miércoles, 11 de marzo de 2015

¿Es bueno o malo que el servicio público de salud retribuya la dedicación exclusiva de los médicos?



Es cierto que el pago de complemento de exclusiva dedicación al trabajo en un puesto público no va ligado al tiempo contratado, ni a la productividad ni al desempeño (no se paga por estar, por hacer mucho, o por hacerlo bien), por lo que en principio goza de mala reputación para los que defienden modelos más tayloristas o gerencialistas de contratación profesional. 

Pero para ser justos, hay otros complementos retributivos que no solemos cuestionar, y que les pasa lo mismo… la antigüedad o la carrera profesional; ambos buscan fidelizar al profesional con el empleo público, y la carrera debería además añadir un estímulo al desarrollo profesional continuo y una recompensa de la excelencia alcanzada (corramos un tupido velo sobre la escasa meritocracia de nuestras carreras profesionales).  

En términos generales, un complemento de exclusiva dedicación podría buscar tres propósitos: a) evitar los conflictos de interés entre la práctica pública y la privada; b) reducir la fatiga generada por desempeñar un trabajo complementario para optimizar el rendimiento en la jornada contratada; y c) aumentar la disponibilidad temporal para guardias y turnos extra que pueden requerirse para adaptar el tiempo personal a los requerimientos del trabajo.

Ninguno de los anteriores propósitos tienen que ver con el axioma “ante la misma función, misma responsabilidad y mismo horario, igual remuneración”, que era el principal argumento de desautorización del complemento de exclusiva dedicación formulado recientemente por el Vocal de Hospitales de la Organización Médica Colegial. 

Y no tienen que ver con el axioma, porque ni siquiera lo pretenden (como tampoco la antigüedad o la carrera); simplemente se dirigen a modular otras dimensiones de la relación contractual. Por ejemplo, un centro privado como la Clínica Universitaria de Navarra, utiliza y exhibe la exclusiva dedicación de su personal como un elemento de calidad y garantía para sus pacientes en el marketing institucional http://www.cun.es/nuestros-profesionales

El conflicto de interés no es un tema menor: al estar en ambos sectores existe una clara tentación de trasfundir pacientes de la mañana a la tarde (para verles como pacientes privados), y de la tarde a la mañana (para hacerles pruebas o adelantarles en listas de espera para procedimientos o intervenciones). Esta tentación se minimiza cuando se tratan condiciones con aseguramiento separado  (tráfico, laborales, deportes, seguros privados…); pero en la sala de espera privada al final convergen todo tipo de pacientes y regímenes de aseguramiento. Negar el conflicto de interés no es razonable, y cualquier inspector médico puede atestiguar una amplia casuística de problemas disciplinarios que acaban emergiendo en este escenario.

Una cosa es identificar un problema, y otra saber cómo solucionarlo. La simplicidad de imponer la absoluta incompatibilidad del puesto público con la práctica privada tiene efectos secundarios muy importantes; no sólo por la conflictividad o por los costes de la reclamación expropiatoria de  “derechos adquiridos” de los actuales profesionales. Recordemos que en los países de la Europa del Este la prohibición de la práctica privada no devino en su desaparición, sino en su ocultación y pervivencia parásita dentro del hospital público (pagos con sobres bajo la mesa para acceder a médicos prestigiosos o para adelantarse en la lista de espera) o en la extra-hospitalaria (“igualas” mensuales, o regalos sistemáticos para conseguir mejor asistencia o trato).

