La financiación finalista de la sanidad es mala; pero la alternativa parece peor...

 

Recientemente pidieron mi contribución para un reportaje sobre financiación finalista de la sanidad, al hilo de los debates que se van a tener en el Consejo Inter-Territorial.

http://www.elglobal.net/politica-sanitaria/ocho-economistas-coinciden-volver-a-la-financiacion-finalista-no-es-la-solucion-ED1522521

Como de costumbre, los titulares no hacen del todo justicia a los contenidos del artículo; éste, en particular, era “Ocho economistas coinciden: volver a la financiación finalista no es la solución”. Es cierto que la mayoría de mis compañeros de la Asociación de Economía de la Salud son contrarios a la financiación finalista de la sanidad; yo tenía algunas dudas hace una década, pero las crecientes evidencias del mal funcionamiento del actual sistema de financiación me han hecho retirarme de esta “mainstream” y pasarme al bando heterodoxo.

Por si pudieran servir, estas eran mis argumentaciones a las preguntas del periodista Carlos Rodríguez de El Global, con las cuales elaboró el reportaje…  

1. ¿Qué beneficios traería el devolver a la financiación sanitaria un carácter finalista?

Podríamos señalar tres:

a) primero responder a una fuerte expectativa social y sanitaria que se escandaliza de las grandes diferencias en el gasto sanitario público territorializado a las CCAA, y que exige una mayor ecualización del gasto sanitario;

b) segundo: corregir comportamientos oportunistas de los agentes, al crear un marco asignativo más abierto al escrutinio y con mayor racionalidad técnica, a través de fórmulas de per-cápita ajustado y recalculado periódicamente;

y c) como para migrar a este sistema habría que añadir fondos, esta aportación incremental del Estado podría servir para establecer palancas financieras desde el SNS para prevenir errores de inversión, e incentivar las acciones colaborativas.

2. Por el contrario, ¿qué se perdería por el camino?

El modelo de la sanidad autonómica ha tenido cosas buenas, y no sólo en el “power point”; pero fue rápidamente capturado por las autoridades económicas y de función pública de las Comunidades Autónomas, y se fue desvirtuando su función de gestión de servicios de bienestar, para mimetizar el rol del gobierno central y comportarse como gestores de “mini-estados”.

Los Consejeros de Sanidad son hoy rehenes de otras prioridades gubernamentales: nominalmente son Consejeros muy importantes, pues gestionan más del 40% del presupuesto autonómico. Pero realmente acaban siendo el último o penúltimo de los Consejeros a la hora de tomar decisiones asignativas, y gobernar un espacio autónomo y especializado de decisión.

Una ventaja potencial de la gestión no finalista descentralizada, sería la creación de sinergias locales entre todos los servicios de bienestar; pero se ha desaprovechado en gran medida por la dificultad de la tarea de integrar sectores, y por la miopía gremial que siempre tiene miedo a cualquier cambio. Por otra parte es más fácil y políticamente rentable encargar una obra a un arquitecto famoso, que coordinar eficazmente las residencias de ancianos y los hospitales.

3. En su opinión, ¿es la vuelta a una financiación finalista la respuesta a las necesidades financieras del sistema sanitario? ¿Cuál es su propuesta?

Cuando se pincha una rueda hace falta arreglar el pinchazo, e insuflar aire; arreglar un modelo de financiación es una cosa, e insuflar más recursos es otra; ambas son necesarias, y no debemos caer en la demagogia de que cambios organizativos generan mágicamente recursos.

Pero, siendo realistas, creo difícil que las autoridades económicas… de todos los partidos… acepten cambios substanciales en el modelo de financiación no finalista imperante. Como tercera vía creo que se pueden establecer fondos adicionales para dinamizar el funcionamiento integrado del SNS: cohesión, garantía asistencial, y otros nuevos a crear como co-inversión, programas especiales, etc.

Como el gasto sanitario ha de crecer en los próximos tiempos tras una jibarización del 11% en los años de crisis, habría que aprovechar estos fondos incrementales para dotar de más densidad y solvencia técnica al SNS.

4. Apostar por volver a una financiación finalista es apostar por volver a una fórmula que no funcionó en el pasado. A tu juicio, ¿a qué responde el volver continuamente a esta propuesta? ¿Se trata a ausencia de medidas o a una dificultad de llevarlas a la práctica?

 Quizás lo que no funcionó en el pasado fue la fórmula bilateral: hasta 2002 se negociaba entre la administración central y las autonómicas, y luego el INSALUD actuaba como árbitro de la financiación adicional, ya que su nivel de déficit se asignaba automáticamente a los demás. Este modelo, donde siempre había infra-estimación del presupuesto, y que generaba operaciones de saneamiento cada cuatro o cinco años, es al que nunca habría que volver.

Pero esto no implica sacralizar un sistema de financiación autonómica como el actual, que ha mostrado asimetrías e insuficiencias notables. Y que, a mi juicio, estimula el comportamiento oportunista: las CCAA acumulan impagos y estrecheces en sanidad para salvar otras infraestructuras y servicios más valorados en la política local; y el gobierno central produce tensiones esquizofrénicas, cuando toma decisiones que imponen incrementos de gastos a las CCAA (el invito yo y pagas tú farmacéutico), o cuando irrumpen en las funciones de gestión impidiendo la contratación de efectivos (tasas de reposición), bloqueando el empleo de fondos (no disposición de fondos) o alterando sueldos, horarios y condiciones de trabajo de los empleados públicos.

Para que la sanidad acceda a soluciones, es esencial que suba en la agenda política; necesitamos más prioridad, más política sanitaria, y políticos con mayor capacidad técnica para entender este complejo sector, y con una sólida vocación reformista para poner en marcha las acciones necesarias.