domingo, 1 de junio de 2014

Paradojas y necedades en torno a la Gestión Clínica: reflexiones desde el congreso de la SEMG de Sevilla.


Paradojas y necedades en torno a la Gestión Clínica

Paradojas del debate...

Tras cada debate sobre la conveniencia o los riesgos de desarrollar unidades de gestión clínica en nuestros hospitales y la atención primaria, me viene a la cabeza la historia hindú de los ciegos que palpan un elefante y refieren analogías totalmente divergentes según la parte del cuerpo que tocan (pata=pilar, cola=cuerda, trompa=rama, oreja=abanico, panza=pared, y colmillo=tubo).

Unos hablan de profesionalismo, implicación, responsabilidad y autonomía; otros temen más presión, menos recursos, y más austeridad auto-infligida; la línea entre colaboración y colaboracionismo es estrecha y sutil...



Ayer estuve en el congreso de SEMG, en Sevilla; y aunque veo que se va avanzando en perfilar aspectos interesantes de profesionalismo y buen gobierno, lo cierto es que existe desconfianza en las autoridades. Visto el tema con panorámica general, me sigue sorprendiendo lo enconado del debate que no se corresponde con algunas experiencias y percepciones de la realidad.

En concreto me llama la atención lo siguiente: en el norte de España crece la desconfianza: la gestión clínica es para ahorrar, para echarle otra tarea a los médicos en la mochila (lo de la sostenibilidad); o peor, para fragmentar primero y privatizar después la sanidad.
Sin embargo, en el sur de España miran boquiabiertos, porque se supone que llevan diez años con eso de la gestión clínica y el resultado es que nada de lo anterior ha ocurrido, pero tampoco notan que las cosas buenas que se supone traía el nuevo modelo se hayan evidenciado.

Bien... en mi modesta opinión, no deberíamos esperar soluciones milagrosas a nuestros graves y complejos problemas; ningún marco organizativo nuevo garantiza el éxito, aunque algunos que hoy tenemos aseguran el fracaso. Pero es verdad que en esta tesitura no debemos aceptar cualquier producto que nos traigan... siempre ha habido legión de vendedores de crecepelo.

Pero sí creo que para el buen gobierno y la buena gestión nos falta la tercera pata: macrogestión (sistema), mesogestión (función directiva en lás áreas y centros sanitarios), y ... microgestión... en los equipos asistenciales que interaccionan con los pacientes cada día.

El fortalecimiento de este espacio de micro-gestión es complejo y exigirá modelos heterogéneos; posiblemente habrá Áreas de Gestión Clínica que agrupen varios servicios de especialidad y unidades afines de servicios centrales; también agrupaciones funcionales para gestionar grupos de procesos muy especializados (las clásicas unidades de trasplante, pero también las nuevas unidades de mama, de ictus, etc.); seguramente veremos algunas intercentros, bien como factorías quirúrgicas (concentración de cirugías electivas para alto rendimiento), bien como unidades de alta especialización; y también ocurrirán cosas como que un hospital nodriza (subregional y terciario), crea espacios de intercambio de facultativos y de pacientes con sus hospitales menores satélites (como forma de compensar tantos hospitales de proximidad con tan difícil cobertura y motivación de sus profesionales).

Con toda esta diversidad posible, es claro que precisamos dos cosas: flexibilidad (para que la herramienta se adapte al territorio); y legitimidad, por la cual la trasformación tiene que tener un fuerte componente de abajo arriba (bottom up).

El sur de España:

Quizás en el caso andaluz se hayan quedado cortos en ambos ingredientes; la tradición sanitaria del sur tiende al despotismo ilustrado: "command and control", que dirían los politólogos; muchos conocidos míos (de la bata y de la gestión), viven la paradoja andaluza: saben que la continuidad política y administrativa, y la lealtad al concepto de servicio público tiene cosas buenas (sólo hay que asomarse a Valencia o Madrid para sufrir lo que es el verdadero vértigo de ver a castas políticas que abandonan el interés general); pero también experimentan la clásica desconfianza de las burocracias políticas y administrativas de izquierdas ante la autonomía profesional: prevención ante la bata...

Estas suspicacias contrastan con la notable evolución que ha tenido el cuerpo profesional de la medicina en los últimos 20 años; los resabios actuales remiten más a la generación de médicos de los años 80, que fue muy contraria a las reformas que llevaron al Sistema Nacional de Salud; pero la actual cohorte joven tiene como principal deseo consolidar su carrera profesional y proyecto vital en un entorno laboral público.

