jueves, 22 de junio de 2017

¿Cambiamos un poquito la Constitución Española para que el SNS exista y el derecho a la salud se ordene y refuerce?

Reflexionando sobre el cambio de artículos de la Constitución Española para que aparezca el Sistema Nacional de Salud, y quede reforzado y ordenado el derecho a la protección de la salud.

Basado en :  Repullo JR. La sostenibilidad del derecho a la protección de la salud en España. Conversar. 2017. (4): 5-9. ISSN 2530-2876.



1.- Lo que está mal articulado acaba siendo disfuncional y poco sostenible.

La insoportable levedad del entramado legal e institucional de la sanidad pública española, es el inevitable punto de partida. Algunas ideas de una publicación anterior pueden sintetizar este escenario.[1] El sistema público de salud que atiende a la práctica totalidad de los españoles y residentes recibe el nombre de Sistema Nacional de Salud (SNS). A pesar de lo que parecería indicar dicho nombre, se trata de un sistema muy poco definido, y con notables debilidades institucionales y funcionales.

Como es lógico en todos los entramados institucionales, el SNS ha sido el resultado de un complejo proceso histórico, a lo largo del cual se ha ido produciendo una transición progresiva de un modelo vinculado a la Seguridad Social y financiado por cuotas hacia otro inspirado en los Servicios Nacionales de Salud de orientación poblacional y financiado por impuestos.

Por eso se explica que hubo una migración de un modelo tipo “Bismarck” (Seguro Social Sanitario), a otro modelo de tipo “Beveridge” (Servicio Nacional de Salud), aunque dicho proceso fue incompleto y en algunos aspectos inconsistente.

De hecho, la Constitución Española, enraizada en los orígenes bismarkianos aunque con aspiraciones universalistas beveridgianas, articuló con ambigüedad el equilibrio entre realidad y deseo, con una redacción de los artículos 41 y 43 particularmente enigmática y confusa.
Así, cuando se habla de Seguridad Social, en aquella época (1978) incorporaba la mayor parte de la sanidad pública para trabajadores y beneficiarios; de ahí que el término ASISTENCIA quedaba contextualmente "sanitarizado", pero no se aclaraba explícitamente su contenido y alcance material.
 Artículo 41
Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres.

Y cuando en el artículo 43 se habla explícitamente de sanidad (protección de la salud), se introduce el descriptor SALUD PÚBLICA (de uso más anglosajón que español), reforzado por el concepto de "medidas preventivas" que se formula en primer lugar. El resultado de esta semántica es que no acaba tampoco de explicitarse si la ATENCIÓN SANITARIA A LOS CIUDADANOS entra explícitamente en este punto de salud pública y protección de la salud, y con qué contenidos y alcance.
Artículo 43
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.

Esta ambivalencia de origen se ha acoplado con una descentralización de competencias y financiación a las Comunidades Autónomas (CCAA), que han recibido la transferencia de la práctica totalidad de establecimientos sanitarios de titularidad pública de las diferentes administraciones. 

Desde enero de 2002, las CCAA se configuran como la administración territorial especializada en la gestión de servicios públicos tan importantes como la sanidad, la educación y los servicios sociales; la sanidad es el que mayor peso económico tiene, con cerca del 40% del presupuesto de gastos.
Los inevitables conflictos institucionales se anestesian y quedan silentes (pero enquistados) gracias a la expansión económica del sector. Una década de fuerte crecimiento económico, con ingresos fiscales extraordinarios vinculados a la burbuja urbanística y la economía recalentada, impulsa una espiral de crecimiento rápido del gasto sanitario público acoplado con la generalización del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar). Este crecimiento disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales como la creciente crisis de racionalidad.

La crisis económica de 2008, que llega a la sanidad pública de forma ya muy apreciable en 2010, pone en tensión todas las contradicciones y debilidades estructurales. El Partido Socialista busca fórmulas contemporizadoras basadas en la austeridad; tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los consensos básicos que se habían consolidado en las tres décadas anteriores. Una parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la crisis económica y el déficit público; pero otra parte revela preferencias de modelo sanitario diferentes, que no han sido explicitadas anteriormente.

