jueves, 2 de febrero de 2017

El laberinto conflictivo de las fusiones hospitalarias; ¿volver al pasado, o buscar alternativas?

Las fusiones de hospital han entrado en la pugna maniquea: a favor o en contra; dos hospitales completos,… o tres… Sólo faltaba un bucle de irracionalidad en el espacio público para complicarnos un debate difícil pero necesario.

Desde una razonable distancia terapéutica con los conflictos de Granada, y con una protectora desinformación local, voy a intentar ordenar algunos argumentos técnicos sobre los retos de reorganización de los hospitales en redes subregionales. Ya me voy poniendo también la chichonera…

1- La medicina moderna no cabe en un solo hospital; por grande que sea; por completo y terciario que se conciba o diseñe. Las 50 especialidades y 200 subespecialidades o áreas de alta especialización que hoy existen, precisan de un anclaje diferente al del clásico edificio hospitalario, concebido como una institución cerrada.

2- Para que un especialista y su equipo alcancen la excelencia clínica no basta con títulos o cursos, ni con nombramientos formales; deben escalar una ardua curva de experiencia que requiere un número de casos, tiempo de aprendizaje de habilidades y estímulo de la pericia, organización de recursos y procesos, evaluación de resultados, y maduración del equipo clínico como una comunidad de conocimiento y práctica profesional.

3- La anterior restricción tecnológica y competencial parece apuntar a un modelo donde las especialidades (y sus sub-especialidades anidadas) van a requerir espacios mayores que los actuales hospitales; las redes subregionales que articulan y distribuyen la demanda de alta especialización puede ser una buena alternativa, no sólo para optimizar el uso de las tecnologías, sino, sobre todo, para conseguir la concentración del volumen de casos que es precondición para la excelencia.

4- A modo de estimación: es posible que la consecución de una amplia autosuficiencia en la cartera asistencial actual, exija llegar al millón de habitantes, y encuadrar las entre 2.000 y 3.000 camas hospitalarias (de todo tipo). Por supuesto que nadie propugna concentrar esta capacidad y construir semejante mole asistencial en un único locus físico. Se trata de encontrar una alternativa que concilie la accesibilidad del hospital, con la concentración de la alta especialidad.

5- Es posible que aún no sepamos hacerlo; pero parece sensato pensar en una red de centros de distinto formato, tamaño, función, y orientación de su cartera de servicios; una red que ha de trabajar con una coordinación e integración clínica impecable. Debería ser una malla permeable, que permitiera la circulación de profesionales, pacientes e información a una alta velocidad y rendimiento. En otros países europeos está ocurriendo; en un reciente estudio sobre el futuro de los hospitales se aportaba esta información sobre fusiones

En USA -y en Europa, sobre todo en Alemania y Francia- más del 60% de los hospitales forman ahora parte de alguna forma de partenariado, sistema o red, según se la defina en el país, con unificación y normalización del 'backoffice' (sobre todo cuando la efectúa el sector privado). En Inglaterra, en cambio, un fenómeno bastante similar ocurrió sin privatizaciones mediante uniones de centros públicos vecinos; 112 de 223 hospitales generales de corta estancia se «fundieron» entre 1997 y 2006 .
Desde los años 90, los hospitales suecos también se han reducido a la mitad. Hoy sólo existen 53 hospitales generales y 7 regionales/ universitarios -muchos de ellos como grupos multi-ubicación, caso del de Skåne, uniendo en 2010 los de Malmö y Lund. Algunas integraciones tienen intenciones estratégicas mayores, como el Karolinsha Institut en Estocolmo, que con sus 15.000 empleados y 1.700 camas fusionó literalmente desde 2003 los dos grandes campuses investigadores de Solna y Huddinge.

