domingo, 29 de diciembre de 2019

RECONDUCIR EL CONFLICTO CON EL INDEPENDENTISMO CATALÁN FUERA DE LA SENDA UNILATERAL Y DENTRO DEL CAMINO DEL DIÁLOGO… INTERESA A LA GRAN MAYORÍA.


Ya que hemos de convivir mucho tiempo con este florecer del nacionalismo y regionalismo (hasta León ya quiere autodeterminarse de Castilla la Vieja), más vale que aprendamos a diferenciar situaciones, afilar la capacidad de análisis, aprender a discrepar sin descalificar, y seguir siendo amigos y buenos vecinos.

En el escenario actual yo veo que hay dos corrientes de acontecimientos judiciales distintos, aunque interrelacionadas. La primera tiene que ver con la prisión provisional que se aplicó a Junqueras y demás encausados de sedición-rebelión, que fue una injusticia, una desmesura y un error que, combinado con las inmunidades europeas, ha llevado a un callejón sin salida desde el punto de vista del proceder jurisdiccional.

La segunda tiene que ver con el enjuiciamiento y condena de actos políticos que implicaban una acción unilateral que rompía el marco normativo constitucional español; en este caso, sensu contrario, sería muy difícil imaginar un sobreseimiento de esta acción, ya que, por su propia lógica, la desobediencia consciente y deliberada de la constitución, no puede quedar impune judicialmente sin negar el propio orden que sustenta a la justicia.

El que la justicia europea reponga la inmunidad a los (ahora) reos y a los encausados fugados, e incluso, que pueda sacarles de la cárcel, negar el suplicatorio y mantenerlos en una burbuja de protección por su acta de eurodiputado… no altera un ápice la situación legal ante la justicia. Los siguientes políticos independentistas o soberanistas que buscaran otra oleada de acción unilateral, y aquellos de la primera oleada que no tengan acta de eurodiputado, pasarían a tener el mismo problema… y no creo que haya asientos suficientes en el Parlamento Europeo para inmunizar a muchos más políticos independentistas catalanes.

Finalmente, toca volver al tablero de la estrategia, por más que los fuegos artificiales de los conflictos, represiones, y precursores de bombas caseras llenen las páginas de los periódicos. Y lo que muchos vemos es que el nacionalismo español ha despertado, su brazo político más audaz (Vox) ha contaminado al PP (ya no es el abúlico Rajoy), y ha tensado a los barones del balcanizado PSOE hasta el límite de la desobediencia partidaria. Otra vuelta de tuerca nos pone a la derechona a gobernar España.

Sólo los que practiquen el cuanto peor mejor, van a estar satisfechos. No creo que se pueda vencer “a lo Ghandi” a un gobierno autoritario de partidos en clave ultranacionalista españolista, y con la sartén por el mango de una Unión Europea que no va a arriesgar nada contra un socio principal, y para la cual el gobierno de España tiene la capacidad de veto para incorporaciones de nuevos socios (el caso de Kosovo es una clara señal anticipatoria).

Un posible plan B, de corte claramente insurreccional y violento, creo que traería sufrimientos incalculables a todos, pero sobre todo a los que lo promovieran y a la sociedad catalana. La memoria de la cruel contienda planteada por ETA no queda tan lejos (900 muertos en atentados, 50 años de miedos y extorsiones, represión policial poco controlada, y varios miles de presos en cárceles de toda España)… y además no sirvió para nada; la mayor autonomía fiscal y competencial de la que goza Euskadi, viene de los fueros medievales de sus diputaciones… no de la gloriosa lucha de los gudaris…

Por lo tanto, creo que nos toca reconducir la situación; una legislatura que active una agenda social respetuosa con los equilibrios macroeconómicos (en lo posible), ya vendría bien para mejorar la vida de la gente, desdramatizar y que las pasiones volvieran a los cuarteles de invierno… Y el conflicto político de España con Cataluña, que es innegable, reconducirlo hacia vías de negociación y de acción no unilateral.

jueves, 5 de diciembre de 2019

EL MÉDICO COMO ÚLTIMO VESTIGIO DE SERVICIO PÚBLICO EN PUEBLOS VACIADOS


Primero se quedaron sin trasporte público; se fue la farmacia; también el colegio; luego el bar cerró; la enfermera se amortizó; el cura ya no daba misa; lo que fue pueblo, ahora es pedanía olvidada y vaciada. Sólo queda el médico; sólo, e intentando hacer frente a un puñado de vecinos dispersos en diferentes anexos.

