¿Qué reformas se precisan para tener un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre?

Os trascribo el texto de este "abstract" (artículo breve) publicado como material para el debate en la Convención de la Profesión Médica, a efectos de facilitar la difusión...

Repullo JR. ¿Qué reformas se precisan para tener un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre?. En: Proceedings de la V Convención de la Profesión Médica. Madrid: OMC. 201;  pags: 111-21. 

INTRODUCCIÓN

La Ley General de Sanidad de 1986 estableció un esquema de 17 servicios de salud autonómicos integrados en un Sistema Nacional de Salud (SNS).

En 30 años se han producido tres grandes cambios:

·        El institucional, con la descentralización del Estado de las Autonomías, acompañados por las trasferencias del INSALUD, y un cambio en la asignación económica para la sanidad que dejó de ser finalista y pasó a integrarse en la financiación general  autonómica.

·        El científico, tecnológico y profesional, con una expansión y complejidad que exige más y mejor organización, integración clínica y socio-sanitaria desde la atención primaria, y desarrollo de marcos más amplios de articulación territorial para los servicios de alta especialización.

·        Y el demográfico, cultural y social, que implica envejecimiento y cronicidad, pero también mayores expectativas y exigencias. Y ambas líneas incrementan la exigencia de mejor respuesta organizativa y mayor personalización de los servicios.

Además, el proceso de descentralización autonómica se ha acompañado de un creciente desinterés de las autoridades políticas y económicas centrales por gobernar el SNS como un todo: el concepto "la sanidad está transferida" ha abortado proyectos reformistas incluso antes de haberlos concebido. La falta de concreción e implicación de los partidos políticos en las campañas electorales recientes relativo al Sistema Nacional de Salud es expresivo de este distanciamiento fatalista, escasamente paliado con proclamas universalistas y garantistas (y en algún caso incluyendo algún guiño a la recentralización de competencias).

La crisis económica y las políticas de austeridad han cortocircuitado a las autoridades sanitarias centrales, siendo las económicas las que han ido guiando y tutelando las medidas de recortes del gasto (que no de ahorro). Y lo han hecho con la incapacidad lógica para identificar dónde y cómo hacer economías para gestionar eficiente y sobriamente la sanidad en tiempos de crisis, y para prevenir y actuar precozmente en el caso de efectos adversos de esta política. 

En estas condiciones, y a la salida de lo peor de la crisis, aparecen dos ideas contradictorias pero igualmente vigentes:

(1) crece la necesidad en las CCAA de contar con una autoridad sanitaria central, pues las ventajas de un Sistema Nacional de Salud no podrán materializarse sin organización y sin instrumentos de coordinación (económicos, de gestión del conocimiento, regulatorios, de liderazgo, etc.);

y(2) el gobierno central y los partidos políticos del Congreso de los Diputados no parecen dar prioridad a la sanidad ni tener la inquietud ni las intenciones de ensayar reformas estructurales, pues son parte de la resignación derivada de que “lasanidad está trasferida": por ello lo que toca son mejoras incrementales a nivel de CCAA, que no amenacen al statu-quo del poder autonómico establecido, ni obliguen a abandonar la zona de confort de la política central.

La saturación de documentos de propuestas de reforma del SNS (ninguno de ellos encargo oficial) no han ayudado demasiado. Hay una abundante buena literatura científico-profesional perfectamente reconocida y desatendida por los decisores políticos. Nuestra joven democracia ha aprendido ya todos los trucos de retórica rancia para cambiar cosas y conseguir que nada cambie. De ahí que cunda la desconfianza y el desaliento con las propuestas de nuevos "pactos de estado" o proclamas reformistas.

Por esto, más que una reflexión sobre grandes líneas de cambio, lo más necesario sería focalizar el debate en la prioridad política que corresponde a la sanidad en una sociedad democrática, y en aquellas pequeñas grandes reformas que nos permitieran superar el inmovilismo en aspectos concretos y abrir nuevos escenarios. La Convención podría abrir un espacio de valoración de propuestas de micro-reformas que afectaran al gobierno y gestión del conjunto del SNS:

Por lo tanto, se trataría de preguntarse y preguntar sobre...

·        ¿Qué temas clave permitirían mover esta situación de bloqueo?

·        ¿Qué reformas específicas podrían tener efectos multiplicadores?

·        ¿Qué conjunto concreto y específico de micro-reformas podríamos ensayar para abrir un nuevo escenario, y de paso dejar resueltos problemas reales cotidianos?

