidad pública se queda sin recursos para expandirse, teniendo que dejar de hacer unas cosas para hacer otras nuevas; y teniendo que plantearse asumir la sostenibilidad interna ante la debilidad de recursos que externamente pueden mantenerla.

¿Y qué cambios se producen en la Relación Médico -Paciente?

El viejo equilibrio de la relación médico-paciente en los sistemas de aseguramiento colectivo de riesgos de salud, ha quedado cuestionado por los cambios en la oferta, la demanda, el conocimiento, los valores y la cultura… Citaremos cinco desafíos:

1) Aversión al riesgo y expectativas inapropiadas de los pacientes.

Hablamos de hipocondría y de tendencia a una demanda excesiva e inapropiada. De una cultura donde todo malestar es susceptible de codificación como enfermedad y amerita tratamiento médico. De la utilización de servicios ante cualquier síntoma, signo o preocupación; y de la compulsión a someterse a pruebas diagnósticas y cribados para reasegurar la ausencia de enfermedad.

La equidad desaconseja, y con razón, poner precio a los servicios; pero su ausencia no modula la demanda inapropiada, e incluso puede ser inducida por agentes comerciales que se benefician del consumismo sanitario.

La debilidad de la figura del “médico personal” agente confiable del paciente, quita un recurso esencial para ayudar a producir expectativas razonables.

2) Regla de rescate.

El rescate es un impulso humano que lleva a tratar de ayudar a una persona identificable cuya vida está en peligro,… con independencia de los costes.
Y este impulso produce un oscurecimiento de la racionalidad, una conciencia crepuscular cuando asistimos a alguien en riesgo de morir, con independencia de la inclemencia e inutilidad de nuestra obstinación terapéutica.

La regla de rescate es moralmente aceptable y conveniente, porque responde al respeto y consideración social al valor intrínseco de una vida humana, cuando hay una posibilidad de evitar el fallecimiento

Pero esta regla supone también un debilitamiento de la racionalidad, especialmente cuando la probabilidad de sobrevida es muy baja, muy corta o con una calidad deplorable; y también cuando los costes crecen exponencialmente.

3) Las conductas de resarcimiento.

Se evidencia por la hostilidad de los pacientes contra el médico que le presta una asistencia “normal”, solicitando más recursos o más caros, para recuperar lo que ellos suponen que llevan pagando como cotizantes o ciudadanos.

Muchos usuarios, que sienten que han abonado impuestos y cuotas toda la vida, utilizan el argumento para reclamar atenciones y preferencias singulares (“llevo toda mi vida pagando” …).

El resarcimiento puede también producir agresividad contra otros pacientes: puede llevar a un trato agresivo hacia colectivos a los que se supone con menos credenciales para recibir tratamiento, porque parece que no han “cotizado” nunca (por más que paguen, al menos, los impuestos indirectos en el momento del consumo).

Cuando los servicios públicos de bienestar se debilitan, y esto ha ocurrido con la crisis, la crítica se redirige hacia un lado (otros pacientes), y no necesariamente hacia arriba (gobiernos): es fácil que este enfado alimente el rescoldo siempre existente de xenofobia y prejuicios étnicos, lo que en sanidad genera tensión en las salas de espera, y puede inducir respuestas gubernamentales de reducción de cobertura en servicios sanitarios públicos.

Pedirles a los médicos que actúen de mediadores entre pacientes, o de racionadores de la sanidad extranjeros sin papeles, no sólo es injusto y peligroso, sino que ataca la naturaleza de bien de confianza de la Relación Médico-Paciente y la deteriora. 

4) La fascinación tecnológica: que se complementa con la desintegración de los procesos y la eclosión de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos como fragmentos autónomos.

Los pacientes expresan con frecuencia creciente, demandas tecnológicas específicas: “Doctor… quiero que me opere de la próstata con el robot (¿pronto quizás que lo haga el propio robot?).

El término “commoditization”, expresa esta rebelión de los procedimientos demandados y marketizados directamente: pronto veremos eso de… “regálale un genoma para estas navidades…”

La fascinación tecnológica lleva a una predilección acrítica por aquellas intervenciones basadas en instrumentos y equipos sofisticados y caros, realizados por unidades con gran reputación, a ser posible en hospitales terciarios.

La High Tech (alta tecnología) somete al High Touch (alto contacto interpersonal), y es preferida por pacientes y médicos, tanto si hace falta para el problema de salud, como si no. Esta fascinación se combina en cierta forma con el “rescate”: si se han usado todos los medios disponibles, entonces se ha hecho todo lo posible.