La insoportable levedad institucional del SNS queda desvelada al comparar los cambios en el alcance del concepto de ciudadanía sanitaria: universalista de vocación en la Ley General de Sanidad de 1986 (PSOE-González), fuertemente descentralizado en las normas de transferencia y en las Leyes de financiación de las CCAA (Ley 21/2001 de PP-Rato y 22/2009 de PSOE-Solbes), que se intentó con poco éxito re-centralizar en la Ley 16/2003 de Cohesión (PP-Aznar), que volvió a intentar re-universalizarse en la Ley 33/2011 de Salud Pública (PSOE-Zapatero) y que  en el RDL 16/2012 de "sostenibilidad" retrocedió bruscamente a un concepto por el cual los afiliados y beneficiarios volvían a quedar definidos por la cotización a la Seguridad Social, la relación con el mercado de trabajo, la renta personal y derechos de residencia.

2.- La extensión del alcance de la salud y sus costes complican redefinir el gradiente de protección de la Constitución Española a la Salud de los ciudadanos.

En otro trabajo[2] se explicaba el proceso por el cual la sanidad se ha ido expandiendo como concepto; no sólo por el avance científico técnico de la medicina, sino también por la medicalización (y medicamentalización) del malestar; la expansión combinada de necesidades y gasto, constituían un reto para la sostenibilidad de la sanidad pública; en dicho artículo se expresaban las seis dimensiones que suponían desafíos para una sostenibilidad interna: lo caro, lo leve pero muy frecuente, lo frágil, lo sofisticado, lo complejo y lo estérilmente preventivo.

Estas seis dimensiones son en buena medida las que condicionan la sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud, y los que lastran el desarrollo de la propia medicina moderna. Pero también tiene el efecto de alterar el concepto de necesidad. Es por ello que, cuando se recoge el derecho a la salud, y se intenta indagar sobre la jerarquía e importancia del mismo en el conjunto de normas constitucionales y legislativas, lo que emerge es la heterogeneidad del concepto salud y su difuminación por territorios de imposible comparabilidad.

En el artículo 15 de la Constitución encontramos la máxima protección a eventos que hagan peligrar la vida, amparados por los derechos y deberes fundamentales, y que puede ser invocado directamente por los ciudadanos:
Artículo 15
Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes...

A mucha distancia de esta alto nivel de protección constitucional se encuentran  los precitados artículos 41 y 43, que forman parte del CAPÍTULO TERCERO que regula los "principios rectores de la política social y económica", y cuya exigibilidad requiere el desarrollo de dichos principios por la Ley.

En el precitado trabajo se buscaba crear criterios de ordenación de necesidades de salud, de acuerdo al impacto negativo que produce un problema de salud:

a) Perjuicio individual: Referido al efecto que tienen los problemas de salud en las personas y la capacidad de la intervención sanitaria para reducir dicho impacto.
b) Perjuicio social: Enfoca los problemas de salud desde la sociedad como sujeto que recibe el impacto de los problemas de salud.
c) Perjuicio económico: Recoge la dimensión económica en el impacto individual y social de los problemas de salud.

Y se formulaban tres niveles genéricos para cualificar el grado posible de protección:
Nivel 1. Protección reforzada. De necesaria aplicación a necesidades sanitarias que apelan directamente al derecho a la vida, o conectan de forma directa con la integridad física y moral de la persona (Artículo 15 de la CE).
Nivel 2. Protección tutelada. Se aplica a necesidades sanitarias que expresan claramente contenidos de asistencia sanitaria de los artículos 41 y 43, y en los que la carga de la prueba para excluir o reducir la protección y cobertura debe recaer en el legislador que además debe formalizarlo.
Nivel 3. Protección selectiva. Se aplica a necesidades sanitarias que conectan con preferencias o demandas del ciudadano, y cuya conexión con los artículos 41 y 43 no es directa: el legislador asume la carga de la prueba para incluir las prestaciones y cobertura de estas necesidades dentro de la responsabilidad pública.

Sobre la base de los anteriores conceptos de impacto (perjuicio) y niveles de protección, cabría ensayar una manera de reforzar y ordenar los preceptos constitucionales relativos a la protección de la salud. 

  
3.- Revisar la Constitución, para corregir las imperfecciones y fomentar la sostenibilidad.

