Cuatro décadas de trabajo en el SNS.

 

INTERVENCIÓN DE JOSE REPULLO EN EL ACTO DE HOMENAJE POR SU JUBILACIÓN

26/10/2022

 

 

Escribí mi intervención, aunque luego opté por no leerla; el texto que ahora comparto aborda más temas de los que tuve ocasión de comentar.

En Youtube se puede consultar el acto de homenaje, y mi conferencia:

https://www.youtube.com/watch?v=ojkncE80rpw

 

 

Un saludo a todos y todas, y mi mayor agradecimiento por estar aquí con motivo de este acto de homenaje por mi jubilación. Gracias en especial a los amigos y amigas que se han conjurado para organizar el acto, y han sido capaces de convocar a tantos buenos amigos y compañeros.

Me han concedido 30 minutos; quiero usarlos para glosar cuatro décadas de mi vida profesional, que han coincidido con la construcción de este Sistema Nacional de Salud que conocemos…  que parece haber resistido a los embates de la gran recesión y de la pandemia… con algunos daños y averías más o menos importantes.

Y al hilo de este recorrido, pretendo compartir enseñanzas sobre la gestión que he ido extrayendo de la experiencia.

Pero tranquilos; huiré del tedio de una clase magistral; pretendo cubrir a través de anécdotas y sucedidos esta trayectoria. La descripción no será sistemática ni completa, pero espero que al menos sea ligera y amena.

 

 

¿Por qué me metí en este charco de la administración y gestión sanitaria?

 

Este podría ser un buen inicio. Las grandes decisiones en nuestras vidas… suelen ser resultado de eventos casuales o valoraciones triviales. Esta paradoja la he comentado con frecuencia con mis estudiantes: gastamos mucha energía y talento en valorar costes y beneficios de decisiones muy específicas, mientras que las grandes encrucijadas de nuestra vida las condiciona el azar o las despachamos sin mucha racionalidad ni reflexión: qué estudiamos, con quién nos emparejamos, que trabajo elegimos…

En mi caso, yo había transitado por una carrera de medicina muy caótica, en medio de una universidad movilizada contra la dictadura de Franco en el inicio de la transición hacia la democracia, participando muy activamente en los movimientos estudiantiles.

Al acabar empecé a especializarme en Psiquiatría. Confieso que según estudiaba la parte clínica de mi carrera en el Hospital Gomez Ulla, casi me gustaban todas las especialidades por las que rotaba como alumno. Pero no me engaño; es que me gusta casi todo, porque tengo una curiosidad insana; pero, además, aborrezco especializarme en parcelas pequeñas. La psiquiatría, con su promesa de incursionar en la amplitud inabarcable del espíritu humano, parecía suficientemente universal… quizás hubiera sido feliz siendo psiquiatra de personas… y no de organizaciones, como parece que he acabado siendo.

Pero el destino decidió por mí… mi tía Maribel, que trabajaba en la intervención de la Seguridad Social, tomó la iniciativa de matricularme en la oposición de Inspectores Médicos. Algo que me sorprendió, porque no tenía ni idea de que era eso. Su iniciativa colaboraba en el propósito familiar de que yo sentara cabeza: ya se sabe… para una madre (o una tía) el verdadero alivio no se obtenía cuando el hijo (o sobrino) completaba una carrera universitaria, sino cuando se convertía en funcionario.

Y, tras un año y tres ejercicios de oposición, acabé en 1980 siendo Inspector Médico de la Seguridad Social, destinado en la provincia de Segovia.

 

Mi trabajo en la inspección médica de la Seguridad Social.

 

Al inicio pensaba que solo era una fase transitoria… que me daría estabilidad y “puntos de baremo” para volver a una especialidad clínica. Pero la senda se fue alargando y condicionó totalmente mi futuro profesional.

Hubo también “atractores” que me ayudaron a quedarme. En la inspección entramos una serie de médicos jóvenes; algunos que habían sido muy activos en la lucha por consolidar el sistema MIR; con trayectorias clínicas variadas… pero con una gran vocación de construir una alternativa sanitaria moderna, de calidad y de cobertura universal. José Manuel es de mi promoción; Alfonso Jiménez y José Oñorbe de la siguiente…

Conviene aclarar algunas luces y sombras del trabajo de inspección. Veréis; el trabajo de inspector choca con aspectos poco agradables de la condición humana: dos ejemplos: pacientes absentistas y simuladores que obtienen rentas de su baja laboral o de su invalidez; o médicos que se lucran con las recetas, abusan de la confianza de los pacientes, o incumplen ampliamente sus obligaciones.

He observado que los compañeros que dedican muchos años a enfrentarse a estas manifestaciones del lado oscuro de la fuerza, pierden capacidades para dedicarse a la gestión: porque para gestionar hay que cultivar una visión positiva, no ingenua, pero sí esperanzada, que parte de la convicción de que las personas respondemos a motivaciones por el trabajo bien hecho (las intrínsecas) y por el trabajo que ayuda a los demás (las trascendentes).

