viernes, 23 de enero de 2015

¿PODEMOS aterrizar en las reformas sanitarias estructurales que la sanidad pública precisa?


Confieso que me está preocupando la dificultad de las nuevas formaciones políticas para tomar tierra en estrategias sectoriales. Simpatizo mucho con su ímpetu reformista, pero veo que se disipa en una aproximación amateur, confusa y desorientada. Cuando se está en la oposición importa poco; pero cuando uno se quiere subir a los mandos de un enorme vehículo, las cosas son muy diferentes.

Al aterrizar nos encontramos que el paisaje que veíamos desde la gran altura tiene muchos más obstáculos de los que pensábamos... 

Por ejemplo: ayer en un interesante acto de Amnistía Internacional sobre exclusión sanitaria (quiebra de la universalización, desatención a inmigrantes sin papeles, etc.), se mezclaba deterioro de la cobertura poblacional del Real Decreto Ley 16/2012, con la Ley 15/1997 de nuevas formas de gestión que propició la externalización-privatización de la provisión pública de servicios.

No son lo mismo; son dos enfermedades diferentes (aunque puedan estar políticamente relacionadas);
  • ·      la primera afecta a la MACRO-GESTIÓN del sistema: financiación, cobertura y aseguramiento;
  • ·      la segunda afecta a la MESO-GESTIÓN, y determina el marco institucional y organizativo de la prestación o producción de servicios.

Hay que señalar que en Europa hay muchos países con cobertura muy amplia y universal, y provisión privada con financiación pública muy amplia o dominante (Alemania, Francia, Holanda…). Yo no lo aconsejo para España, porque creo que al final sale más caro, y es menos conveniente para articular un sistema sanitario integrado y orientado a la salud; pero que no lo aconseje no significa que no pueda existir.

Es verdad que estas cosas parecen sutilezas académicas cuando se está bajo la bota de cleptocracias insaciables e inclementes. Pero cuando se quiere construir un discurso reformista y de gobierno va siendo ya necesario salir del MODO-OPOSICIÓN y asumir que cuando toque reconstruir el servicio público de salud hará falta algo más que las ideas fuerza de las MAREAS.

Tan sólo por señalar algunos de los puntos conflictivos que esperan al viajero reformista, pongo el enlace de un interesante texto para debate que sacó la Asociación de Economía de la Salud, y que sintetizaba los retos para que la sanidad pública pudiera reformarse y garantizar solvencia y sostenibilidad. 


Mi aportación a este texto se basó en una difícil selección de quince ítems: cinco en cada uno de los niveles (Macro – Meso y Micro), que trascribo a continuación…

Entrar en el mundo de proponer y desarrollar acciones no es confortable. Uno preferiría que hubiera financiación ilimitada para no tener que llevarse disgustos al gestionar la escasez. Pero los datos objetivos son testarudos: hasta que nuestra economía y nuestra efectividad fiscal no traigan nuevos recursos al sector sanitario, mejor que nos preparemos para una época poco o nada expansiva, donde para hacer una cosa nueva deberemos dejar de hacer otras que veníamos haciendo. En la economía doméstica y presupuestaria, el dinero ni se crea ni se destruye, sólo cambia de utilización y bolsillo.

Y deberemos ser inteligentes e ingeniosos para dar un buen uso a los recursos escasos.Por ejemplo: se puede entender la preferencia ideológica por la provisión pública (que comparto); pero esta preferencia debe sopesarse con los altísimos costes de algunas reversiones de contratos, si se realizan de forma urgente y atolondrada; y con este dinero de indemnizaciones y sentencias seguramente se podrían hacer muchas más cosas…

Pensar siempre ha sido doloroso; pero con el tiempo uno acaba aficionándose; como con la tónica…



MACRO GESTIÓN: Problemas Sistémicos de Gobernabilidad Sanitaria

1 REGLAS DE FINANCIACIÓN QUE NO FOMENTEN CONDUCTAS IRRESPONSABLES
Plan plurianual de refinanciación del déficit, y revisión del modelo de financiación para la sanidad
2 INSTITUCIONALIZAR EL SNS
Marco legal actualizado, refundido y funcional, y Agencia del Sistema Nacional de Salud
3 INFORMACIÓN Y CONOCIMIENTO
Por un Hispa-NICE (agencia de gestión del conocimiento, evaluación de tecnologías y normalización clínica) y que toda la información se abra al público sin restricciones (salvo las de la privacidad de los pacientes)
4 POLÍTICAS PÚBLICAS DE SALUD
Desarrollar políticas de protección de la salud en todos los sectores y evaluar efectividad y seguridad de prácticas preventivas
5 ETICA Y EJEMPLARIDAD
Exigir incompatibilidad de altos cargos, cumplimiento de las obligaciones contractuales de todos, y códigos de trasparencia y conflictos de interés.

