martes, 29 de abril de 2014

ATENCIÓN PRIMARIA EN MADRID: VOLVIENDO A HABLAR DE COSAS SENSATAS


Ayer (28 de Abril) en la sede del Colegio de Médicos de Madrid y convocados por AMAS (Asociación Madrileña de Administración Sanitaria http://www.amasmadrid.com) tuvimos un interesante debate: “La Gestión de la Atención Primaria. Propuestas para Madrid”; Alfonso Jiménez moderó una mesa con Marta Aguilera, (ex presidenta de SEDAP) Asunción Prieto (Médica de Familia), y Esteban Martinena, (Médico de Familia y uno de los que preparó un proyecto de EBA madrileña (entidades de base asociativa) en el fallido proceso de externalización de servicios).

No pretendo contar la reunión, sino comentar algún tema que me llamó la atención. Tres en concreto…

Primero: lo sorprendida que estaba la gente de que se pudiera volver a hablar de forma abierta y clara; esto evidencia tanto la falta de foros para contrastar ideas, como el doctrinarismo de las autoridades sanitarias madrileñas que no conciben que nadie pueda cuestionar sus propios inventos; y también, que tras una tormentosa época Lasquetty, los viejos problemas de siempre vuelven a aflorar; tras la pesadilla vivida nos vemos en el espejo y constatamos que ningún cambio en los verdaderos problemas estructurales se ha podido acometer, y que en algunos aspectos esenciales hemos retrocedido.

Segundo: algunos se extrañaban de la poca gente que había (40-50 personas) para el interés que tenía la convocatoria y el valor que tuvieron las tres aportaciones y el debate; ¿Dónde está la primaria que no viene a estos debates?, se preguntaban muchos. Para mi es la constatación de la pérdida de confianza en la palabra. Es parte de la postmodernidad, pero también es el resultado del engaño y la manipulación sistemática de los gobernantes; y en esto los Guemes y Lasquettys han sido maestros de alto nivel.

Decía Mintzberg, hablando de Planificación, que los indios practicaban la danza ritual de la lluvia para combatir la sequía; y que muchas mejoras en las políticas y la planificación equivalían a mejorar la danza, aunque no tuviera efecto alguno en la lluvia. Así, mucha gente ya no cree que tenga utilidad hablar y hablar (danzar), hasta que no se vea que existen posibilidades de cambiar la realidad que nos rodea. Si los cambios son cuando menos verosímiles, se llenarán las aulas y la palabra volverá a ocupar un lugar destacado; al menos es mi interpretación.

Tercero: Esteban, el fallido promotor de EBAS venía algo quejicoso y a la defensiva; pero su exposición fue valiente y documentada (aunque alguna arista podría haber limado). En último término lo que vino a decir es que aunque las EBAS no fueran generalizables, para un grupo de profesionales de primaria, cansados de soportar la carga burocrática y la interferencia política y procedimental, podría ser un camino motivador. Y que no era justo que les demonizaran ni que les cerraran el paso, cuando ellos estaban dispuestos a asumir las tres erres (responsabilidad, riesgo y recompensa) abandonando el confort del nicho administrativo y estatutario.

Técnicamente el problema de que se fuguen en una lancha rápida un 5 – 10% de profesionales a modelos de autogestión (externalización profesional) es inconveniente si supone un drenaje de recursos valiosos y al hacerlo se evacúa entropía a los que se quedan. Por ejemplo, si se van los más emprendedores, o los que tienen más talento organizativo, … o si se los que se van se concentran más en lugares atractivos (urbanos, clases medias) desnatando la mejor demanda; o si al elegir compañeros o colaboradores son capaces de centrifugar a los garbanzos negros, que siempre los hay, al exterior del sistema (a otro centro de salud “convencional”).

Pero quizás no nos podemos ponernos tan estupendos en el mundo real; aceptar “pulpo animal de compañía” puede ser una medida sensata, si hablamos de un porcentaje pequeño; y sobre todo, si con ello creamos alguna competencia por comparación (la única competencia que realmente funciona en contextos de monopolios naturales). No lo tengo claro, pero con los años esto me va pasando cada vez más…

 Marta y Asun hicieron una excelente presentación en clave de volver a la senda de la autonomía de gestión y la gestión clínica en la atención primaria; para ello hace falta una mesogesión (aunque sea ligera), ya que los centros de salud deben apoyarse en alguna estructura organizativa y de servicio en las áreas de salud; y mucha microgesión, basada en lo razonable, cimentada en devolver la confianza en los profesionales, y en apoyarla funciones directivas de los centros de salud y en su habilitación para decisiones de gestión cotidiana.
En broma decía (creo que Asun), que el criterio en el momento actual era “vale más pedir perdón que pedir permiso”: excelente cuestionamiento de un universo burocrático incapaz de crear valor y catalizar mejoras. Toca volver a la senda de la razonabilidad y de depositar y construir confianza.

Reflexión final: a pesar de todo parece que la primaria sigue funcionando en Madrid (y bien) más allá de lo razonable, considerando las agresiones y despropósitos organizativos de los últimos tiempos. Es que aún no se ha modificado la cultura creada; y la cultura es lo más sólido de las organizaciones: decía un conferenciante hace poco “la cultura se zampa una estrategia para almorzar”; pero también la cultura organizativa de servicio público y de excelencia clínica que ha atesorado la atención primaria puede ir decayendo… toca mantenerla por encima de todo, y completar un relevo generacional entre los pioneros y los más jóvenes.

Epílogo: Esteban, antiguo alumno, me regañó por no haber defendido a los pioneros de las EBAS en el ataque despiadado e injusto que había sufrido por la Marea Blanca. Pero en el contexto de privatización comercial enloquecida en el que se produjo la oferta, lo mejor que le ha podido pasar a las EBAS es que hayan quedado aparcadas. Aunque es cierto que el modelo dominante en Europa para la atención primaria es la externalización profesional, y no los modelos integrados y asalariados; y que esta externalización profesional en primaria no tiene los graves inconvenientes que plantea la externalización comercial capitativa o poblacional para el hospital; pero Esteban debe considerar que si en el genoma de los británicos, franceses o alemanes están estos modelos, en el nuestro está la integración, y desde hace 30 años el equipo de atención primaria y la relación estatutaria; ir contra el genoma no es fácil en ningún lugar; y por eso mi opción es hacer evolucionar el sistema fenotípicamente; lo cual es bueno cuando se observa que algunas de las características de los modelos integrados van a venir muy bien antes la expansión y fragmentación del saber médico, y la cronocidad y complejidad de la demanda. Como con la ropa, igual acabamos estando a la moda con un traje que teníamos arrumbado por obsoleto.

Aprovecho para proclamar que no llego a defenderme adecuadamente de las tontunas que digo, como para tener que hacerlo de las que no digo. Quizás si pido un perdón universal ex – ante, sea más económico y conveniente.  


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