Cuando gestionamos tenemos que catalizar estas pulsiones, promoverlas y modularlas para que estén alineadas con los objetivos de la institución. Si nuestro modelo mental se basa en profesionales mezquinos y utilitaristas, acabaremos provocando estos comportamientos, y confirmando la profecía auto-cumplida.

Pero esta etapa en la inspección de Segovia, luego en Alcorcón, y finalmente en Madrid, me enseñó algo: que cualquier prestación o servicio debe estar bien diseñado y vigilado para evitar desviaciones y fraudes; e incluso así, hay que asumir una pérdida de efectividad debido al componente oportunista, inherente a la condición humana. Es lo que tiene la biodiversidad de nuestra especie.

Los teóricos del buen gobierno hoy hablan del quinto elemento que es la capacidad de elaborar políticas apropiadas y efectivas: no sólo valen los buenos sentimientos y propósitos; necesitamos integrar el talento y experiencia de los cuadros técnicos de las organizaciones, para diseñar intervenciones que maximicen la eficiencia social, y minimicen el desperdicio.

Cuando los responsables políticos e institucionales se distancian y marginan a sus funcionarios experimentados, se entra en un peligroso espacio de disfuncionalidad institucional; y la cosa empeora cuando empiezan las prisas por hacer cosas rápidas y espectaculares: entonces se prepara el terreno para grandes y despilfarradoras estupideces. Con los años se aprende que el camino al infierno está empedrado de buenas intenciones.

 

De la inspección médica a la gestión sanitaria, en busca de nuevos horizontes profesionales.

 

De la función inspectora fui migrando hacia la gestora; buscaba un espacio más amplio que llenara mi curiosidad creciente sobre cómo funcionaban las organizaciones; y cómo se podían corregir o reformar los problemas que tenía la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

Hay que saber que en aquella época (1981) los puestos de dirección de los centros sanitarios estaban reservados a los inspectores médicos. Era muy típico de los sistemas de Seguridad Social (y de cualquier aseguradora sanitaria) un cierto sentimiento de desconfianza hacia los médicos clínicos; los de la bata siempre han sido incontrolables para un sistema normativo y un pensamiento burocrático que adora los reglamentos.

Por eso los responsables institucionales de la Seguridad Social (luego del INSALUD) querían tener “sus propios médicos” que éramos los inspectores. Y por eso los médicos clínicos nos miraban con recelo, temor y desprecio: decían que había dos tipos de médicos… los facultativos (ellos mismos) y los dificultativos (los inspectores).

Bien… intenté orientarme hacia la gestión hospitalaria, y eché los papeles para que me admitieran en la Escuela de Gerencia Hospitalaria, que dependía del Ministerio de Sanidad. Poco imaginaba entonces, que en 1986 se integraría en la Escuela Nacional de Sanidad, y que yo acabaría integrado e incluso dirigiendo el área formativa de gestión (junto con Lola Ruiz Iglesias, Manolo Evangelista, Antonio Iñesta, Ignacio Riesgo, Pedro García y Luis Ángel Oteo).

Pero mi entrada en el curso de Gerente se frustró por no superar una insólita prueba de ingreso; se trataba de un estrafalario test proyectivo (una especie de Rorschach para identificar talentos directivos y de liderazgo). Y por este contratiempo no pude formarme como gestor… en ese momento. Pero Dios escribe recto con renglones torcidos… y no ser admitido fue providencial para que me nombraran Director del Hospital de Móstoles…

Contaré la anécdota, … había una enorme conflictividad en esta localidad exigiendo la apertura del hospital… con manifestaciones semanales y un alcalde socialista muy aguerrido encabezando la lucha; esta situación forzó al INSALUD a buscar un director que fuera a apagar ese incendio y a completar el proceso de finalización de las obras y equipamiento, así como la recepción del personal, organización de los servicios y apertura. Y no encontraban a nadie lo suficientemente atrevido e inconsciente como para someterse a ese alto riesgo de fracaso profesional.

El Director Provincial (era época de la UCD) pensó que la mejor opción era un inspector medico joven y rojillo… y me insistió para que aceptara saltar al vacío; visto desde la perspectiva de hoy, aceptar este cargo, sin formación previa y con sólo 26 añitos fue una imprudencia imperdonable; ningún sistema sensato debería permitirlo, y mucho menos promoverlo o forzarlo. En todo caso, confieso mi pecado de juventud, y pido perdón…

 

Director de Hospital.

 

Pero así ocurrió; y ese fue mi verdadero bautismo de fuego en la dirección y gestión hospitalaria; y en poco más de un año completé un ciclo de aprendizaje brutal, obligado por las circunstancias. Un buen puñado de médicos jóvenes que se incorporaron como jefes de sección a las distintas especialidades fueron los artífices de que aquella experiencia saliera razonablemente bien. Yo me apoyé en ellos y les respaldé con toda la energía y dedicación que supe movilizar.

Contaré otra anécdota: mi buen amigo Frutos del Nogal, jefe de intensivos, me vino a ver con SU compañero de anestesia para darme una mala noticia: los respiradores funcionan mal… con el habitual corolario de amenaza clínica… “no nos hacemos responsables si muere un paciente intubado por fallo del aparato”. La casa comercial había quebrado; y el hospital no tenía dinero para comprar otros; así que decidí encargar a una gran empresa alemana que me sirviera los mejores modelos, con la promesa de pagarlos en cuanto me ampliaran el crédito de inversiones por la vía de urgencia. Los respiradores se sirvieron y funcionaron estupendamente.