Todos se resisten a “perder al médico”, como si fuera el último vestigio de su continuidad amenazada; lo capturan como símbolo de su resistencia a desaparecer. 

Pero… ¿es función del médico suplir la desbandada de los demás servicios públicos y privados?  ¿No estamos matando moscas a cañonazos?; ¿no sería más bien necesario un buen sistema de conexión de trasporte y telecomunicaciones, y cobertura de servicios sociales a pueblos aislados y envejecidos?

¿Cómo explicarles que un médico va dejando de serlo, cuando trabaja asilado, se dedica a una población minúscula, y no puede actualizarse a través de una práctica clínica más amplia y enriquecida?

¿Cómo mostrarles que una concentración de médicos y enfermeras en un Centro de Salud, con buenos trasportes para consultas y emergencias, y cobertura periódica en consultorios locales, puede dar más y mejor servicio a todos? Especialmente cuando hay una verdadera urgencia…

Otro día podemos hablar de tener maternidades abiertas do­nde casi no hay partos. No se trata de costes, se trata de calidad y seguridad.

La enfermedad se llama desconfianza ciudadana; agravada por la irresistible tentación del oportunismo político.

Las soluciones no son fáciles; pero estropear los proyectos sí. Así vamos manteniendo nichos de irracionalidad y desatendiendo oportunidades de mejora.



martes, 29 de octubre de 2019

No entiendo la lógica ni la utilidad del CATAL-EXIT



Confieso haber defendido de forma un tanto automática e irreflexiva aquello del principio de autodeterminación de los pueblos (como parte del aroma de la descolonización de los imperios).
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Pero reflexionando sobre el tema, me surge una objeción lógica irresoluble a dicho concepto: si dicha autodeterminación se formula como principio ético-político, nadie podría predicarlo de Cataluña respecto a España, sin aceptarlo de forma consecuente para Tarragona respecto a Cataluña, o del Delta del Ebro respecto a Tarragona. La generalización de este principio llevaría a la progresiva atomización de los Estados, en un sentido que resultaría regresivo desde el punto de vista económico, social y cultural e impracticable…
Si no va de principios, el asunto debe de ir de historia: todas las fronteras tienen una génesis histórica, que parte de condicionantes geográficos, migraciones, guerras, alianzas, y muchas más cosas. El único enfoque, entonces, sería utilitarista: ¿qué se gana y qué se pierde con la separación? Incluso cuando la predica una zona rica de un país respecto de una pobre, los costes de la separación pueden ser insoportables.
Teniendo en cuenta la globalización, la necesidad de construir espacios económicos y sociales más amplios, y el monopolio político que tiene España para la entrada de nuevos países en la UE… parece que la opción de separación tiene para Cataluña unos costes abrumadoramente más altos que beneficios. Como para realizarlo unilateralmente se ha de romper el marco Constitucional, no logro ver puede conseguirse más que con un nivel de violencia cuasi-insurreccional; a lo Gandhi lo veo imposible (no hay independencia low cost tal y como va la cosmología dominante en el nacionalismo español).
No parece el momento de invocar el “internacionalismo proletario”; pero sí de señalar que los grandes retos ecológicos y humanos hoy exigen una acción solidaria e inteligente, que va en el sentido contrario de levantar nuevas fronteras. La buena gobernanza es parte de la solución; la corrupción y mala calidad política de los líderes es el verdadero problema que ancla a las naciones en el subdesarrollo y la decadencia.
En fin: ni por principios éticos, ni por ventajas utilitarias, ni por desprenderse de liderazgos mediocres…  veo lógica o ventaja en el procés; más bien una cagada, solo equiparable en su dimensión descomunal a la de los vecinos británicos con esto del Brexit.
No sé si los pueblos se equivocan, pero sí que sus dirigentes pueden meterlos en una espiral de destrucción. Ojalá no vayan mucho más lejos…

martes, 13 de agosto de 2019

¿Pago en función del uso de los Servicios públicos?: el cambio tecnológico abre nuevos debates sobre la equidad.