Sin querer meterme mucho donde no me llaman: sugeriría para los andaluces un diálogo que renueve el contrato social implícito entre políticos, gestores y profesionales (particularmente en este caso los médicos); veo muchos puntos de confluencia, y demasiadas reticencias evitables con un trabajo serio y generoso.

El Norte de España

¿Y qué hacer con los que ven todo tipo de fantasmas en el avance de la gestión clínica?; difícil tarea, porque nada se puede construir con este terreno embarrado de desconfianza. No creo en la conveniencia de que el Gobierno de España se marque otro Real Decreto Ley (o sin Ley)... de esos que sacan de pronto y sin avisar a nadie: porque aquí hace falta construir de abajo a arriba, y porque las competencias estatales son prácticamente inexistentes en lo que se refiere a la forma de organizar los centros y servicios sanitarios.

Pero el Ministerio de Sanidad tiene mucho que hacer a la hora de facilitar que tanto en el foro de la profesión, como en otros foros, y con los sindicatos, maduren las condiciones y garantías básicas que facilitarían un avance local del profesionalismo y el fomento de la autonomía de los micro-sistemas clínicos.

Y yo haría un llamamiento a los defensores de la sanidad pública y a sindicatos como CCOO y UGT a no alimentar fáciles pero engañosos debates: bien está curarse en salud y avisar que no se tolerarán intra-empresas hospitalarias (Áreas de Gestión Clínica con personificación jurídica); pero no se puede rechazar un modelo ante presunciones y riesgos de privatización; se puede y se debe señalizar el camino, y pedir garantías; pero no debe paralizar una evolución necesaria y conveniente.

Porque el escenario actual dista mucho de ser apropiado para los profesionales; las abundantes garantías formales contrastan con el imperio del poder organizativo de los Jefes de Servicio, y la fragmentación atroz en 42 especialidades médicas hospitalarias. Por ejemplo, un sistema muy regulado de selección formalmente meritocrática, tiene en el reverso de la moneda largas temporadas sin concursos, con interminables interinidades que refuerzan los virreinatos de especialidad, y hacen que luego los concursos-oposición sigan la senda de la designación interina previa en la mayoría de los casos.

Mejor sería hacer propuestas de cómo organizar los microsistemas clínicos desde la perspectiva de los agentes sociales, y que condiciones básicas de calidad de empleo mejorarían la actual situación.

Y otros debates necios:

¿Podemos complicar y confundir un poco más el debate?... sí... siempre se puede empeorar; por ejemplo poniéndonos a discutir si una enfermera puede ser jefa de una unidad de gestión clínica. O un fisioterapeuta, o una matrona, un físico, o un químico, o un farmacéutico, etc... Bien; si lo que se busca es torpedear el proceso, nade mejor que un buen lío de debate gremial. Daré mi opinión... después de haber visto cómo va el asunto por otros países...

Mi opinión es que con carácter general la función directiva unipersonal en las Áreas de Gestión Clínica (agrupaciones inter-servicios de especialidad) debería ser desempeñada por un facultativo médico con experiencia clínica amplia y diversa y con una formación básica en gestión de unidades asistenciales; y que el método de elección permitiera reclutar la legitimidad de los demás profesionales de la unidad. Pero también diría que con carácter excepcional podría ser otro profesional no médico; siendo, en este caso necesaria la existencia de una dirección científica y técnica para solventar problemas que exigen los conocimientos propios de la medicina y sus especialidades.  

En algún país que he visitado me sorprendió ver que los facultativos a veces no tenían muchas ganas de emplear su tiempo en tareas directivas; preferían orientar su talento y competencias a la acción clínica (especialmente los cirujanos); y en algún caso una enfermera bien formada asumía esta función, con la ayuda de un médico al que recurría ante temas de excedían de su capacidad científica o técnica. Bottom up... de abajo a arriba; solución local que no afecta a la norma o costumbre general. Debemos dejar alguna puerta abierta por la enorme "biodiversidad" de nuestras complejas, dinámicas y variadas organizaciones.