Y la anécdota es esta… tres años después, yo trabajaba en el Ministerio de Sanidad, y me llamó el entonces gerente del hospital para darme “dos buenas noticias” (es raro, porque siempre suele ser una buena y una mala): la primera era que por fin había pagado los malditos respiradores; ¿y la segunda?... le pregunte intrigado… “pues que tu delito ha prescrito”.

Enseñanza de esta anécdota: las reglas existentes para la gestión sanitaria obligan injustamente a los gestores a vivir en el límite de la legalidad (y con frecuencia traspasando la raya). Mi consejo a los jóvenes gestores es que sopesen el riesgo de daño en el que se incurre cuando uno se salta la norma: si por cumplirla pueden pasar cosas muy graves hay que arriesgarse en lo posible, aunque dejando un rastro documental que nos pueda ayudar en un futuro a justificar lo actuado…

Pero es profundamente cruel constatar cómo el sistema de gobernanza utiliza la carne de cañón de los gestores para amortiguar la mala regulación y la gobernanza burocrática rígida, inflexible e inclemente. 

 

Una vertiginosa carrera en la gestión sanitaria.

 

A partir de mi experiencia como Director del Hospital de Móstoles, los acontecimientos se desencadenaron. En 1982 cambia el gobierno, y el PSOE con mayoría absoluta pone a Ernest Lluch como Ministro de Sanidad y Consumo. Falta gente preparada, y muchos médicos asistenciales “progres” dan un paso al frente para ocupar las direcciones del Ministerio, del INSALUD y de los Hospitales.

Algunos se adaptan bien; otros se frustran ante lo ingrato del trabajo gestor: no solo por la jungla de regulaciones, sino por la atávica indisciplina de las organizaciones profesionales, y la madeja de conflictos de interés que bloqueaban los cambios, con situaciones muy amplias de pluriempleo, escasa dedicación y pobre cumplimiento horario.

Es de justicia rendir tributo al recién fallecido Javier Rey, que con la aplicación de la Ley de Incompatibilidades de 1984 contribuyó decisivamente a reducir los conflictos de interés que bloqueaban las reformas; como imaginarán, fue de las personas más odiadas por muchos médicos que acumulaban varios puestos de trabajo en instituciones públicas.

Bien… pues la decepción de los médicos asistenciales progresistas ante la jungla normativa, hizo que los que veníamos de la inspección tuviéramos unos conocimientos y habilidades particularmente valiosas. Y así, pasé a ser el Subdirector Provincial de Servicios Sanitarios del INSALUD de Madrid, con un jefe internista, Fernando Ruiz Palomo, con un fuerte carácter pero de una enorme integridad.

Allí aprendí todo el oficio de gestionar una red sanitaria. Alfonso Jiménez me acompaño, y desarrolló la primera zonificación sanitaria, y el plan de inversiones para los centros de salud; estos centros que deberían acoger a los nuevos equipos de atención primaria que se estaban preparando desde la recién creada especialidad de medicina familiar y comunitaria.

Fue una época de trabajo muy duro, pero muy fructífera: reorganizar hospitales e iniciar la reforma de la atención primaria fueron dos regalos maravillosos del destino.

Gestionar la red de hospitales de Madrid era simplemente una locura cotidiana: en plena recesión, con 0 pesetas para renovar equipamientos en 1983, y con enormes expectativas sociales y profesionales de reformas y mejoras de la sanidad.

Fue particularmente difícil para un chaval como era yo, coordinar a los directores de los grandes hospitales de Madrid… José María Segovia, José Ramón Ricoy, Sobrino… Recuerdo una reunión con todos ellos; cada uno tomó la palabra para explicar que su hospital era singular, y que no podía compararse con ningún otro. Y José María Segovia diciendo que Puerta de Hierro no necesitaba tener área de salud, pues sus pacientes venían atraídos por la excelencia asistencial de la Clínica…

 

 

En un plazo breve fui promovido para trabajar en la Dirección General del INSALUD; mi vocación hacia la planificación sanitaria encajaba con la necesidad que tenía el Director General Francesc Raventós de canalizar el caos creativo de la reforma sanitaria, para generar cambios ordenados.

Como asesor de planificación, me encargué, entre otros temas, del proceso de jerarquización de los especialistas y ayudantes quirúrgicos de los ambulatorios de especialidades, para integrarse en las plantillas de los servicios de los hospitales.

Al poco tiempo Pepe Conde (recién fallecido) me reclamó para ir a trabajar al Ministerio de Sanidad, en la Dirección General de Planificación Sanitaria, como Jefe del Servicio de Hospitales; la idea era mejorar la regulación del hospital público (preparando el Real Decreto de estructura, organización y funcionamiento de los hospitales del INSALUD), reformar el sistema de acreditación de plazas MIR incluyendo las inspecciones y auditorías e iniciar un programa nacional de mejora de la calidad asistencial.

