SNS español; al borde del abismo del deterioro por anorexia, erosión y desgobierno.

Este texto corresponde a mi intervención en el Colegio de Médicos de Madrid, el 21 de marzo de 2018, con motivo de una sesión sobre "El médico, figura esencial en la sostenibilidad del Sistema Sanitario", celebrada el mismo día de la movilización, huelga y manifestación de Médicos.

Hoy estamos aquí reunidos un grupo amplio y diverso de médicos y otros profesionales sanitarios en unas Jornadas que quieren ser una reflexión sobre los problemas de la sanidad española.

Las razones pueden no ser exactamente las mismas, pero está claro que nos convoca aquí un propósito común: parar el maltrato económico y laboral, frenar el deterioro de la sanidad pública, y responder a los retos de futuro que amenazan la sostenibilidad de esto que llamamos Sistema Nacional de Salud.

Creo que podemos afirmar que nuestro Sistema es el mejor servicio público que tenemos en España; que resiste perfectamente la comparación internacional, e incluso que es tomado como referente por sus buenos resultados asistenciales y su sorprendente sobriedad en el empleo de recursos.

Y esto contrasta con el subdesarrollo de otros servicios de bienestar, como son los servicios sociales y de apoyo a la familia, o con la disfuncionalidad y abandono de la responsabilidad pública en la enseñanza, la universidad y la investigación.

España en 2014 tenía la cuarta mejor tasa ajustada de mortalidad evitable en los 28 países de la UE (muy cerca de Francia, Luxemburgo y Holanda), y era la tercera en mortalidad prevenible.

Los datos de Eurostat nos dicen que estos excelentes resultados se consiguen con un gasto por debajo de la media. En el gasto sanitario público, estamos en la mitad de la lista europea; y nuestro sistema cuesta la mitad del alemán (en euros ajustados per cápita ajustados a paridad de compra).

Cuando algunos señalan a la sanidad pública española diciendo que no es sostenible, no sé qué dirían de la de otros países desarrollados que gastan mucho más, y en términos de mortalidad evitable o prevenible, consiguen lo mismo o menos.

Pero desde el inicio de la crisis, hemos sufrido recortes importantes, sistemáticos, lineales… Los responsables económicos han retirado más de 10.000 millones de euros de la financiación sanitaria pública que se asigna a las CCAA.

Hemos pasado de estar en la cota de los 70.000 millones en   2008, a estar debajo de la cota de los 60.000 en 2014. Y el propósito conspicuo de nuestras autoridades es seguir disminuyendo el peso de la sanidad pública en la economía, y así se lo comunican a Bruselas.

En la versión 2017 del Programa de Estabilidad del Reino de España se anuncia el propósito de perseverar en la reducción; estuvimos próximos al 7% del PIB; el pasado año bajamos del 6%, y se pretende que n 2020 nuestro cinturón se apriete al 5,57%. Menudo horizonte 20-20 nos espera…

Mientras tanto, el Mutualismo Administrativo se salva de los recortes, quizás por la gran proximidad de políticos y altos funcionarios a este esquema; parece que cada vez es más cierto que no todos los españoles somos iguales ante la ley…

Y la financiación pública va perdiendo puntos a favor de la privada; los españoles han de rascarse el bolsillo para conseguir medicinas desfinanciadas o con copagos mayores. También para asistencia o seguros médicos o dentales, en menor medida. En 2009 la financiación privada era del 24,6 €, y ha subido hasta el 29,4% en 2016… casi un 5 %.

Muchos van perdiendo la confianza; este recorte inclemente para la sanidad pública, y la asimetría en el trato a unos y otros, lleva a pensar en la profecía auto-cumplida: deterioro la sanidad pública y luego me aseguro de que se perciba como una crisis de ineficiencia e insostenibilidad.

Sin embargo, podemos decir con satisfacción que aún tenemos el SNS en pie y funcionando.

Podemos afirmar que el Sistema Nacional de Salud ha resistido los efectos de una reducción importante y sostenida de recursos financieros, materiales y humanos, y que no se han producido daños irreversibles, aunque si una erosión y deterioro de la estructura, organización y funcionamiento de centros y servicios.

·    En lo que se refiere a la estructura, la dramática limitación de inversiones ha llevado al deterioro de instalaciones, siendo frecuentes fallos en los edificios y las tecnologías fijas; la obsolescencia de equipamientos por falta de reposición y actualización tecnológica se está notando de forma creciente.

