martes, 9 de junio de 2020

Documento con mi presentación a la Comisión de Reconstrucción Social y Económica (COVID-19) del Congreso de los Diputados

COMPARECENCIA COMISIÓN PARA LA RECONSTRUCCIÓN SOCIAL Y ECONÓMICA

8 de Junio de 2020

https://app.congreso.es/v/14650759


José Ramón Repullo Labrador

Profesor y Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad; miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad; Coordinador de la Comisión Asesora de COVID de la Organización Médica Colegial.


 

PRESENTACIÓN

La pandemia COVID-19 ha afectado a la menguada capacidad de respuesta del Sistema Nacional de Salud (SNS) español, poniendo en evidencia tanto los problemas estructurales largamente identificados, como la agenda de reformas siempre postergadas. Y por ello nos obliga a despertar de la larga siesta reformista, y a activar los necesarios procesos de cambio.

Porque, sin una agenda de trasformación, amplia y coherente, el SNS entrará en un rápido declive, con creciente deserción moral de sus profesionales, deterioro de su confiabilidad para la población, y erosión acusada de la calidad de sus servicios. Aún estamos a tiempo de evitarlo.      

De los muchos temas a comentar, he seleccionado estos cinco:

1- La preparación para las crisis de salud púbica

2- La reforma de la gobernanza institucional del SNS

3- La reorganización del modelo asistencial

4- La activación de las políticas de recursos humanos y profesionales.

5- Y las responsabilidades del SNS en la atención sanitaria de nuestros mayores institucionalizados.

 

1- COMO PREPARARNOS PARA QUE ESTO NO VUELVA A PASAR

 

La COVID-19 ha sido una pandemia global que entró en España de forma temprana e inadvertida, provocando una rápida propagación y un brutal daño sanitario y social.

 

Lo fundamental desde la perspectiva de la “reconstrucción” es la preparación para otros brotes y otras pandemias. Y para que este desastre “no nos vuelva a pasar” se precisan al menos 4 acciones:

1) Reforzar la Salud Pública, particularmente los dispositivos sobre el terreno (epidemiología de campo) capaces de movilizarse para controlar micro-brotes y dirigir el control de casos y contactos. Y también la “inteligencia sanitaria” con sistemas de información y de análisis, que permitan la vigilancia continua y la monitorización y control.

 

2) Preparar al SNS para responder a emergencias de salud púbica y catástrofes. Los Planes de emergencia incluirán almacenamientos de seguridad, y se basarán en una respuesta coordinada para responder mancomunadamente a las alarmas; el “sálvese quien pueda” es una solución ineficiente, además de insolidaria.

 

3) Hemos de conseguir seguridad y soberanía en los insumos estratégicos: se precisa una acción de I+D+i conectada con la activación de la capacidad de producción en territorio español de aquellos medicamentos, productos y tecnologías que sean esenciales para las respuestas a las crisis de salud pública.

 

4) Los centros sanitarios han de aprender de la experiencia para preparar sus propios Planes de contingencia, y para adaptar sus infraestructuras ante crisis y emergencias futuras. 

 

2- LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEBE SER REFORMADA PARA QUE LA “NUEVA NORMALIDAD” SEA SOLVENTE Y SOSTENIBLE.

 

Tenemos un Sistema Nacional de Salud, no 17; pero formado por 17 servicios de salud autonómicos imperfectamente articulados. Y la disfuncionalidad que esto produce a todos perjudica.

 

No tiene sentido técnico predicar recentralizaciones. Porque muchas de las tareas y funciones de un sistema sanitario moderno y complejo, afectan a diversos niveles institucionales, y solo son viables con una suma de conocimiento, organización y colaboración.  

 

La Organización Nacional de Trasplantes es un buen ejemplo de una logística común, ensamblada desde el gobierno central, y que no viene obligada por leyes o distribuciones de competencias, sino por el sentido común y la razonabilidad técnica y práctica.

 

Para mejorar la gobernanza institucional del SNS serían imprescindibles cuatro transformaciones:

 

1) Revitalizar el nodo central de la red del SNS: se precisa un Ministerio de Sanidad con músculo técnico, versatilidad organizativa, capital de conocimiento, y recursos económicos para que el SNS funcione como una auténtica red, y gestione de forma virtuosa sus innumerables interacciones y sinergias.

 

Desde enero de 2002, cuando se completaron las transferencias sanitarias a las CCAA, los sucesivos gobiernos de España se han ido desentendiendo de la sanidad, y dejando a extinguir la estructura y funciones de su Ministerio de Sanidad.