Hoy se debate sobre pagar una pequeña cantidad por el uso de autopistas para cubrir su mantenimiento. Algunos opinan apresuradamente que sería poco práctico, porque el sistema de recaudación (peajes) tendría un gran coste y consumiría todo lo recaudado (salvo que se subiera la tasa a límites poco razonables).


Pero el cambio tecnológico ha alterado esta realidad: si miramos a MADRID-CENTRAL, vemos que ha sido técnicamente viable un complejo sistema de lectura automática de matrículas de vehículos que entran o salen de una zona geográfica, de imposición de sanciones si no figuran en la lista de residentes o invitados, y de anulación de la sanción si usan un aparcamiento público en el intervalo de tiempo entre entrada y salida de la zona.

Los costes de transacción (cobro, control, gestión…) han disminuido tanto por el cambio tecnológico, que han modificado una de las razones clásicas y habituales para descartar los copagos en los servicios públicos: su inviabilidad práctica (que el collar salga más caro que el perro). El mercado no es capaz de gestionar bienes y servicios donde no hay rivalidad ni capacidad de excluir al que no paga. En el caso de las vías públicas, lo esencial hasta ahora ha sido lo segundo.

¿Significa esto que a partir de ahora EL QUE USA LOS SERVICIOS DEBE AFRONTAR SU COSTE?
  • Hay un tipo de respuesta visceral e interesadamente ingenua que tiene poco valor para la reflexión: la de aquellos que odian pagar tasas y que aducen que “el Estado” debe hacerlo (sin querer reconocer que Hacienda somos todos, y en este caso los otros ciudadanos).
  • Tampoco vale mucho el posicionamiento antagónico: dado que yo no uso los servicios, que el que los use los financie (¡el que la hace, la paga!)

Lamentablemente toca pensar más y mejor sobre los criterios de financiación de los diferentes servicios públicos; y según decaigan los costes de transacción deberemos aprender a conducir debates sobre equidad en otros términos: ¿Quiénes pagan?; ¿Quiénes se benefician?; ¿Qué efectos externos tiene el uso o no uso de los servicios públicos en otros ámbitos sociales y económicos? Y, sobre esta base, conducir un análisis sobre justicia social e interés general que determine el efecto sobre la eficiencia social y la equidad. Y, ya luego… la decisión política informada.

En la gran mayoría de los servicios sanitarios el fuerte intervencionismo público en la financiación (y en la provisión) no ha dependido históricamente de la dificultad para facturar servicios (aunque los países donde funciona plenamente el mercado muestran disparatados costes de transacción); se puede excluir al que no paga, aunque sea caro, pero la sociedad considera mayoritariamente que la mejor opción de justicia social es que el acceso y utilización de los servicios sanitarios dependa de la necesidad, y no de la capacidad de pago: APORTAR SEGÚN RENTA, UTILIZAR SEGÚN NECESIDAD.

Esta ha sido una buena solución en términos de justicia, y también en el de eficiencia, ya que los esquemas integrados de sistemas públicos de salud han aportado beneficios en salud y en prosperidad a un coste mucho menor que lo que pueda hacer el mercado.

Pero los servicios sanitarios públicos son un enorme y diverso conjunto de prestaciones, con diferente nivel de necesidad y relevancia para la vida y el bienestar. La capacidad tecnológica de establecer tasas o copagos con costes de transacción muy bajos (ver el alambicado sistema de copago de medicamentos que tenemos actualmente) muestran que el debate futuro será mucho más específico y abrirá enormes controversias para las que no estamos preparados (¿salud bucodental, fertilización in vitro, uso inapropiado de urgencias, medicamentos de escasa efectividad…?)

Es fácil ser solidario y dar todo a todos cuando ese TODO es barato; cuando el coste se dispara la solidaridad se debilita rápidamente. En vez de proclamas inespecíficas para defender lo público, debemos empezar a activar la corteza cerebral para los debates futuros, donde habrá de legitimar la financiación colectiva de un conjunto de bienes y servicios en base a criterios de equidad e interés general.


jueves, 20 de junio de 2019

El éxito de la medicina depende de la integración organizativa y el acompañamiento del enfermo... un relato ya clásico...