En este punto de mi vertiginosa primera etapa, quiero hacerles una confidencia, que en ocasiones he compartido con algunos estudiantes.

Cuando inicié mi etapa de gestión, padecía algo parecido al “síndrome del impostor”; bueno, posiblemente no fuera un síndrome... Pero me llamó la atención que los médicos y enfermeras de Móstoles no se dieran cuenta (ellos también eran muy jóvenes y quizás estuvieran lidiando con sus propias inseguridades). Es más, me sorprendí constatando que para ellos era importante creer que yo lideraba la organización, que sabía que hacer en cada momento, y que “estaba al control de los mandos de la nave”.

Me consolaba pensando que la Dirección Provincial del INSALUD me apoyaba, y que allí si que controlaban la situación. Este consuelo me duró hasta que empecé a trabajar de Subdirector Provincial; entonces me di cuenta de que para los gerentes de hospital y los directores de sectoriales de ambulatorio, era fundamental creer que yo controlaba la situación; ¡pero no era verdad!

Ya sin tanta fe, me confortaba pensar que en la Dirección General del INSALUD era donde realmente se garantizaba el funcionamiento del sistema sanitario; hasta que fui a trabajar de asesor de planificación allí; en la señorial sede de la calle Alcalá 56 nadie estaba en control; es más, confiaban que todo se resolviera en las provincias.

Pensé que al menos quedaba el Ministerio de Sanidad, donde una lucecita parecía guiar al conjunto de políticas sanitarias. Y, al acabar trabajando en el Ministerio, comprobé que allí nadie tenía el menor interés en controlar o dirigir el sistema asistencial, y que todo lo fiaban a que el INSALUD resolviera los problemas.

Conclusión: nadie estaba en control; pero para todo el mundo parecía esencial pensar que otro lo estaba. Luego estudié los sistemas complejos adaptativos, y me fascinaron: comprendí que tienden a la auto-organización; y que funcionan razonablemente bien siempre que mantengan un principio de confianza en una estructura jerárquica, más aparente que real; pero sin contar con que otros les resuelvan los problemas…

La respuesta del SNS a la pandemia en 2020 nos ha dado otro ejemplo de la potencia que tiene esta característica de auto-organización de los centros sanitarios.

Para que esta singular característica de las organizaciones funcione, nadie debe saber que se gobierna sola, y confiar que alguien arriba o abajo está en control. Lamento haberles desvelado el secreto; intenten olvidarlo si quieren recuperar la serenidad…

 

 

 

 

Del Ministerio de Sanidad a la sanidad autonómica de Madrid.

 

El Ministerio de Sanidad era (y es) una organización muy politizada; a diferencia del extinto INSALUD, que estaba centrado en sobrevivir cada mañana a las pesadillas de mantener una enorme red en funcionamiento. Me llamó la atención que en el Ministerio prevalecía una “inhibición ex-ante” (cualquier proyecto se paraba si no era el momento oportuno, si iba a haber elecciones en algún sitio, o incluso, si podía molestar a alguien influyente).

Mientras que en el INSALUD prevalecía el modelo de “tempestad de movimientos”, donde había que hacer muchas cosas, aunque se acabara en el mismo punto inicial.

En el año 1987 me tocó probar una medicina amarga; los engranajes de la politización cutre en el Ministerio de Sanidad me atraparon en una incómodo maltrato de un jefe incompetente y algo estrafalario. Hoy quizás hablaríamos de “mobbing”.

Pero en este enfrentamiento no salí mal parado. Y esta es otra enseñanza: la condición de funcionario en organizaciones muy politizadas ayuda a resistir la irracionalidad e interferencia que la política o los jefes tóxicos pueden ejercer. Ojo, siempre que uno tenga las suficientes convicciones, educación e ingenio para aguantar o sortear la presión.

Y como resultado de una época antipática, puse las antenas para moverme, y Pedro Sabando, recién nombrado Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, me llamó y acabó nombrándome Director General de Planificación, Formación e Investigación; de 1987 a 1991 pasé los mejores años de mi vida profesional gestora; montando un equipo, y poniendo en marcha importantes proyectos: la estructura de áreas sanitarias de Madrid, planes de cáncer y alcoholismo, la trasferencia de recursos sanitarios de ayuntamientos, la reforma de la atención primaria rural, la creación del CUSP (Centro Universitario de Salud Pública) y de la Escuela de Enfermería de Leganés, los sistemas de información demográfico y sanitario, la creación de comisiones asesoras científico-técnicas de especialidades, y de subvenciones para consolidar la estructura de sociedades científicas territorializadas en la Comunidad de Madrid.

Con Alfonso Jiménez, Marita Alventosa, Miguel Carrasco, Serapio Severiano, Carmen Gómez Asorey, Concha Díez, Ángel Fernández, Lola Vicent, Elena Fernández y otros compañeros, construimos un equipo altamente efectivo; como buena parte de nosotros veníamos del INSALUD, estrechamos lazos con los compañeros para coordinar ambas instituciones. En el fondo se trataba de preparar la inminente transferencia del INSALUD a la Comunidad de Madrid.