 

La frase “la sanidad está transferida” ha hecho mucho daño, porque se ha convertido en la coartada de las autoridades económicas y de función pública para justificar el abandono. Sin embargo, “la sanidad es de todos, y a todos nos compete” y el SNS solo podrá responder a los retos actuales y futuros, si es capaz de constituirse como una red bien articulada y coordinada. 

 

2) El “modelo” de Ministerio ha de cambiar (y no solo su tamaño); en la buena gobernanza de sistemas profesionales complejos como el sanitario, pierde importancia la regulación, y gana la gestión del conocimiento (menos BOE y más MEDLINE).

 

El Ministerio debe atraer talento y excelencia, de especializaciones diversas, con agilidad y flexibilidad, con configuraciones mixtas, que integren aportaciones de profesionales y científicos de diversas instituciones; redes nacionales e internacionales…

 

El Ministerio ha de ser el soporte institucional para un conjunto de Agencias especializadas, construidas con reglas que maximicen el mérito, y minimicen la interferencia política, con instrumentos de gestión que permitan autonomía, flexibilidad y agilidad.

 

3) Pero ese nodo central del SNS, que ha de garantizar la conectividad de sus partes, necesita palancas para catalizar cambios y mejoras: la financiación es una de ellas (fondos de cohesión, fondo de garantía asistencial, fondos de co-inversión, etc.). Financiación incremental, guiada por un información, conocimiento y talento en el gobierno institucional.

 

4) Reactivar el papel de las autoridades sanitarias, y de las políticas sanitarias, a nivel central y autonómico. La merma del perfil del Ministerio de Sanidad es simétrica a la de las Consejerías de las CCAA. Las autoridades económicas y de función pública son poderosos actores, que desde la sombra, dictan y condicionan la gestión económica y la del personal. Poca política sanitaria cabe cuando casi todo depende de un tercero que no da la cara por los problemas.

 

Esta reactivación del papel de las autoridades y de las políticas sanitarias va a precisar de gestión económico-presupuestaria propia, y de autonomía en la gestión de la estructura  de personal.

 

Un buen ejemplo, dentro de España, lo podemos encontrar en la arquitectura de gestión de red de Osakidetza (Servicio Vasco de Salud). Copiar lo que funciona razonablemente bien, es una excelente idea.

 

 

3- UN MODELO ASISTENCIAL REORGANIZADO Y QUE DESATE LAS MANOS DE LOS GESTORES

 

Nuestro modelo asistencial lleva tiempo pidiendo una serie de cambios; destacaría estos cuatro: nuevo marco de gestión, salto cualitativo en la atención primaria, innovación organizativa en los hospitales, e introducción de sistemas de Buen Gobierno:

 

1) Hemos de quitar las ataduras innecesarias de la gestión administrativista para que pueda haber buena gestión pública emprendedora y orientada a resultados:

 

Los centros y servicios sanitarios son organizaciones muy complejas, con alta y cambiante tecnología, y basadas en el conocimiento, el cual es custodiado y aplicado por los profesionales. Las exigencias de pacientes y sociedad son muy altas y los fallos tienen consecuencias dramáticas.

 

Su funcionamiento simplemente no cabe y no encaja en los métodos tradicionales de la gestión administrativa. Y sin embargo, por incomprensión, inmovilismo o comodidad burocrática, se ha impedido de hecho la migración del grueso de nuestros centros hacia modelos emprendedores públicos.

 

En el primer estudio de eficiencia de todos los hospitales españoles en 2018, se obtenía una esperable conclusión: la dotación de personalidad jurídica al hospital aumenta en 11,14 puntos su eficiencia técnica.[1] El sobrecoste de un mal modelo de gestión, podría superar un euro de cada diez. Por lo tanto los Centros Sanitarios públicos deben adquirir personificación jurídica, o capacidades equivalentes para la gestión operativa de su personal, sus compras y sus contratos.

 

Los contratos de gestión entre las autoridades sanitarias y los centros públicos de su red, han de ser revitalizarse, articularse con los presupuestos, adquirir carácter plurianual, ser trasparentes y posibilitar la comparación, permitir discriminar entre buenos y malos desempeños, y estimular la implicación de los profesionales y la gestión cínica en la consecución de resultados asistenciales que añadan valor a pacientes y sociedad.

 

 

2) La Atención Primaria puede ser la clave de un cambio duradero: tanto para la pandemia explosiva de COVID, como para la pandemia silente de la cronicidad.

 

El balance es claro: la Atención Primaria ha contribuido en esta crisis con entrega, sacrificio, compromiso, y un sorprendente y meritorio despliegue de innovación. Además, debe jugar un papel esencial en la “desescalada”. Pero, por su situación de abandono, se requiere añadir en ciclo corto recursos incrementales para asumir las nuevas tareas de control de casos y contactos COVID-19.

