jueves, 28 de agosto de 2014

REFORMAS HUÉRFANAS DE EVIDENCIA EN EL NHS BRITÁNICO...¿Y EN ESPAÑA?



Excelente el análisis de Scott Greer y colegas, sobre la arquitectura del poder en el Sistema Nacional de Salud inglés:



Particularmente deliciosa la capacidad de síntesis en lo que se refiere al pensamiento único que ha dominado 30 años de evolución en una cadena humana que enlaza Thatcher, Major, Blair, Brown y Cameron…

He aquí una traducción libre que me he atrevido a hacer…

La reorganización de 2013 del NHS de Inglaterra (Servicio Nacional de Salud) fue muy radical, tanto que incluso su Director Ejecutivo Nicholson dijo la ya famosa frase de que las reformas requeridas por el Gobierno de Cameron supondrían un cambio tan grande que podría verse desde el espacio exterior…

Al igual que con las reorganizaciones anteriores del NHS, tanto las grandes como las pequeñas, las ideas eran ya muy familiares [y que ya llevan más de 30 años impregnando gobiernos y personas]:

1.      la idea de que activar el papel del generalista en la organización del conjunto de servicios sanitarios (commissioning) mejoraría la asistencia y la eficiencia;

2.      la idea de que el centro del sistema, configurado desde el Departamento de Salud, era demasiado grande y dictatorial;

3.      la idea de que los niveles territoriales intermedios de gestión, tales como las autoridades sanitarias estratégicas  (28 creadas en 2002, reducidas a 10 en 2006) eran burocráticas y superfluas;

4.      la idea de que la competencia entre proveedores mejora la calidad y la eficiencia;

5.      la idea de que es la gestión y no la política la que puede mejorar los servicios sanitarios;

6.      y la idea de que sería posible inventar, para siempre jamás, una estructura para el NHS que fuera inmune a la politización.

Todos estos elementos ya estaban presentes en las reformas de 1988 del Gobierno Thatcher, que implementó el “mercado interno en el NHS”, e incluso en las de 1983 donde substituyó un sistema administrado por profesionales sanitarios por otro gobernado por gestores.


Buen menú para un debate local sobre nuestro particular pensamiento único; hagamos un esfuerzo por adaptarlo, aunque ya anticipo que nuestra política sanitaria siempre ha sido más chapucera y atolondrada… ¿para qué formular políticas y escribir libros blancos si se puede ir improvisando cada mañana?...

1.  La atención primaria… decimos que es el centro del sistema, pero acaba siendo la papelera de reciclaje de todo lo que no quiere el otro nivel, o no encaja en el resto de dispositivos… tan especializados que sólo aceptan aquello que encaja en su función, saber o tecnología.

2.  El centro del sistema… lo mantenemos en su función principal… política-espectáculo, y extinción rápida de cualquier función técnica que habite en las paredes del Paseo del Prado; en breve quedará la función política pura, atrincherada tras un enorme gabinete de prensa, que se dedicará a reivindicar cada buena noticia que surja en cualquier lugar, y a señalar ante cualquier problema que “la sanidad está trasferida a las Comunidades Autónomas (CCAA)”; ahí podríamos dar lecciones a los británicos: centralizar sueños, descentralizar pesadillas.

3.   ¿Niveles intermedios burocráticos y superfluos?:

Bien; en lo que se refiere a las CCAA no cabe hablar de un “nivel intermedio”, ya que tras las trasferencias, se quiera o no, son los verdaderos sistemas (autonómicos) de salud; ¿tamaños sub-óptimos?... por supuesto que sí para un montón de funciones; ¿posible de arreglar?... con no empeorar ya tendríamos bastante; y ensayar buenas terapias sintomáticas para ir arreglando problemas (recordemos que la sanidad no inventó el Estado de las Autonomías, pero constitucionalmente ha tenido que adaptarse…)

Y en lo que se refiere a los niveles intermedios de gestión de estos servicios regionales de salud… aparece un buen tema de debate y grandes posibilidades de excitar el secular odio de la bata (clínico) a la corbata (gestor): pero lo curioso es que en vez de mejor gestión, lo que acabamos teniendo en más y peor gestión; en Madrid sabemos bien que la desaparición de las gerencias de primaria ha supuesto una desvertebración de las funciones técnicas que apoyaban a los centros de salud; la “burocracia” se ha replegado a una oficina central más confortable y más lejos de los problemas cotidianos… (¡cielos, de nuevo centralizar sueños y descentralizar pesadillas!)