Pero dicho lo anterior, creo que con la cultura organizativa dominante, no interesa en absoluto ejercer la excepcionalidad; para fortalecer la idea de reorganizar los hospitales en Áreas de Gestión Clínica, conviene y mucho colocar a un médico al frente; un médico excelente, de visión amplia y con capacidad de relación horizontal con otros servicios y unidades; ante la fragmentación clínica, el talento relacional es un elemento vital para que los débiles y amenazados proyectos de cambio en los microsistemas puedan llegar a nacer y desarrollarse.






12 comentarios:

  1. Sr. Repullo. No solo utiliza usted unos términos demodados sino que también necesita actualizar sus conocimientos sobre los niveles académicos. "Facultativo" es el que está facultado, en este sentido, el que egresa de la facultad. La enfermería, actualmente, puede transcurrir por el título de grado, máster o doctor, título este último que muchos médicos utilizan inadecuadamente, ya que no pasan de licenciados. Las competencias de médicos, enfermeras y enfermeras especializadas, como son las matronas, son distintas, por tanto, no pueden gobernar una sobre otra. Me maravilla la facilidad con la que cualquiera sienta cátedra en este país, desde la más atrevida ignorancia.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. No entiendo tu enfado, aunque lo lamento; creo que me he expresado con corrección técnica: jhe usado la expresión siguiente ... "debería ser desempeñada por un facultativo médico"... porque efectivamente conozco que el término facultativo podría ser utilizado para otros profesionales, y por ello lo adjetivo como "médico".
      Por otra parte, creo que legalmente los médicos que no tienen el grado de doctor, están habilitados por la costumbre y la norma para atribuirse esta denominación (mal que le pese a Bolonia).
      Y el resto de tu diatriba no la entiendo bien; las competencias de profesiones, especializaciones y gremios todas deben concurrir en los procesos y los pacientes; la gestión clínica busca integrar dichas contribuciones, y la organización del trabajo debe hacerse dentro de un marco organizativo y una dirección común; no hay arriba o abajo; nadie gobierna sobre o bajo otra profesión.
      Piensa en una orquesta tocando una sinfonía; sólo puede haber una partitura... ¿están los violines por encima o por debajo de viento o de la percusión?
      En fin; si crees que yo padezco de atrevida ignorancia, creo que tú pareces profesar una creencia en la compartimentación de profesiones que sí que tiene un inspiración en el funcionalismo burocrático weberiano de inicios del siglo XX... o eso me parece...
      De todas formas gracias por tu aportación; te daría más gracias si no hubiera esta innecesaria acritud.
      Repu

      Eliminar
  2. Creo que intenta hacer un poquito de trampa, Sr. Repullo. Vea a quién llama "facultativo", para diferenciarlo de "enfermera", en su propio texto, que reproduzco a continuación: "En algún país que he visitado me sorprendió ver que los facultativos a veces no tenían muchas ganas de emplear su tiempo en tareas directivas; preferían orientar su talento y competencias a la acción clínica (especialmente los cirujanos); y en algún caso una enfermera bien formada...." Note que la enfermera, si en algún caso, debe estar bien formada, el facultativo no es necesario. Y así todo.
    La norma y la costumbre, la que usted utiliza para justificar el uso de doctor, les tiene atrapados para todo lo,demás. Es una pena, porque las necesidades han cambiado, y no se trata de hacer un curso exprés de "cuidado", como tantos compañeros suyos pretenden, sino de aportar con humildad lo que cada uno sabe y puede, en beneficio del ciudadano. Y lo mío no es acritud, sino hartazgo de soportar coordinadores médicos que no tienen la más mínima idea de gestión, que se pavonean en sus puestos tan convencidos de que los merecen, solo por eso, por ser médicos. Cuanto mejor nos iría si fueran fieles a sí mismos y hicieran bien, lo mejor posible, lo que saben hacer, y que tanta falta hace, en lugar de querer estar en misa y repicando, mandando en todo, con esa aura de autobombo que tanto les ciega a veces y nos lleva a todos al desastre. Pero no es culpa solo suya, sino de los papanatas que se les llena la boca cuando dicen "doctor" y los halagan sólo por serlo o,creer que lo son. Aprecio tanto un buen médico, que los hay, y bellísimas personas, que saben estar en su sitio, y que serían excelentes coordinadores, como a una buena enfermera. El problema es que quien acabará de coordinador será el petulante "facultativo" de turno, que estará tan ocupado en mirarse el ombligo que olviadrá su razón de ser.

    ResponderEliminar
  3. Dicho lo anterior, le agradezco que me haya permitido hacerle llegar mi opinión. Un saludo, con los mejores deseos de que las razones de cada uno confluyan en un futuro mejor.