6- Personalmente he podido visitar hospitales suecos, escoceses y franceses donde este proceso se está desarrollando de forma paulatina pero sostenida; llama la atención la integración bajo el marco del "Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Toulouse" (http://www.chu-toulouse.fr) de 12 establecimientos sanitarios con 2.962 camas y un presupuesto para el año 2015 de 1.123 millones de euros; esta concentración se ha combinado con una reorganización clínica: de una organización estructurada en servicios clásicos a una organización basada en una especie de Áreas de Gestión Clínica multi-especialidades denominadas pôles: incluyen 14 pôles médicos en función de áreas de conocimiento (por ejemplo: Anestesia y reanimación, Cardiovascular y Metabólico, Cefálico, Infantil, etc.), cinco pôles Médico-Técnicos (Biología, Imagen, Farmacia, Bloque quirúrgico y Salud pública y Medicina Social), y también 6 pôles de soporte logístico organizativo. A cargo de estas unidades hay un director clínico con el apoyo de una estructura de gestión propia. Los directores clínicos de los pôles forman parte del principal órgano de gobierno presidido por un director general, y con presencia de directores funcionales únicos para todo el centro.

7- Hay experimentos en marcha; algunos prometedores; la tendencia es clara. ¿Están funcionando bien? ¿Es una moda?... como siempre que hablamos de experimentos naturales a gran escala, podemos encontrar opiniones diversas y resultados divergentes. Mi interpretación sobre las experiencias es que son prometedoras cuando priorizan la integración clínica, y son irrelevantes o a veces contraproducentes cuando se limitan a la meso-gestión. Fusionar hospitales para ahorrar costes  gerenciales o directivos es un atajo que a veces hace perder el camino principal y olvidar lo esencial en la función de producción hospitalaria.

8- No puedo demostrarlo, pero estoy convencido de que las “fusiones asimétricas” son más fáciles, eficaces y eficientes: me refiero a una integración de un gran hospital (nodriza) con otros hospitales de diverso tamaño y función que actúan en el territorio; incluidos los comarcales o rurales, que tienen que existir sí o sí, pero que no pueden alcanzar la necesaria funcionalidad y calidad sin el respaldo de la red subregional. Ni tampoco fijar y motivar a su plantilla de profesionales.

9- Las “fusiones simétricas”  tienen muchos más problemas: juntar a dos dinosaurios a través de la imposición de una única cabeza gerencial y directiva, suele ser un modelo de “fusión fría” que acaba provocando “colisiones calientes” y reacciones en cadena. Las culturas profesionales son siempre de difícil manejo; no deberían de existir… pero creo honestamente  que hay que contar con la vanidad y el deseo de notoriedad y poder como un efecto colateral del profesionalismo. Pero contar con esta fuerza deletérea no significa que no se pueda contrarrestar; lo único que quiere decir es que este problema se desanuda de abajo a arriba, no de arriba abajo; y se hace más con maña que con fuerza; y se debe dejar un tiempo; y posiblemente facilitar que estos procesos sean asincrónicos y progresivos.

10- En este proceso de trasformación no existe el “bueno-bonito-barato”. Como ocurre en la naturaleza hay que optimizar variables en conflicto (el ave que vuela no corre, y la que corre no vuela). Se puede mantener una razonable accesibilidad de la población, pero ha de ser selectiva: no se puede poner todo en todos los lados, y no solo por una restricción económica, sino por la propia restricción técnica de los servicios de alta especialización.

11- Seamos provocadores: lo que tenemos que poner cerca de la gente son hospitales médicos de proximidad; donde los más frágiles y crónicos puedan ser atendidos de sus recaídas y recidivas; cerca de su casa y de su médico de familia. La medicina interna y la atención de urgencias y continuada son claves en este enfoque (en cierta forma así se plantea el papel de los clásicos “district hospitals” del Reino Unido. ¿Hemos acertado priorizando hospitales de proximidad con componente quirúrgico o maternal?; puede que si… porque para una intervención de cirugía programada (electiva) es concebible una razonable concentración: para el paciente es un evento singular y habitualmente irrepetible; incómodo, quizás, pero compensable con facilidades de desplazamiento y la mayor aceptabilidad de hospitales generales de referencia. Quizás no lo hemos sabido explicar a los alcaldes y la población: pero la accesibilidad no equivale a inmediatez; y la calidad asistencial no la dan las estructuras o los equipos, sino los profesionales bien entrenados y organizados…