 

 

Cambio de rumbo: de la gestión a la academia.

 

¿Por qué acabó esta etapa tan dulce y productiva? Bueno… acabó porque la perspectiva transferencial se evaporó por razones políticas. Las Comunidades Autónomas “no históricas” quedaron aparcadas en una vía muerta, que duraría hasta 2002. Y en estas condiciones yo me replanteé mi continuidad en el proyecto.

Y decidí tomar decisiones, en vez de esperar a que el destino las tomara por mí.

En aquel momento me encontraba con una razonable seguridad en mis competencias prácticas; pero tenía una pulsión interior por buscar la base de conocimientos que fundamentaba lo que había venido haciendo durante más de diez años. Así que decidí pedir una beca del FIS para estudiar un máster en Londres: el de planificación y financiación sanitaria. Y en Mayo de 1991 me despedí de Sabando y demás compañeros… aunque el destino aún me deparaba un “sustito final” antes de coger el avión…

 

A finales de junio me llamó el Ministro de Sanidad, Julián García Valverde; y me ofreció el puesto de secretario de salud pública (una especie de viceministro); yo intenté explicarle con cortesía que yo no era exactamente un experto o especialista en salud pública, sino en planificación y gestión de servicios sanitarios. Cuando dos días después anunciaron el nombramiento de un nefrólogo para ese puesto, me di cuenta de que mis reparos habían sido insensatos.

Y al día siguiente de la entrevista, me llaman de nuevo para ofrecerme la Dirección General del INSALUD: me quedé totalmente chocado por la propuesta. Era enormemente seductora; este sí que era mi terreno profesional.

Pero no me apetecía; quería irme a estudiar al extranjero; no podía desaprovechar todo lo que me había costado que me admitieran en la Universidad de Londres; la cantidad de papeles y gestiones que había tenido que hacer para conseguir financiación, alojamiento, etc. Y, reuniendo fuerzas, les dije que ¡no, gracias!

Pensaba ingenuamente, que tras regresar de mi formación como planificador y gestor, tendría nuevas oportunidades de trabajar en un alto cargo. Lo cierto es que a mi regreso, nunca más me ofrecieron un puesto de responsabilidad similar; como si estar formado fuera un antídoto para ocupar cargos de cierto nivel.

He aquí otra moraleja: cuando se abre una ventana de oportunidad hay que saber que luego se cierra. Confieso que, en mi caso, fue una renuncia de magníficas consecuencias; porque al cerrarse la ventana de gestión, se abrió de par en par la del mundo académico; un lugar más apropiado a mi forma de ser, y donde he sido muy feliz en las pasadas tres décadas.

 

 

 

 

3 décadas en la ENS

 

El curso 91-92 en Londres fue una experiencia “intensa”; me sometí a una dura prueba de adaptación: al idioma; a un curso muy exigente; a la vida cotidiana en un hall de estudiantes; a muchas horas de estudio y lectura; y, sobre todo, a separarme de mi mujer y mis dos chavales (aunque venía a Madrid cada dos o tres semanas).

Pero supuso un enorme disfrute intelectual: pude re-elaborar la experiencia práctica tan amplia e intensa que había tenido en la década anterior. Es inusual esto de ser “cocinero antes que fraile”; pero tiene algunas notables ventajas: se aprovecha mejor el estudio, porque cada contenido docente se relaciona con realidades vividas y pensadas.

La estancia en el extranjero, y la relación con estudiantes senior de otros países, te abre la mente a entender otros sistemas sanitarios: modelos muy diferentes, pero sueños y pesadillas muy similares.

Además, mi inmersión en el inglés creo que ayudó a mejorar mi estilo de escritura, curándome de un exceso de barroquismo inherente a la lengua española, que se potencia en el entorno administrativo

A mi vuelta a España me incorporo “provisionalmente” a la Escuela Nacional de Sanidad; José Manuel Freire me abrió un hueco que yo aproveché encantado.

Era una época dulce de refundación de la ENS; un proyecto de creación de una organización que respondiera a las enormes necesidades de formación en salud pública y administración sanitaria, que aportara cohesión al SNS a través del conocimiento, y que permitiera ensanchar la proyección internacional que ya tenía la sanidad española, particularmente en Latinoamérica.

Contar 30 años de profe no es fácil; hablaré tan solo de tres dimensiones: estudiantes, compañeros y conocimiento.

 

1- Los estudiantes.

 

La primera son los estudiantes. Un privilegio, no una carga.

Con los más jovencitos, los del MIR de preventiva y salud pública, que viene cada año a hacer el Máster en Salud Pública (Oficial Sanitario), se aprende a entender cómo cambia año a año la sociedad y la profesión.

Me sigo sorprendiendo del enorme poder de la mente humana para absorber conocimiento y para proyectar pasión por ideas y convicciones. Les doy las gracias por haberme ayudado a evitar el muermo de la madurez: ese cinismo de perro viejo que ya no cree en nada y que augura la derrota final de cualquier proyecto.