Rescato este caso de Hunter y Fairfield, antiguo pero dolorosamente actual...

Porque la llamada "commoditization" de la medicina (consumerismo comercial de intervenciones singulares que se canalizan al mercado) está arreciando: debemos domesticar a la tecnomedicina, para modularla con las innovaciones más potentes de todas: organización apropiada, compromiso profesional y prudencia clínica. 



CASO ESTUDIO: UN DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

EL INICIO DEL CASO

Jane, de 12 años, acude al generalista con un cuadro de poliuria, polidipsia y pérdida de peso. El médico hace un rápido diagnóstico de diabetes  mellitus y la remite a una Unidad Diabetológica de acuerdo con las guías clínicas pactadas a nivel local. En dicha unidad, un diabetólogo recomienda un tratamiento de insulina, y deriva a la paciente a la enfermera especializada en diabetes, la cual enseña a Jane a inyectarse con el bolígrafo-jeringuilla, y a controlarse la glucemia. Luego es remitida al dietista que le muestra un vídeo sobre diabetes, acompañado por un paquete de información para seguir el tratamiento y los consejos nutricionales. El equipo diabetológico discute los síntomas y el manejo de la diabetes con Jane, y se establecen objetivos de auto-cuidados para ella. Se le suministra una carpeta de historia clínica personal, y una documentación que incluye guías clínicas para el paciente adecuadas a su edad.

Durante las dos siguientes semanas, la enfermera diabetológica visita la casa de Jane para evaluar los progresos, y contacta con la enfermera de atención primaria que lleva el programa de diabetes en el centro de salud. Se contacta con el colegio de Jane para aportar seguridad de a sus profesores de que Jane puede tomar parte en todas las actividades normales, y para darles información sobre la diabetes. Los equipos de atención primaria y secundaria (Unidad Diabetológica) están en estrecho contacto.


EVOLUCION HASTA LOS 16 AÑOS

Jane se adapta bien: parece motivada y acude a revisión en el programa de diabetes de su centro de salud mensualmente, y a la Unidad Diabetológica trimestralmente. Una vez al año se realiza una evaluación completa, incluyendo fundo de ojo y revisión por el podólogo. Todo parece ir bien hasta cuatro años tras el diagnóstico, cuando el sistema de información de atención primaria da la alerta porque Jane (ahora con 16 años) ha faltado a una cita programada. Se le envía una nueva cita, que también falla. La enfermera de atención primaria visita a Jane en su domicilio, y tras discutir la situación, solicita la ayuda del psicólogo clínico de la Unidad Diabetológica, que estableció un contacto con Jane para trabajar las posibles dificultades en el control de su diabetes.

Jane se va de casa y comienza a vivir con su novio. En la siguiente visita, los análisis detectan microalbuminuria (confirmada en tres ocasiones); a pesar de tener bien la tensión arterial, se considera la posibilidad de un tratamiento con inhibidores de las enzimas convertidoras de la angiotensina, de acuerdo con lo establecido en el protocolo que se había desarrollado conjuntamente con los especialistas de nefrología; sin embargo se acaba descubriendo que Jane ha dejado de tomar la “píldora” anticonceptiva hace tres meses; la prueba muestra que está embarazada (la paciente había recibido consejos de planificación familiar hacía seis meses, de acuerdo a lo establecido en las guías clínicas, pero en aquel momento no tenía relaciones sexuales).


MADRE E HIJO

Jane está muy contenta de su embarazo. Acude a la clínica pre-natal de la Unidad Diabetológica, donde es atendida por un equipo multidisciplinario que incluye el diabetólogo, el obstetra, la matrona, la enfermera diabetológica, y el dietista. El control de la diabetes es bueno, en buena medida con el apoyo de la enfermera de atención primaria y la enfermera diabetológica, a las cuales tiene mucha confianza, y que visitan a Jane en su casa.

A las 24 semanas se detecta en un examen de rutina cambios en la retina, siendo enviada al servicio de oftalmología. Su tensión arterial se hace difícil de controlar ... A la semana 37 se practica una cesárea. La madre y el hijo están bien, y son dados de alta a un piso que ha gestionado una trabajadora social.