Con esta orientación, hemos buscado sintetizar en ocho temas que combinan la apertura de procesos de cambio que revitalicen el SNS, con medidas clave para desbloquear algunas de los problemas que paralizan el desarrollo del profesionalismo y la activación de la micro-gestión sanitaria.

01: CIUDADANÍA SANITARIA

Asumir como objetivo central la refundación de la sanidad pública española como un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre y funcione con reglas, recursos y garantías explícitas.

La grave debilidad institucional del Sistema Nacional de Salud ha quedado en evidencia con el “test de estrés” que ha supuesto la grave crisis económica iniciada en 2008. Si en 2011 la Ley General de Salud Pública formalizaba la universalización de la cobertura sanitaria del SNS, un año después el RDL 16/2012 volvía a recrear la condición de asegurado y beneficiario de la Seguridad Social, y avanzaba por la senda contraria a la universalización.

Por otra parte, el meritorio intento de articular e integrar el SNS promovido por la Ley de Cohesión y Calidad de 2003 quedó superado por la dinámica centrífuga autonómica y el proceso paralelo de blindaje competencial en los Estatutos de Autonomía.

Lo anterior aconseja promover un nuevo marco normativo que establezca y defina qué significa “Sistema Nacional de Salud”, su contenido, su alcance, sus órganos de dirección y gestión, qué rol debe jugar el Consejo Inter-territorial y el propio Ministerio de Sanidad, si debe haber una Agencia del SNS para funciones técnicas, si debe existir un “Hispa-NICE” (para la evaluación de tecnologías y la compilación de guías y buenas prácticas clínicas), si el Instituto de Salud Carlos III debe regresar al Ministerio de Sanidad y ser parte de las estructuras de salud pública, docencia e investigación sanitaria…

Y dentro de este marco normativo, definir claramente a quién cubre y como es la cobertura del SNS; y también cuáles son las garantías de exigibilidad y portabilidad del derecho a la protección de la salud: en pocas palabras, establecer la condición de “Ciudadanía Sanitaria del SNS”.

02: COMISIÓN PARLAMENTARIA PARA LA REVITALIZACIÓN DEL SNS

Para avanzar en la refundación del SNS se precisa un documento de reformas clave,  que combine una base técnica experta, una participación amplia y un debate en el Parlamento.

Hemos tenido experiencias poco fructíferas de debates y pactos sanitarios, donde ha dominado la retórica, y se han materializado como una sucesión de comparecencias de expertos en comisión parlamentaria, que buscaban ilustrar a los diputados para que elaboraran un documento de consenso. Estas experiencias son divergentes en el método de la del Informe Abril de 1991, en el cual se comisionó a un grupo experto, con un liderazgo nominal (Fernando Abril Martorell) de la redacción de un informe de autores, que combinara la amplia participación social y profesional con una articulación de contenidos internamente consistente.

Considerando lo anterior, cabría recomendar  que el Congreso de los Diputados designara una Comisión de Expertos alto nivel para sintetizar los principales problemas de organización y funcionamiento del SNS, proponiendo un conjunto articulado de medidas de mejora específicas. Su informe, que incorporaría aportaciones de una amplia participación social y profesional,  sería un documento de referencia para las reformas legislativas y la acción de gobierno que se precisa.

03: DOTAR DE INSTRUMENTOS DE BUEN GOBIERNO Y BUENA GESTIÓN

La activación de los microsistemas asistenciales y el fomento del profesionalismo exigen cambios en la presupuestación sanitaria, los contratos de gestión y los acuerdos de gestión clínica, que substituyan la retórica de gestión clínica por la creación de condiciones e instrumentos para la descentralización.

La sostenibilidad implica el compromiso de los profesionales en la solvencia del sistema; una forma importante de materializarlo es a través de la activación de los “micro-sistemas” clínicos, vía nuevo profesionalismo y vía gestión clínica. Pero para esta activación hace falta mucho más que un Real Decreto declarativo; hace falta actualizar y potenciar los instrumentos que precisan las unidades clínicas para hacer gestión: el contrato-programa (o contrato de gestión), los acuerdos de gestión con las áreas o servicios clínicos, los cuadros de mando de objetivos y su comparabilidad reforzada por la transparencia,  la posible plurianualidad de los compromisos, y la armonización de estos instrumentos con un presupuesto realista, estable y negociado.