Si se abriera un escenario de modificación o perfeccionamiento del texto constitucional, los razonamientos anteriores aconsejarían una serie de modificaciones en el doble sentido de clarificar el contenido y alcance de los derechos de ciudadanía sanitaria, y la protección que ameritarían los diferentes tipos de necesidades de salud. A efectos puramente demostrativos, y de promover la discusión práctica, se hace a continuación un intento de redacción alternativa.

ADICIÓN AL ARTÍCULO 15 (primer párrafo): PARA CONSOLIDAR SU ALCANCE Y FACILITAR SU APLICACIÓN
Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Este derecho ampara a los que padezcan enfermedades o accidentes que hagan peligrar la vida, afecten de forma directa y grave a órganos y sistemas corporales, reduzcan de forma severa la autonomía del individuo, y pongan en peligro la salud de terceros.

ADICIÓN AL ARTÍCULO 31 (punto adicional): PARA ESTABILIZAR LAS OBLIGACIONES FINANCIERAS CON EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD Y SU ORIENTACIÓN A LA PROTECCIÓN DE RENTAS Y A LA EQUIDAD

4. La financiación de los servicios sanitarios y sociales asegurará la protección contra el empobrecimiento, ruina y exclusión de individuos y familias, y promoverá activamente la incorporación de todos los colectivos en esquemas integrados de cobertura basados en la equidad de acceso en función de necesidad.

MODIFICACIÓN Y ADICIÓN AL ART. 41: PARA DAR VISIBILIDAD INSTITUCIONAL AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y DIFERENCIARLE DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL (la eliminación de la referencia a prestaciones complementarias es por la irrelevancia de la misma tanto por su indefinición como por su contenido)
Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres. Las cobertura de las necesidades de atención sanitaria se desarrollará por el Sistema Nacional de Salud.
MODIFICACIÓN DEL ART. 43: ADICIÓN AL PRIMER PÁRRAFO PARA PROMOVER EL REFORZAMIENTO PROPORCIONADO DE LA PROTECCIÓN CONSTITUCIONAL AL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD a través del SNS.
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud a través del Sistema Nacional de la Salud, que armonizará la financiación y la cobertura prestacional y económica, y articulará la cooperación y cohesión de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas y de los propios de la Administración Central del Estado.
La Ley garantizará la atención sanitaria universal, equitativa, de calidad, y gratuita en el momento de la utilización de servicios, no pudiendo establecer exclusiones en los problemas de salud vinculados al Artículo 15, y debiendo justificar cualquier limitación a otros problemas de salud que supongan malestar, sufrimiento, alteraciones funcionales, o merma apreciable en el bienestar físico, psíquico y social de los ciudadanos.
La Ley podrá establecer la participación del usuario en el coste, que no tendrá objetivo recaudatorio sino de fomento del uso apropiado. A dichos efectos establecerá un gradiente por efectividad y necesidad, y garantizará que se mantenga la accesibilidad económica a través de techos máximos de aportación y exenciones por grupos sociales, morbilidad, o productos-servicios.
La Ley no amparará en la cobertura pública aquellas prestaciones basadas en preferencias, aspiraciones y necesidades particulares de ciudadanos que no tengan una relación ni significativa ni probada científicamente en la restauración o mejora de la salud.

Estas propuestas, como se decía al principio, tienen un propósito de facilitar la visualización de un debate necesario, más que aportar una alternativa específica de enmiendas. La tendencia a debates retóricos e interminables puede posiblemente mitigase si saltamos a discutir sobre cómo redactar entre todos un marco constitucional más actualizado y realista que aporte las necesarias garantías a nuestro ciudadanos, y que promueva una mayor solvencia institucional al Sistema Nacional de Salud.

  




[1] Repullo JR. La sostenibilidad de las prestaciones sanitarias públicas. En: Presno-Linera MA. Crisis económica y atención a las personas y grupos vulnerables. Oviedo: Procuradora General del Principado de Asturias (libro electrónico, colección PROCURA); 2012.

[2] Gómez-Franco T, Repullo JR. Buscando el reforzamiento constitucional efectivo y proporcionado del derecho a la protección de la salud. Universitas. 2015(23): 13-34. Disponible en: http://e-revistas.uc3m.es/index.php/UNIV/article/view/2945/1647

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