Hay otros efectos secundarios de exigir la incompatibilidad, aunque estos son mucho más sutiles y controvertidos. Entremos un poco a chapotear en este charco:

a) Hay una gran “biodiversidad” entre los facultativos; diferencias en talento, habilidad, interés, ilusión, ganas de trabajar, ganas de ganar dinero, etc.; en cada una de las edades del médico hay un mix de motivación diferente;  y además no todos se especializan o dedican por igual a las especialidades, áreas y procedimientos.

b) Supongamos que existe un cluster de profesionales muy competentes y muy trabajadores, que alcanzan un nivel de excelencia en el ámbito de práctica que les posibilita el hospital público. Inmediatamente su reputación y prestigio sube, y este aumento de valor matutino se transfiere a la tarde; de tal modo que las posibilidades de ganar mucho dinero con poco trabajo extra en el sector privado, aumentan exponencialmente para este grupo de médicos.

c) Algunos dirían que apropiarse por la tarde del valor generado en la mañana es injusto; puede ser en parte cierto, pero siempre debemos recordar que buena parte de la curva de aprendizaje y experiencia que conduce a la excelencia se genera por el estudio y esfuerzo personal del facultativo laborioso y enamorado de su profesión.

d) Pero justo o injusto, es un hecho de que el facultativo excelente en la mañana, tiene un valor añadido mayor por la tarde; y en ocasiones, si se le fuerza a abandonar su puesto de mañana en el hospital público, se le planteará el dilema de si le merece la pena seguir en el hospital, o rentabilizará mejor su esfuerzo pasándose con armas y bagaje a trabajar sólo en el sector privado. Y si se va, entonces la descapitalización será plena e irremediable. No parece viable poner cláusulas de no escape durante varios años, como las que hace el ejército con los pilotos de caza para que no se fuguen a la aviación civil para rentabilizar la formación y experiencia recibida.

Por lo tanto, exigir incompatibilidad puede tener el efecto secundario de descapitalizar el servicio público de algunos profesionales excelentes.

Si nos quisiéramos meter en otro charco aún más espeso, tendríamos que hablar de la necesidad de transparencia y de evitar los abusos dentro de la profesión.

Transparencia significa que el trabajo privado debería ser declarado al contratador público para evaluar los problemas de solapamiento horario o posible conflicto funcional.

Abusos entre colegas se refiere a la proletarización de residentes y jóvenes especialistas que forman parte del equipo de primeras figuras (o primeros bisturíes) haciendo el grueso del trabajo bajo su nombre y prestigio, pero recibiendo solamente migajas de los rendimientos  reales de la facturación; peor aún si este peaje por la tarde es necesario para obtener renovación del contrato de la mañana, o ventajas de promoción o mejora en el mismo. La salud de la profesión médica se resiente mucho con estos desafueros que hacen algunos BIG-DOCs con los NORMAL-DOCs.

No obstante todo lo anterior, la exclusiva dedicación puede ser un premio o compensación que facilite una opción de permanencia y fidelización al personal, sin que sea preciso exigirlo con carácter obligatorio. E incluso puede ser un mérito preferente para las jefaturas de unidad (otro debate, particularmente en Andalucía), ya que los conflictos de interés son más relevantes para alguien que ha de dirigir y liderar una unidad de gestión clínica; incluso en este caso no sería del todo prudente obligarse siempre y en todo lugar a exigir la exclusividad, porque pueda haber situaciones donde el prestigio y la reputación de una figura, o la ausencia de alternativas, puedan aconsejar aplicar alguna excepción a la regla.

Entiéndase: en el mundo de las empresas privadas este problema se resuelve más fácil con la fijación bilateral de las retribuciones y condiciones de trabajo, que además no son públicas; al estar sometidos en la función pública a una homogeneidad y transparencia en las retribuciones, conviene conservar holguras que nos ayuden a gestionar la gran diversidad de situaciones que hemos de enfrentar cada día en cada lugar del territorio.

Sin embargo goza de escaso predicamento la idea del pago por dedicación exclusiva; su descrédito proviene de la experiencia y peripecias vividas en estos años: la dificultad de control, seguida de la falta de control, y completada por la no penalización de las conductas fraudulentas, ha llevado a que se los que cumplen se enojen con los que cobran y no cumplen, y a que el conjunto del sistema pierda credibilidad. Otra vez el mal gobierno, combinado con la pillería y marrullería de algunos, que tiende a generalizarse, porque el virtuoso en un mar de corsarios pasa a ser un tonto o un mártir.

