martes, 6 de mayo de 2014

Reflexiones triviales sobre las tribus y clanes de la profesión médica

Reproduzco aquí el artículo que me acaban de publicar en Médicos y Pacientes... (para facilitar la difusión entre los amigos y amigas que tienen la amabilidad de seguirme en este blog).
http://www.medicosypacientes.com/articulos/OPINION6514.html  

Hablamos de profesión médica en singular, pero el término ampara muchas tribus, clanes y familias. Bajo la aparentemente tranquila superficie se están produciendo turbulencias por un relevo generacional inevitable, y un entorno adverso e impredecible.

Primero separemos las razas médicas que quedaron evolutivamente  fuera de los núcleos de poder médico; generalistas rurales, familiares y comunitarios urbanos, pediatras de trinchera, psiquiatras de barrio, salubristas funcionarios, preventivistas multitareas, inspectores médicos, urgenciólogos, calitólogos, paliativistas, investigadores precarios, admisioneros, médicos del trabajo …  y otros grupos de homínidos que vagan nómadas buena parte de su carrera hasta encontrar un nicho menos hostil donde posarse intentando conseguir un contrato no precario, un turno de trabajo conciliable con la vida particular, y un lugar que no quede a trasmano del domicilio; y así, llegar íntegros e indemnes a la provecta edad de jubilación.
Me decía una alumna que ella había hecho medicina de familia para poder trabajar, pero como no había manera de salir del turno de tarde, había hecho medicina del trabajo para poder fundar una familia (bonito juego de palabras).

A pesar de que estas razas y tribus se chupan el grueso de problemas de salud de la población y las familias, están muy lejos de poder disfrutar del prestigio, poder, rentas y relevancia social de sus colegas de especialidades hospitalarias fetén y como Dios Manda. Son como los discretos y entrañables HOBBITS de la comarca, muy apreciados para evocar el humanismo de la medicina los días de fiesta y en las galas colegiales y sociales.

En la raza médica que habita el hospital, nos encontramos también diversas tribus y clanes; dependen de la especialidad (verdadera patria del médico actual), del nivel del centro (de comarcal a terciario), y de la conexión entre mañana y tarde (acceso a trabajo privado vespertino bien remunerado). No son realmente variables independientes; son agrupaciones o clústeres.

La BIG MEDICINE estaría formada por un grupo de élite (a modo de clan ÉLFICO) que con muchos años encima ocupa los vértices de los grandes y medios hospitales, y extiende su influencia en las sociedades científicas, las comisiones de especialidad, las contrataciones eventuales, las cátedras y plazas vinculadas en la Universidad, los tribunales de plazas hospitalarias…

La BIG PHARMA y la BIG TECH encuentran más sencillo y económico influir a unos centenares de jefes de servicio, que tener que andar convenciendo de la excelencia de sus productos a decenas de miles de médicos rasos; esta relación añade un plus de poder y recursos a la función de liderazgo de las especialidades (que puede administrarse de forma virtuosa o tortuosa).

Cuando semejante papel absolutista es ejercido por un personaje con talento, energía y compromiso, el modelo de despotismo ilustrado permite avances enormes: son los grandes maestros que abren la senda de especialidades, técnicas, modelos organizativos, calidad y excelencia. El problema de estos seres épicos reside en la dificultad para concebir y realizar el relevo, porque raramente a su sombra puede nacer otro liderazgo similar; y porque su cultura organizativa muy sesgada a la jerarquía suele chocar con los cambios de las nuevas generaciones que piden espacio para hablar y co-decidir; ya dijo Freud que es natural con el desarrollo de la personalidad el intentar matar al padre para poder crecer.

La cosa va peor cuando el liderazgo de la BIG MEDICINE  en hospitales de referencia lo ocupan jefes con menor talento, energía, integridad o compromiso. O cuando desde el sistema sanitario se mangonea el nombramiento de jefaturas clínicas para que la decisión recaiga en médicos sumisos con la dirección o afines al partido político de turno. Al fallar el liderazgo nadie se hace responsable de nada. No hay realmente proyecto. Las cosas fluyen por inercia o por la características propia de las organizaciones complejas adaptativas: los problemas tienden a solucionarse de alguna manera vía auto-organización caótica.

La falta de autoridad y proyecto deviene con frecuencia en un papel directivo clínico muy devaluado: los responsables de servicio serían como virreyes que tienen como cometido pacificar las tribus locales y que no haya ruido (los mandos gerenciales y políticos adoran el silencio y abominan de las noticias adversas en los periódicos).  Y para mantener esta apariencia de tranquilidad,  se suelen activar mecanismos espurios de compra de silencio. En general todos ellos se basan en la dualización del mercado de trabajo: los que tienen plaza “en propiedad” versus lo que no los tienen.