La Atención Primaria precisa una inyección rápida e inteligente de recursos humanos y también tecológicos. Ubicar una parte operativa del llamado “rastreo” de contactos en la primaria es lo más eficiente, porque por su capilaridad llega a todos los rincones de España, y porque su componente comunitario les permite activar la intervención en domicilios, empresas, colegios y residencias.

En esta crisis se ha demostrado que la auto-organización y co-gobernanza de los Centros de Salud, es viable, ofrece muchas ventajas adaptativas y es un claro elemento de motivación para los profesionales.

Hay que redimensionar las plantillas, teniendo en cuenta las mayores cargas de trabajo actuales, y las de las viejas y nuevas funciones. Y mejorar la calidad del empleo, y la retribución para retener el talento y garantizar la continuidad (longitudinalidad) que es una herramienta esencial en el trabajo de médicos y enfermeras de familia.

 

3) Profundizar y estabilizar el cambio organizativo de los hospitales públicos.

 

En el escenario de salida de COVID, Las estructuras hospitalarias han de repensarse, para facilitar la readaptación de locales, la posibilidad de extender los puestos de cuidados críticos, de organizar circuitos diferenciados para pacientes infecciosos y la disponibilidad de zonas que se puedan habilitar para pacientes convalecientes o de menor gravedad (en zonas adyacentes del hospital, o en hoteles próximos).

Y en la “nueva normalidad” habrá que plantearse con seriedad la planificación de una red hospitalaria diferente: hospitales en red, flexibles e internamente articulados, agrupados en alianzas o redes subregionales que se apoyan mutuamente, y que sean capaces de estructurar de forma cooperativa sus unidades de alta especialización.

 

Hospitales basados en Unidades de Gestión Clínica, que ofrezcan a sus profesionales una buena calidad de empleo y posibilidades de desarrollo profesional.

 

 

4) Órganos colegiados de gobierno y profesionalización de la dirección.

 

Nos conviene a todos poner un cortafuegos para que la interferencia política no afecte al funcionamiento de los centros y servicios sanitarios públicos. Para que los puestos de dirección no sean un botín electoral.

 

Hablamos de Buen GobiernoEn España estas propuestas han sido desarrolladas en 2012, con las “Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca[2],y  en 2014 con el documento de la Asociación de Economía de la Salud (AES) “Sistema Nacional de Salud Diagnóstico y Propuestas de Avance[3].

 

Aunque ahora resulta más fácil de explicar, porque la Ley 11/2017 de Buen Gobierno y Profesionalización de la Gestión de los Centros y Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud, da forma a una propuesta de órganos colegiados de gobierno con participación de la ciudadanía experta, y a un sistema de selección de directivos trasparente y con concurrencia competitiva. Ley nacida con consenso, aunque aún no aplicada; pero al menos es un referente normativo importante.

 

 

4- RECURSOS HUMANOS: PLANIFICACIÓN, POLÍTICAS PROFESIONALES Y BUEN GOBIERNO CLÍNICO.

 

Nuestros profesionales llevan mucho tiempo sintiéndose maltratados por la sanidad pública. Una crisis económica que encogió sueldos, plantillas y medios para trabajar; una postcrisis que racaneó los fondos para la recuperación, y un COVID que ha sido, que está siendo, una prueba durísima.  

 

Pese al resentimiento y enfado, la respuesta de los profesionales fue de entrega total y compromiso con los pacientes. La desprotección ha producido casi 60.000 sanitarios infectados (el doble de contagios de la población general).

 

La deuda contraída por la sociedad española con sus sanitarios debe honrarse con un compromiso de mejora de sus condiciones de trabajo. Necesitamos movilizar tanto políticas generales de gestión de personal, como otras más específicas orientadas a la dimensión del profesionalismo.

a) Las políticas de personal deben acabar con la temporalidad y la precariedad; el actual sistema de OPEs (Ofertas de Empleo Público) es disfuncional, e incapaz de aportar un sistema rápido y solvente de dotación de puestos de trabajo en el personal estatutario. Desde 2001 cuando se realizó un proceso extraordinario de consolidación y provisión de plazas (Ley 16/2001) hoy, ya hemos vuelto a acumular un tercio o más de la plantilla interina, con duraciones medias de 9 años.

