miércoles, 14 de enero de 2015

HEPATITIS C: TRIBULACIONES DE GOBIERNOS QUE NO GOBIERNAN.


Sobrevolemos por un momento el problema: una enfermedad crónica, grave y no infrecuente, como la Hepatitis C, tiene una nueva gama de tratamientos altamente efectivos (¡excelente!). Pero la buena noticia se trunca por el precio alto y abusivo con el cual el primero de ellos (sofosbuvir) quiere entrar en el mercado de medicamentos con financiación pública.

La propia efectividad del medicamento actúa como pieza clave en el chantaje: los gobiernos se ven atrapados en una pinza entre la empresa (Gilead), y los pacientes (especialmente los más graves que miran desesperados el lento baile negociador de precios); en medio, los médicos se debaten angustiados entre lo que saben que es una operación especulativa, y la necesidad de aplicar de la manera más rápida y generalizada el tratamiento a sus pacientes.

Hay quienes piensan que tensar las negociaciones es esencial, porque además de conseguir ahorros, se da tiempo a que entren otros medicamentos de similar efecto; otros piensan que los nuevos que entren van a repartirse las cuotas de mercado, pero no van a competir significativamente en precios. En todo caso, ya se ha desencadenado un "sálvese quien pueda" en el ámbito de la negociación de precios, y de nuevo la Unión Europea ha tenido un papel irrelevante para resolver los problemas prácticos de sus ciudadanos.

El juego se complica en España por tres razones:

a) El que autoriza y pone precio a los medicamentos  (administración central) no es quien los paga (comunidades autónomas); como la financiación autonómica no es finalista (no hay "financiación sanitaria, ni educativa, ni de servicios sociales...), en muchos ámbitos se puede producir una fuerte distorsión entre las decisiones del gobierno de España y los costes que suponen para las CCAA: es el famoso "invito yo, y pagas tú..."

b) El que da la cara (ministerio y consejerías de sanidad) tiene escasísimo poder en cualquier decisión que tenga impacto económico, aunque tiene que aparentar lo contrario, mostrando por solidaridad gubernamental una coherencia inexistente entre autoridades sanitarias y económicas. En general la sanidad siempre ha importado muy poco a la política general de este país... salvo cuando truena, que entonces aparecen presidentes y vicepresidentas en acción... Se diría que recibir bofetadas ante problemas que no pueden resolver, es una parte importante del sueldo de las autoridades sanitarias. Por no hablar de estos cuatro años de crisis, donde el poder inclemente y la insensibilidad de las autoridades económicas ha crecido hasta límites insospechados (hasta el punto de que los ahorros se han convertido en objetivos de gestión en sí mismos, y son exhibidos con orgullo como realizaciones por los gobiernos).

c) Y, finalmente, estas visiones e intereses desalineados y divergentes, no cuentan ni con un marco institucional de coordinación, ni con una cultura política apropiada para gestionarse minimizando el impacto desfavorable para los intereses generales. Los manuales de buen gobierno llevan tiempo aconsejando cambios en el Consejo Inter-Territorial, la creación de una Agencia del SNS, el fortalecimiento real (no sólo en el BOE) de la evaluación de tecnologías y gestión del conocimiento, la  trasparencia, la rendición de cuentas, la comparación abierta...

Pero... ahora nos ha pillado el toro; como con el Ébola; como con tantas cosas. Porque la cultura política sanitaria (y general) es miope, timorata, de cartón piedra... una tramoya útil para atravesar la legislatura buscando obtener rédito político o minimizar los desgastes. No hay reformismo sanitario; nadie prepara el mañana, y menos el pasado mañana.

Nada importante se puede hacer en condiciones normales; siempre hay circunstancias supensivas... ahora no... esperemos... hay que contar con... hay riesgos... no vayamos a crear nuevos problemas...  Y luego nos quejamos de que aparezcan los Podemos que quieran cambiar reglas del juego cuando el establishment ha renunciado a todo lo que no sea cosmética y salir del paso.

