Está bien escrito, y tiene reflexiones sugerentes. Pero
entra dentro de una corriente de opinión que descalifica excesivamente (a mi
juicio) las consideraciones sobre suficiencia de recursos, sobrevalora (a mi
juicio) las posibilidades de ensayar alternativas desde la iniciativa personal
del médico, y finalmente, subestima (a mi juicio) los peligros de métodos que
utilizan incentivos potentes sobre el control de frecuentación.
Un resultado esperado, es que muchos médicos de atención
primaria se acercan a la lectura de las tesis de esta corriente que clama por “controlar-gestionar la demanda”, y
cuando vuelven la vista a su lista interminable de pacientes de cada mañana, se
vienen abajo sin saber si son ellos los incompetentes, o qué demonios se puede
hacer para cambiar el triste destino, que no les deja hacer buena medicina. Y
no es de extrañar que siga siendo atractiva la idea de los 10 minutos por
paciente, la reducción de cupos, o la defensa de un porcentaje del presupuesto
para la primaria. Y no por la caverna platónica; por el sufrimiento cotidiano
que no deja entrever otros horizontes diferentes.
Menos por más… menos carga por más tiempo clínico, pasa a
ser una atractiva terapia paliativa, aunque el margen se vaya saturando al cabo
de un tiempo. Es humanamente comprensible; incluso, es probable que tenga algo
de verdad… que no sea simplemente una falacia autogenerada por la
desesperación.
Veamos; la población española desde hace décadas se ha
estabilizado en altas tasas de frecuentación al profesional de atención
primaria: siempre por encima de 5 consultas médicas al año (algún año 6, aunque
ahora con leve tendencia al descenso). Esto crea y cristaliza una cultura de
utilización, para lo bueno y para lo malo. El agua baja caudalosa, y es difícil
remar río arriba, si sólo se cuenta con la motivación del piragüista, o con
apelaciones a que “gestione la demanda”.
Por lo tanto, algo de recursos hay que disponer para añadir energía a
este “remar contracorriente”.
Otra cosa es que haya que hacer “más de lo mismo”: aquí sí
que vienen bien ideas nuevas (o viejas pero que han estado fuera de nuestro elenco
por su presunta falta de factibilidad).
Algunas más fáciles: desburocratizar… pero bien formulada:
que todo lo que pueda el médico delegar a otro componente del equipo, sea
delegado de forma sistemática y firme: incluido el reforzamiento de personal administrativo,
de auxiliares de enfermería, de personal o servicios de apoyo.
También, desburocratizar en el sentido de parar el uso excesivo
e inapropiado de funciones de atención primaria para otras administraciones o
entidades, que por facilidad o comodidad, han sido trivialmente generalizadas;
nada más fácil que ponerle una tasa a alguna de las desmedidas solicitudes de
certificación. Y en algunas decir simplemente que no procede.
Y, finalmente, meterse en los temas espinosos: ¿qué tal una
buena pensada al papel de los graduados en enfermería?; por ejemplo…
experiencias pilotos con centros de proximidad para enfermería de cuidados,
territorializada en barrios, al lado de los domicilios, y yendo y viniendo a los
mismos fácilmente… Para que puedan cultivar su autonomía profesional académicamente
reconocida, y liderar en distancias cortas el apoyo a inmovilizados, crónicos,
frágiles, y terminales.
Y algunas otras interesantes ideas, en la línea de
desmedicalizar los cuidados y el control de condiciones crónicas que se gestionan
mejor por el propio paciente educado, con el apoyo de una enfermería bien
formada.
Con este criterio, el de que el médico haga de médico, podemos
seguir la ruta de empoderamiento en relación a los otros especialistas de los
hospitales. Algunas ideas son más fáciles de concebir que de implementar (y ya
se han pilotado e incluso desarrollado): el internista de referencia, que ya se
ha experimentado, para facilitar la gestión de la fragilidad; el replanteamiento
de las estrategias ante las grandes residencias de ancianos…
Otras son menos aceptables a priori: el médico de familia (y
el pediatra de AP) deben ser los únicos que puedan escribir en la receta
electrónica. Estamos a punto de padecer una eclosión de tratamientos en
paralelo: cuando los especialistas se animen a meter recetas en el sistema, las
comorbilidades y morbilidades se confundirán en un festival de pastillas, al
cual difícilmente se podrá poner coto con el término “conciliación”.
Tristemente, muchos médicos de familia malinterpretan esta situación, revindicando que cada especialista se haga sus recetas, como si fuera un problema de dignidad, para no ser "el escribano" de nadie... Qué mal momento y lugar para aplicar la vanidad herida...