    ResponderEliminar
  4. Agradezco sinceramente tus comentarios; y tienes razón que en otro párrafo dí por supuesto que el facultativo extranjero era médico. Touché!. La cultura nos envuelve y condiciona, hasta tal punto que la única forma de no equivocarse es callarse la boca (siguiendo el ejemplo de Rajoy?); pero tampoco; porque el silencio acaba siendo cómplice... dilemas!
    Y tu indignación basada en la experiencia personal de trabajo, es un testimonio valioso y respetable.
    Un saludo y gracias de nuevo...

    ResponderEliminar
  5. Gracias a tí. Entré con la indiganació, es cierto, de los comentarios de Miralles, de la CEMS, en el congreso de primaria de Galicia, porque me hablaron de los tuyos. Estoy preparando una intervención y hago referencia a las normas y costumbres, sin citarte, y también al cambio de chasis, de Bengoa. He visto tu perfil y que eres un referente y, además, defiendes la sanidad pública, así que estamos en lo mismo, aunque seas médico ;-)). En serio, "la crisis", como la llaman, es un asco, pero el debate entre los que la defendemos, si la defendemos de verdad y no solo nuestros privilegios, puede ser apasionante. Más que callar me parece interesante reflexionar sobre eso de la cultura que nos condiciona y que quizás nos impide avanzar hacia otra posición mejor, salir de nuestra zona de confort, como se suele decir ahora tantas veces. Eres honesto y eso, actualmente, es un lujo. Ha sido un placer y un honor.

    ResponderEliminar
  6. Aunque sin anímo de ofender, pero consciente de que muchas veces siendo sincero es lo único que consigues me gustaría exponer mi particular punto de vista. Conste que los que me conocen suelen decirme soy un "médico atípico" , que tengo muy buena relación con mis enfermeras, auxiliares , administrativas e incluso limpiadoras .... y que no comparto lo de "atípico" pues no entiendo la medicina de otra forma.

    Me temo que por desgracia los comentarios de Rosa María no me resultan nuevos, aunque desgraciadamente sí que me hacen sentir siento resentimiento hacia una profesión sin la que, no lo olvidemos, la medicina no existiría. Yo soy de esos que creen como Repu que los debates necios han de evitarse, ya lo decía el bueno de Soichiro con eso de que "un titulo vale menos que una entrada de teatro". Sin embargo, por preparación , conocimientos y preocupación por sus pacientes probablemente un médico sea el apropiado. Eso no significa que otros profesionales no sean capaces, los hay y muy validos, pero la visión de un médico de esos amplia experiencia clínica , con una formación básica en gestión de unidades asistenciales, con respeto y conocimiento de los distintos estamentos, preocupado por sus pacientes y con autonomia , la visión me hace pensar que el sistema funcionaria.

    No quiero decir que no haya enfermeras que no puedan hacer lo mismo, por menos precio. Quiero decir que la preparación es diferente y que por mucho NIC y NOC que se metan, cuando un médico es médico y no licenciado todo eso ya lo lleva de serie ( preguntesé a Hunter Doherty si no le miraban mal incluso las enfermeras en sus primeros años ) . Desde mi punto de vista, además, confundir churras con merinas tiene sus riesgos , además ninguna es mejor que otra sino que son diferentes y depende si queremos comer , beber u abrigarnos.

    Lamento que Rosa María haya tenido la mala suerte de encontrarse con mucho licenciado o doctorado pero con poco médico, también que olvide que un médico lo será siemrpe pero si se dedica a gestionar aparca su titulo de medicina y recoge el de gestor .... eso sí , como siempre será médico pues la profesión va por dentro y no depende de titulos, se presupone equilibra mejor ese dificil arte de equilibrar recursos con beneficios en salud. Desgraciadamente la medicina está en decadencia y entre todos la estamos matando o dejando morir que viene a ser casi lo mismo. Echo de menos un gestor con capacidad y autonomia , que pueda organizar la formación de sus pacientes y cuidadores, que pueda coordinar a su equipo con autonomia, que asuma el rol que le corresponde como gestor y delegue las responsabilidades correspondientes a su equipo, que lleve a cabo no sólo el tratamiento de los procesos sino el seguimiento de los pacientess dados de alta y aquellos ya sanos ..... quizás todo sea utópico , pero con lo cerca que estamos todos ahora con las TICs .... es tan fácil soñar con un mundo mejor ....