El sistema de acceso a plazas del personal estatutario no funciona; es un hecho; pero hay soluciones. Por ejemplo, un sistema abierto y permanente que combinara una prueba nacional anual de competencias, con una selección local por concurso, podría permitir que la mayoría de las bajas se repusieran inmediatamente. Podríamos reducir mucha complejidad y conflictos, y evitar los enormes daños personales, familiares e institucionales asociados a la temporalidad.

b) Las políticas profesionales complementan a las de personal: si el SNS asume un papel activo en facilitar la formación y el desarrollo profesional continuo de sus facultativos, apoya su participación en investigación, fomenta su implicación en la gestión clínica, aporta posibilidades de sub-especializarse o de moverse por el SNS, acoge a los que participan en proyectos de cooperación… si sabe articular estas políticas, estará alimentando la motivación intrínseca y trascendente de sus profesionales, mejorando la atractividad de las instituciones sanitarias públicas, ayudando decididamente a retener y capitalizar el talento, y reduciendo con su acción positiva los conflictos de interés con agentes externos.

 

5- EL SNS HA DE SER RESPONSABLE PRIMARIO DE LA ATENCIÓN SANITARIA EN EL SECTOR DE SERVICIOS SOCIALES.

 

 

La alta mortalidad y letalidad de España, tiene que ver con la mayor incidencia en gente mayor y frágil, especialmente en las Residencias de mayores.

Las derivaciones de pacientes entre hospitales y residencias ha creado una especie de “infección cruzada socio-sanitaria”, que ha sido un componente esencial de la propagación y del daño.

COVID-19 ha aterrizado en un sector sociosanitario con muchos problemas estructurales, que han condicionado una insuficiencia de recursos y servicios y una limitada capacidad de respuesta. Hay toda una agenda de actuación propia del sector de servicios sociales, que debe intervenir para asegurar el bienestar físico, mental y social.

Pero desde la sanidad se debería dar un paso importante: formular claramente el principio de Ciudadanía Sanitaria universal para su aplicación en las personas que viven en residencias de ancianos y otras instituciones socio-sanitarias.

Es responsabilidad primaria e irrenunciable del Sistema Nacional de Salud velar por la salud y atender la enfermedad de los que viven en estas instituciones. Y, por ello, las Comunidades Autónomas deberán asegurar que  esta cobertura se haga efectiva, con las peculiaridades organizativas que se requieran, a través de la red de AP, de Hospitales, de Urgencias y Emergencias, y de Salud Pública.

 

EPÍLOGO:

La sanidad no está transferida; a todos nos compete, y de todos va a depender que supere el reto de la COVID, y siga siendo el mejor servicio de bienestar que tiene España, y el que, posiblemente, más aporta en cohesión social y creación de sentimientos auténticos de pertenencia y ciudadanía.

 

 

 

 

 

En este trabajo de 2016 hay una referencia amplia de 20 reformas estructurales clave para avanzar en la trasformación solvente del SNS ante sus problemas internos y las presiones externas.

Repullo JR, Freire JM. Implementando estrategias para mejorar el gobierno institucional del Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2016;30(S1):3–8. Disponible en: https://www.gacetasanitaria.org/es-implementando-estrategias-mejorar-el-gobierno-articulo-S0213911116300620

 



[1] Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, Martín-Martín JJ. Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y gestión. Gac Sanit 2019. 33 (4): 325-332.

https://www.gacetasanitaria.org/es-analisis-multinivel-eficiencia-tecnica-hospitales-articulo-S0213911118300682

 

[2] Gobierno Vasco. Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca. 2012. https://www.irekia.euskadi.eus/es/news/5158-buen-gobierno-sanidad-publica-vasca

[3] Junta Directiva de AES. Sistema Nacional de Salud; diagnóstico y propuestas de avance. [Internet]. AES Edición Electrónica. 2014. 158 p. Disponible: http://www.aes.es/Publicaciones/SNS_version_completa.pdf


lunes, 11 de mayo de 2020

No sólo existe la estrategia tipo-IFEMA: ¿necesitamos un hospital de epidemias para Madrid?


COVID-19 es una infección; pero el reto asistencial no es combatir al virus (aún no tenemos fármacos específicos) sino afrontar daños multisistémicos, tormentas inmunitarias, problemas de coagulación, y fracaso respiratorio que precisa largos períodos de ventilación mecánica.

Un hospital para COVID-19 no sería un “hospital de campaña” para epidemias de cólera o tifus; debería ser un auténtico Hospital General capaz de movilizar todos los servicios y procedimientos de la moderna medicina.

Los pacientes más graves de COVID-19 son mayores y arrastran comorbilidades diversas. Cuando se hospitalizan, el valorar y continuar con los tratamientos que ya tenían prescritos, supone un reto para las especialidades y para la farmacia hospitalaria.

Un hospital monográfico para COVID-19 no puede concebirse como una mera superficie diáfana y versátil y con mobiliario general y clínico bien preparado. Lo fácil es la cama y sus suministros eléctricos, de oxígeno y de vacío. Lo difícil es dotarle de las personas, de los servicios y de los equipamientos del conjunto de especialidades que pueden necesitar.