4.  La competencia produce calidad y eficiencia… vamos, ¡esto en un país de pícaros no se lo cree nadie!; como muestra este precioso botón…

Según la confesión que la exconsellera de Salud del Govern del PP entre 2003 y 2007 Aina Castillo ha hecho ante la fiscalía anticorrupción, el entonces president del Govern Jaume Matas le dio las instrucciones para primar a uno de los aspirantes en el concurso de Son Espases en un conocido gimnasio de un polígono de Palma. Castillo asegura que el president le explicó cómo la mesa de contratación debía dar la máxima puntuación a uno de los grupos licitadores. 

http://www.diariodemallorca.es/mallorca/2014/08/21/castillo-afirma-matas-contacto-gimnasio/956178.html

… si entramos en este debate del papel de la competencia, necesitaríamos hablar de regeneración y buen gobierno; e incluso en estas condiciones, el sector muestra una enorme asimetría de información y poder entre los diversos agentes; por ello mucho recomiendan modelos de competencia por comparación e incentivos blandos (tipo torneo, sin facturación). 

5.   ¿Más gestión y menos política?; es equívoco el dilema; más talento y menos enchufismo; más fundamentación técnica y menos intereses ocultos; con la “casta” (perdón por el uso del Podémico y polémico término)  incrustada en buena parte de las élites políticas, es fácil montar una caza de brujas…; Pero ojo porque la buena política es la única fuerza anti-entrópica que permite salirse de las lógicas y las inercias de los sistemas complejos; en sentido contrario: sin política hay también política, pero ésta la dicta el “establishment”, que actúa soterradamente para pervertir el interés general y satisfacer los grupos de interés en función de su capacidad de influencia. Muchos políticos buscan expertos de alquiler para sacralizar reformas; y luego dicen que ellos hacen caso a los técnicos y que no quieren que la política les influya en sus decisiones… políticos anti - políticos, prueba evidente de la postmodernidad.

6.    ¿Una institución a prueba de la politización?; bien… la reorganización permanente es un deporte para cualquier político que se precie. Recuerda el aforismo del ejecutivo senior que le entrega al ejecutivo junior tres sobres cerrados para que vaya abriendo en las inevitables crisis que tendrá: primer sobre… eche la culpa al anterior; el segundo, necesitamos una reorganización y un nuevo organigrama; el tercer sobre… vaya preparando otros tres sobres para el siguiente directivo que la va a substituir en breve.

Lamentablemente ningún modelo organizativo garantiza el éxito (y menos de forma permanente), aunque algunos aseguran el fracaso… Hablemos pues de principios e instrumentos de buen gobierno (rendición de cuentas, trasparencia, participación, integridad, inteligencia…)


 Buen menú de ideas para pensar... y combatir las políticas basadas en la NO EVIDENCIA, es decir, en la CONVENIENCIA o el INTERÉS. Cuestionar el pensamiento único es esencial para encontrar nuevas alternativas y aumentar nuestros grados de libertad... 






miércoles, 6 de agosto de 2014

Dilemas en torno al Ebola y la repatriación de infectados a España

El CDC (Centre for Desease Control de Atlanta, EEUU) ha establecido cerca de 50 medidas de salud pública para el tratamiento de pacientes hospitalizados infectados con el virus de Ebola: se estructura en estos 11 epígrafes: ubicación del paciente, equipos de protección para el personal, equipos de asistencia clínica, limitación de procedimientos invasivos, control de procedimientos que producen aerosoles contagiosos, higiene de manos, control del medioambiente para evitar la propagación, control de inyección y medicación parenteral, duración de control del paciente, monitorización de todo el personal y personas potencialmente expuestas, formación, control y seguimiento de los visitantes...