5) Aversión a la incertidumbre en la práctica clínica.

Entre los facultativos se extiende el patético intento de reducir a cero la incertidumbre para tomar buenas decisiones; la incertidumbre es aborrecida, y se intenta obviar con sucesivas e interminables pruebas y análisis, en la vana fantasía de hacerla desaparecer.

La fascinación por el saber y la seducción de contemplar la imagen tangible de la enfermedad, también colaboran en esta epidemia diagnóstica.

Y también en ocasiones, los estudios inconscientemente compasivos, porque hacer cosas escenifica ante el paciente, y quizás ante nosotros mismos, que no tiramos la toalla y que no le desahuciamos. Y así olvidamos que lo más honesto y efectivo sería decir la verdad, orillar nuestra propia tanatofobia, y cambia el chip “nosológico-intervencionista”, por el chip “de acompañamiento”.

Una síntesis rápida de los efectos de la modernidad sanitaria en la Relación Médico-Paciente:

Podríamos concluir que los sistemas de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar, en los que se basan nuestros actuales sistemas sanitarios públicos, son precondición para la universalización y calidad; pero producen una serie de efectos inconvenientes, que tienden a generar un uso excesivo e inapropiado.

La influencia social y cultural, y de los intereses del mercado sanitario, añaden un efecto deletéreo sobre la integridad del proceso asistencial, que conduce a que los medios instrumentales se alcen como protagonistas en la relación médico-paciente, desatendiendo a la integralidad y longitudinalidad del proceso, y debilitando la alianza interpersonal y de confianza.

Todos estos elementos recalientan la medicina moderna, y tienden a hacerla más cara, inefectiva, inapropiada, inclemente e insensata.

Cinco Retos para los cinco desafíos de la modernidad

El carácter universal e inmanente de la milenaria relación médico-paciente se enfrenta hoy a varios desafíos que debemos convertir proactivamente en retos de trasformación, dentro de una agenda renovada de profesionalismo médico:

1.   Superar la fabulación colectiva de “vencer a la muerte y la enfermedad”, y aprender y enseñar a convivir con los riesgos inherentes a la vida, controlando la medicalización y la medicamentalización del malestar y la vida cotidiana.

2.   Enfrentar la muerte sin tanatofobia, aprendiendo a crear burbujas protectoras de cuidados paliativos y humanos, donde el paciente moribundo esté defendido de la obstinación terapéutica; de la medicina multiservicios episódica y atolondrada; y donde se asegure el confort clínico y el acompañamiento profesional y personal. Esta sí que es la máxima expresión de la medicina personalizada.

3.   Ejercer la “ética de la negativa” ante conductas insolidarias, demandas caprichosas, o solicitudes de cuidados inapropiados e innecesarios de los pacientes; el médico ha de actuar como un agente del paciente, pero debe hacerlo defiendo el pensamiento científico, y el interés general de la sociedad.

4.   Moderar el entusiasmo por innovaciones aún inmaduras, construyendo el capital de confianza en base al propio médico, a los equipos clínicos y a los procesos asistenciales integrados, …  y no fomentar este capital en torno a procedimientos y tecnologías singularizados, publicitados o de moda.

5.   Y volver a disfrutar de la buena medicina clínica; como un surfista lo hace con la práctica de su deporte… El surfista tiene una buena tabla y un buen entrenamiento, y sale a enfrentarse a cada ola, sabiendo que será distinta de la anterior.

Así debemos aprender a cohabitar con la incertidumbre que nos plantea cada enfermo; y así también hemos de enfrentar las decisiones clínicas con una buena formación, un excelente entrenamiento, y una pasión insobornable por servir al ser humano que sufre.

viernes, 5 de octubre de 2018

INNOVACIONES Y BUENAS PRÁCTICAS: ¿semillero de ideas o sumidero de creatividad?



En una excelente reunión de FUNCAS sobre innovaciones de la TRIPLE META (ver publicación base en https://www.funcas.es/publicaciones/Sumario.aspx?IdRef=1-01142) pudimos ver un ramillete de experiencias diversas, donde se planteaban mejoras en la calidad de la atención sanitaria que además tuvieran impacto positivo en la eficiencia social.