MESO GESTIÓN: Problemas de Gobierno y gestión en centros sanitarios públicos

6 RACIONALIDAD EN  NUEVOS CENTROS E INVERSIONES
Planificación técnica, limitación de uso de PFI (concesiones y colaboración público privada)
7 PROFESIONALIZACIÓN DE LOS DIRECTIVOS SANITARIOS
Concursos con concurrencia competitiva, abierta y evaluación periódica de desempeño
8 INDICADORES DE DESEMPEÑO PARA GESTIÓN CONTRACTUAL (contratos programa y de gestión de tipo indicativo entre financiadores públicos y proveedores públicos)
Marco común de indicadores para ensanchar e intensificar  la comparación dentro del SNS
9 INSTRUMENTOS DE GESTIÓN Y NO SÓLO DE ADMINISTRACIÓN
Incorporar herramientas de derecho público y privado para la buena gestión de los centros públicos tradicionales
10 ORGANOS COLEGIADOS DE GOBIERNO
Consejos de Administración o Gobierno para control próximo de la gestión descentralizada trasparente y la despolitización de la gestión

MICRO GESTIÓN: Problemas de gobierno clínico en centros sanitarios públicos

11 DES-FUNCIONARIZAR Y RE-PROFESIONALIZAR
Reformar el marco estatutario para la más gestión local y adaptación funcional a las competencias requeridas en el puesto de trabajo, con igual calidad y estabilidad de empleo. Ni funcionariado ni precario: “profesionario
Gestión clínica en hospital, y autonomía y papel gestor para los equipos de atención primaria
12 PERMEABILIZAR ESPECIALIDADES PARA LA  GESTIÓN CLÍNICA
Menos rigidez, más departamentalización, para más funcionalidad, y orientación a procesos y pacientes
13 REDISEÑO PARA LA CRONICIDAD Y PROCESOS
Estrategias para crónicos, frágiles y terminales
El Hospital Abierto a redes
La primaria copilotando la perspectiva poblacional.
14 CAMBIO DE LA CULTURA PROFESIONAL
Redescubrir el papel de la ética y el profesionalismo
Invertir en cambiar la cultura de la nueva generación de profesionales sanitarios
15 PACIENTES INFORMADOS DE ACUERDO A EVIDENCIA Y RESULTADOS

Pacientes y sus médicos de familia tienen derecho a conocer efectividad, seguridad y calidad, y elegir si se someten a intervenciones o procedimientos

6 comentarios:

  1. No se puede decir mejor y más claro, (para muchos aspectos y políticas sectoriales, no solo en sanidad): "...ímpetu reformista, que se disipa en una aproximación amateur, confusa y desorientada."
    Conviene recordar aquello de que no existen soluciones fáciles para problemas complejos.
    Un abrazo y gracias por la entrada, Repu.

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  2. Estimado blogger,

    Soy Natalia, Responsable de Comunicación de Paperblog. Tras haber descubierto tu blog, me pongo en contacto contigo para invitarte a conocer el proyecto Paperblog, http://es.paperblog.com, un nuevo servicio de periodismo ciudadano. Paperblog es una plataforma digital que, a modo de revista de blogs, da a conocer los mejores artículos de los blogs inscritos.

    Si el concepto te interesa sólo tienes que proponer tu blog para participar. Los artículos estarían acompañados de tu nombre/seudónimo y ficha de perfil, además de varios vínculos hacia el blog original, al principio y al final de cada uno. Los más interesantes podrán ser seleccionados por el equipo para aparecer en Portada y tú podrás ser seleccionado como Autor del día.

    Espero que te motive el proyecto que iniciamos con tanta ilusión en enero de 2010. Échale un ojo y no dudes en escribirme para conocer más detalles.