UNA EVOLUCIÓN POSITIVA

La diabetes de Jane continúa siendo monitorizada de acuerdo a los protocolos. A largo plazo, la atención está bien coordinada por el equipo de atención primaria. Jane está bien informada, y se siente implicada, en control, como una parte responsable de su propia salud y cuidados.  Todas las personas involucradas en la atención de Jane están contentos de estar prestando una atención centrada en el paciente, costo-efectiva, y con resultados positivos. El éxito en este caso se refleja en los resultados biomédicos, psicológicos y sociales. ....

No obstante se sabe que mientras que la historia de Jane es exitosa, este enfoque de “disease management” no está garantizado para todos los individuos.

 



Traducido y adaptado por J.Repullo (Enero 2000)  de:
Hunter DJ, Fairfield G. Disease Management. BMJ, 1997, July; 315: 50-53

domingo, 2 de junio de 2019

REFLEXIONANDO SOBRE LAS PSEUDOTERAPIAS DESDE UNA CONCIENCIA CRÍTICA DE LA MEDICINA CONTEMPORÁNEA



Ciencia y Medicina: Terapias y pseudoterapias. Este el título de una interesante mesa redonda que modero en la Escuela Nacional de Sanidad; es la actividad académica final del Master Universitario en Administración Sanitaria, y tengo unos ponentes de lujo…

José Francisco Álvarez Álvarez, Catedrático de Lógica y Filosofía de la Ciencia,
UNED. 
Jerónimo Fernández Torrente, Miembro de la Comisión Permanente del CGCOM,
y  Coordinador del Observatorio de la OMC contra las pseudociencias y las
pseudoterapias.
Abel Novoa Jurado, Médico de Familia y Salud Comunitaria, Presidente de la
Plataforma No-Gracias. 
Raquel Yotti Álvarez. Médica, investigadora clínica y especialista en
Cardiología,Directora del ISCIII. 

El que quiera podrá verlo en “streaming” https://youtu.be/BJ_dvS7Dh1c

El tema parece fácil cuando uno se enfrenta a extravagancias y supercherías que prometen la salud, el amor, la eterna juventud… pero se complica más cuando algunas presuntas innovaciones del mundo de las pseudociencias y las pseudoterapias quieren remedar modelos de demostración de efectividad; y también cuando los “alternativos y complementarios” (como gustan llamarse a sanadores y técnicas) impugnan unas exigencias de evidencia que se les aplican de forma asimétrica, ya que muchas prácticas clínicas habituales no pasarían por el ojo de esa estrecha aguja.

La forma más honesta de enjuiciar a las pseudoterapias, debe ser desde una conciencia crítica de los problemas actuales de la medicina. No todo lo que hacemos se basa en evidencias; más complicado aún: no todo lo que hacemos o lo que haremos, se va a poder basar en pruebas; porque la complejidad del ser humano, sus pluripatologías y la fragilidad, hacen que las evidencias construidas “enfermedad a enfermedad”, o “molécula a molécula”, puedan llegar a ser letales cuando se aplican a un ser humano de carne y hueso. De ahí que la holgura clínica deba proteger al profesional para adaptar el arsenal de recursos a cada paciente concreto.

Además, algunas intervenciones pueden ser más adaptables al modelo de ensayo clínico aleatorizado y enmascarado; otras menos; y otras, en las que la interacción del cuidador y el paciente crea patrones singulares y en buena medida irreproducibles, es donde tenemos un reto más epistemológico que de ciencia práctica.

Eppur si muove; y sin embargo… tenemos que movernos; porque la ignorancia y el engaño están produciendo mucho daño; económico, moral y de salud. Por esto simpatizo abiertamente con las autoridades profesionales (Colegios) e institucionales (Ministerio de Sanidad y de Ciencia) que han puesto en marcha iniciativas para detener la tremenda deriva hacia la extensión de este tipo de prácticas.

Para contribuir desde lo académico a ordenar las pseudociencias y pseudoterapias en un gradiente de distorsión de criterios que confieren validez a nuestro saber, he utilizado el diagrama de Stacey modificado (un autor de la teoría del caos y la complejidad).