En 2013 los gastos de capital se redujeron a un 30% de los de 2008, y aunque se viene produciendo una mejora suave, en 2015 (últimos datos de gasto real devengado en la Estadística de Gasto Sanitario Público), aún no había alcanzado la mitad de la inversión en el año de referencia.

·     La organización de los hospitales, centros de salud y otros servicios sanitarios está estancada, sin haber evolucionado a modelos participativos y de autonomía profesional. Las autoridades económicas imponen sus criterios a través de asignaciones y recortes lineales, que se trasmiten en cascada a través de modelos piramidales y jerárquicos, dejando poco espacio para ensayar otros modelos de organización participativa, y gestión descentralizada y profesionalizada.

Los compromisos que en Julio de 2013 suscribió el gobierno con el Foro de la Profesión Médica, orientados a cambios organizativos, han sido desatendidos en su gran mayoría.

·    El funcionamiento de centros y servicios muestra una erosión de accesibilidad, a través de un incremento generalizado de los tiempos de espera, y de dificultades particulares para grupos específicos de población, como en el caso de los inmigrantes no regularizados, cuya accesibilidad legal quedó reducida tras el Real Decreto Ley 16/2012.

Tomando datos de diciembre de cada año, la lista de espera quirúrgica media más baja fue en 2010 (65 días), y su pico fue cuando la crisis tuvo un efecto más fuerte en la financiación de la sanidad, en 2012 (100 días); después se ha ido reduciendo suavemente, aunque en 2016 ha tenido un ascenso hasta los 115 días (el máximo histórico de la serie del Sistema de Información de Listas de Espera).

La calidad percibida por los pacientes, recogida en el barómetro anual elaborado por el Centro de Investigaciones Sociológicas, atestigua un problema creciente de deterioro, que coincide con la percepción de dificultades crecientes del personal para prestar la misma calidad relacional y hostelera que se había ofrecido anteriormente.

Los trabajadores de la sanidad pública han disminuido en torno a 28.000 efectivos en los años de la austeridad; el gasto en personal entre 2011 y 2013 bajó casi un 10% (2.402 millones de euros), y en la actualidad aún estamos a 1.290 millones de euros de alcanzar la cifra de 2011. Otros han tenido mejor suerte; la farmacia (de recetas y hospital), si bien bajó un 11,6% entre 2011 y 2013, ya en 2015 ha recuperado su merma, y ha superado en 700 millones la cifra previa a los recortes. Eso sin contar los más de mil millones que los antivirales para la Hepatitis C que se han devengado en ese año.

Cabría decir que en farmacia ha habido una poda selectiva de moléculas añejas (en cobertura y precio) de laboratorios pequeños, que rápidamente ha permitido brotes de nuevas moléculas con altos precios, de grandes laboratorios.

En el personal y los servicios sanitarios no ha sido una poda, sino más bien una amputación; seguimos esperando los brotes verdes.

Los recortes lineales en personal, sin embargo, no se han traducido prácticamente en reducción en el número de altas hospitalarias (-0,78% en la producción pública que ya se ha recuperado en 2015). La cirugía con ingreso se mantuvo, y la cirugía mayor ambulatoria entre 2010 y 2015 creció un 25%.

Las consultas externas de los hospitales y centros de especialidades se mantuvieron en primeras consultas, y creció en consultas totales un 8%.

En Atención Primaria ha habido una reducción ligera de la frecuentación media en medicina y pediatría (5%), y un incremento del 1,5% en enfermería.

En pocas palabras; se reducen recursos, plantilla y horas asistenciales efectivas disponibles; aumenta la morbilidad media;… y se mantiene la producción asistencial… la fórmula ha sido la jibarización mientras aumentaba la necesidad sanitaria. Los profesionales sanitarios en los centros públicos del SNS han respondido con su esfuerzo y responsabilidad, manteniendo e incluso incrementando ligeramente la provisión de servicios.

Pero esta situación tiene un límite, y parece que en la conciencia colectiva de los sanitarios ya se ha alcanzado. En concreto, la profesión médica no quiere seguir prestando su silencio al sinsentido de exigir o presumir de servicios sanitarios de calidad nórdica, con impuestos y presupuestos bananeros.

Y resulta profundamente injusto que algunos se aprovechen de esta particular responsabilidad y compromiso para imponer recortes adicionales y esperar una austeridad auto-infligida.