    Recibe un cordial y afectuoso saludo,
    Natalia

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  3. Muy interesante aportación Jose Ramón.

    Coincido contigo en la necesidad de coherencia entre los discursos cuando se está en la oposición a cuando se tiene que gobernar. Es un gran reto de las fuerzas políticas emergentes que nunca han estado en el poder (Podemos, Ganemos, Equo, Cuitatans, UPyD,.) o que apenas lo han tocado (IU)… Pero es especiamente, necesario en los partidos que ya han gobernado anteriormente. Aunque es de agradecer cuando estos partidos se corrigen y se arrepientan de lo defendido cuando gobernaban (por cierto, creía que este era el caso del PSOE arrepitiendose de la mencionada Ley 15/1997 o de la ultima modificación constitucional), solo tiene valor cuando el arrepentimiento es sincero (como dicen los curas)y no un mero cambio oportunista de discurso, exigido por la que algunos denominan propuestas de “brocha gorda” de oposición. Ya somos mayores (=tenemos memoria del nefasto efecto de esta esquizofrenia en la salud democràtica) y exigimos, sin acritud, coherencia.

    De cualquier forma, creo que no hay que poner en el mismo plano de exigencia lo que son las propuestas políticas amplias que abren oportunidades de cambios (donde el “profesonalismo” no es necesario e incluso se agradece un cierto “amateurismo” inherente a la frescura y atrevimiento de estas iniciativas) y la necesario precisión en el desarrollo técnico de estas iniciativas de cambio, donde el conocimiento previo de profesionales como tu es muy valioso.

    Tambien creo que hay que tener cuidado con la tentacion “tecnocratica”: reconocer las diferencias de valores sobre lo que entendemos por “lo público”, “lo justo”, lo “democratico”, incuso sobre “la salud” y quien puede opinar en su definición. También los “amateurs”. Pero coincido contigo (además de en la preferencia por la gestión pública de la sanidad y el haberle tomado el gusto a la tónica…tambien confieso que al gin-tonic) que lo peor es cuando un “amateur” se prestan como profesional, …y cuando un político se presenta como un técnico que defiende la existencia de una evidencia cientifica incontestable e impermeable al debate político y de valores.

    Coincidirás conmigo que esta postura es mas frecuente entre las personas que tienen la idea loca que definir una alternativa a nuestro sistema de salud es simplemente el saber gestionar bien los centros sanitarios y tener más o menos en cuenta a sus profesionales (especialmente ahora en que están “emporedados" por el éxito de la marea blanca). Algunos legitiman este saber en sus conocimientos clínicos y larga experiencia de trabajo en los centros, otros es un su formación gerencialista y en su experiencia gestora. Por desgracia, o por suerte, como sabes muy bien, esta profesionalidad se queda muy corta y son necesarios otros saberes, entre ellos saber abrir espacios de trabajo de los profesionales con los ciudadanos (algo que no nos han enseñado en las facultades e incluso que nos han enseñado a evitar: la escucha y el respeto del saber profano) A menos que lo que aspiremos es meramente a gestionar bien nuestros hospitales y a la paz socio-profesional. Que aunque no es poco, no es lo mismo.

    En fin, que es un gusto debatir contigo, Repu, y que lo importante es que vayamos aportando entre todos materiales e ideas interesantes para cuando llegue el momento de empujar el cambio de nuestra sanidad pública para que sea un instrumento para la salud colectiva.