No me cabe duda de que los estadounidenses, como potencia global cuyo poder militar ha jugueteado con guerras químicas, bacteriológicas y víricas, tienen medios, lugares y equipos bien adiestrados para aplicar estas recomendaciones. Y que por ello repatríen a dos compatriotas infectados en condiciones de gran seguridad; incluso para investigar y buscar mejor preparación para esta y futuras amenazas epidémicas.

¿Debe España repatriar a sus sanitarios infectados?  En concreto a Miguel Pajares, médico de la Orden de San Juan de Dios, que enfermó por la generosidad de estar atendiendo a estos pacientes. Sería el segundo país que trajera un paciente del foco epidémico, después de Estados Unidos.

El debate ha saltado en los medios, salpicado de miedo y otras consideraciones. No cabe duda de que el padre Pajares se merece venir a España; se merece el mejor cuidado posible, ya que tratamiento específico no existe. Y se merece que todos le deseemos que sea de ese 20% que consigue salvarse de esta letal infección. Yo no dejo de recordar a todos mis alumnos de San Juan de Dios, y de la calidad humana de estas gentes que contrasta con tanta mezquindad ambiental.

Y si España fuera un país puntero en protección de la salud, en cooperación sanitaria internacional, y en "preparedness" (capacidad de preparación activa para incidentes poco probables pero muy dañinos), quizás podría recomendarse sin demasiados reparos la repatriación.

Pero pasan cosas que alimentan la desconfianza...

a) La falta de una autoridad central de salud pública, porque en su los años 80 se trasfirió a las CCAA y se fueron atrofiando los dispositivos técnicos para desarrollar la protección de la salud desde el Ministerio de Sanidad... de hecho, el Instituto de Salud Carlos III traspasó su hospital a la Comunidad de Madrid, y el propio Instituto pasó a depender del Ministerio de Economía y Competitividad privilegiando su función de financiación de la investigación en detrimento de las de control de riesgos de salud pública (es de justicia reconocer que los laboratorios de control de Majadahonda, y el Centro Nacional de Epidemiología tienen una vía de coordinación funcional con Sanidad).

b) El efecto acumulativo de la crisis sobre las plantillas, los equipamientos, las inversiones... decía Rajoy que los españoles habíamos hecho un gran esfuerzo para cuadrar las cuentas... para cuadrárselas a los rescatadores bancarios; pero la manta que ha cubierto el agujero de los piratas financieros, ha dejado al descubierto los servicios de bienestar. La erosión de los servicios no deja holguras para muchas nuevas acciones; cuando apareció el síndrome tóxico el gobierno de UCD en pocos días sacó un crédito extraordinario que en semanas se canalizó hacia nuevos dispositivos sanitarios (atención a pacientes) y de salud pública (inmovilización y retirada del aceito tóxico y estudios epidemiológicos y toxicológicos). ¿Dónde estarán ahora los nuevos recursos para afrontar nuevos retos?

c) Las condiciones específicas de la Comunidad de Madrid, como líderes en políticas sanitarias atípicas y extravagantes... En tiempos de Esperanza Aguirre se abolió la Dirección General de Salud Pública (¿por qué ha de haber salud pública si no hay salud privada en el organigrama?); se desestructuró la planificación sanitaria del territorio anulando las áreas de salud (¿no vendría bien ahora haber planificado un centro especializado para medicina tropical y alarmas epidemiológicas?); y finalmente se intentó privatizar (perdón, externalizar) la prestación de servicios al sector privado, ignorando la enorme responsabilidad colectiva que emana de la prestación sanitaria (aunque sólo sea por las externalidades negativas de las epidemias).
d) La elección del Hospital Carlos III, en pleno proceso de desmontaje para hacerlo un hospital auxiliar para el Hospital General de la Paz deja en evidencia que nuestra hispánica "preparedness" es más patética de lo imaginado.