Mi reflexión se derivó al problema de cómo difundir y generalizar estas experiencias; y en un papelito fui dibujando un esquema que quería compartir, sobre las barreras a la expansión de las innovaciones:

1) ¿SE CONCIBEN LAS INNOVACIONES PARA SER GENERALIZADAS?
No hay que darlo por supuesto… porque a veces no se pueden generalizar, y otras veces no hay voluntad real de hacerlo.

a) En ocasiones las innovaciones se agotan cuando descreman el substrato. Ejemplo: unos pocos actores más dinámicos, informados o espabilados, inician una innovación y dejan atrás la rémora de actores o situaciones menos favorables. Las EBAS catalanas para autogestión de la atención primaria podrían ser un ejemplo. Y también los dispositivos que segmentan la demanda y se focalizan a una tecnología o procedimiento rentable (descremado). Otro ejemplo clásico es el esquema MUFACE, donde un grupo de empleados públicos obtiene ventajas de aseguramiento público y privado: la generalización de MUFACE es técnicamente inviable porque rompería el esquema de descremamiento para eludir poblaciones con mayor morbilidad, y evacuar los “alto riesgo” hacia el SNS que lo convierte en financieramente viable, y aparentemente exitoso y barato.

b) A veces las presuntas innovaciones ocultan un “pasatiempo político”; son acciones vistosas y llamativas, que tienen rédito electoral o mediático, y que se autolimitan porque no hay dinero o capacidad más que para hacerlas en un lugar concreto…  por lo tanto, serían potencialmente generalizables, pero la penuria o falta de compromiso hace que nazcan localmente para quedarse acantonadas.

Bien; si suponemos que la innovación quiere ser generalizada (supera la anterior restricción), podemos seguir explorando los problemas para que avance en su difusión…

2) ¿SE TRATA DE UN A SITUACIÓN ADVERSARIAL, DONDE ALGUIEN GANA Y ALGUIEN PIERDE CON LA INNOVACIÓN?

Si hay un WIN-LOSE (juegos de suma cero, donde lo que uno gana otro lo pierde), es esperable que el que pierda intente ejercer una minoría de bloqueo, buscando distintas estrategias o alianzas, que juegan a favor de inercia (todo cambio necesita vencer una resistencia embarrada a la acción).
Hay dos variables que interesa explorar: si el cambio que se pretende es cuántico o progresivo, y si ganancias y pérdidas son focalizadas o dispersas.

A) Cambio cuántico o progresivo:
·        Si el cambio, pilotado antes, exige un salto cuántico, que implica alteraciones permanentes del estatus quo, entonces la decisión de la autoridad es la clave para su puesta en marcha (TOP-DOWN). Hay cambios que lo exigen de forma intrínseca: cuando los países nórdicos pasaron de conducir por la izquierda a hacerlo por la derecha… tuvieron que hacerlo el mismo día y a la misma hora…  Pero cuando un hospital pasa a gobernarse con un esquema de gestión clínica, hay que hacerlo conjuntamente, pues técnicamente hay que acoplar todos los componentes y no se puede entrar y salir a voluntad del esquema.

·        Si el cambio es progresivo, es más fácil que los que se creen perdedores se vayan persuadiendo de las mejoras que pueden obtener del nuevo esquema (así los nuevos equipos de atención primaria FUNDHOLDERS del Reino Unido, mostraron que les iba muy bien, y reclutaron al resto rápidamente… salvo un grupo de irreductibles, que siempre los hay). Pero, también es posible que la progresividad juegue a favor del bloqueo o el boicot… ¿no le habrá pasado algo así a la Atención Primaria reformada?: todos dicen quererla, pero se abandona el apoyo político real (financiación, medios, personas y organización) …

b) Costes y beneficios, focalizados o generalizados:

·        Cuando el beneficio es para un grupo limitado y el coste se disuelve en el conjunto de la sociedad, los cambios son fácilmente viables… salvo que se entere a tiempo en Ministro de Hacienda.
·        Cuando el coste se concentra en un grupo bien delimitado y organizado de agentes, estos son capaces de ejercer una minoría de bloqueo, o articular alianzas para demorar lo suficiente como para desalentar los cambios (para que se pase el arroz y la paella sea incomible).
·        En ocasiones hay margen de negociación entre actores: de ahí que la política y la gestión tengan un gran papel en abrir espacios de viabilidad para generalizar las innovaciones apropiadas.


3- CUANDO TODOS GANAN, PERO… ¡NADA SE MUEVE!