Este tipo de centro, podría jugar un papel de hospital para convalecientes y enfermos para los que se busca más aislamiento y cuidados que tratamiento. Sin negar valor a lo que puede aportar este modelo de “Sanatorio COVID-19” a efectos de descargar los centros en picos de desborde por olas epidémicas, lo cierto es que no deberíamos considerarlo un Hospital General en sentido estricto; su función puede ser complementaria y de acompañamiento, pero no central y determinante en el tratamiento de casos graves.

Pero, si se diseñan camas complementarias para acompañar a los Hospitales Generales… ¿por qué no ubicarlas en el propio hospital, cuando hay camas cerradas? O ¿por qué no actuar reconvirtiendo zonas o superficies, ubicando prefabricados en sus aledaños (donde haya espacio), o completando los recursos con hoteles medicalizados muy próximos a cada centros hospitalario?

Esta estrategia alternativa, de “expansión local de capacidad de hospitalización” permitiría crear una reserva estratégica, movilizable desde los propios hospitales, que utilizaría los servicios clínicos del conjunto del hospital para tratar a pacientes, y que se beneficiaría de la proximidad de sus pacientes para gestionar servicios centrales y generales, y para reubicarlos según evolucione su nivel de gravedad y necesidad de cuidados.

Esta estrategia frente a la de “tipo-IFEMA” minimiza los traslados, aporta mayor solvencia clínica, da más seguridad, permite respuestas localmente escalables y gestionables, y mejora la eficiencia social en el uso de recursos.

Es una opción menos llamativa para la publicidad institucional; pero en los Hospitales Generales también pueden venir los políticos a hacerse fotos.


viernes, 10 de abril de 2020

¿Cómo podríamos ir saliendo del Confinamiento por el Cornavirus?

Propuesta e infografía sobre cómo poder desarrollar el des-confinamiento, cuando se considere prudente ponerlo en marcha (por reducción de casos y de presión asistencial, por disponibilidad de EPIs y existencia de test suficientes)...

1- Atención Primaria (y salud laboral) con medios y circuitos rápidos y diferenciados para:
a) Diagnosticar enfermos de COVID (síntomas, IGM y PCR), derivarlos a recursos de CONFINAMIENTO / ASISTENCIA
b)  Cribar población que acuda, para identificar inmunizados (TEST IGG+), y darles certificación de que no pueden ni contagiar ni ser contagiados (pasaporte verde). Los TEST IGG- reciben una certificación (pasaporte amarillo) y un pack de consejos de autoprotección y protección cuando contacten con población vulnerable (¿cita para repetir IGG al cabo de un tiempo?).
Los pasaportes se inscriben en un repositorio sanitario, y son descargables en el teléfono móvil para que el interesado pueda mostrarlo para justificar su movilidad (alternativamente podría ser un certificado en papel).

2- Los que tienen pasaporte pueden incorporarse a la MOVILIDAD
a) Pasaporte verde, sin restricciones, pero con precauciones para no arrastrar y contagiar virus (fómites): lavado de manos, distanciamiento social, etc.
b) Pasaporte amarillo, con restricciones adicionales: vigilancia de síntomas, autoprotección, distancia de seguridad, minimizar contactos con población vulnerable.

3- Se van abriendo sectores y centros, con medidas de adaptación para minimizar la posibilidad de contagios.

4- Se trata a los pacientes, y se confina a los contagiados (casos leves y subclínicos), en sus casa o en centros especiales para pasar la cuarentena.

5- Se protegen domicilios con gente mayor, y residencias de ancianos.

a) Medicalización de las residencias y medidas efectivas para aislamiento interno o evacuación a centros de cuarentena para mayores.
b) Atención domiciliaria y vigilancia epidemiológica reforzada en casas con gente mayor. Protocolo reforzado para evitar visitas de los no inmunizados.

domingo, 22 de marzo de 2020

RELACIÓN ENTRE EXPERTOS Y AUTORIDADES, EN CASOS DE EMERGENCIAS DE SALUD PÚBLICA



Los expertos tienen ventajas: acumulan conocimiento de forma exhaustiva y actualizada. Pero por eso tienen inconvenientes; las llamadas 3M: Miopía (ven sólo su territorio), Megalomanía (su especialidad es la más importante), y Melancolía (tristeza y rabia cuando no les hacen todo el caso que creen merecer).