¿Por qué no hacer como los británicos?; la interconsulta al
especialista acaba con una amable carta interna al generalista, aconsejando un
tratamiento… que luego es prescrito por el médico de primaria; o, si se trata
de un alta después de una hospitalización, concluye con un informe interno para
recomendar tratamiento, y … un pequeño stock de medicación para los días que
tarde en contactar con su médico general…
Junto con esto, muchas otras medidas posibles; que deberían
pilotarse, pero con decisión y claridad de idea, y voluntad real de generalización.
No se trata de hacer más de lo mismo; pero lo cierto es que hacer cosas nuevas
exige abrir holguras que aporten más grados de libertad.
Habrá que pensar en (al menos) tres acciones de acompañamiento:
calidad de empleo, atractividad económica, y mejoras laborales.
a) La calidad de empleo está vinculada con la longitudinalidad: un
sistema abierto y permanente que cubra rápidamente vacantes, evite eventualidad
precaria y cambios constantes, y prime el tiempo que un médico lleva trabajando
en una determinada plaza.
b) La atractividad
económica es clave; el concepto de “retribución justa” es aquella cantidad
que “justamente” impide que los empleados se vayan o no quieran venir (o se
marchen al extranjero); hay que retribuir mejor a los médicos; otra cosa es el
método; quizás compensando la menor deseabilidad de algunas plazas/horarios; o
con algunos elementos bien pensados y modulados de incentivación por el trabajo
bien hecho (ojo, que la experiencia británica de incentivos a los generalistas
ha sido poco prometedora…mucho dinero gastado, mucho trabajo de rellenar
papelitos, pocos resultados y un gasto enorme de dinero).
c) Las mejoras laborales son muy importantes: que el día a día sea
funcional y adaptable: lo ya comentado de delegar en personal auxiliar y
administrativo, y emancipar a la enfermería de cuidados de proximidad (en ciudades);
pero también expandir y mejorar los medios materiales, para contar con espacios
para organizarse con jornadas flexibles.
O tener una plantilla de facultativos
de atención continuada adscrita a la zona o centro que permita conciliar las ausencias
de todo tipo (incluidas las de formación), con la existencia de un facultativo estable
(o de plantilla) conocido por los pacientes, y capaz de tener una “longitudinalidad”
delegada y compartida con el conjunto del equipo. Hay experiencias en el medio
rural; y han funcionado bien; y son la verdadera cura para la sobrecarga
abusiva de ausencias, acumulando la consulta
a los compañeros, o para los contratos eventuales por días (para los cuales
antes, con la crisis, no había dinero, y ahora no hay quien quiera ser
contratado con ese sueldo y en esas condiciones).
Como he intentado dibujar, hace falta decisión política, asignación
de recursos, y mucha planificación. Además, gestión y autogestión. Pero no sólo
valen recetas de manuales de gestión. No creo que la mera apelación a más
recursos o, alternativamente, a mayor autonomía de gestión, vayan a ser
suficientes para promover un salto cuántico de la mala situación actual.
Mi padre fue un médico internista, que cambió el hospital
por un consultorio (luego centro de salud). Aunque su plaza era de cupo,
consiguió que le dejaran un despacho toda la mañana… y aún así, no conseguía procesar
toda la demanda que se le generaba cada día. Venía agobiado por la idea de que
algo importante se le podía haber pasado entre tanto paciente, tanto síntoma, tanta
queja y tantos papeles a rellenar. Sólo pedía tiempo clínico neto para estar
con los enfermos practicando la medicina.
Quizás, por eso, a los médicos de atención primaria que hoy
asisten impotentes a una lista impresionantes de pacientes cada día, no soy
capaz de predicarles que “aprendan a gestionar su demanda”; esa indicación,
anclada en una visión de aristocracia clínica o gestora, además de injusta es
insuficiente e ineficaz; sólo genera ansiedad, no soluciones.
Las soluciones implican que el mundo profesional, académico e
institucional, se muevan en la búsqueda de alternativas sistémicas; y que todos
los agentes (que son muchos), capaces de ejercer su minoría de bloqueo (palitos
en las ruedas), tengan la generosidad de abstenerse de la tentación de parar
los cambios, o bien los gobiernos, tengan la sabiduría y el coraje de aguantar
el ruido y las amenazas de los que quieren interferir las agendas de
trasformación (por inercia, por miedo o por conflictos de interés).
Ya que hemos de convivir mucho tiempo con este florecer del
nacionalismo y regionalismo (hasta León ya quiere autodeterminarse de Castilla
la Vieja), más vale que aprendamos a diferenciar situaciones, afilar la
capacidad de análisis, aprender a discrepar sin descalificar, y seguir siendo
amigos y buenos vecinos.