Sorprende más que la innovación no se difunda cuando no presenta (aparentemente) costes y beneficia a todo el mundo. Como el ser humano valora mucho el principio del PLACER, quizás podríamos definir dos situaciones, en función de que el proceso de cambio sea grato en sí mismo, o sea penoso (aunque los resultados sean buenos y apetecibles en ambos casos).

a) Si el proceso de cambio es grato en sí mismo, es fácil la generalización. Es como el auto-refuerzo de los corredores matutinos, que obtienen sus endorfinas del propio proceso… Pero esta situación no es fácilmente generalizable: hay innovadores que adoran el cambio; otros que pueden ser reclutables; y otros (o muchos otros) que se encuentran en un confortable estado del malestar… no quieren cambios ni aunque el cambio sea placentero en sí mismo. Además, buena parte del placer de cambiar proviene de ser pioneros; si eres de los primeros, obtienes un crédito adicional; ser de los últimos genera poca significación o distinción.

b) Si el proceso de cambio es penoso, o exige esfuerzo, o para los que han de cambiar les parece molesto y antipático… entonces habrá que pensar en cómo aplicar una energía adicional para catalizar la reacción transformadora. Estos catalizadores pueden ser de dos tipos:
·        Negativos: Vigilancia, identificación (sin escarnio pero con pública exposición de malos resultados)  y eventual penalización y sanción (para los no cumplidores).
·        Positivos: Refuerzos positivos, visualización de avance, esfuerzo y realización, y eventual incentivo o premio.

Algunos factores intangibles ayudarán a mantener la innovación sin que retroceda: la rutina ayuda a estabilizar los cambios; las liturgias aprendidas e incorporadas a la imaginería de la profesión también (ritual de lavado de manos en el antequirófano, toma de constantes en la visita de enfermería…).

Estas reflexiones puede ayudar a distinguir si se pretende o se puede usar una innovación como semillero de futuro para cambios en gran escala en nuestras organizaciones, o como válvula de escape de una creatividad que fluye de abajo a arriba, pero que luego se agosta y acaba en lo testimonial o como experiencias evacuadas a un sumidero de anecdotario sistémico.  
















viernes, 3 de agosto de 2018

La crítica del BUENISMO puede conducir al CANALLISMO



En el paraíso terrenal no había dilemas (sólo una prohibición, la de la manzana). Cuando los recursos son escasos, en el mundo real, van surgiendo los dilemas de decisión. En ellos se va produciendo una priorización del individuo y sus seres próximos, frente a los demás, para hacer acopio de los bienes esenciales para la supervivencia.

La cultura humana ha conseguido trabajosamente crear abstracciones: lenguaje, instituciones, organizaciones y códigos morales. Son pre-condiciones para el desarrollo económico, social y demográfico. Pero los dilemas de racionamiento tensan y desgarran los principios culturales y éticos. Hacer prevalecer el deseo o necesidad propia sobre otras necesidades ajenas más importantes, crea un gradiente de bienestar que des-legitima los códigos éticos.

La ética cristiana de los evangelios enunciaba el valor de la generosidad y rechazaba la acumulación de riqueza.

Jesús fijó su mirada en él, le tomó cariño y le dijo: "Sólo te falta una cosa: vete, vende todo lo que tienes y reparte el dinero entre los pobres, y tendrás un tesoro en el Cielo. Después, ven y sígueme”. Al oír esto se desanimó totalmente, pues era un hombre muy rico, y se fue triste. Entonces Jesús paseó su mirada sobre sus discípulos y les dijo: "¡Qué difícilmente entrarán en el Reino de Dios los que tienen riquezas!"
El Joven Rico (Mc 10:17-27)

Lo que se trasluce en este planteamiento moral no es tanto la resolución heroica de un dilema moral, reservado para individuos de inusual virtud, sino la crítica a la solución individual a la necesidad, ya que es posible actuar colectivamente para asegurar un futuro para todos, donde estén cubiertas las necesidades básicas.

Porque, en esta línea, lo seres humanos han ido saliendo del reino de la necesidad extrema y la búsqueda de la subsistencia: la revolución agrícola de hace 10.000 años, la industrial de hace 200, la tecnológica de hace 60 años, y la biotecnológica, de inteligencia artificial y robótica de este siglo, puede evitarnos las “hard choices”, decisiones duras, ya que la productividad de las sociedades humanas podría permitir a todos del sustento básico para una vida digna.