12- Por simplificar no he querido incluir aquí reflexiones sobre el nivel asistencial de Atención Primaria; simplemente debo indicar que en el contexto de la integración en redes subregionales del hospital, lo complementario es la organización autónoma de los centros de salud, orientados a la comunidad, y con una capacidad real de influir en los hospitales en beneficio de sus pacientes. Los  británicos, al discutir sobre el tamaño óptimo de los Primary Care Trusts y Groups, parece que dieron con la cifra de 100.000 habitantes para coordinar la función gestora y de soporte de la atención primaria. Este tamaño (siempre que no haya ruralidad) puede ser indicativo para construir una plataforma de atención continuada y domiciliaria con capacidad de movilizar los recursos de atención social (recordemos que cada médico y enfermera de atención primaria tiene 20 pacientes hospitalizados… en sus casas… frágiles, terminales, inmovilizados…). No puedo extenderme, pero creo que el enfoque sintético y longitudinal de la primaria, diverge del analítico y por episodio del hospital, y por ello para beneficiarnos de esta complementariedad conviene mantener una potente y autónoma atención primaria (y por eso desconfío de las integraciones de área única que acaban con la abducción y anulación del enfoque sintético en beneficio del procedimental y episódico).


CONCLUYENDO...

La argumentación anterior puede ser aún débil; muchos elementos son hipótesis de trabajo y tendencias que se pueden visualizar a través del juicio experto  y el estudio de casos. Pero tomada en su conjunto da argumentos para repensar el hospital en clave de la complejidad de la medicina moderna.

El activismo social y sanitario es útil; en Madrid nos sirvió para parar una locura privatizadora promovida por unas autoridades sanitarias doctrinarias y que se habían alejado del interés general; pero se paga un precio: se sobre-simplifica la realidad, y se crea un territorio adversarial sobre el cual es muy difícil construir alternativas.

En Andalucía se ha dado un paso atrás en todo el proceso de fusión; en Granada se intenta volver a la casilla de salida;  se han entregado cabezas de directivos sanitarios para calmar el movimiento de protesta. Pero… ¿ahora que toca hacer?; replegarse al hospital institución cerrada, bastión de los servicios de especialidad, y reivindicadores de la multi-dotación tecnológica y de unidades de alta especialización sin pacientes suficientes? O más allá; ¿acallar el clamor popular con más “hospitales completos” en cada zona con una isócrona cuestionable o una población que aspira a no moverse?

Creo que buena parte del descontento en Andalucía proviene de la lejanía creciente entre la bata (profesionales) y la corbata (gestores); esto ha ocurrido en toda España, pero con matices. En Madrid y Valencia, por ejemplo, ha sido la interferencia política directa la que ha promovido un modelo de gerente cortesano adaptativo, con poco poder, y en general cordial con el establishment clínico (mantener apaciguadas a las tribus locales como garantía de continuidad en el cargo); en algunos otro lugares (Cataluña) la tradición gerencialista ha permitido cubrir algo más las vergüenzas de un cotesanismo ramplón (pero con similares objetivos durante los duros años de la austeridad). Creo que en Andalucía el cisma entre directivos y clínicos ha sido mayor; no puedo probarlo, claro, pero el resentimiento médico contra los gestores conlleva un rechazo a una dominación jerárquica vivida como tecnocrática y altanera.

En todos los casos hay que rectificar; porque las trasformaciones necesarias precisan reclutar a los clínicos; se necesita su iniciativa y su voluntad; es bottom-up (de abajo a arriba) es imprescindible; estamos en el siglo de la micro-gestión;  sólo las buena decisiones clínicas permitirán la sostenibilidad interna del Sistema Nacional de Salud. Y para fomentar este movimiento no necesitamos líderes activistas o sacrificios rituales de presuntos culpables; sino estructuras de organización y gobierno diferentes.  

