domingo, 24 de febrero de 2013

LA VICTORIA DEL PENSAMIENTO TRIVIAL EN SANIDAD



Escuchamos decir; los médicos con incentivos trabajan más; no pueden cobrar igual los que trabajan y los que no trabajan; los pacientes abusan porque no pagan nada; los que cobran subsidios acaban desarrollando una cultura de la dependencia; los funcionarios se vuelven vagos al tener seguridad absoluta en su empleo…

Todas estas frases tienen en común tres cosas: primero, su parte de verdad; segundo, su formulación como ley general; y tercero, su conexión con una parte miserable del alma humana que tiende a considerar al prójimo como oportunista y despreciable.

Y todas ellas parecen indicar que la solución está en el combinado palo-zanahoria, que llevaría a mayor esfuerzo por los trabajadores; lo importante no sería el talento sino la capacidad de sacar trabajo facturable por la empresa o cumplir con los objetivos marcados. Para estos líderes triviales, el problema no es de INSPIRATION (inspiración) sino de PERSPIRATION (sudar la camiseta).

Pero, la realidad es mucho más compleja, y, afortunadamente, da cabida a muchas y mejores versiones de nosotros mismos y de nuestra sociedad.

Porque nuestro marco de motivación es mucho más rico: es  verdad que hay algunos brutalmente ruines y codiciosos, pero la mayoría quiere una seguridad económica razonable, y … muchos otras cosas en la vida, incluida la reputación profesional, o la relación cordial con los compañeros, o la sensación de hacer las cosas bien, o la de servir a los demás.

Por lo tanto, es falso que se nos presenten con leyes generales; la moderna economía del comportamiento viene a confirmar experimentalmente lo que las ciencias sociales y psicológicas nos han ido aportando respecto al comportamiento humano. Somos mucho más complejos e impredecibles (recomendamos las dos obras de Dan Ariely traducidas ya al español). 

Y, finalmente, la paradoja ocurre cuando tratamos a la gente desde leyes generales que suponen que son oportunistas, codiciosos y  vagos: al configurar las reglas de juego en dichas claves, les llevamos hacia dicho paradigma: la profecía autocumplida. Pero, para desesperación de los simplones promotores, la complejidad de las organizaciones hace que el bumerán de la vuelta: cuando los empleados se comportan de forma ruin, acaban desbordando la capacidad de control y generan ineficiencias y erosionan la economía de la empresa, o la calidad de sus productos y servicios.

 En organizaciones como la sanitaria, el balance de los incentivos a los médicos es un ejemplo claro de cómo hay que tener mucho cuidado con el pensamiento estúpidamente lineal; pongamos unas frases traducidas y adaptadas de Steve Lewis, que evaluaba los múltiples pagos vinculados a cumplimientos de objetivos diminutos de actividad y cumplimientos de indicadores cualitativos  y cuantitativos en el sistema nacional de salud británico (el llamado pago por desempeño o P4P “pay for performance”)

Dedicadas a José Ignacio Echániz para que reflexione un poco más antes de tomar decisiones. No se lo dedico a Javier Fernández Lasquetty, porque no creo que tenga ya remedio su incapacidad para entender las organizaciones profesionales (la enfermedad sectaria afecta profunda e irreversiblemente las habilidades cognitivas y de empatía).

Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9.  Opinion: Pay for Performance: The Wrong Time, the Wrong Place? Steven Lewis


  1. El pago por desempeño tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de micro-bonificaciones por cumplir indicadores.
  2. Los indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples y poco sofisticadas (para no confundir)
  3. Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa sensación de seguridad y control a ambas partes, el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales)
  4. Estimular los bajos instintos no mejora mucho la naturaleza humana: socava conceptos como profesionalismo, devoción al servicio público y compromiso con la excelencia
  5. Profecía autocumplida: pagar por cumplir indicadores lleva a convertir a mucha gente desinteresada y altruista en sombras econo-egocéntricas de sí mismos
  6. Mensaje confuso: al ir pagando por muchas pequeñas cosas razonables, la pregunta es ¿qué se supone que estamos retribuyendo fuera de los incentivos?: ¿estamos redefiniendo la normalidad como pasotismo, indiferencia y desatención?
  7. “enseñarme algún sistema de P4P (pago por desempeño) que recompense la excelencia en la atención dce los ancianos frágiles, el cuidado longitudinal del paciente pluripatológico crónico, la reducción de la necesidad de cirugía a medio plazo (15 años), o que aumente la probabilidad de terminar la carrera profesional del médico con un ánimo alegre y la compasión por los pacientes intacta”
  8. “el peor resultado … es que funcionara como estaba previsto, ya que probaría realmente lo bajo que habríamos caído”

1 comentario:

  1. No, Lasquetty no tiene remedio. Muy buen post poniendo los puntos sobre las íes

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