Los consejos de los expertos maximizan la visión de cada cual: si son microbiólogos, tienden a propugnar el distanciamiento social mayor y el confinamiento doméstico más estricto; si son economistas, tienden a dar más importancia al impacto en la producción de bienes y servicios, y que se desencadene un pérdida irreparable de trama productiva y puestos de trabajo. Los clínicos buscan desesperadamente protegerse, encontrar respiradores, y dar con un buen tratamiento. Los investigadores todo lo fían a la carrera por encontrar la vacuna que acabe con el virus.

Gracias a la Miopía consiguen escapar de la ingrata tarea de ver el mundo desde diferentes perspectivas, para tomar decisiones difíciles. Afortunadamente, para estas situaciones se han inventado los políticos y responsables institucionales, que deben tomar decisiones (o no tomarlas, que es otra forma de tomarlas), y asumir la culpa flotante de todos los que han sido damnificados; también recibir las críticas de todos los “expertos monoclonales”, que acaban enfurruñados porque inevitablemente se frustra su “solución final” al tener que hacerla compatible con otras visiones y problemas. Los políticos son expertos en centrifugar la culpa para que otros carguen con el coste de imagen y electoral.

Los responsables y gestores institucionales, y los epidemiólogos y demás salubristas, han de tener una visión sintética,inevitablemente. Estos sufren especialmente, porque están en medio de los especialistas y los decisores políticos. Triste suerte la de los “generalistas” que han de moverse entre todos los territorios, sin tener ninguno como propio. 

Por lo anterior conviene encerrar en una sala a los expertos, para minimizar su miopía y megalomanía (obligarles a que se escuchen mutuamente), y relajar las críticas a los decisores hasta que tenga sentido hacerlas, desde la perspectiva del aprendizaje colectivo y de la eventual responsabilidad.

miércoles, 5 de febrero de 2020

POR UNA RUTA SENSATA Y DIALOGADA PARA ABORDAR EL COMPLEJO FENÓMENO DE LA SUBESPECIALIZACIÓN MÉDICA


El Siglo XX nos legó en herencia una medicina basada en unas 50 especialidades y 200 subespecialidades. Lo que inicialmente fue útil para acoger la expansión del saber y la técnica, ha ido produciendo una creciente fragmentación y elevando los esfuerzos y costes de coordinación.

La creciente cronicidad y pluripatología añade exigencias de mejor integración de procesos, y de introducir criterios de priorización y conciliación, que son con frecuencia impracticables, al estar los profesionales sumidos en universos separados e incomunicados.

La debilitación de la atención primaria, y su pérdida de posición y autoridad organizativa para actuar de “centrocampistas” de equipos que no trabajan como equipos, añade mayor dificultad y ensombrece el pronóstico.

Hasta aquí todo bastante conocido. Para salir de una situación preocupante, lo primero que hay que hacer es no seguir cavando en el mismo hoyo. ¿Cómo conciliar la necesidad de especializarse con la de integrar la acción de todos ante el cada paciente? De forma sencilla: evitando que la necesidad de especializarse se convierta en una pulsión de especialización; y añadiendo nuevos marcos organizativos y métodos para articular los cuidados entre especialistas en beneficio del paciente.

Los problemas, y costes, de una medicina fragmentada.

Cuando abordamos la complejidad con el método reduccionista (ANÁLISIS), luego tenemos que afrontar un coste de reconstrucción para manipular el sistema y aplicar los nuevos conocimientos y habilidades adquiridos (SÍNTESIS).

La compatibilidad depende críticamente de que al aplicar la descomposición de la complejidad (división de tareas) no se creen adherencias e intereses que distorsionen la organización e impidan luego reconstruir un curso de acción sensato.

La integración asistencial sería este proceso gestor orientado a maximizar las ventajas de la división de tareas, y a minimizar el coste y esfuerzo de coordinación (producción acoplada) y motivación (sacar a los profesionales de su zona de confort e inercia).

En la cosmología de la medicina hospitalaria moderna, la sucesiva bipartición o gemación de especialidades tiende a producir mundos separados donde anida…

 el "atolondramiento" (decisiones desarticuladas, confusas y a veces extravagantes),
 el "ensimismamiento" (miopía clínica y atrofia de la curiosidad por otros síntomas, signos, órganos y sistemas), y
 la "inclemencia" (amor a la medicina e indiferencia ante el paciente).

Cada especialidad y subespecialidad recurre a una epistemología ad-hoc y escala desde sus focos de interés (enfermedades, procesos y procedimientos bajo su control) hacia sus determinantes fisiopatológicos, celulares, moleculares y genéticos; así se construyen enfermedades y pre-enfermedades que buscan ensanchar su campo profesional y clínico.

Esta ruta "aguas arriba" en predicciones, prevenciones y altas precisiones genéticas, expanden el universo de la subespecialidad, pero lo hacen menos compartido, menos efectivo, más inseguro, más alejado del paciente, menos compasivo, más deshumanizado y más alejado de la razón de ser de la medicina como práctica profesional integral, personalizada y humanizada.