El poder de los ELFOS (jefes con vocación de eternidad), y HUMANOS (adjuntos y FEAs con plaza en propiedad), sobre los ENANOS (meritorios interinos, eventuales o precarios contratados) se amplía con el control de las oportunidades de trabajo en consultas privadas en la tarde, detentado por los ya instalados, los cuales tienen una notable capacidad de administrar el acceso mayor o menor a el trabajo privado bien remunerado y de calidad.

Y también los grandes hospitales terciarios y universitarios extienden una influencia tácita sobre el empleo en los pequeños hospitales de proximidad (comarcales con equilibrios precarios de plantilla, tecnología y cartera de servicios) que inevitablemente precisan de hospitales nodriza para alimentarse y alimentar a sus pacientes; para mantener la esperanza de llegar a un HOSPITAL COMO DIOS MANDA, los jóvenes médicos están dispuestos a pasar su periplo iniciático en un hospitalito de proximidad.
No olvidemos que  los ELFOS mantienen un cierto control sobre los HUMANOS; un Jefe de Servicio no puede echar a un Jefe de Sección o a un Adjunto-FEA, pero puede hacerle la vida bastante difícil; incluso puede expulsarle a dos lugares terribles: consultas externas, o… pero aún, el odiado AMBULATORIO (algunos médicos le llaman precisamente el PURGATORIO).
De los residentes ni hablamos… (¿Quizás en la metáfora serían los Gollums a la búsqueda del preciado anillo del título de especialista…?)

Pero los equilibrios precarios tienden a desajustarse en momentos puntuales, y liberan tanta energía como terremotos. Un viejo inspector médico amigo mío, decía que cuando surge un grave conflicto en un servicio clínico, hay que buscar tres tipos de causas: las de MAÑANA (poder), las de la TARDE (dinero), o las de la NOCHE (usen su imaginación, por favor). Las luchas entre ELFOS o las rebeliones de HUMANOS para conquistar el poder, cuando eclosionan son durísimas e intratables desde cualquier perspectiva racional.

Las batallas abiertas se desencadenan frecuentemente cuando se plantea una FUSIÓN DE DOS SERVICIOS (a menudo precipitada por la integración de dos hospitales), cuando se intentan construir AREAS DE GESTIÓN CLINICA  multiservicio y multiespecialidad, o simplemente cuando la biología y el Estatuto Marco acaban mandando al ELFO dominante a su casa. Como ya demostró la transición española, esto dejar las cosas “atadas y bien atadas” es poco más que una fantasía del que se va, que pretende reinar sin gobernar con el mando a distancia (preguntárselo a Felipe González y a José María Aznar, por ejemplo).
No entraremos a comentar las diferencias entre ESPECIALIDADES; las hay que acumulan mucha relevancia, poder y acceso a medicinas y tecnologías caras, y las hay que navegan en aguas menos espectaculares e influyentes. No obstante, cada especialidad es un mundo en sí misma, y dentro pueden reproducirse las mismas tensiones y problemas. Siguiendo el barómetro anual de la elección de especialidad por los MIR se puede tener alguna idea de la relevancia de la especialidad (aunque hay que ajustarlo por el factor de pragmatismo en la empleabilidad futura que hoy es determinante en la elección). Quizás donde hay muchos especialistas, poder, influencia y recursos, cabe esperar guerras de mayor intensidad y con más actores externos influyendo.

Los cambios en estos modelos de equilibrio se están produciendo por tres causas: el relevo generacional, que no es lineal sino abrupto (cohortes o generaciones de especialistas que producen reemplazos con discontinuidades); el acceso amplio al conocimiento y las excelentes competencias de los médicos jóvenes, que retan el dominio de los mayores desde puestos precarios o subalternos; y la capacidad de usar las sociedades científicas y los colegios profesionales por parte de la generación NI-NI GALENOS (ni dinero ni respeto) como palanca para que los YAYO-GALENOS desalojen parte de su poder, y ensayen métodos más democráticos y meritocráticos para gestionar el espacio común.
La crisis añade presión a estos cambios, porque ha mermado todos los lubricantes que permitían engrasar la maquinaria y disipar las tensiones (tanto los de mañana como los de tarde). Además aparece el paro médico y la exportación de facultativos, pocos años después de que las Consejerías arremetieran contra los que ponían números clausus, y de que algunos espabilados aprovecharan para montar facultades de medicina exprés.

