miércoles, 6 de agosto de 2014

Dilemas en torno al Ebola y la repatriación de infectados a España

El CDC (Centre for Desease Control de Atlanta, EEUU) ha establecido cerca de 50 medidas de salud pública para el tratamiento de pacientes hospitalizados infectados con el virus de Ebola: se estructura en estos 11 epígrafes: ubicación del paciente, equipos de protección para el personal, equipos de asistencia clínica, limitación de procedimientos invasivos, control de procedimientos que producen aerosoles contagiosos, higiene de manos, control del medioambiente para evitar la propagación, control de inyección y medicación parenteral, duración de control del paciente, monitorización de todo el personal y personas potencialmente expuestas, formación, control y seguimiento de los visitantes...


No me cabe duda de que los estadounidenses, como potencia global cuyo poder militar ha jugueteado con guerras químicas, bacteriológicas y víricas, tienen medios, lugares y equipos bien adiestrados para aplicar estas recomendaciones. Y que por ello repatríen a dos compatriotas infectados en condiciones de gran seguridad; incluso para investigar y buscar mejor preparación para esta y futuras amenazas epidémicas.

¿Debe España repatriar a sus sanitarios infectados?  En concreto a Miguel Pajares, médico de la Orden de San Juan de Dios, que enfermó por la generosidad de estar atendiendo a estos pacientes. Sería el segundo país que trajera un paciente del foco epidémico, después de Estados Unidos.

El debate ha saltado en los medios, salpicado de miedo y otras consideraciones. No cabe duda de que el padre Pajares se merece venir a España; se merece el mejor cuidado posible, ya que tratamiento específico no existe. Y se merece que todos le deseemos que sea de ese 20% que consigue salvarse de esta letal infección. Yo no dejo de recordar a todos mis alumnos de San Juan de Dios, y de la calidad humana de estas gentes que contrasta con tanta mezquindad ambiental.

Y si España fuera un país puntero en protección de la salud, en cooperación sanitaria internacional, y en "preparedness" (capacidad de preparación activa para incidentes poco probables pero muy dañinos), quizás podría recomendarse sin demasiados reparos la repatriación.

Pero pasan cosas que alimentan la desconfianza...

a) La falta de una autoridad central de salud pública, porque en su los años 80 se trasfirió a las CCAA y se fueron atrofiando los dispositivos técnicos para desarrollar la protección de la salud desde el Ministerio de Sanidad... de hecho, el Instituto de Salud Carlos III traspasó su hospital a la Comunidad de Madrid, y el propio Instituto pasó a depender del Ministerio de Economía y Competitividad privilegiando su función de financiación de la investigación en detrimento de las de control de riesgos de salud pública (es de justicia reconocer que los laboratorios de control de Majadahonda, y el Centro Nacional de Epidemiología tienen una vía de coordinación funcional con Sanidad).

b) El efecto acumulativo de la crisis sobre las plantillas, los equipamientos, las inversiones... decía Rajoy que los españoles habíamos hecho un gran esfuerzo para cuadrar las cuentas... para cuadrárselas a los rescatadores bancarios; pero la manta que ha cubierto el agujero de los piratas financieros, ha dejado al descubierto los servicios de bienestar. La erosión de los servicios no deja holguras para muchas nuevas acciones; cuando apareció el síndrome tóxico el gobierno de UCD en pocos días sacó un crédito extraordinario que en semanas se canalizó hacia nuevos dispositivos sanitarios (atención a pacientes) y de salud pública (inmovilización y retirada del aceito tóxico y estudios epidemiológicos y toxicológicos). ¿Dónde estarán ahora los nuevos recursos para afrontar nuevos retos?

c) Las condiciones específicas de la Comunidad de Madrid, como líderes en políticas sanitarias atípicas y extravagantes... En tiempos de Esperanza Aguirre se abolió la Dirección General de Salud Pública (¿por qué ha de haber salud pública si no hay salud privada en el organigrama?); se desestructuró la planificación sanitaria del territorio anulando las áreas de salud (¿no vendría bien ahora haber planificado un centro especializado para medicina tropical y alarmas epidemiológicas?); y finalmente se intentó privatizar (perdón, externalizar) la prestación de servicios al sector privado, ignorando la enorme responsabilidad colectiva que emana de la prestación sanitaria (aunque sólo sea por las externalidades negativas de las epidemias).
d) La elección del Hospital Carlos III, en pleno proceso de desmontaje para hacerlo un hospital auxiliar para el Hospital General de la Paz deja en evidencia que nuestra hispánica "preparedness" es más patética de lo imaginado.

Mal asunto: porque la confianza en que todo funcione como en los protocolos americanos es más un acto de fé que el resultado de evidencias organizativas, técnicas y de políticas de protección de la salud. ¿Que luego los sanitarios con su entrega, valor, iniciativa  e ingenio van a compensar la chapuza cósmica de autoridades y gestores?... quizás sí, pero en términos de probabilidad un pequeño fallo puede tener enormes consecuencias. Trasvasar una epidemia de ébola a otro continente no es una circunstancia menor...