Por lo tanto, no sería ilegítimo ni estúpido que los servicios regionales de salud quisieran premiar la dedicación exclusiva, pese a que no se estuviera retribuyendo directamente ni el estar, ni el hacer, ni el hacer bien. O incluso estar premiando en “no hacer” (no hacer trabajo privado). Pero todos desconfían de que su aplicación sea correcta, sistemática y justa.

¿Por qué no visualizar otras alternativas?: redefinir la exclusiva dedicación como una extensión de jornada hacia la tarde, que permita de forma efectiva mantener activas las unidades clínicas ambulatorias (consultas, exploraciones funcionales, intervenciones quirúrgicas, consultas de alta resolución, etc.) más allá de la magra jornada matutina, que acaba cuando las campanadas de las dos hacen que muchos corran recogiendo los trastos a la carroza que está en el parking  para evitar que se convierta en calabaza (como le pasó a Cenicienta).

Y quizás substituir con una turnicidad razonable y flexible de tarde, tanta guardia de planta de especialidades de presencia física, que podría ser parcialmente permutada por guardias localizadas apoyadas con tele-consulta móvil de los especialistas.

Creo honestamente que existen nuevas combinaciones donde podemos ganar todos en racionalidad técnica y calidad de vida laboral. Más flexibilidad en los hospitales y la atención primaria para adaptar las reglas de gestión de recursos humanos a las peculiaridades y la biodiversidad. Pero no renunciar a recompensar la mayor dedicación al trabajo público, ni la reducción de conflictos de interés que enrarecen la vida cotidiana y aumentan la suspicacia.


Sería bonito un mundo sencillo, homogéneo, predecible… pero como dice Menken “Para cada problema complejo hay una solución simple, clara y equivocada”. Y en cuestiones de personal nos encontraremos con frecuencia con dilemas, que más que solución solamente tienen apaño

Eppur si muove… 

3 comentarios:

  1. una asunto colateral : ¿es bueno o malo que algunas CCAA que no exigen la dedicacion exclusiva hayan creado una tasa para recaudar cada vez que un funcionario solicita la compatibilidad? . debe ser muy bueno idea, cuando callan tanto los favorables como los contrarios a la exclusiva

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  2. Cuando se ponen tasas hay que considerar si se trata de un bien público, un bien preferente o bien privado (y si merece la pena, pues a veces lo que se gasta en recaudar es más que lo conseguido). Siendo justos, si hay que pagar por hacerse el DNI (obligatorio), sería difícil justificar que un trámite para compatibilizar el puesto público con un puesto privado que va a generar ingresos fuera gratuito; pero seguramente lo más sencillo es que se hiciera de oficio y gratis... es un mero trámite administrativo...

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  3. Tema muy interesante y polémico, probablemente uno de los puntos centrales de debate, para iniciar la reconstrucción de la sanidad pública. Abogo por redefinir la dedicación exclusiva como voluntaria, con remuneración en tramos y diferentes perfiles, en horario de tarde o de mañana, para aquellos hospitales en los que ya se trabaja en horario habitual de tarde (créanme y doy fe que existen en el sistema público y en Madrid). Un tramo inicial sería requisito imprescindible y remunerado para pasar de forma obligatoria a los siguientes; los siguientes, podrían ser ajustados según el perfil, definido por tiempo de dedicación en horario extraordinario, de mañana o tarde, que permitan mantener efectivas las unidades clínicas, todas o aquellas que así lo necesiten.
    Afortunadamente para el sistema público, las mañanas y/o las tardes de “algunos” hospitales y servicios sanitarios, no son ni tan magras, ni tan concerniente a cuentos, porque de serlo, muchas cenicientas, no pocos días encontrarían solo calabazas, en lugar de carrozas; lo bueno de ello, que este hecho no les importa porque gracias a él, ni pierden el zapato de cristal, ni pierden la oportunidad de terminar la velada con el “Príncipe”. Yo apuesto porque la magia continúe, que la magia no termine a la medianoche.

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