    (CONT)

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Sr Pasharati, me temo que sus enfermeras no le han dado hoy la medicación. Que lujo tener tantas. La mayoría de los mortales se nos asigna una. Disculpen mi ausencia, pero NIC i NOC me han advertido que no debo perder más el tiempo. Cuídese mucho, Sr, Pasharati y no olvide quitarse el polvo de vez en cuando. Ha sido un placer debatir con Ud, Sr. Repullo.

      Eliminar
  7. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

    ResponderEliminar
  8. (CONT)


    Aunque claro, luego viene la realidad y te da en la cara. Por mucho que veas a tus compañeros como aliados, si en el hospital y en cada estamento ( y ahí muchos) cada uno va a lo suyo .... y dentro del que te toque cada individuo también va a lo suyo .... Es facil intuir que tratandose de pacientes, aun más dispares pues muchos no son sanitarios de serie, carentes de un objetivo común fuera del de curarse y con necesidades particulares tan diferentes, conseguir un cambio se plantea dificil. Más aún teniendo en cuenta el siguiente interrogante ¿ podemos conseguir un cambio de verdad si los que realmente mandan no quieren ? La verdad, sin apoyo de todos no lo veo.

    De todos modos, para los que tienen ganas de lucha, planteo unos objetivos "básicos" y "realistas" .... incluso enumero para indicar que sin el previo carece de sentido plantear el siguiente . Cito tres, que con esos hay para unos cuantos lustros

    1) Convencer a los que mandan que necesitamos gestores con autonomía de decisión y económica.

    2) Conseguir que entiendan que para el puesto hay que nombrar a alguien capaz y eficaz aunque no sea amigo o simpatizante.

    3) Conseguir que el nombrado no olviden para que lo nombraron. También que recuerde que el que lo nombró no es ni amigo ni enemigo, te nombraron para gestionar no para devolver el favor.

    Por supuesto ni entro en reevaluar a los gestores y quedarse con los mejores ( esto daría para mil parrafones más y no terminaría nunca)

    Gracías si llegastes hasta aquí .... seas quien seas ... voluntad no te falta.

    PS. Siento lo de "Repu" pero llamar a José Ramón Repullo, como bien se ha dicho todo un referente, de otra manera teniendo en cuenta lo accesible y lo muchisimo que lo aprecio se me hace muy raro.

    Por cierto, me encantan los comentarios al caso y hay un juego para tablets llamado Gesundheit que está bastante bien, a mi hijo de 4 años le encanta .... y que viene a colación ya que si alguien se anima a instalarlo , le gusta y quiere agradecerlo ..... Patch tiene una fundación con el mismo nombre que siempre esta necesitada de fondos.

    ResponderEliminar
  9. No quiero prolongar este hilo de opinión; además el debate sobre medicina y enfermería en puestos jerárquicos de gestión clínica, como ya he dicho, me parece un debate que sólo lleva a abrir zanjas y levantar muros, y no pienso alimentarlo. Y además nos lleva a perder el tiempo sobre le verderamente relevante, que son las decisiones clínicas y la integración de procesos asistenciales (auténtico corazón de la gestión clínica). Para que haya buena gestión clínica, ha de haber un entorno adecuado; este es el otro debate de BUEN GOBIERNO que afecta a la meso-gestión.... si mantenemos las estructuras directivas de hospital en MODO CORTESANO POLÍTICO, ¿cómo esperar que la micro-gestión responda a otros valores e incentivos?...

    ResponderEliminar
  10. Pese a que el análisis me ha parecido brillante, he de reconocer que lo que más me ha gustado ha sido la imagen que ilustra el post. Esta mañana leyendo las interesantes entrevistas que Juan Simó está haciendo sobre AP http://saluddineroy.blogspot.com.es/2014/06/entrevista-sobre-aps-carlos-alvarez.html

    me vino algo similar a la cabeza.

    Estamos demasiado cerca para hacer un análisis con perspectiva. Y encima tenemos el principio de incertidumbre de Heissemberg en contra... o medimos la onda o medimos el corpúsculo. Mientras sigamos dando vueltas al elefante, éste se irá disolviendo lentamente en el espacio, porque lo que sí es evidente es la imparable constricción económica que los más sagaces llaman decrecimiento.

    un saludo!



    ResponderEliminar