Se trata de comparar en dos ejes la evidencia de una intervención (de mayor a menor en el eje de abscisas), y el consenso profesional y científico (de mayor a menor en el eje de ordenadas).

En el gráfico primero se ve cómo según disminuye la evidencia y el consenso, nos adentramos en el mundo oscuro de la ignorancia; la frontera del conocimiento (the Edge of Chaos) delimita el territorio donde podríamos contar con alguna evidencia o algún consenso para mejorar la probabilidad de ser efectivos.

Obviamente, donde hay mucha evidencia y consenso, las cosas son fáciles y claras (zona verde); donde hay poca o ninguna (zona roja), también es fácil concebir un rechazo. Los problemas son de las zonas amarillas… donde hay evidencia sin consenso, o consenso sin evidencia.

Intentamos explorar las situaciones, diferenciando dos tipos de consenso: uno de tipo científico, que establece la plausibilidad o concordancia de una intervención con las teorías y saberes dominantes en un determinado tiempo y lugar; y el otro el consenso clínico, que expresa lo que comúnmente se considera una práctica válida por los profesionales.


En el gráfico segundo procedemos a contrastar evidencia con teorías; entre las discordancias, la más habitual es que el saber dominante nos muestre una dirección, pero no se encuentren evidencias: algo debería funcionar, porque es teóricamente lógico o plausible, pero resulta que no se puede demostrar que funcione: el típico salto de la rata al humano, que hace tan desilusionante la mayoría de las noticias de grandes avances de la investigación… que aunque sirvan para cubrir la vanidad y los presupuestos de los investigadores, generan falsas esperanzas en muchos pacientes que van a su médico a preguntar. Aquí tocaría profundizar en la investigación, y poner cautelas para no generar daño por expectativas o por práctica imprudente.

La otra discordancia es cuando, en raras ocasiones, algo parece funcionar sin que se entienda el mecanismo o la teoría que lo haría comprensible o inteligible. No es tan infrecuente… la vacuna de Jenner para la viruela se hizo antes de entender su fundamento microbiológico o de la inmunidad cruzada; ni tampoco se sabía nada del escorbuto, cuando se recomendó usar frutas en los barcos de la marina británica. Por esto, hay que cultivar una tolerancia crítica hacia innovaciones que parecen funcionar, pero que (por el momento) están huérfanas de una teoría o de una ruta fisiopatológica que haga comprensible su inexplicable efectividad contrastada.

En el gráfico tercero el contraste lo hacemos entre la evidencia y el consenso clínico; cuando ambos son inexistentes, es fácil situar una práctica fuera de la lex artis (potencial territorio de malpraxis). La discordancia más habitual es cuando hay una práctica comúnmente considerada como efectiva y válida, pero para la cual no hay evidencia disponible; son las llamadas “lagunas de evidencia”; algunas son modas en la profesión (poner a los niños a dormir bocabajo, que resultó muy perjudicial y produjo muchos fallecimientos); otras son prácticas incentivadas por una industria muy activa para promover productos o intervenciones con efectividad débil o inexistente (los condroprotectores, o el reciente caso del anticoagulante apixabán… y tantos otros…).

En la otra discordancia, cuando algo funciona y no acaba de ser aceptado por la comunidad profesional, necesitamos instrumentos de formación y actualización profesional, que tengan capacidad de integrar la evidencia científica, aunque contradiga los valores y costumbres habituales. Qué bien le hubiera venido a Ignaz Semmelweis un poco más de tolerancia de sus colegas, cuando pidió que los médicos se lavaran las manos para no provocar la fiebre puerperal, y fue atacado de forma inclemente por lo inaceptable de esta recomendación.


El cuarto gráfico, intenta dibujar dos vectores que ayudan a cualificar lo anterior, y que orientan nuestra respuesta:


Cuando hay dudas sobre la integridad de grupos de investigadores, o de proyectos y trabajos científicos, debería ser posible parar el proceso de innovación, y someterla a un control de posibles fraudes. Y también, cuando algo funciona mal y tiene riesgos potenciales, por más que sea popular o responda a creencias científicas del momento, debería ser objeto de un uso tutelado y acotado, sometido a una evaluación rigurosa.

