jueves, 28 de agosto de 2014

REFORMAS HUÉRFANAS DE EVIDENCIA EN EL NHS BRITÁNICO...¿Y EN ESPAÑA?



Excelente el análisis de Scott Greer y colegas, sobre la arquitectura del poder en el Sistema Nacional de Salud inglés:



Particularmente deliciosa la capacidad de síntesis en lo que se refiere al pensamiento único que ha dominado 30 años de evolución en una cadena humana que enlaza Thatcher, Major, Blair, Brown y Cameron…

He aquí una traducción libre que me he atrevido a hacer…

La reorganización de 2013 del NHS de Inglaterra (Servicio Nacional de Salud) fue muy radical, tanto que incluso su Director Ejecutivo Nicholson dijo la ya famosa frase de que las reformas requeridas por el Gobierno de Cameron supondrían un cambio tan grande que podría verse desde el espacio exterior…

Al igual que con las reorganizaciones anteriores del NHS, tanto las grandes como las pequeñas, las ideas eran ya muy familiares [y que ya llevan más de 30 años impregnando gobiernos y personas]:

1.      la idea de que activar el papel del generalista en la organización del conjunto de servicios sanitarios (commissioning) mejoraría la asistencia y la eficiencia;

2.      la idea de que el centro del sistema, configurado desde el Departamento de Salud, era demasiado grande y dictatorial;

3.      la idea de que los niveles territoriales intermedios de gestión, tales como las autoridades sanitarias estratégicas  (28 creadas en 2002, reducidas a 10 en 2006) eran burocráticas y superfluas;

4.      la idea de que la competencia entre proveedores mejora la calidad y la eficiencia;

5.      la idea de que es la gestión y no la política la que puede mejorar los servicios sanitarios;

6.      y la idea de que sería posible inventar, para siempre jamás, una estructura para el NHS que fuera inmune a la politización.

Todos estos elementos ya estaban presentes en las reformas de 1988 del Gobierno Thatcher, que implementó el “mercado interno en el NHS”, e incluso en las de 1983 donde substituyó un sistema administrado por profesionales sanitarios por otro gobernado por gestores.


Buen menú para un debate local sobre nuestro particular pensamiento único; hagamos un esfuerzo por adaptarlo, aunque ya anticipo que nuestra política sanitaria siempre ha sido más chapucera y atolondrada… ¿para qué formular políticas y escribir libros blancos si se puede ir improvisando cada mañana?...

1.  La atención primaria… decimos que es el centro del sistema, pero acaba siendo la papelera de reciclaje de todo lo que no quiere el otro nivel, o no encaja en el resto de dispositivos… tan especializados que sólo aceptan aquello que encaja en su función, saber o tecnología.

2.  El centro del sistema… lo mantenemos en su función principal… política-espectáculo, y extinción rápida de cualquier función técnica que habite en las paredes del Paseo del Prado; en breve quedará la función política pura, atrincherada tras un enorme gabinete de prensa, que se dedicará a reivindicar cada buena noticia que surja en cualquier lugar, y a señalar ante cualquier problema que “la sanidad está trasferida a las Comunidades Autónomas (CCAA)”; ahí podríamos dar lecciones a los británicos: centralizar sueños, descentralizar pesadillas.

3.   ¿Niveles intermedios burocráticos y superfluos?:

Bien; en lo que se refiere a las CCAA no cabe hablar de un “nivel intermedio”, ya que tras las trasferencias, se quiera o no, son los verdaderos sistemas (autonómicos) de salud; ¿tamaños sub-óptimos?... por supuesto que sí para un montón de funciones; ¿posible de arreglar?... con no empeorar ya tendríamos bastante; y ensayar buenas terapias sintomáticas para ir arreglando problemas (recordemos que la sanidad no inventó el Estado de las Autonomías, pero constitucionalmente ha tenido que adaptarse…)

Y en lo que se refiere a los niveles intermedios de gestión de estos servicios regionales de salud… aparece un buen tema de debate y grandes posibilidades de excitar el secular odio de la bata (clínico) a la corbata (gestor): pero lo curioso es que en vez de mejor gestión, lo que acabamos teniendo en más y peor gestión; en Madrid sabemos bien que la desaparición de las gerencias de primaria ha supuesto una desvertebración de las funciones técnicas que apoyaban a los centros de salud; la “burocracia” se ha replegado a una oficina central más confortable y más lejos de los problemas cotidianos… (¡cielos, de nuevo centralizar sueños y descentralizar pesadillas!)

4.  La competencia produce calidad y eficiencia… vamos, ¡esto en un país de pícaros no se lo cree nadie!; como muestra este precioso botón…

Según la confesión que la exconsellera de Salud del Govern del PP entre 2003 y 2007 Aina Castillo ha hecho ante la fiscalía anticorrupción, el entonces president del Govern Jaume Matas le dio las instrucciones para primar a uno de los aspirantes en el concurso de Son Espases en un conocido gimnasio de un polígono de Palma. Castillo asegura que el president le explicó cómo la mesa de contratación debía dar la máxima puntuación a uno de los grupos licitadores. 

http://www.diariodemallorca.es/mallorca/2014/08/21/castillo-afirma-matas-contacto-gimnasio/956178.html

… si entramos en este debate del papel de la competencia, necesitaríamos hablar de regeneración y buen gobierno; e incluso en estas condiciones, el sector muestra una enorme asimetría de información y poder entre los diversos agentes; por ello mucho recomiendan modelos de competencia por comparación e incentivos blandos (tipo torneo, sin facturación). 

5.   ¿Más gestión y menos política?; es equívoco el dilema; más talento y menos enchufismo; más fundamentación técnica y menos intereses ocultos; con la “casta” (perdón por el uso del Podémico y polémico término)  incrustada en buena parte de las élites políticas, es fácil montar una caza de brujas…; Pero ojo porque la buena política es la única fuerza anti-entrópica que permite salirse de las lógicas y las inercias de los sistemas complejos; en sentido contrario: sin política hay también política, pero ésta la dicta el “establishment”, que actúa soterradamente para pervertir el interés general y satisfacer los grupos de interés en función de su capacidad de influencia. Muchos políticos buscan expertos de alquiler para sacralizar reformas; y luego dicen que ellos hacen caso a los técnicos y que no quieren que la política les influya en sus decisiones… políticos anti - políticos, prueba evidente de la postmodernidad.

6.    ¿Una institución a prueba de la politización?; bien… la reorganización permanente es un deporte para cualquier político que se precie. Recuerda el aforismo del ejecutivo senior que le entrega al ejecutivo junior tres sobres cerrados para que vaya abriendo en las inevitables crisis que tendrá: primer sobre… eche la culpa al anterior; el segundo, necesitamos una reorganización y un nuevo organigrama; el tercer sobre… vaya preparando otros tres sobres para el siguiente directivo que la va a substituir en breve.

Lamentablemente ningún modelo organizativo garantiza el éxito (y menos de forma permanente), aunque algunos aseguran el fracaso… Hablemos pues de principios e instrumentos de buen gobierno (rendición de cuentas, trasparencia, participación, integridad, inteligencia…)


 Buen menú de ideas para pensar... y combatir las políticas basadas en la NO EVIDENCIA, es decir, en la CONVENIENCIA o el INTERÉS. Cuestionar el pensamiento único es esencial para encontrar nuevas alternativas y aumentar nuestros grados de libertad... 






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