¿Se pueden combinar las ventajas de la subespecialización sin incurrir en importantes costes de fragmentación?


Se trata de evitar el recalentamiento del proceso de subespecialización iterativo y sucesivo; y en todo caso, paliar su efecto de ensimismamiento profesional en estos pequeños universos escindidos.

Un primer intento (por el momento fallido) fue la creación de grandes troncos de especialidades, que permitieran a varias compartir un itinerario formativo antes de subespecializarse. De esta forma, se adquirirían competencias para un manejo clínico más integral, facilitaría la relación entre especialistas y el manejo directo de las comorbilidades (sin desencadenar olas de interconsultas a otros subespecialistas).

Conviene recordar, que el Real Decreto 639/2014, por el que se regulaba la troncalidad, la re-especialización troncal y las áreas de capacitación específica tenía, entre otros, este propósito. La iniciativa fue hostigada internamente (dentro de la profesión) por problemas de diseño y por la habitual renuencia a cambios. Es una pena que no hayamos podido resolver dentro de la profesión estos desencuentros territoriales, en ocasión feroces.
Pero es importante señalar que el precitado Real Decreto fue anulado año y medio después por el Tribunal Supremo por otro tema, aparentemente formal: la insuficiencia de las previsiones de la Administración sobre el impacto económico del cambio en el modelo formativo propuesto.

Sin embargo, no era sólo ni principalmente un problema formal: pretender cambios en el sistema MIR sin recursos incrementales, equivale a intentar hacer una tortilla… sin romper huevos … y sin huevos, sin aceite y sin sartén. Desconsuela que los proyectos importantes de trasformación y reforma de la sanidad se vean huérfanos de los mínimos recursos para hacerlos viables. Y esto es achacable al exagerado poder de las administraciones económicas y de función pública que imponen restricciones insuperables a las autoridades sanitarias.

Un segundo intento se produce ahora, con el intento de activar las Áreas de Capacitación Específicas (ACEs), que son “a modo de” subespecialidades de menor rango profesional y organizativo. La idea no es mala; disipar la presión para la creación de nuevas especialidades, reconocer y ordenar una realidad existente en la práctica clínica cotidiana, en la cual muchos médicos ya están inmersos como subespecialistas o tecnólogos del conocimiento, y, quizás, facilitar que una parte de las plazas que se convocan para puestos de estas características, puedan perfilarse en los concursos con un sistema más homogéneo y amplio de valoración de méritos.

No parece pertinente en este momento centrar la crítica en esta propuesta de cambio legislativo, por más que la concepción de las ACEs ensambladas tras el tercer año de la residencia suponga un giro conceptual frente a lo planteado desde 2003 en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Casi es mejor formular en positivo un esquema de cómo desarrollar un modelo de subespecialización que minimice los riesgos de fragmentación, invocando y desarrollando la misma filosofía de la LOPS.

Por una subespecialización flexible y lubricada con medios para la movilidad.

Los problemas complejos no tienen “soluciones”, sino cambios hacia equilibrios menos desfavorables; en este caso, es posible que se trate de “deconstruir” la parte de la complejidad prescindible y evitable. Las alternativas pueden ser más fáciles de los que se piensa, aunque quizás no más baratas. 

Se trataría de crear unos cauces de movilidad formativa, profesional y laboral, que en buena medida sean autogobernados desde el profesionalismo, que tengan reversibilidad para evitar meterse en callejones sin salida y sin retorno, y con una mínima formalización normativa y burocrática.

En la Figura 1 podemos ver cómo se podría aportar movilidad profesional y hacer porosos los compartimentos estancos para los facultativos (especialmente para los que ya vienen ejerciendo su especialidad de forma completa y madura).




1- La subespecialización funcional, la que hoy ya se viene produciendo dentro de los servicios, se podría formalizar y reconocer a través de sistemas de acreditación de experiencia y de realización de actividades de formación continuada. En el artículo 36 de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), se dibuja claramente la alternativa dentro de su Capítulo IV de Formación Continuada: los Diplomas de Acreditación, y de Acreditación Avanzada, que serían idóneos para formalizar las subespecializaciones sin que se fragmente el desempeño profesional de los servicios de especialidad, y con total reversibilidad hacia una praxis generalista de la propia especialidad. Y, además, permite y canaliza el reconocimiento para los concursos de plazas “con perfiles”: 

Los Diplomas de Acreditación y los Diplomas de Acreditación Avanzada serán valorados como mérito en los sistemas de provisión de plazas cuando así se prevea en la normativa correspondiente.