Y, con los más mayorcitos, los del Máster en Administración Sanitaria, se aprende de la experiencia y de la diversidad de los estudiantes: cada uno de ellos recoge una trayectoria vital en escenarios asistenciales enriquecedores, y en 17 servicios de salud que constituyen experimentos naturales paralelos pero con experiencias distintas y a veces distantes. No hay lugar más fecundo para entender la biodiversidad de nuestro SNS que las aulas de la ENS.

Con la docencia pasa una cosa curiosa: uno se ve igual año tras año, salvo que los alumnos parecen cada vez más jóvenes; pero los estudiantes te ven diferente: te otorgan una legitimidad exagerada, de la cual has de hacer un uso muy prudente: cualquier comentario en clave de humor, divertido o transgresor, puede ser tomado literalmente y difundido en contextos remotos.

 

2- Los compañeros

La segunda imagen son los compañeros y compañeras, tanto de la ENS como del ISCIII. Estas instituciones, basadas en el conocimiento pero muy preocupadas por la aplicación del saber al mundo real, son un magnífico ecosistema para trabajar y progresar intelectualmente; se crean comunidades de saber y práctica muy fértiles.

Mi recuerdo se pierde entre tantos compañeros y amigos que han convivido durante estos años; no puedo dejar de recordar a Quino Pereira, fallecido tempranamente en 2003, y que fue un ejemplo de compromiso y excelencia académica. Su pérdida aún me duele y añoro los paseos y charlas que teníamos en estos jardines del ISCIII.

Y, fuera del obituario, es obligado citar tanto a José Manuel Freire, como a Luis Ángel Oteo.

Freire es el verdadero artífice de la modernización de esta casa, y del intento de crear una plantilla docente propia, contra las tendencias a hacer de la ENS un aulario del SNS o del ISCIII. Su conocimiento de diversas escuelas de salud pública internacionales permitió trazar una hoja de ruta diferente. Como es mi amigo, y este no es su homenaje, no seguiré glosando sus virtudes y talentos, que son muchos.

Oteo, Luis Ángel, ha sido mi compañero próximo y cotidiano durante muchos años; ambos hemos rediseñado la formación en administración y gestión sanitaria, trasladado el máster a la formación semi-presencial, consolidado la alianza con la UNED, acreditando la docencia en el espacio Bolonia y creado el mejor repositorio de textos docentes en acceso abierto en este campo.

Por supuesto, que para ello hemos contado con un grupo de compañeros excelentes: Santiago Rubio, Lola Royo, Chema Antequera, José Ramón Mora, Paco Fernández, Toñi, Charo, … y desde hace unos años Ferrán Catalá y José María Muñoz.

Compañeros y compañeras que formaban este ecosistema creativo y fecundo, abonado por la tolerancia y la libertad de pensamiento y cátedra. Porque esta libertad de investigación y cátedra ayuda a sacudirse bastante el yugo de la politización y el formalismo burocrático (que sin embargo suele atrapar el juicio crítico de los funcionarios en instituciones).

Esto no significa que no haya presión o intentos de condicionar la conciencia o el trabajo de los profesionales por parte de los políticos.

Confieso que yo he usado mi libertad de cátedra de forma muy activa, y a veces combativa; particularmente cuando iba observando que la sanidad de Madrid, que tanto me ha ocupado y preocupado desde siempre, desde 2004 entraba en un proceso de deterioro, guiado por la ideología privatizadora, el sectarismo político y la incompetencia técnica.

Pero también he denunciado el abandono por parte de la administración central de sus responsabilidades para integrar y dar soporte técnico al SNS desde las estructuras del Ministerio de Sanidad.

A la Ministra Elena Salgado no le gustaban las críticas, y mandó cesarme como director en funciones de la ENS que creía que yo era… aunque en ese momento ya no estaba en el cargo.

Pero, las cosas empeoraron en la Gran Recesión, sobre todo desde 2011 en donde las políticas de austeridad alteran la suficiencia presupuestaria y la vocación universalista del SNS; por criticar esto vino una segunda orden de cese desde el Ministerio de Ana Mato, promovida por la volcánica Pilar Farjas, la secretaria general; en esta ocasión sí tuvo efectos, porque yo volvía a estar de director en funciones de la ENS. Como se puede ver, se ha convertido en costumbre esto de asumir interinamente la dirección de la ENS, que lo he hecho ya en tres períodos.

La ENS me dio la oportunidad de proyectar la formación a otros países; Latinoamérica primero, África después; y de forma estable la relación con redes europeas. Es de justicia recordar el compromiso y la amistad de Marieta Iradier y sus compañeros, de la FCSAI, así como de Cruz Ciria y los equipos de AECID.  

Mirar fuera de nuestras fronteras es un ejercicio altamente recomendable. Ensancha la visión del mundo, y pone a prueba nuestras precarias certezas. Tengo la absoluta convicción de que con muy poca inversión, España podría ser una potencia en la formación sanitaria internacional.

Estamos dejando pasar oportunidades de ayudar a otros y de crecer en conocimiento y reputación. Una  pena… La maldición autárquica y aislacionista del viejo régimen parece que aún tiende su larga sombra hasta el presente.