Pero hacer lo anterior exige una condición de redistribuir socialmente el excedente: conseguir ecualizar las rentas; lo que significa que algunos pierdan mucho, y que muchos pierdan cosas que estiman como deseables o necesarias.

El viejo contrato social implícito de los países democráticos desarrollados, basado en el Estado del Bienestar, tenía un aroma “Rawlsiano”: se trataba de definir un suelo de recursos esenciales que garantizaríamos a cualquier conciudadano; tras “el velo de la ignorancia” propuesto por John Rawls, no sabríamos si naceríamos en una familia rica o pobre, y así podríamos determinar de forma democrática y justa cuánto es lo mínimo que debería tener asegurado alguien con desventaja social.

Este viejo esquema moral se debilita cuando vemos el contraste “Norte/Sur”, que respalda a los países ricos con una sobre-renta basada en la desigual distribución del conocimiento, el poder y el capital; y también cuando vislumbramos los costes ecológicos que se trasladan a la siguiente generación.

Pero los muy ricos y los no tan ricos, esos que viven más en el reino del deseo que en el de la necesidad, están consiguiendo imponer una amoralidad práctica, basada en la imposibilidad de dar una respuesta basada en el interés colectivo y la acción social; el “sálvese quien pueda”, y el “tenemos unas prestaciones que no podemos financiar”, se acompaña de un barrera contra otros pueblos, etnias o personas con pobreza y necesidad que están fuera (o dentro) de las fronteras de los estados nacionales. Para éstas, cualquier gesto de generosidad produce un efecto llamada que amenaza nuestro bienestar.

Como esta visión del mundo es moral y estéticamente aborrecible (más para los que basan su religión en postulados solidarios y compasivos), se trata de desacreditar las opiniones bondadosas y generosas, con una acusación de BUENISMO, que sería una crítica entre displicente y ofensiva, que indicaría la ignorancia e ingenuidad de quien lo predica. Cuando son políticos los “buenistas”, se añade un misil de acusación de marketing político y manipulación basada en el aprovechamiento oportunista de los buenos sentimientos de la gente.

No se puede negar que puede haber BUENISMO POLÍTICO oportunista. Sin duda. En nuestra cultura política y mediática, casi todo vale. En línea con el BUENISMO COMERCIAL, que dentro del paquete de responsabilidad social corporativa alinea a las empresas con el medioambiente, el feminismo, la salud, la lucha contra la miseria, y con casi cualquier causa que suene bien.

Pero este uso utilitarista y aprovechado de las buenas causas no da la razón a descartar la bondad del imaginario colectivo. ¿Qué sería de una sociedad que no tuviera referentes éticos de comportamiento personal y social? Y no vale con “cumplir la ley”; esto se debe dar por descontado; hay que ir más lejos; una sociedad que considerara legítimo todo lo que no fuera ilegal, sería invivible y canalla.

Deberíamos propugnar un “Buenismo competente y discreto” en la conducta de personas e instituciones: competente, porque debe contar con los efectos adversos y costes que todas las acciones tienen, e intentar anticiparlos y amortiguarlos en lo posible. Y discreto, porque la exhibición de la generosidad crea un daño moral por la suspicacia ante el evidente utilitarismo vanidoso o político.

Por ejemplo: creo que, si el actual gobierno hubiera aceptado a los 630 inmigrantes del barco Aquarius que llegaron a Valencia a mitad de junio con menor espectáculo mediático, se hubiera ahorrado problemas, y no tendría que soportar la asimetría con los inmigrantes que saltan la valla en Ceuta o Melilla. Los temas difíciles no tienen buena solución, sino apaños más o menos afortunados. La exhibición de superioridad moral es siempre atrevida. Ya dijo aquel aquello de que “tu mano derecha no sepa lo que hace tu mano izquierda”.

Lo mismo ocurre con la universalización de la sanidad; medida justa y necesaria; pero que debe acompañarse de mejoras en la organización y los recursos del Sistema Nacional de Salud, para parar la fuga de las clases medias y altas a la sanidad privada. Por aquello de que una sanidad para pobres acaba siendo una pobre sanidad.

Por lo tanto: crítica a la crítica de BUENISMO, que acaba entronizando por defecto un CANALLISMO político, social y humano, e impugnando el referente de los principios morales para la acción colectiva e individual. Pero también exigencia de un BUENISMO COMPETENTE Y DISCRETO, que no devalúe los principios por el utilitarismo político coyuntural, ni ocasione más problemas de los que pretende evitar.