lunes, 31 de marzo de 2014

No multemos a los pacientes pícaros o necios… aunque algunos lo merecieran en justicia.


Juanjo Rodríguez Sendín, el Presidente de la Organización Médica Colegial acaba de levantar una polvareda con unas breves declaraciones suyas en el contexto de una conferencia en el Foro Europa donde dijo cosas muy interesantes y comprometidas, que sin embargo poco han trascendido… misterios de la comunicación.

Aquí la reseña de su dicterio contra los abusadores…

Ante la recomendación de la Comisión de Expertos en materia fiscal rechazó la posibilidad de que las comunidades autónomas puedan aplicar ningún copago”. Rodríguez Sendín, propuso, en cambio, un pago para los ciudadanos "por mal uso de los servicios" sanitarios, como por ejemplo "cuando la gente no se retira de la lista de espera aunque ya haya sido atendido, cuando la duplica intencionadamente y ocupa espacio, cuando no va a recoger las pruebas diagnósticas, o cuando va a Urgencias y no a su centro de salud".

Vayamos por partes. ¿Hay abuso?; ingenuos seríamos si pensáramos que en alguna actividad humana no existe tal cosa. La asistencia sanitaria pública, como bien económico tutelar y preferente, no puede evitar la rivalidad en la utilización/consumo por parte de los pacientes (si te ven a ti primero, a mí me verán después, o quizás mañana…), y el gasto que dedicamos a unos pacientes o actividades, no pueden ser dedicados a otras acciones que igual son más valiosas para la salud y el bienestar (el llamado coste de oportunidad).

Dada la asimetría de información y poder entre los profesionales y los pacientes, los principales problemas de irracionalidad y mal uso recaen en la organización y funcionamiento de los servicios. Los pacientes tienen una limitada capacidad de añadir mala utilización en el núcleo duro de la atención sanitaria (el qué hacer), pero sí que tienen mucha más capacidad de imponer sus preferencias en el contexto de la utilización: cuándo y dónde acudir; y por supuesto, en la mayor o menor adherencia a consejos, citas, prescripciones e indicaciones.

Este margen de irracionalidad y mal uso de los pacientes, se amplía exponencialmente cuando encaja con desorganización de los servicios. Por ejemplo, la tendencia del hospital a tratar simultáneamente morbilidad (lo importante) y comorbilidad (lo acompañante) en paralelo y como problemas independientes por diversas especialidades, crea un caos de citas para análisis, pruebas funcionales, estudios de imagen, etc. A veces el paciente se ofusca y olvida o falla a citas, o simplemente se da a la fuga espantado.

Cuando debatimos en clases y seminarios las políticas de copagos, los médicos asistenciales suelen confesar una ambivalencia: por una parte son contrarios por el efecto barrera, que inhibe la utilización sin poder discriminar entre el uso y el abuso; pero, por otra parte los copagos son añorados como un instrumento de contención para la demanda caprichosa y antojadiza de un número no despreciable de pacientes, y las actitudes ofensivas y provocativas de otros pocos. 

Este sentimiento se da mucho más en los médicos y enfermeras que trabajan en urgencias, hacen visitas domiciliarias o tienen funciones de puerta de entrada y cara al público: “añoranza de un copago de castigo”, le llamaría yo…  Pero, ¿sería justo que el médico clínico tuviera el poder de decir qué paciente paga y cuál no?; si fuera justo, ¿sería efectivo para reducir el abuso?; ¿se producirían problemas y enfrentamientos que en la práctica bloquearían su aplicación, o lo harían selectivamente para los más protestones?; ¿cómo y dónde se cobraría el copago de castigo?; ¿qué efectos a medio plazo tendría?...

Porque el tamaño de un problema no suele corresponder con el tamaño de la solución. Las políticas que se pongan en marcha para resolver un problema (mejor ser modestos y decir “minimizar” o “controlar”) deben ser eficaces y costo-efectivas.  En estos casos básicamente se trata de anticipar si existen medidas específicas que consigan discriminar el uso del abuso, y reducir éste último; y que lo consigan con un coste y esfuerzo organizativo razonable.

No creo que se pueda pretender que ninguna política organizativa carezca de costes y efectos adversos; las decisiones siempre tienen que sopesar pros y contras; y darle mucho peso a aquellos inocentes que pueden verse atrapados por los acerados mecanismos de los reglamentos;  o de los efectos deletéreos que añaden luego los que aplican las normas, bien por estupidez, por ignorancia o por malicia: por ejemplo, cuando se asusta a un inmigrante en el mostrador urgencias diciéndole que tiene que pagar y que se le va a facturar… alguno acaba muriendo en casa con una tuberculosis, como ocurrió en Baleares. Luego nadie sabe si la culpa es de la norma o del que la aplicó; en realidad era un efecto combinado, que podía y debía haber sido previsto.