 

 

3- El conocimiento:

 

Además de los estudiantes y de los compañeros, la ENS me ha aportado la posibilidad de explorar el mundo del conocimiento; una excelente biblioteca y muchas oportunidades de asomarme a campos muy diversos.

Creo que una escuela de salud pública enriquece y ensancha el conocimiento. En mi campo es esencial: no es lo mismo la gestión de una empresa, que buscar responder a la demanda para generar beneficios a los accionistas, que la gestión de un centro sanitario público, que busca responder a necesidades de salud, para generar bienestar a la sociedad que lo financia.

El entorno de Salud Pública es determinante en este cambio de visión. Además, los servicios sanitarios difieren mucho de las industrias de producción de bienes: son organizaciones profesionales, donde los ingenieros están en la cadena de producción, y custodian el conocimiento tácito que permite la calidad y la excelencia.

Y, finalmente, la base científica y tecnológica de la atención sanitaria está sometida a cambios rápidos y turbulentos, que obligan a ajustar la organización y a convivir con la incertidumbre: son organizaciones complejas adaptativas, que no se pueden dirigir desde modelos burocráticos o determinísticos, sino con esquemas creativos, participativos e iterativos.

Mi compañero, Luis Angel Oteo, desde su excelente formación en administración de empresas, pero su fuerte identificación con parámetros de profesionalismo y ética social, ha sido determinante en focalizar hacia esta dimensión nuestra cosmología de la gestión; lo mismo que José Manuel Freire, con su obsesivo interés por el buen gobierno, ha empujado para que nuestra visión de la macro-gestión sea más inteligente y aprenda a manejar los conflictos de interés, los costes de interferencia y los de influencia… pero sin colapsar la operatividad de las instituciones, como lamentablemente ocurre cuando se quiere combatir la corrupción con normas burocráticas que empantanan y enlentecen la toma de decisiones.

 

 

El mundo asociativo profesional:

 

Me queda en el tintero tres cosas que tienen mucha importancia aunque suelen pasar inadvertidas: las tres tienen que ver con el mundo asociativo profesional.

La primera son las sociedades científicas; yo he pertenecido a seis de ellas: la de inspección, la de calidad asistencial, la de economía de la salud, la madrileña de administración sanitaria, y SESPAS. No predico militar en tantas; pero sí el participar activamente en este tipo de organizaciones. De hecho, son posiblemente el recurso informal e intangible que más cohesiona al SNS desde su dimensión profesional. No se les hace justicia a su contribución; y desde los poderes públicos sería una inteligente estrategia el brindar apoyo, especialmente para cofinanciar sus revistas científicas (que es lo más caro y difícil de mantener); digo que es inteligente, para evitar que los patrocinadores de la Big Pharma, la Big Tech, y la Big Food consoliden conflictos de interés que pone en riesgo la objetividad y neutralidad que se esperaría de ellas.

En este sentido SESPAS y sus diez sociedades federadas son un activo valiosísimo para la gobernanza del SNS. Para mí fue un honor haber sido presidente durante cuatro años. Un consejo a los más jóvenes: sostener con vuestra ilusión y trabajo estos foros esenciales para la generación y difusión del conocimiento, y para la creación de comunidades de praxis profesional y académica. 

 

La segunda referencia al mundo asociativo son los sindicatos.

Luis Ángel me convenció de la necesidad de buscar en los grandes sindicatos de clase un punto de apoyo para hacer viables las trasformaciones necesarias para la sanidad pública.

Tras muchas iniciativas con CCOO y UGT, conseguimos sacar un libro en 2005: “Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible” donde más de 20 autores elaboraban una crítica a la autocomplacencia dominante.

Había una agenda de cambios que presentamos en el Consejo Económico y Social, y que podría haber sido el cauce para una reforma pactada con los agentes sociales que corrigiera las crecientes disfuncionalidades del SNS.  Una ventana de oportunidad que se cerró enseguida…

Luego hemos trabajado con sindicatos médicos; buscando alinear voluntades para los cambios necesarios. Desde hace varios años Freire y yo intentamos interesar a la CESM para buscar nuevas fórmulas para crear un sistema abierto y permanente que permita dotar inmediatamente las vacantes de facultativo especialista por estatutarios fijos sin necesidad de interinos ni eventuales.

Con los agentes sociales no hay tanta distancia como suelen pensar los gestores; en grandes temas hay más coincidencia de lo que se supone. La enorme dificultad para poner en marcha trasformaciones consensuadas estriba en la falta de confianza entre las partes, y la discontinuidad de los proyectos gubernamentales de reforma.

 

La tercera referencia asociativa es para los Colegios Oficiales.

Con los Consejos Generales, especialmente el de médicos, hemos tenido siempre una relación de cercanía, y hemos hecho muchas cosas juntos. Desde que Juanjo Sendín estuvo en las aulas de la ENS cursando el MAS ha pasado mucho tiempo. Pero, desde entonces, con Sendín, Serafín Romero, y Tomás Cobo, hemos arrimado el hombro a proyectos que buscaban la sostenibilidad del SNS, la profesionalización de los directivos, y la necesidad de un pacto de estado por la sanidad.