Todos estos instrumentos son la infraestructura de la gestión clínica, y para hacerla efectiva, las administraciones central y autonómica deben mover los recursos económicos, informativos, organizativos y técnicos, así como hacer los cambios normativos correspondientes.

04: PARAR LA PRECARIZACIÓN Y REDISEÑAR LA COBERTURA DE PUESTOS DE TRABAJO DE FACULTATIVOS

La disfuncionalidad mostrada en la aplicación del Estatuto Marco es corregible; la temporalidad y precarización del empleo médico es intolerable: perfeccionar el marco estatutario es posible y debe ser estudiado y desarrollado.

El Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud de 2003, en su aplicación práctica está imprimiendo una enorme lentitud en los procesos de selección, y genera por retrasos administrativos, recursos de opositores,  insuficiencia de medios o desidia política, unas tasas de temporalidad, eventualidad, interinidad y precariedad totalmente disfuncionales e inaceptables. Y además innecesarias, porque en otros sistemas sanitarios (Reino Unido, Francia…), y en otros sectores (Universidad), existen modelos más flexibles que combinan la evaluación de competencias general (por habilitación, acreditación, o examen) con una valoración de ajuste a los perfiles y capacidades que se requieren en función del puesto de trabajo y área específica de la especialidad a desarrollar.

Cabría también la posibilidad de que el Ministerio de Sanidad, al igual que elabora y conduce el examen anual de residentes, pudiera organizar una prueba anual que mimetice el papel del “Board” estadounidense (USMLE: UnitedStates Medical LicensingExamination), y que permita generar una puntuación objetiva que cubra el papel de la “oposición”; la fase de concurso podría substanciarse localmente, garantizando en todo caso que existan requisitos explícitos y públicos del puesto de trabajo y área de competencia de la especialidad,  y que sea evaluado por un comité de selección con profesionales de dentro y fuera del centro, y de la propia especialidad y de otras especialidades.

Habría otras posibilidades, que en todo caso deberían ser estudiadas y sometidas a consulta; en el caso de la Atención Primaria hay especificidades diferentes a las del hospital. Sin prejuzgar qué modelo habría que utilizar, está claro que se precisa trabajar por un sistema alternativo que combine meritocracia, agilidad, continuidad y adaptabilidad local.

05: RENOVACIÓN DE LOS CENTROS DEL SNS COMO ORGANIZACIONES PROFESIONALES

El SNS debería tener una regulación marco o una guía actualizada de estructura, organización y funcionamiento de los centros y servicios sanitarios, basada en los principios de buen gobierno y que actuara como referente en las modalidades organizativas de la red de utilización pública de las CCAA.

La actual legislación de estructura, organización y funcionamiento de hospitales y de atención primaria ha quedado obsoleta y de facto derogada por la asunción de competencias en la gestión sanitaria por las CCAA. Curiosamente, esto no significa que el RD 521/87, y el RD 137/1984 sean irrelevantes, ya que configuraron modelos de hospital y centros de salud que han cristalizado en desarrollos autonómicos que se mantienen e incluso se actualizan siguiendo esta dependencia de senda originaria.

La deslegalización provocada por le Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formas de gestión, fue un intento de generar alternativas a los problemas de rigidez burocrática en la gestión tradicional; pero en la práctica ha conducido a potenciar una serie de centros nuevos de gestión directa e indirecta con esquemas empresariales, que contrastan con la red convencional que sigue anclada en un esquema administrativo cada vez más disfuncional. También ha servido para que algunas administraciones avancen en la privatización de la provisión.

Sin embargo, la derogación de la Ley 15/1997, solicitada cada vez por más colectivos sanitarios, sólo desvelaría la actual desregulación subyacente. Pero, a diferencia de los años 80 del pasado Siglo, en la actualidad las CCAA tienen un poderoso blindaje competencial que se acentúa con la retirada de la Administración Central de los terrenos conflictivos competenciales en la sanidad (“la sanidad está transferida”).

En vez de resignación, creemos que existiría la posibilidad de crear un marco normativo o técnico que actualizara criterios generales, mínimos y comunes para la estructura, organización y funcionamiento, tanto del hospital público como del que está vinculado a la red de utilización pública. También de la organización y gestión de la atención primaria, y de las áreas integradas de gestión.