Acabo con una historia relativa a la teoría del caos; en el primer libro de Parque Jurásico de Michael Crichton (y en la película), el matemático Malcom pronosticó que la extrema seguridad prevista para confinar a los dinosaurios en el parque no iba a funcionar, porque la existencia es caótica y siempre el desorden aparece (la vida se abre paso): lo imposible ocurrió (en este caso un informático mal pagado intento robar unas especies y desactivó los sistemas de contención).

El error cero no existe; ¿nos arriesgamos?; cuando nos tranquiliza Ana Mato... ¿de verdad sentimos un subidón de confianza y seguridad?

Lo siento por Miguel Pajares, pero en estas circunstancias, y con estas desconfianzas, no tengo claro qué sería mejor hacer... quizás sería más efectivo y seguro mandar a Liberia un hospital de campaña español (para él y para otros), que mejorara su calidad de cuidados (al mismo nivel que recibirá en Madrid), pero evitando el riesgo de trasladar la epidemia de continente... malditas decisiones cuando ya no se puede hacer más que elegir entre lo malo y lo peor... 





13 comentarios:

  1. Totalmente de acuerdo. Añadiría que si realmente queremos controlar un brote, tendremos que concentrar todos los recursos económicos, humanos, materiales y estratégicos en el brote. No creo que la movilización intercontinental de afectados sea una opción recomendable. Si no hay condiciones médicas para atender a los afectados, se deben montar instalaciones en el terreno. Si hay un suero en experimentación, se debiera transportar al lugar del brote. Y no al revés. Serán razones políticas o económicas y no médicas las responsables de lo que está sucediendo. Un abrazo prof. Repullo. Maria Ramiro.

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    1. Gracias a tí, María... lo curioso es que cuanto más racionales debemos ser en las decisiones, más emocionales se vuelven las circunstancias, y menos proporcionales y sensatas son las respuestas de los responsables políticos e institucionales (lo mismo para periodistas como grandes depredadores de cualquier hecho que se salga de la rutina, y más en agosto).
      Por ello las respuestas han de hacerse antes de la histeria, y no después; esta es la clave de la "preparedness": tener pre-dedicido el curso de acción razonable para protegernos de nosotros mismos... tanto de nuestra molicie cuando no hay problemas, como de nuestra tempestar de movimientos cuando aparece el lobo...

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  2. Estamos de coña si España tiene uno de los mejores sistemas sanitarios publicos del mundo. Ya le gustaria a los americanos tenerlo. Mucho me temo que los sinmdictos de profesionales m´ñedicos se han pasado tres pueblos con el tema pues la solución ni era tan complicada ni bien estructurada tendr´ñia riesgo más alla de otros temas viricos. Por cierto aceptarían los profesionales y politicos un sistema nacional de salud gestionado desde el estado central pues lo que es de coña que si enfermas en una autonomia tienes mas trabass que el probre misionero. por cierto esos sindicatos no protestan por ello.

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    1. Bernando; gracias por tu comentario, aunque mezclas varios asuntos. El sistema sanitario y la medicina española son de muy buena calidad; la mortalidad evitable es de las mejores del mundo; pero esto no significa que pueda responder bien a todos los problemas; en el tema de las infecciones por patología tropical es fácil entender que no tenemos la misma destreza o maestría que en lugares donde forma parte de la patología prevalente habitual; incluso, tenemos problemas de mala calidad por abuso de indicación de antibióticos con nuestra población habitual...
      Imagínate ahora un virus que es muy diferente a otros virus; porque es una enfermedad rara y muy letal; para la que no hay tratamiento aún...
      Creo que es fácil entender que no un buen sistema sanitario y una buena medicina, puede estar mal preparada para un tipo específico de problema de salud.
      Por lo tanto, discrepo de tu aseveración: la cosa no es tan sencilla, ni la preparación está tan garantizada como parece a primera vista.
      En lo de la capacidad de movimiento de los pacientes en España entre las barreras autonómicas... ahí sí que tocas un tema del que habría mucho que hablar...
      gracias de nuevo

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    2. Pero las medidas propuestas por el CDC para ser adoptadas en los hospitales USA no son tan extremas, ni siquiera requieren el uso de trajes de cuerpo entero. De hecho son más ligeras que las sugeridas para los mismos centros sanitarios africanos. Serían perfectamente aplicables también en nuestros propios hospitales españoles, tal y como las propone el CDC. Otra cosa es que aquí queramos ser más papistas que el Papa y nos pasemos de rosca, como en todo este circo que hemos montado con el traslado. Lo que propone el CDC (ver enlace de abajo) es mucho más razonable y factible de poner en práctica en muchos de nuestros centros sanitarios. El espectáculo proyectado en nuestras pantallas estos últimos días, es evidente que no.