Además, si hay conflictos de interés notables y conspicuos (lucro, poder profesional, notoriedad académica, déficit de reputación de promotores, etc.), tenemos la obligación de intensificar la duda e impugnación de las prácticas planteadas desde estos sesgos.


El último gráfico, intenta cualificar tres situaciones a efectos de establecer la respuesta desde las autoridades profesionales e institucionales:


·        El nivel más bajo de respuesta sería aportar información pública y activa de dudas y cuestionamientos; supondría la retirada de financiación pública, y en el caso de prácticas (no de productos), tolerar que en la clínica se puedan usar, entendiendo que en la lex artis caben cosas acciones muy diversas, culturalmente condicionadas y difíciles de demostrar (“holgura clínica”).

·        El nivel intermedio conllevaría enfrentarse a un riesgo cierto de fraude a consumidores o potenciales peligros de interacción por omisión o efectos adversos; en este caso sería inobjetable la emisión de recomendaciones de no utilización, ni siquiera en entornos clínicos (su carácter estrafalario o su riesgos estarían desacreditando la praxis clínica y fomentando la imprudencia temeraria).

·        El nivel máximo tiene que ver con intervenciones que suponen un inequívoco peligro para la salud pública, o que vehiculizan una publicidad claramente engañosa o falsa (y no solo la clásica desmesura y exageración de todo marketing); en este caso, la prohibición y las sanciones son la única medida posible para proteger a la parte más débil, y favorecer las oportunidades de salud de un segmento de población que por su incultura o desesperación pueden ser víctimas de este tipo de prácticas que rayan en la delincuencia.


Mi padre, internista y generalista, era una persona muy racionalista, y solía decir… si alguien practica una intervención que sabe que no funciona, es un canalla; si alguien sabe que una intervención funciona, pero no la quiere compartir con otros para monopolizar el beneficio, es doblemente canalla. Creo que la medicina clínica tiene muchos problemas en su relación con la evidencia, pero un gran océano moral le distancia de la gran mayoría de farsantes y oportunistas que habitan el reino de las pseudociencias y las pseudoterapias.



Otra entrada de mi blog relacionada con este tema...

PUBLICIDAD ENGAÑOSA: EMPRESAS SIN ESCRÚPULOS, PROFESIONES DÉBILES, Y GOBIERNOS AUSENTES... ¿ENSAYAMOS UNA DEONTOLOGÍA PREVENTIVA?


















lunes, 15 de abril de 2019

SALUD Y COOPERACIÓN: LOS RETOS DE LA GLOBALIZACIÓN Y DEL ABUSO DE LOS TÓPICOS



Comparto algunas reflexiones personales al hilo de un interesante debate que AECID organizó el 11 de abril de 2019 a propósito del día mundial de la salud…

1- La desigualdad en un mundo globalizado es ahora más visible y sangrante; la globalización permite asomarse a las fronteras del mundo pobre y ver las oportunidades tan diferentes que tienen respecto al mundo desarrollado.

2- Las desigualdades en salud pueden haberse modulado por intervenciones sanitarias poblacionales y determinantes sociales de la salud; pero se han agrandado claramente en intervenciones médicas efectivas, que aumentan la calidad de vida, restauran la productividad, y reducen el dolor y la discapacidad: la globalización hace que esta pérdida de oportunidad sea más conspicua: ¿cáncer?; ¿enfermedades cardiovasculares?: ¿ortopedia reparadora?...

3- La exigencia de acceso a la atención médica moderna y efectiva crece en la agenda pública y en las aspiraciones de la ciudadanía mundial; sin embargo la ONU no refleja esta preferencia, internalizando posiblemente la dificultad que entraña realizarla; de hecho, disuelve la salud entre 17 objetivos (Objetivos de Desarrollo Sostenible) y a la cobertura universal le aplica una segunda disolución, apareciendo en la meta octava.

Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos

4- Además, tras esta disolución cuasi “homeopática” se encuentra el riesgo de la retórica: si universalizo sin expandir la red de servicios sanitarios, practico la fabulación o el engaño, ya que lo que instauro es el “acceso universal a la miseria sanitaria”. Además, este fraude tiene efectos secundarios: las clases medias huyen al sector privado, y con esta diáspora, la sanidad pública queda como un dispositivo para pobres, que acaba empobrecido y erosionado.