Mal asunto: porque la confianza en que todo funcione como en los protocolos americanos es más un acto de fé que el resultado de evidencias organizativas, técnicas y de políticas de protección de la salud. ¿Que luego los sanitarios con su entrega, valor, iniciativa  e ingenio van a compensar la chapuza cósmica de autoridades y gestores?... quizás sí, pero en términos de probabilidad un pequeño fallo puede tener enormes consecuencias. Trasvasar una epidemia de ébola a otro continente no es una circunstancia menor...

Acabo con una historia relativa a la teoría del caos; en el primer libro de Parque Jurásico de Michael Crichton (y en la película), el matemático Malcom pronosticó que la extrema seguridad prevista para confinar a los dinosaurios en el parque no iba a funcionar, porque la existencia es caótica y siempre el desorden aparece (la vida se abre paso): lo imposible ocurrió (en este caso un informático mal pagado intento robar unas especies y desactivó los sistemas de contención).

El error cero no existe; ¿nos arriesgamos?; cuando nos tranquiliza Ana Mato... ¿de verdad sentimos un subidón de confianza y seguridad?

Lo siento por Miguel Pajares, pero en estas circunstancias, y con estas desconfianzas, no tengo claro qué sería mejor hacer... quizás sería más efectivo y seguro mandar a Liberia un hospital de campaña español (para él y para otros), que mejorara su calidad de cuidados (al mismo nivel que recibirá en Madrid), pero evitando el riesgo de trasladar la epidemia de continente... malditas decisiones cuando ya no se puede hacer más que elegir entre lo malo y lo peor... 





viernes, 1 de agosto de 2014

Contra la injusticia y la impunidad, memoria, mucha, muchísima memoria...


La brutalidad genocida practicada por el ejército israelí hoy, viene a cubrir y ocultar la que practicó ayer.

El nuevo corrupto de hoy atrae los focos y los desvía del corrupto de ayer, y el de anteayer.
El ruido mediático aturde el buen juicio y colapsa la memoria.

Pero la justicia obliga a no olvidar; a que estas ofensas no sean dejadas de lado simplemente por la indiferencia o la saturación.

En esto sí que los periodistas tienen una gran responsabilidad.

Pero si no la ejerce, nos toca a los ciudadanos perseverar en la memoria. Anotar en una libretita, por ejemplo, las cosas que van ocurriendo y los personajes que van dilapidando nuestro capital moral, de bienestar y de inteligencia colectiva.

Que no vengan políticos que deben su carrera a la compra de diputados, a dar lecciones de lucha contra el transfuguismo (en mi libretita viene Esperanza Aguirre y el Tamayazo); que no vengan los sindicatos de clase a clamar contra una gran conspiración contra ellos (que la hay!) cuando se les dice que deben fumigar la casa de las carcomas oportunistas que se han adueñado de ellas (en mi libretita tengo anotada a la UGT andaluza y los maletines piratas de salvador bachiller falsificados en Asia con cargo a fondos de formación); que no me hablen de ronovación y regeneración, cuando aparecen caras como la de Leire Pajín...

Que no vengan los de Convergencia a decir que el asunto de Pujol es algo personal y que no afecta ni a Cataluña ni a su clase dirigente... 

Mientras el Partido Popular no deje de echar las culpas a un extraterrestre llamado Bárcenas, y asuma que hizo trampas aprovechando dinero de todos para sacar aún más ventaja en las campañas electorales, no voy a dejar de recordarlo y proclamarlo a los que me quieran oír...

Y cuando Ignacio González o quien sea el que presenten por Madrid, se ponga la piel de cordero para decir que el defenderá los servicios públicos, yo  miraré en mi libretita que si hoy mantenemos la sanidad pública sin privatizar fue precisamente por una marea blanca que le hizo retroceder...

Cuando toque votar, busquemos información y revisemos la prensa; actuemos con juicio y seamos inteligentes; es el momento donde toca hacer balance; y si andamos flojitos de memoria... pues a sacar del cajón la libretita... y ser justos pero implacables.