Ya sabemos que no hay “normas a prueba de idiotas” (porque éstos son mucho más imaginativos de lo que podemos pensar); por lo tanto pensemos en lo que puede ocurrir con copagos de castigo, y sopesemos si el tamaño del problema compensa el tamaño de la solución, y los riesgos de descontrol.

Y, en todo caso, si las autoridades sanitaras quieren introducir una política de control de demanda, que la documenten suficientemente (experiencias internacionales), y si fuera posible que la ensayen antes; los experimentos mejor acotados, y con gaseosa (no con champán).

Mi opinión personal es contraria a las penalizaciones a los pacientes. La raya roja que activaría la responsabilidad de los usuarios serían las agresiones, ofensas y maltratos a los sanitarios y otros pacientes y el daño a instalaciones, equipos y servicios. Y para estas situaciones debería haber mecanismos bien engrasados y rápidos que permitieran que los pocos pacientes maltratadores o vandálicos, con independencia de que paguen sus agresiones o destrozos, obtengan su inalienable derecho a la asistencia a través de unos canales específicos donde se minimice su posibilidad de erosionar al servicio público de salud.

Y, para lo demás… mucha paciencia. Y dos consejos:

  • Primero: olvidar la tontuna de que los pacientes son “clientes”. La relación clínica es diferente y no puede ser reconducida al modelo consumerista, porque esto, en último término, excita la conciencia de rivalidad, picaresca y justificación del deseo individual (el cliente siempre tiene la razón…)
  • Segundo: como dice mi amigo Gervas, debemos aprender a decir no; con gran educación pero con firmeza y claridad; no a los pacientes, pero también no a los compañeros, a los jefes, y a otros agentes que vienen a influirnos en la práctica clínica. No, gracias; pero también al paciente necio, obstinado, enchufado, pícaro, artero, listillo, con influencias, mentirosillo, enredador…


Bueno sería que nuestros gestores y autoridades apoyaran más al médico clínico cuando asume el papel de buen administrador de lo público, y ejerce su autoridad para decir que no cuando toca hacerlo.  Si se le deja sólo, o se le desacredita, ¿quién va a poder impedir que cunda la añoranza por un buen copago de castigo?



4 comentarios:

  1. Estoy de acuerdo con todo lo que planteas: creo que el debate está muy abierto, pero tus aportaciones las creo muy valiosas. Es fundamental que resolvamos esto entre nosotros médicos, para que gestores y políticos -¡ miedo me dan !- tengan solo que firmar algo que ya esté consensuado
    herrerillo, twitter

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  2. Tienes razón; hay una excesiva confianza en cambiar los comportamientos a través de leyes; pero las leyes hay que aplicarlas; y hacerlo exige vigilancia y sanciones; todo lo que pueda resolverse en un marco relacional de profesionales y pacientes va mucho mejor y evita daños y costes. Cuando la cosa se pone violenta o dura, entonces hay que activar la acción legal...
    Gracias por tu comentario

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  3. En mi opinión, la propuesta de reprimir el mal uso del sistema sanitario es contrario al concepto de Atención médica centrada en el paciente. Si el objetivo general es adecuar el sistema sanitario a las necesidades del paciente y éste puede tener necesidades de todo tipo, ya sean urgentes como no urgentes, debemos organizarnos mejor para atenderlas de la forma más eficiente posible. Porque si el paciente sabe que existe un mejor lugar que Urgencias para solucionarle una duda de Salud, dejará de ir a Urgencias. Una Atención Primaria más resolutiva, menos listas de esperas para consultas de especialistas, más Prevención Primaria y Educación para la Salud pueden ayudar a disminuir la excesiva demanda de servicios como Urgencias. Sin embargo, penalizar el mal llamado "mal uso" del sistema puede ser contraproducente. Además, sería muy útil cambiarle el nombre a los servicios de Urgencias para evitar asumir que todos los problemas se salud que se atienden en estos servicios son urgentes.
    Esperemos que este debate nos lleve a replantear la reorganización del Sistema Sanitario sin incluir copagos ni sanciones hacia el paciente y no introducir más problemas en el sistema de los que ya tenemos.

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  4. En general tienes razón, pero yo no me pondría estupendo en otorgar al paciente individual privilegios de juez y señor del proceso asistencial; el médico tiene su responsabilidad ante el conocimiento y la sociedad, que ha de ajustar a las preferencias individuales; por ejemplo, debe aceptar no poner sangre a un testigo de Jehováh, pero puede negarse a un chequeo innecesario, a un antibiótico socialmente contraproducente o a una baja laboral fraudulenta...

    Gracias por tu comentario
    repu

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