Aquí volvemos al debate del Buen Gobierno; más distancia entre la política y la meso-gestión; menos distancia entre la gestión y los profesionales; órganos colegiados de gobierno con trasparencia y rendición de cuentas; gestión clínica: mucha, toda, de verdad; presupuestos anuales suficientes; contratos de gestión realistas y plurianuales; acuerdos de gestión clínica articulados y plurianuales; cuadros de mando visibles por toda la red… y modificar las reglas de dotación de personal para acabar con buena parte del empleo temporal y pracario.

Ahí, es ná…








9 comentarios:

  1. Repu, discurso magistral no partidista y sin apriorismos. Te lo compro entero. El problema es que para todo cambio se precisa no solo conocimiento, sino también voluntad y generosidad y sobran resentimientos y favores que pagar. Que nuestros ojos lo vean.

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  2. Gracias, Joan; yo doy por descontado una etapa de irracionalidad. Cuando se desata un vórtice de entropía, sólo el tiempo y la prudencia acaba creando una nueva ventana de oportunidad.
    La clave de gestionar los cambios no está cuando hay crisis disruptivas, sino cuando se amansan las aguas.
    Por ejemplo; este sería un gran momento para prepararnos para la próxima emergencia de salud pública... un Ebola o alguna otra amenaza similar... pero... ¿quién se acuerda de Santa Bárbara cuando no truena?... los buenos gobernantes, claro!
    Un saludo para mi buen amigo Joan
    Repu

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  3. Asturias es probablemente un ejemplo interesante en este sentido. En los últimos años han cristalizado acuerdos de cooperación entre áreas sanitarias de predominio asimétrico (central con rural periférico) -áreas sanitarias en las que, previamente, se había llevado a cabo una fusión entre primaria y hospitalaria, aunque en este caso resultase tal vez demasiado significativa la motivación de reducción de costes gerenciales y directivos.

    En todo caso, la experiencia de los acuerdos de cooperación, en desarrollo actualmente aunque en medio de una discusión política desgraciadamente superficial sobre el potencial proceso de fusión franca entre áreas sanitarias, abre sin embargo una vía interesante en tanto que desarrollo de procesos de fusión funcional -a nivel de procesos y circuitos tanto como a nivel de servicios y profesionales- sin pérdida de identidad.

    La máxima del debate sobre buen gobierno ("más distancia entre la política y la meso-gestión; menos distancia entre la gestión y los profesionales") parece particularmente relevante también para el adecuado desarrollo de estos acuerdos de cooperación.

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  4. Muy interesante reflexión. Creo que para Granada uno de los problemas fundamentales y desencadenante de las protestas, ha sido exactamente lo que llamas la fusion simétrica.
    Por diversos motivos esta fusion simétrica, se ha percibido por los profesionales -e incluso por los pacientes- como una absorción, mas que una fusion. La mayor parte de la cúpula directiva, como de los jefes de unidad pertenecían a uno de los hospitales. Incluso los edificios del hospital absorbido dejaron de funcionar tambien antes, etc. Esto ha supuesto un doloroso duelo para todos aquellos profesionales que trabajaban y que se formaron alli (el hospital era universitario), allanando el camino para el descontento.
    Los profesionales no se han sentido involucrados en el proceso para desarrollar la fusion y me temo que ahora tampoco, porque se van enterando de lo que pasa por uno de los medicos vocero de las plataformas de protesta, no por los canales formales.