Como dominan las incertidumbres, no se pueden hacer pactos serios y duraderos; sin llegar a ser un sálvese quien pueda, está claro que la escasa cohesión intra-grupal se está disipando, y que las fronteras entre especialidades y niveles asistenciales se pueden fortificar como verdaderas líneas de batalla. Un ejemplo: todos afirman que la “troncalidad” de la formación de especialistas es una buena idea, pero todos también dicen que no es aplicable en su propia especialidad. Falta confianza, falta medio plazo, falta capacidad de negociar y hacer transacciones…
En estas condiciones se precisa liderazgo y racionalidad; no creo que se pueda salir de este callejón sin que el poder político y la representación profesional entablen un diálogo y sean capaces de concebir y avanzar hacia un nuevo equilibrio más virtuoso.

Y este equilibrio debe incorporar necesariamente al futuro que tenemos entre nosotros: a la parte más joven de la profesión médica; a los que hoy sufren en el lado oscuro de la dualización; a los que tienen talento y competencias pero no encuentran un lugar apropiado para aplicarla; a los que ven que la meritocracia sucumbe ante el mangoneo y la tradición; a los que ven despreciada su vocación y esfuerzo por una sociedad que no reconoce ni la excelencia ni el servicio a los demás, sino la fama y el enriquecimiento…
Esta sería la tarea regeneracionista dentro de la profesión médica. Algo se ha hecho; quizás mucho; pero queda tanto por hacer…

Mientras tanto, mejoremos el diagnóstico, e intentemos tender puentes para ir arreglando algunos problemas. Y para fomentar una POLÍTICA PROFESIONAL EN EL SNS convoquemos a razas, clanes y tribus a un diálogo constructivo. Donde se hable de cómo redistribuir poder e influencia de forma más equitativa y con mayor impacto para nuestros compromisos: para el paciente, para el conocimiento y para la sociedad. Una parte de este camino la tendremos que recorrer los propios médicos; si no somos capaces de auto-organizar nuestro espacio profesional, será inevitable que otros vengan desde fuera a hacerlo. La opción está clara. 

2 comentarios:

  1. Coincido, como no puede ser menos, con muchas de las cosas que cuentas.

    Aunque, lógicamente no con todas. especialmente porque se ve claramente tu tendencia a la crítica a los hospitales y su personal (lo cuál es fácil por otro lado y seguro que también coincidiríamos en muchas cosas) pero te callas lo que seguro sabes sobre los favores de las malvadas empresas farmacéuticas a los bondadosos Médicos de Familia. Las comidas, cenas, congresos, charlas, congresos, jornadas, etc financiados por ellos, a los que asisten miles de médicos de familia de éste país pero de lo que no se puede hablar. Solo se puede mencionar de Hospitales.

    O sobre las jornadas, su comienzo y fin. O sobre libranzas. O cursos. O "guardias".

    Todos tenemos virtudes y defectos. Miserias y riquezas. Y centrarse en unos no está bien, en mi opinión.

    Como yo no creo que haya buenos y malos, como parece poder deducirse de tu escrito, sino que en todos lados cuecen habas, y no me siento ni "hospitalario" ni "de primaria" porque todos, al final, son mis "pacientes" como, pues en vez de intentar quedar bien con ellos intentaré comprenderlos sin negar cómo son.

    Como tu mismo dices, "mejoremos el diagnóstico". Pero sin pre-juicios. Yo creo que los muestras. Seguro que yo los tengo también.

    Por cierto. Soy Médico del Trabajo, y ya me gustaría poder mantener a mi familia bien, como decía tu alumna. Pero eso da para otra entrada.

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  2. Mmmm... touché; es el riesgo de lanzar bofetadas; nunca se es proporcional ni justo; lanzar flores es más fácil. Pero creo que si lo lees bien, al final mi mensaje es compasivo; son las estructuras más que las personas las que me preocupan. Creo que tendríamos que lograr que el comportamiento virtuoso sea más fácil y menos heroico.
    Fíjate que intento no ser maniqueo con la BIG PHARMA; lo que me preocupa es que el mal gobierno les obligue a competir al borde del peligro de malapraxis ética; si no se dejara que financiaran la formación continuada, o los congresos, o las sociedades científicas o las revistas de referencia... porque se asumiera un subsidio activo a la gestión del conocimiento y el profesionalismo desde el ámbito público, entonces sería más fácil la relación con la industria farmacéutica y más tasparente; y los medicamentos estarían mejor recetados, y saldrían más baratos; subvencionar estas actividades no necesitaría tanto dinero como el apoyo que se hace a los clubs de futbol...
    Bien; y que quede dicho que los de primaria están tan embarrados como el resto; lo que pasa es que en esa segunda división a la que les ha mandado el sistema sanitario.
    Por cierto que cuando mi atlético de madrid estuvo en segunda, vimos que hay vida inteligente y buen fútbol también...
    Gracias por tus comentarios y perdona mis prejuicios (mi circunstancia)
    repu

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