2- La subespecialización estructural tiene otro significado: busca crear un ámbito diferenciado y estable de desarrollo de competencias y prácticas, en el que también pueden converger médicos de diversas especialidades. Su desarrollo tiene implicaciones organizativas (incluida la posible reserva de plazas en la relación de puestos de trabajo, y la configuración de categorías profesionales), y la reversibilidad sería en la práctica menor que en la subespecialización funcional. Las Áreas de Capacitación Específica reguladas en la LOPS en su Capítulo III de Formación Especializada, encajan claramente en este ámbito de subespecialización que aporta mayor estabilidad estructural, pero no requiere aumentar el número de especialidades oficiales.

3- La re-especialización (quizás más apropiadamente “trans-especialización”) permitiría un flujo entre especialidades afines: por el bien de médicos, de los sistemas sanitarios y de los propios pacientes. La existencia de “pasarelas” entre especialidades, técnicamente bien diseñadas, pero de gestión ágil y poco burocratizada, aportaría flexibilidad a la planificación, adaptación a cambios vocacionales o competenciales del profesional, y posibilidades de reajustar la práctica en función de la evolución de los médicos y de la medicina.



Financiar la movilidad dentro del SNS para aprender y mejorar.


Pero para que estas políticas profesionales funcionen, hace falta más dinero y organización que regulación y Boletín Oficial. En efecto, si existieran unos fondos de movilidad y especialización para facultativos especialistas del SNS, que cubrieran comisiones de servicio con gastos de desplazamiento para ir a otro centro a aprender, y para suplir al rotante mientras está fuera, conseguiríamos aportar viabilidad a los procesos, y limitar el creciente localismo de la medicina especializada española.

No debería entenderse como un “erasmus médico” voluntarista y precario; debería ser más bien una prestigiada “Comisión de Servicios de Ampliación de Estudios”, con la reputación que en su día tuvieron las Becas que concedía el FIS, pero mejoradas en su capacidad de apoyar al rotante y al centro de origen: deberían apoyar la movilidad del facultativo que se comisiona (viaje, alojamiento, y gastos), pero también a su centro sanitario, como ayuda para cubrir el hueco asistencial que deja.

El Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, podría ser el organismo que gestionara esta convocatoria anual de dotaciones para la movilidad, que cubrirían tanto la capacitación orientada a diplomas y ACEs, como la movilidad para que dentro del SNS se pudieran cruzar las barreras autonómicas para fomentar una comunidad fraterna de conocimiento y práctica entre los médicos de las diferentes CCAA y centros sanitarios.

El Fondo de Cohesión, ahora que va a reactivarse, podría asumir esta función que claramente supondría una mejora en la capacidad de especializar sin fragmentar a la medicina española, y también de intercambiar y moverse entre centros y servicios de diversas CCAA.

Objetivos de futuro… para seguir mejorando la medicina española.


El SNS necesita políticas profesionales y científicas; porque son necesarias para la calidad, y también porque ayudan a la sostenibilidad y favorecen la motivación intrínseca y trascendente.

En concreto, la gestión de la alta especialización y la especialización plantea una serie de retos a los que deberíamos ser capaces de enfrentarnos en los próximos años, y que enunciamos sin pretender exhaustividad:

        La formación troncal, las pasarelas de reespecialización, y otras medidas que aumenten la porosidad de las fronteras “tribales”.

        Revisar el concepto de Área de Salud de la Ley General de Sanidad, para configurar la red hospitalaria sobre una ordenación territorial basada en grandes áreas subregionales que faciliten la movilidad de médicos entre grandes hospitales (nodriza) y los hospitales menores y de proximidad que están en su entorno; este esquema permite una suave y progresiva reordenación interna de la alta especialización, en beneficio de la calidad asistencial para los pacientes.

        Potenciar la capacidad de auto-organización de la Atención Primaria, y su capacidad de integrar y desplegar servicios de proximidad. La “supra-especialidad” de medicina familiar y comunitaria, con otras especialidades y profesiones en el primer nivel asistencial, deben compensar la fragmentación inherente al principio de subespecialización del hospital, haciendo de agentes y “brokers” que acompañan y asesoran al paciente y su familia a lo largo de los años.  

        Será necesario contar con un papel más activo y exigente del financiador y de las autoridades sanitarias; no todo se debe-puede hacer en todos lados. Los médicos debemos aceptar la cultura de la evaluación, y la disciplina de una planificación sanitaria participativa y basada en la evidencia.

        Y control del localismo provinciano y sub-provinciano: persuadirse y persuadir (a pacientes, familias y alcaldes) que es mejor que viaje el paciente para llegar un centro de excelencia, a que reciba cuidados inapropiados cerca de su casa