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  5. Querido amigo y profesor: qué decirte después del tiempo pasado. Coincido en tu discurso, que es el discurso que no se ha rebatido. Pero pasa el tiempo y no progresamos. Nuestras OSIs en Euskadi no han demostrado que se haya logrado ganancia alguna con respecto al modelo anterior. Y ya hace unos años de su inicio. En fin, me alegra saludarte. Guillermo

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  6. Gracias por los amables e interesantes comentarios...
    Chema: las coordinaciones funcionales son siempre buenas y posibles, pero suelen ser voluntarias y muy vulnerables; perfecto si preparan el camino de una articulación más orgánica y permanente; por eso creo que hay que avanzar en fusiones asimétricas con una cimentación en presupuesto, estructura y gestión; y poco a poco en algunas simétricas, aunque aceptando geometrías y tiempo variables.
    Clara...señalas muy bien el peligro de conducir estos procesos con trato desigual a las partes; ojo, que siempre va a existir malestar al salir de las zonas de confort de cada uno; y por eso la gestión es un arte, no una ciencia... como la medicina?
    Finalmente, Guille entra en un tema muy interesante; lo poco que avanzan las OSIS vascas; sin quitar valor a la idea de Rafa Beongoa, yo creo que el bottom-up hay que complementarlo con un poquito más de TOP-DOWN; darle marcha a los cambios, aportar los marcos de integración, y generar nuevos esquemas organizativos. Obviamente... si a la debilidad de un proceso funcional le añadimos un desinterés político por seguir el camino marcado por el gobierno anterior... pues nos encontramos una regresión práctica, aunque no se modifique la retórica de integración y cronicidad... Y aquí es importante reivindicar la acción comprometida de OSAKIDETZA liderando los cambios.
    Gracias de nuevo
    Repu

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  7. Gran artículo pero creo que peca de ser muy teórico y sin centrarlo en una población y ciudad como Granada,con un grave problema de tráfico, es la ciudad de los atascos. A mi me gusta ser práctica, así que por favor, dígame, ante una gestante a la que le practican una cesarea y se encuentran con una placenta que se ha insertado más allá del útero, atravesandolo, exactamente, se inserta en grandes vasos abdominales, cava y aorta, que deben hacer los ginecólogos con un cirujano vascular a 10 km y un cirujano General a 1 km? O perforan la vegiga o intestinos y el urologo y el cirujano General están a 1 km? O la gestante hace una eclampsia o una embolia pulmonar y no tienen intensivistas? Por favor, de verdad usted cree que un hospital materno infantil de tercer nivel, donde se concentran todas las gestantes de alto riesgo de la provincia puede funcionar sin poner en riesgo la vida de las mujeres solo con ginecologos, pediatras, matronas y anestesistas? Un cirujano vascular tardaría 45 min o más desde que se le avisa en el PTS hasta que entra por el quirofano donde esta la mujer desangrándose.
    Una gestante a termino que sufre un traumatismo, a donde la llevan? Al PTS o al materno-infantil?
    ¿la población tiene claro que especialidades tiene cada hospital para saber donde tiene que ir? O tiene hacer ruta por los hospitales? Esta claro que las grandes especialidades deben estar en uno de ellos para tener un mínimo de pacientes y sean rentables. Pero también está muy claro que un materno- infantil de tercer nivel con gestantes de alto riesgo tiene que estar dentro de un hospital general o anexo a el.También debe quedar claro que en los dos hospitales debe existir los servicios básicos de respiratorio, cardiolodia, digestivo, cirugia general...Aunque sólo se cuente con un servicio de cirugia cardiovascular o neurologia, entre otras supraespecialidades.

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  8. No creo que mi artículo sea "teórico"; pero esto no significa que pueda dar respuesta a situaciones locales que exigen que los profesionales y gestores busquen las mejores soluciones posibles. Lo que tu reflejas muy bien es la naturaleza escindida y fragmentada de la medicina moderna; y siempre habrá casos muy específicos que evidenciarán esta realidad de forma conspicua y dramática. Yo por supuesto que no tengo respuestas; sólo puedo avalar lo que afirmo en mi texto, que creo que es razonable; un texto que busca ayudar a pensar, no evitar tener que pensar.
    Gracias por tu comentario.

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