      Esto es lo que sugiere el CDC para sus propios hospitales USA:
      http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/patient-management-us-hospitals.html

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    3. Gracias por tu interesante referencia. Es verdad que la protección que recomienda el CDC puede graduarse en función del grado de sangrado o contaminación y suciedad del entorno. Pienso que el problema que tenemos en la mesa no es tanto qué protocolo seguir; son los criterios de salud pública, y de organización asistencial. Posiblemente si el Hospital Gómez Ulla (Central de la Defensa) hubiera completado la habilitación de unidades para aislamiento, el asunto podría haberse gestionado de forma más que razonable. En todo caso, déjate un espacio de precaución para un problema de salud en el cual no tenemos experiencia directa y que muestra una contumaz letalidad.

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  3. Felicidades por la mesura en el tono de la entrada y el afán de integrar mútiples elementos a la comprensión del problema. Sucede que cuando nos encontramos frente a wicked problems (endiablados por su complejidad y, en realidad, los únicos que suelen importar) no hay solución ideal, sino alternativas de entre las cuales alguna debería ser menos lesiva que la otra. Pero en general ni siquiera sabemos cuál de las alternativas dañará menos en el medio o largo-plazo. Para eso hace falta sentarse a pensar y escuchar a los expertos. Lo que desde luego no suele funcionar son las medidas efectistas y tomadas a toda velocidad para regocijo del alarmismo mediático.

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    1. Gracias; precisamente por lo endiabladas que son las decisiones cuando se ha dejado atrás el punto de decisiones racionales óptimas, intenté en mi blog opinar con todo el dolor de mi corazón; y la balanza se inclinaba en no hacer el traslado del paciente a España, sino desplazar un equipo asistencial a Liberia. Es muy cómodo opinar sin mojarse; y los que hemos gestionado servicios sanitarios sabemos que desde la academia o el tertulianismo todo es posible. El efectismo y el espectáculo son , como bien dices, un gran enemigo del sentido común.

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  4. No voy a repetirme en lo mucho de bueno e interesante de tus opiniones, solamente reseñar un desacuerdo con esa especie de "mantra" recentralizador del sistema sanitario. El poner como una de las causas del deterioro de la gestión de la Salud Pública el que se tengan transferido sus competencias a las CCAAA, creo que es erróneo. La administración central pudo y puede hacerlo mucho mejor aún con las competencias transferidas, tiene mucho margen de mejora y piensas que si la Salud Pública no hubiese sido transferida y en el actual contexto socio/político las cosas hubiesen ido mejor?. Lo dudo mucho, el problema del sistema público de salud no ha sido la descentralización, más bien las chapuzas de quienes lo gestionan lo mismo que en el resto de la gestión de todo lo que tiene que ver con la "cosa pública". Un saludo

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    1. Tienes razón, Luis, en el sentido de que existe un mundo paralelo en el cual la descentralización a las CCAA son compatibles con una administración general del estado comprometida con la función de promoción, prevención y protección de la salud, y unas CCAA responsables de sus competencias y responsabilidades en su ámbito territorial de actuación.
      Ojo; que en otro mundo paralelo seguro que hay un estado centralista que lo hace de pena...
      Lo cierto es que en este mundo en el que vivimos (no nos pongamos platonianos) no ha ocurrido; ¿malvada descentralización?: estoy de acuerdo contigo; no soy jacobino, y creo en la glocalización; hay un plano global, y un plano local; y las CCAA (y los municipios) tienen un papel que jugar, y si no lo hacen no se podrá obtener objetivos que exigen trabajo de proximidad.
      Pero me meto en el charco... creo que la descentralización en bloque y a 17 entidades nuevas (y algunas recién inventadas e inmaduras), de la salud pública a principios de los años 80, fue el exponente del desprecio con el que la nueva democracia española (obsesionada con la crisis económica) obsequió al milenario salubrismo. La diosa Hygeia fue subastada a bajo precio, mientras que Aesculapio-INSALUD fué retenido por el estado, el tiempo máximo posible, para ejercer el control económico del sistema.
      Seamos prácticos: ahora no hay vuelta atrás; pero si hay pasos adelante: y lo mismo que se modifica la constitución para asegurar que pagaremos a los bancos, se puede retocar el concepto de autoridad sanitaria para crisis de salud pública... lo malo es que llevamos décadas sin política sanitaria ni políticos sanitarios de altura (repasa los rostros y currícula de los ministros...)
      gracias por tus comentarios, y bórrame de la lista de los recentralizadores, porfa...

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    2. Humor,

      Una enfermera está empujando una camilla. El paciente está palidísimo, con cara de pánico total, y le pregunta casi llorando a la enfermera:
      Por favor, ¿me podría llevar a urgencias?
      Ya le he dicho antes que no.
      Si el doctor dice que a la morgue, es a la morgue.

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  5. Nunca se me hubiese ocurrido introducirte en ese saco aunque mi comentario "parezca" decirlo. Un saludo y gracias por tus reflexiones pues aun en la discrepancia siempre se aprende.

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  6. Visto hoy, en Octubre, tendría que decir: La has clavau¡

    ¿Y ahora, cómo ves el "asunto"?

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