Bien, pues lo que quiero señalar ahora es que para evitar la SOFOSBUVIRACIÓN futura, hay que empezar a actuar desde ahora y con cambios estructurales. Si no se hace nada, los nuevos fármacos seguirán la senda iniciada por los medicamentos oncológicos (alto precio y baja efectividad), seguida por los anti-hepatíticos (altísimo precio y alta efectividad), para llegar al súmmum con nuevos fármacos que harán inviable la financiación pública (con altísimos precios y mediocre efectividad.... el peor de los mundos posibles).

La formación de precios tiene que ver cada vez menos con los costes de producción; pero tampoco con el resarcimiento de gastos de investigación previos (incluidas moléculas fallidas); máxime cuando buena parte del valor añadido se genera en investigación básica que ya sale del presupuesto público (y que con los spin off  formales o informales se redirige y a veces se secuestra para su desarrollo y explotación comercial).  Los altísimos precios son simplemente un chantaje a los gobiernos. Las patentes concedidas por éstos para proteger la innovación, se convierten en monopolios para abusar de la posición dominante (¿de patentes industriales a patentes de corso?) Y los gobiernos deben ser capaces de responder, cambiando las reglas y actuando como sujeto colectivo para defender el interés general.

Antes o después tocará cambiar este sistema de patentes para defender la salud y la viabilidad de los sistemas sanitarios públicos . Los partidos de "orden" no quieren ni hablar de ésto... confiscación, estatismo, intervencionismo... Una parte de la miopía proviene de la ideología; otra parte puede venir de las puertas giratorias entre política e industria farmacéutica (tan engrasadas como las puertas giratorias de las empresas de energía). Pero a medio plazo se equivocan; y dejan una bandera a otros, que cada vez están teniendo mayor audiencia.

Por lo tanto, el Gobierno de España debe no sólo resolver esta crisis, sino prepararse para las siguientes: llevar propuestas a la Unión Europea para el control de precios de medicamentos y productos sanitarios.

También sería importante parar el avance del poder empresarial transnacional: el Tratado Transatlántico de Comercio e Inversión (TTIP) ataría las manos de los gobiernos para actuar en defensa del interés general de sus ciudadanos. Hay que pararlo.

Mientras tanto habrá que trampear como se pueda en el escenario actual; y en esa ocasión parecería lógico que la Administración Central dejara de jugar al escondite, y habilitara un fondo especial ampliable (aunque no es necesario que esté cuantificado a priori) para apoyar la sobrecarga financiera que tendrán que asumir las CCAA. Contra esta aportación especial, los médicos que prescriban estos fármacos de altísimo coste, deberían rendir cuentas con un informe singularizado que vaya a un registro autonómico y nacional.

Me parece que hay demasiado énfasis en los protocolos y posicionamientos terapéuticos: para trabajar en esta clave de "estandarización industrial" se precisan patologías muy bien definidas y tecnologías e intervenciones muy estables. La afectación hepática es una patología compleja y trufada de co-morbilidades y complicaciones, que requiere de criterio clínico individualizado; los tratamientos antivirales están en pleno desarrollo con nuevas moléculas a punto de emerger en la práctica clínica. Por lo tanto lo razonable es pensar más bien en guías clínicas orientativas que dejen holgura al criterio clínico. Sin usarlas como manual de electrodoméstico o recetario de cocina (¿recordamos lo del protocolo de 38,6º de fiebre del Ébola?). Pero la mencionada holgura clínica debe llevar aparejado un plus de responsabilidad y rendición de cuentas de los médicos asistenciales.

Para ello podría aplicarse una especie de "uso tutelado" (similar al del artículo 22 de la Ley de Cohesión del 2003) para evaluar resultados e impacto, y de paso hacer las cosas bien por una vez en la tan cacareada cultura de la evaluación y del buen gobierno.  

En fin... grandes retos de Gobierno que requieren políticos con visión de Estado, inteligencia técnica, honestidad a toda prueba, y una sensibilidad y compromiso social auténtico. Mal vamos.


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