GESTIÓN CLÍNICA... POR FIN HAN IDENTIFICADO AL ENEMIGO PÚBLICO Nº 1

No salgo de mi asombro con los derroteros de los debates sanitarios, y con el atolondramiento de las "fuerzas progresistas". Con amigos como estos no hacen falta enemigos...  Lo que no deja de ser curioso, porque en medio de tanto adversario terrible y poderoso, fijarse como objetivo derribar al tímido movimiento de revitalización de los micro-sistemas asistenciales, no deja de ser un ejercicio de miopía insuperable. 

¿Para fragmentar y privatizar?... ¿de verdad que no se ve la brutal desestructuración de la práctica médica y del proceso asistencial que tenemos encima? ¿hace falta tantos rodeos para privatizar?... ni en Madrid ni en Valencia se han andado con estas tontunas: se vende la meso-gestión y ya está; e incluso, se pone a un GERENTE CON PLENOS PODERES para que gobierne cual zar a la tropa de la bata blanca... No nos engañemos; la ruta más corta del pensamiento empresarial es la jerarquía de la meso-gestión. La democracia clínica no entra dentro del esquema de precarización al uso de los modelos de explotación rápida del capitalismo de casino sanitario.

Los que quieren hacer negocios pasan de complicarse la vida: la puerta giratoria es lo único que les importa. Lamentablemente también viven en este plano de apacible simplicidad los que combaten a los anteriores sin darse cuenta de los complejos problemas que afrontamos con la expansión del conocimiento y la técnica en biomedicina y clínica: por lo tanto no es que quieran fragmentarnos los neoliberales: es que ya estamos fragmentados por el modelo de crecimiento organizativo de las especialidades y subespecialidades médicas.

Hace poco escribí un artículo (uno más) sobre este asunto... Repullo JR. Gestión Clínica: Mitos y realidades; Su aplicabilidad a la Atención Primaria. Tiempos Médicos, 2014 (676): 9-15. Como no está disponible en abierto aún, trascribo una pequeña parte para señalar la parte complicada del debate a la que la GESTIÓN CLÍNICA intenta dar respuesta. Otra cosa es que lo consiga, o que tengamos que cambiarle de nombre varias veces porque nos lo vayan arruinando. Pero la realidad es testadura...  LOS PROBLEMAS DE SOSTENIBILIDAD INTERNA obligan a movernos y a regenerar el sistema sanitario, las profesiones y la propia medicina. Ojalá solo tuviéramos que ganar a los privatizadores...

"... En otras palabras: cada vez cuesta más conseguir incrementos en esperanza de vida saludable; cabe una respuesta conformista: nos acercamos a los límites de la cantidad y calidad de vida de la especie humana; o una respuesta entusiasta: hay que intensificar la actuación médica y potenciar la investigación y la innovación (pedalear más fuerte). Sin negar que las alternativas anteriores tienen algo de verdad, caben otras opciones: indagar "aguas arriba" hacia la etiopatogenia de este problema, para identificar las barreras a la eficacia y la efectividad de la medicina moderna; y para reflexionar sobre si los mismos resultados se pueden conseguir con menor intensidad y consumo de recursos.

Y si vamos "aguas arriba", nos encontraremos tres tipos de situaciones que abren un abismo entre la efectividad y costes potenciales y los realmente conseguidos: a) distorsiones en las decisiones clínicas y mal manejo de riesgos e incertidumbres; b) complejidad psico-biológica del ser humano, con sus "caprichos" y comorbilidades; y c) complejidad de la organización sanitaria moderna con incompetencia para manejar las crecientes interacciones  e interdependencias que trae la especialización progresiva de la medicina...

¿Cómo deberían ser las cosas en función de lo anterior?: expresemos en positivo los componentes de este nuevo paradigma (sin pretender exhaustividad):

a) Buen manejo de la literatura científica para comprenderla, enjuiciarla, y trasladarla de forma sensata y sabia a nuestros pacientes. Y como el asunto no es realizable sólo desde la iniciativa individual (enorme volumen documental y expansión creciente), se precisa que los poderes públicos y la profesión médica respalden activamente la compilación, evaluación y difusión de la mejor evidencia científica, y canalicen el conocimiento más robusto hacia publicaciones y sistemas expertos que deben ayudar a los clínicos a establecer diagnósticos y desarrollar y conciliar tratamientos.

b) Nueva conceptualización del trabajo clínico: no se trata de aplicar "la ciencia médica" a "casos concretos" (los pasivos pacientes); se trata de atender al paciente singular con todo el elenco de medios científicos, tecnológicos y humanos que tengamos a nuestro alcance: esto evitará que nos sintamos enojados ante enfermos "necios" que no se saben explicar, o que no siguen nuestras prescripciones o consejos; o, peor aún, que nos sintamos frustrados cuando los órganos y sistemas biológicos de los pacientes tienen tan mala calidad  que no aguantan las pautas de las guías clínicas más efectivas. La comorbilidad es enojosa porque no se comprende que es el exponente del paciente total y real. Y cuando se entra en la fragilidad y la atención al paciente terminal, la diferencia entre morbilidad y comorbilidad se difuminan y queda el alivio y acompañamiento como tareas esenciales de medicina.

c) Y, finalmente, la complejidad de la organización sanitaria nos lleva a buscar nuevas formas de estructurar y canalizar nuestra altísima interdependencia. Parece claro que potenciar la atención primaria ayuda mucho a tener una base sintética e integradora, ante tanto especialismo fragmentario. También parece lógico que los servicios hospitalarios dejen de crecer en sucesivas especialidades vía bipartición o gemación, y aprendan a compartir conocimiento y tecnología para establecer una atención basada en procesos. Y, finalmente, la jungla despersonalizada debe dejar paso a una priorización del paciente y de sus problemas: médico responsable del proceso asistencial en el hospital, conexión fácil con la atención primaria, y diferenciación entre el problema principal y otros problemas de salud (crónicos en su mayoría) que deben ser asumidos de forma armónica, y fundamentalmente integrados por la medicina general en un enfoque longitudinal.

Estas estrategias son buenas recomendaciones:  medicina basada en la evidencia (y desinversión de lo no efectivo); calidad asistencial y enfoque al paciente; y reorganización asistencial para ensamblar el conocimiento y la tecnología a los procesos y pacientes.

La gestión clínica no deja de ser una denominación afortunada que globaliza las tres estrategias; porque en las tres se trata de cambiar la forma de organizar y hacer medicina; las tres han de hacerla los médicos y no los gerentes o los políticos; y porque finalmente se ha comprendido que la medicina se desarrolla en un tipo muy especial de organizaciones, llamadas "profesionales", donde el conocimiento y la tecnología no se aplica según el modelo industrial (mecanicista y reduccionista), y donde la variabilidad (apropiada) es parte de la calidad del producto. Por ello, además de la macro-gestión (sistemas sanitarios), y la meso-gestión (gerencia de centros sanitarios), se precisa de una micro-gestión que permita coordinar la actividad clínica y motivar a los profesionales para que apliquen su arte en beneficio de los pacientes, de forma coherente con el mejor conocimiento científico y compatible con los medios y recursos disponibles." 

Pues bien... ¿qué tal si declaramos enemigo público número 2 a la estupidez?; por supuesto, el número 1 sigue siendo la avaricia...