    Un abrazo y continuará

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  4. Gracias Javier...
    Paradojas... los políticos y los técnicos... costes de interferencia política, frente a costes de interferencia burocráticos... los dos son capaces de configurar élites extractivas.
    La articulación sería posible con los dos tipos de racionalidad: la susbstantiva (ideas que guían los cambios), y la formal (medios para conseguir los fines); un político decide que el objetivo de una generación es poner un pié en la luna, y un montón de ingenieros y trabajadores lo hacen posible. La órbita tierra-luna no depende de la voluntad política; la decisión de ir a la luna no se establece en base a cálculos técnicos (aunque estos limiten los grados de libertad de los políticos).
    Un PSOE muy poco reformista; una izquierda acomodada en la oposición; unos sindicatos de clase que andan muy lejos de una conciencia ética insobornable (por ejemplo, cuando dice CCOO y UGT que MUFACE y su derecho a elegir sanidad privada, no es un privilegio sino una conquista de los trabajadores).
    Podemos puede ayudar a un rearme moral. Claro que sí. Ya lo está haciendo con su mera presencia y amenaza. Aunque los enredos de Monedero no me gustan nada, y creo que son muy mal precedente.
    Pero el gobierno de los medios exige pericia. Y lo malo es que el PP ha devastado muchas administraciones de cuadros técnicos; los que hay han tirado la toalla tras mucho sufrir... aunque algunos resisten numantinamente. O sea que toca el más difícil todavía.
    Sin embargo no seamos pesimistas. Saquemos al PP de las instituciones: por salud democrática, para dejarles un tiempo para que se regeneren (creo que España se merece otro centro-derecha que no sea derechona, y además nos conviene). E intentemos sumar y sumar para parar la degradación y empezar a reconstruir.
    Poco más se puede decir ahora...

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  5. Hola a todos,
    Cuando la AES publicó su documento la verdad es que me gustó, pero visto con un poco de distancia creo que son propuestas -incluso en la estructuración de las mismas- que miran exclusivamente para "dentro" del sistema (el sistema en sí, su legislación, sus trabajadores, su financiación, sus prestaciones, su...) y falla en un aspecto que creo que socialmente se va convirtiendo en una exigencia, dar respuesta a los de "fuera" (los pacientes, los ciudadanos, la población... por hablar de tres niveles distintos de relación con el sistema).

    Dentro de la propuesta de Podemos, más allá de lo concretamente sanitario, que aún no se ha concretado apenas y que pronto veremos tomar forma mucho más concreta de cara a las autonómicas, creo que lo más interesante es justo algo que no sería muy encuadrable en el listado de AES: los procedimientos de participación de la población en las decisiones públicas. Justo por ahí es por donde NICE está teniendo algunas dificultades a la hora de afrontar decisiones que desde el punto de vista técnico dicen una cosa pero la población no asume de buen grado.

    De hecho, si nos retrotraemos a los fundamentos de las decisiones de NICE, estas se basan en muchas ocasiones en el manejo de los AVAC... que a su vez parten de la teoría de la utilidad esperada... cuya base empírica habría que retomar... ¿cómo hacer que la población participe de un proceso de toma de decisiones que hasta ahora se han basado -o se deberían haber basado- en unos datos que idealizan a la población en función de una teoría económica de débil base empírica?... o dicho de otra manera, ¿cómo juntamos a los economistas con los sociólogos? -por hablar de dos grandes grupos profesionales-

    En relación a lo otro que comentas en el post, no creo que las propuestas que se hagan vayan a salirse mucho del marco de lo que ya conocemos, especialmente porque -exceptuando el RD16/2012- no se han dado grandes reformas en mucho tiempo mientras que sí se ha generado mucho conocimiento y propuestas que creo que han copado de forma notable el debate académico y se adentran en el político... no me sorprendería que el 80% de las propuestas de las nuevas formaciones políticas bebieran de esas fuentes (reinversión, integración asistencial, financiación selectiva de prestaciones basada en valor,...)

    Un placer leeros, como siempre :)

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  6. Sí; es verdad que buena parte del discurso de reformas está impregnado de visión interna o tecnocrática; es más de ingenieros que montan el cohete, suponiendo que ya está claro que queremos ir a la luna.
    Pero hay muchos elementos de racionalidad substantiva en los que conviene que la población y las personas se pronuncien. Prioridades y decisiones.
    Los técnicos debemos entender que hay una irracionalidad sistemática y previsible que afecta a las decisiones (libro de Dan Ariely “predictably irrational”): por ejemplo, la preferencia que da la regla de rescate a tratar primero a los más graves, aunque sean los que menos probabilidad de mejora presenten (Hepatitis C?); pero aunque desde una posición y ética utilitarista y consecuencialista se recomendara apartarse del rescate, lo cierto es que la población a través de esta presunta irracionalidad escenifica y refuerza el valor que concede a la vida humana…
    Por lo tanto, bien tu anotación contra la tecnocracia; pero también vendría mejor para la eficiencia social que alineáramos nuestras decisiones con el mayor impacto posible por euro invertido.

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