Desde 2001, la OMC sido un vector de racionalidad en los grandes temas de construcción del SNS. Sin duda. He de constatar mi particular agradecimiento a los foros en los que la OMC nos ha permitido una participación estable a las personas de la ENS: las convenciones y la escuela de la profesión médica, y, en mi caso, como director técnico de la fundación para la formación durante casi cuatro años.

He ido compartiendo la posición de mis compañeros, sobre la importancia de organizaciones sociales y profesionales como urdimbre que cohesiona la vida política y social; quizás hace años era más proclive a atribuir a la esfera de la administración el grueso de tareas de articulación de estas interacciones.

Pero si los fallos del mercado son enormes, los del Estado a veces no les van a la zaga. La posibilidad de que el espacio público sea capturado por actores que se distancian del interés general es real y evidente; la existencia de un poder judicial profesionalizado y neutral es esencial pero no suficiente. La sociedad debe construir ese entramado asociativo que apuntale el pensamiento crítico y la existencia de cauces amplios, libres y variados de expresión.  

 

 

 

 

 

El legado de una generación

La gran recesión y la pandemia han puesto de manifiesto las grandezas del SNS, pero también sus debilidades; ha sido resiliente, porque se ha doblado pero no se ha roto. Pero con efecto tardío, el desgaste de los materiales ha llevado a tres posibles rupturas: la atención primaria, la deserción moral de los profesionales, y la migración de las clases medias a seguros privados ante la falta de confianza en los problemas de accesibilidad y listas de espera. Una situación grave que pone en peligro la solvencia y sostenibilidad del SNS tal y como la hemos conocido hasta ahora. Es obvio que este reto ya no recae en mi generación. Os toca a las siguientes.

Hemos intentado dejar un legado; una hoja de ruta donde están compiladas y consensuadas las grandes trasformaciones que necesitamos: en julio de 2020 se publicaron las conclusiones de la Comisión de Reconstrucción Social y Económica del Congreso de los Diputados… leedlas con atención; buena parte de sus contenidos provienen de las reflexiones compartidas por los estudiosos y expertos que han buscado que el SNS recupere la senda de la sostenibilidad, y que han sido compiladas por manos laboriosas de gentes de esta casa.

Y no olvidemos que este documento se aprobó por una aplastante mayoría de diputados de todos los grupos del espectro político. Usar este texto como urdimbre de un pacto de estado sería una magnífica oportunidad.

 

Despedida…

Al redactar este texto me he ido percatando que la vida profesional es mucho más larga de lo que parece; pero nuestra memoria es perezosa, y acaba compactando y difuminando los recuerdos; por eso dice el tango que 20 años no es nada… pero no es verdad; somos una enorme colección de los muchos presentes que hemos vivido, enhebrados por una narrativa personal que nosotros mismos vamos elaborando.

Mi mujer, Pilar, desde hace tiempo colecciona en una cajita de su memoria lo que llama “momentos tesoro”; recuerdos de instantes especiales que atesora para evocar el pasado y reconciliarse con la ingratitud de la existencia. Es una buena idea, que recomiendo (y quizás es lo que estoy haciendo hoy aquí).

He visto, sin embargo, que muchos toman el camino de la melancolía o del resentimiento, y construyen una historia personal basada en el contraste de lo que “pudo ser y no fue”. Mala apuesta, que lleva a un sufrimiento estéril. Hace poco escuchaba este discurso en gente pionera de la reforma de la atención primaria ante la enorme crisis que padecemos: ¿cuatro décadas de esfuerzo para este desmoronamiento?

Bien… cambiemos la narrativa: hemos conseguido que durante cuatro décadas los ciudadanos tengan una atención primaria cercana, competente, real y tangible, que ha aportado muchísimo valor. Nadie va a quitarnos lo bailao.

Fuera, pues, la nostalgia; y adelante el relevo a las nuevas generaciones para que retomen los procesos de cambio ahí donde nuestra biología nos impone límites temporales que son inexorables. Y el peor regalo que le podemos hacerles es convertir la inevitable melancolía etaria, en un derrotismo sin fundamento.

Esta es, al menos la narrativa que quiero asumir en este momento de mi jubilación. Me voy agradecido a esta casa, y a las instituciones en las que he trabajado, que me ha dado mucho más de lo que yo he podido aportar.

He sido un privilegiado, y no puedo tener resentimiento alguno.

Ahora toca dejar el testigo a los siguientes; y dejarlo con un claro sentido de compromiso: por  ello, muchos lo sabéis, siete exdirectores de la ENS estamos haciendo campaña a favor de una refundación universitaria que acompañe en 2024 el centenario, y que, cuando menos, detenga el progresivo debilitamiento de la institución, y su desdibujamiento como proyecto de escuela de salud pública.

Muchas gracias a todos y todas; a los que estáis aquí y a los que no han podido venir; a la Escuela Nacional de Sanidad, al Carlos III, a la OMC, al extinto INSALUD y al Sistema Nacional de Salud. Han sido mi pasado, y hoy, gracias a este entrañable acto académico, han podido revivirse como presentes enhebrados de mi historia personal.

Esta mañana me habéis hecho todos inmensamente feliz.