La calidad de empleo también se ha deteriorado, superando la temporalidad un tercio del empleo médico.  Este es uno de los factores que están dificultando más la captación y retención de jóvenes profesionales y erosionando la calidad asistencial, particularmente en la atención primaria, donde la relación longitudinal y personalizada con los pacientes es la base de la efectividad clínica a medio plazo.

Es importante entender que los mecanismos de ajuste presupuestario (incluidas unas inclementes tasas de reposición de las vacantes), además de haber servicio para reducir el volumen de empleo, han tenido un rápido efecto en la precarización: el empleo fijo y de calidad va dando paso a contratos interinos o eventuales.

La situación se ha cronificado de tal forma, que en los actuales interinos, la mediana de duración de su interinidad es ya de 9 años (106 meses). Resulta imposible encontrar soluciones justas a una temporalidad abusiva que ata a las personas a la precariedad, y le impide desarrollar proyectos personales y familiares de vida.

El debilitamiento de las estructuras administrativas de las Consejerías de Salud añaden dificulta a sacar concursos que aporten calidad de empleo a la sanidad. Mientras tanto, miles de médicos y enfermeras recién formados, salen cada año al extranjero a trabajar.

La crisis y las políticas de austeridad no parecen haber deteriorado la calidad científico técnica, pero sí las calidad hotelera y de servicio, así como la calidad percibida. Y la razón es que los recortes lineales, rápidos, en lo fácil, en lo inmediato, se parecen a amputaciones; no discriminan entre grasa, músculo o hueso.

Pero, para haber hecho una política de sobriedad y no de recortes, hubiera sido necesario tener construido un esquema de buen gobierno, profesionalización de la gestión, y articulación de modelos participativos de gobierno clínico y gestión del conocimiento. Nada más lejos de la hoja de ruta oportunista y asilvestrada, ensayada desde 2002 por la inmensa mayoría de administraciones autonómicas.

Y en esta fuga al desgobierno hay que decir que la administración central ha participado muy activamente. Para el gobierno de España, desde enero de 2002 la sanidad está trasferida; y desde entonces están achicando el tamaño y el espacio técnico del Ministerio de Sanidad, reubicando sus organismos en otros Ministerios, como por ejemplo el Instituto de Salud Carlos III, y actuando como si la trasferencia supusiera el final de la responsabilidad. Qué inmenso error.

 

Pero no tiene sentido andar echando de menos al extinto INSALUD; ni lamentarse por lo que pudo ser y no fue; y menos aún pensar que el genio de la lámpara va a querer volver a ella.

Pero sí debemos decir claramente que el Sistema Nacional de Salud del Estado de las Autonomías ha resultado disfuncional, no satisface las expectativas de integración de prestaciones y servicios que tiene la inmensa mayoría de la población, presenta diferencias en financiación inexplicables e inentendibles, y frustra la expectativa de equilibrio de rentas y mayor movilidad de las profesiones sanitarias.

Hay que decirlo… las sanidad en manos de las administraciones autonómicas ha acabado padeciendo de un triple efecto de inmadurez administrativa, falta de especialización institucional, y secuestro gestor por las Consejerías de Hacienda y Función Pública.

La sanidad desciende en todas partes, y de forma vertiginosa, en la importancia para la agenda de gobierno de los partidos políticos. Era una broma británica de los años 80 la que decía que el ministro de sanidad era el “penúltimo ministro” (el penúltimo en ser nombrado tras ajustar las carteras realmente importantes); no me atrevo a pensar en si estamos en esta tesitura.

Pero si me atrevo a decir que los Consejeros de Sanidad han sido objetivamente rehenes de sus colegas que llevaban las cuentas y controlaban el personal, dejándoles el desabrido papel de enfrentarse al día a día sin más discurso que mantener la funcionalidad de los servicios, huérfanos de las mínimas herramientas de gestión autónoma de recursos y personas.

Y con esta insoportable debilidad institucional hemos de afrontar retos de encarecimiento de los factores de producción, particularmente los precios abusivos de medicamentos que nos imponen desde las empresas transnacionales, y también los desafíos de reorganización de nuestros servicios y nuestras políticas profesionales. Imposible vencer con esta debilidad de gobierno; me temo que, si seguimos mucho tiempo así, el pollo sin cabeza abocará a una cabeza sin pollo.

Esto lo entiende cualquiera; hay un problema de confianza; nadie quiere hacer pactos de estado si no confía; y para eso hace falta un catalizador: la competencia y la legitimidad de responsables políticos, institucionales y gestores.