Este marco normativo o técnico, proyectaría los criterios e instrumentos de buen gobierno: órganos colegiados de gobierno, profesionalización de directivos, participación de los profesionales, transparencia reforzada, rendición de cuentas a la sociedad… Y también los principios de reorganización de las unidades asistenciales sobre la base de la potenciación y generalización de la gestión clínica.

06: FACILITAR UNA MAYOR DEDICACIÓN Y COMPROMISO DE LOS MÉDICOS CON LA SANIDAD PÚBLICA

Para mejorar el servicio sanitario y las condiciones de trabajo de los médicos, así como para reducir los conflictos de interés entre la práctica pública y la privada, se deberían estudiar fórmulas voluntarias de prolongación vespertina de la jornada para extender consultas, cirugías y  exploraciones, y así optimizar los recursos propios.

Muchos médicos recurren al trabajo en la sanidad privada por la limitación de ingresos en la sanidad pública; la devaluación salarial que ha traído la crisis, se combina con una reducción de ingresos privados por la presión a la baja en honorarios por parte de las entidades de seguro libre.

En este precario equilibrio, es posible que a muchos facultativos les interesara asumir un régimen de prolongación de jornada que evitara la penosidad del segundo trabajo;  para el hospital podría ser muy conveniente por dos razones: funcional y de gobernanza.

En la perspectiva funcional, la jornada extendida puede facilitar tanto la mejor utilización de quirófanos y tecnologías diagnósticas o intervencionistas, como también el desarrollo de consultas de alta resolución (o de acto único).

En la de gobernanza, se reducirían los conflictos de interés que inevitablemente propicia el doble trabajo público-privado.

Esta alternativa no equivale a la “peonada” o auto-concertación por intervenciones  quirúrgicas o procedimientos tasados (pago por acto). Tampoco pretende inicialmente entrar en la variada regulación de la exclusiva dedicación y el complemento específico (aunque convendría armonizarlo). Se trata de posibilitar que con un gasto muy razonable se beneficie tanto los profesionales como el centro sanitario público, aprovechando el capital humano, tecnológico y de instalaciones existente para prestar servicios adicionales a un coste marginal muy conveniente.

07: REDUCIR CONFLICTOS DE INTERÉS EN LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN CLÍNICA

Las jefaturas de servicio y sección, los puestos funcionales de gestión de las unidades y áreas multi-especialidad de gestión clínica, y la coordinación o dirección de los equipos de atención primaria, tendrán como mérito preferente la dedicación exclusiva a la sanidad pública, a efectos de incrementar la dedicación y reducir los conflictos de interés.

En la línea de ir construyendo autonomía de gobierno en el servicio público y reducir los posibles conflictos de interés, sería necesario avanzar para el conjunto del SNS en un criterio que diera prioridad o considerara mérito preferente el trabajar como médico sólo en la sanidad pública.

No sería prudente ni conveniente hacerlo requisito imprescindible, pues las situaciones concretas pueden ser muy variadas, y cada especialidad puede tener condicionantes diferentes. Pero en todo caso, sería muy conveniente que la exclusividad fuera un mérito preferente para desempeñar funciones directivas asistenciales en los servicios y en las áreas o unidades de gestión clínica de los hospitales públicos.

Y con el mismo criterio también para los puestos de coordinación o dirección de la Atención Primaria.

08: GARANTÍAS PROFESIONALES PARA LOS PACIENTES EN LA SANIDAD PRIVADA

El profesionalismo médico en centros sanitarios privados requiere instrumentos de buen gobierno para reducir los posibles conflictos de interés entre el lucro de la propiedad y las condiciones de trabajo y garantías asistenciales para los pacientes. 

A veces se olvida que la responsabilidad de los poderes públicos debe ejercerse en el conjunto del sector sanitario, y esto incluye a la sanidad privada (esté o no concertada con el servicio de salud de la CA).

Y la medicina moderna tiene que manejar los crecientes conflictos de interés que ser producen cuando el ánimo de lucro se exacerba dentro de empresas sanitarias.

Sería muy conveniente que existiera un marco normativo para que en los centros y servicios sanitarios privados sea obligatoria la existencia y funcionamiento de un órgano asesor técnico-asistencialy un representante médico elegido e independiente de la propiedad. Esta Junta y representante, facilitaría que los médicos que trabajan por cuenta ajena en un hospital analicen y trasladen los problemas relativos a condiciones de ejercicio profesional, de dotación de personal y de suficiencia de recursos; y de esta forma contribuyan a garantizar la calidad de la atención sanitaria y evitar riesgos para los pacientes.