5- Algunos países lationoamericanos han intentado forzar el cambio reformista con leyes que proclaman la universalidad; convendría repasar el caso brasileño, u otros casos donde el desajuste entre lo que se promete solemnemente y lo que se ofrece realmente, ha llevado a la frustración, pero también a un caso particular de la “medicina basada en la sentencia”, donde a través de los tribunales, aquellos ciudadanos que tienen acceso más fácil a la justicia, consiguen el reembolso o la prestación de servicios que no son accesibles por la vía ordinaria.

6- Los países donantes siguen amando los programas verticales; dicen que para asegurar le efectividad de las ayudas; pero en la práctica es para hacer valer la preferencia del donante y el reconocimiento específico de la ayuda aportada; decía un clásico francés “el orgullo y la vanidad han construido más hospitales que todas las virtudes juntas”. Pero lo grave no es la debilidad de los principios morales que impulsan la cooperación sanitaria internacional; el destrozo proviene de que las ayudas “verticalizadas” son corrosivas para los receptores, ya que bloquean la construcción de un sistema sanitario, dejando una amalgama asimétrica y disfuncional de dispositivos no sostenibles.

7- Hay otra paradoja menos visible: cuando los organismos multilaterales y la cooperación insiste en priorizar a la atención primaria como opción más “efectiva y eficiente” (por ejemplo, porque resuelve más problemas con menos dinero), está diciendo tácitamente que la atención hospitalaria queda para quien pueda pagárselo. La lectura moral de esta omisión envilece a la cooperación, y la priorización genera dualidad en la cobertura. Porque el problema no es sólo enviar a la atención primaria “barrio adentro” (usando el símil del programa venezolano de Hugo Chávez); es cómo hacer para tratar la demanda que emerge de una mejora de la atención primaria, y que fluye “barrio afuera” buscando cirugía o cuidados especializados que solo pueden aportarse en un hospital.

8- Porque para tener una buena atención primaria, hay que insertarla en una red sanitaria integrada y mínimamente desarrollada y competente. Sin hospital no hay red; sin hospital no hay atención primaria de calidad. También es cierto que sólo con una buena atención primaria el hospital genera calidad y eficiencia. Pero son las redes las que potencian el valor de todos, y crean una arquitectura de gestión del conocimiento sobre la cual promover la formación, el reciclaje y la mejora de las competencias de todas las profesiones sanitarias. Esto hace que los sistemas sean internamente sostenibles, y que los profesionales de cada país vayan tomando el relevo y de desenganchen de la dependencia de la ayuda exterior.

9- La cooperación sanitaria española debe continuar con la reflexión estratégica en curso: las ayudas deben fluir desde nuestra fortalezas a sus debilidades (me salto la retórica habitual de que tener que declarar eso de que todos nos enriquecemos mutuamente con la cooperación).

·        En África podemos trasferir buena medicina clínica en red, que ayude a salir del estancamiento y colapso de sus recursos humanos (ya se que el dinero no da para ayudar mucho en recursos materiales). Una buena forma de facilitar esta "transfusión" sería crear infraestructura de comunicación y hermanamiento entre nuestros servicios y los de referencia de estos países.

·        En América, donde ya tienen un nivel clínico bueno aunque poco accesible y fragmentado, podemos transferir buena organización para el sistema y los servicios sanitarios. Hay experiencia en las transferencia de modelos organizativos, como las reformas sanitarias, la organización nacional de trasplantes, la gestión clínica, y el sistema MIR de formación especializada; esta sería una buena vía de trabajo coste-efectivo.

10- En todo caso, nadie nos perdonará la falta de inteligencia en la ayuda oficial al desarrollo; tenemos ante nuestra ciudadanía la responsabilidad de responder a sus legítimos deseos de que España sea un país activo en la cooperación sanitaria, pero también asumimos una enorme responsabilidad de gastar bien el dinero público, que tanto cuesta recaudar en un país con las debilidades fiscales y las importantes necesidades sociales como el nuestro.