Decía un buen amigo y maestro, nefrólogo ya jubilado, que los médicos teníamos un amplio repositorio de compromiso y buenos sentimientos, pero que era cada vez más difícil mantenernos como islotes de virtud en medio de sociedades indecentes.

Y la indecencia de nuestra sociedad se va evidenciando no sólo por los casos de corrupción, sino por la galopante desigualdad en la que estamos entrando.

Nuestra economía se ha hecho más inequitativa tras la crisis; el coeficiente GINI marca el grado de desigualdad en la distribución de la renta, de 0 a 100%, según esté mejor o peor distribuida. España ha empeorado de un 32,4 en 2008, a un 34,5 en 2016, según Eurostat; y comparativamente, ahora estamos entre los peores de la UE-28, cuya media es de 31; sólo nos superan, para mal, Bulgaria, Lituania y Rumanía.

En 2018 teníamos un problema: el porcentaje de población en riesgo de pobreza y exclusión social era del 23,8%; en el período de la crisis nos hemos dejado atrás un 4% de nuestra población, y ahora estamos en el 27,9%; en esta particular “Champion´s League” de la Unión Europea, sólo nos supera Grecia, Italia, Lituania y Rumanía; incluso nuestros apacibles vecinos portugueses nos pueden dar lecciones de solidaridad social, a pesar de ser más pobres, y de que su crisis fuera más severa.

España no va bien, y estas diferencias son inaceptables, propias de políticas inclementes, y que sólo pueden ser aceptadas, por sociedades indecentes.

Y que nadie se envuelva en banderas; ya conocemos el cuento demagógico de enarbolar un patriotismo político para abandonar a los compatriotas más desventajados a su suerte; la patria de los españoles debe ser social; son sus servicios públicos, y muy en particular el Sistema Nacional de Salud.

Cito al Defensor del Pueblo, Francisco Fernández Marugán, que denunció ayer en el Congreso que la aplicación de las medidas de austeridad durante la crisis ha generado “un pozo de desigualdad sin precedentes y ha dañado al entramado institucional”. Entre 2008 y 2015, el Defensor afirma que en España "se produjo una transferencia de renta desde la parte inferior y media de la sociedad hacia la parte alta”. Por esto afirma que "en España el ascensor social ha cambiado de sentido”.

Y, además, añade que la mera salida de la crisis no reduce esta tendencia y que debe “corregirse con una política activa y decidida de redistribución de la renta”, así como con la reforma del sistema de financiación autonómico.

Vemos, en esta convocatoria de movilización, que lo sindical, lo profesional, y lo ciudadano están sorprendentemente alineados. Y no es una virtud propia, sino el inevitable resultado de la conspicua miopía, demagogia, insolidaridad y desgobierno, que han creado un lodazal difícil de sortear.

Es una suerte estar juntos, y así hemos de intentar seguir; porque la penuria suele producir el efecto contrario; un sálvese el que pueda que genera agresividad y rompe las costuras de los grupos profesionales; como dice un amigo extremeño, cuanto más se achica la zahurda, más se muerden los gorrinos. Por eso toca ahora extremar la capacidad de unirnos, y gestionar internamente los desencuentros.

Para avanzar, en un futuro, hará falta algo más que fuerzas adversas que nos convoquen; repensar el SNS exigirá a todos los que estamos en él y por él, un esfuerzo adicional de imaginación y de generosidad. Ojalá que esta movilización sirva de crisol para la necesaria confianza mutua entre las diferentes visiones y enfoques de las reformas necesarias.

Porque no queremos legar a nuestros hijos y nietos un SNS con un presupuesto anoréxico, unos servicios erosionadas, y unos profesionales exhaustos; y una moral de trabajo que oscila por días entre la épica de la resistencia numantina y la trágica desolación de una derrota profetizada por los augures.

Hay, por lo tanto, que salir de la parálisis de las políticas sanitarias, y buscar una agenda de cambios a la que todos los actores políticos, institucionales, colegiales, profesionales, sindicales y de pacientes, estarían llamados a prestar una generosa contribución, porque nos jugamos la sostenibilidad del mejor servicio de bienestar español.

El contrato social implícito de la sociedad española y la medicina, debe revisarse y revitalizarse. Esta es la tarea del momento, y aquí radica la solvencia científica, humana y económica que necesitamos.

Como reza un aforismo chino: el mejor momento para plantar un árbol era hace 20 años; el segundo mejor momento es ahora. Vamos a ello.