COMPARECENCIA COMISION DE ESTUDIO PARA LA RECUPERACIÓN E IMPULSO DE
LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Y SOCIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID
10 de Julio 2020
José Ramón Repullo
Labrador
Profesor
y Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela
Nacional de Sanidad; miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad;
Coordinador de la Comisión Asesora de COVID de la Organización Médica Colegial.
PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN PERSONAL
He tenido
responsabilidades en la gestión de los servicios sanitarios de la Comunidad de
Madrid en dos épocas: la primera como Subdirector Provincial de Servicios
Sanitarios del Instituto Nacional de la Salud de Madrid, entre 1983 y 1984,
donde se inició la reorganización territorial de los recursos sanitarios
públicos; y como Director General de Planificación, Formación e Investigación
de la Consejería de Salud, de 1987 a 1991, en donde se estableció la ordenación
sanitaria de Madrid en base a 11 Áreas de Salud, de acuerdo a nuestra Ley
General de Sanidad de 1986.
Tras esta
experiencia, he dedicado el resto de mi vida profesional al estudio y docencia
sobre los sistemas sanitarios, los modelos organizativos, la planificación y la
gestión, el profesionalismo sanitario y los procesos de cambio y reforma a
nivel internacional y nacional. En la
Escuela Nacional de Sanidad llevo desde 1992 como responsable del área
académica de Planificación y Economía de la Salud, y dirigiendo los Masteres en
Administración Sanitaria, y de Dirección Médica y Gestión Cínica.
En relación a
posibles conflictos de interés, manifiesto que no he sido miembro de ningún
partido político ni sindicato desde que comenzó mi trayectoria profesional como
Inspector Médico de la Seguridad Social en 1980, y durante toda mi vida como
profesor de la ENS y científico titular del Instituto de Salud Carlos III.
PRESENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
Decía el 8 de Junio en mi
comparecencia ante la Comisión de Reconstrucción Económica y Social del
Congreso de los Diputados… [1]
La
pandemia COVID-19 ha afectado a la menguada capacidad de respuesta del Sistema
Nacional de Salud (SNS) español, poniendo en evidencia tanto los problemas
estructurales largamente identificados, como la agenda de reformas siempre
postergadas. Y por ello nos obliga a despertar de la larga siesta reformista, y
a activar los necesarios procesos de cambio.
Porque, sin una agenda de trasformación,
amplia y coherente, el SNS entrará en un rápido declive, con creciente
deserción moral de sus profesionales, deterioro de su confiabilidad para la
población, y erosión acusada de la calidad de sus servicios.
Aún estamos a tiempo de evitarlo.
Si esto es cierto para
el conjunto de España, la sanidad de Madrid tiene un camino mucho más duro,
pues además tiene que desandar dos décadas de alejamiento de la senda de
racionalidad técnica.
Agruparé mi intervención
en estos tres grandes apartados:
1- La preparación
para las crisis de salud púbica
2- La reforma de la gobernanza
institucional de la sanidad pública de Madrid.
3- La reorganización del
modelo asistencial del SERMAS.
1- PREPARARNOS PARA ENFRENTAR LA PANDEMIA Y FUTURAS
CRISIS DE SALUD PÚBLICA
La
COVID-19 ha sido una pandemia global que entró en España de forma temprana e
inadvertida, provocando una rápida propagación y un brutal daño sanitario y
social.
Es
evidente que la preparación de España no era suficiente ni apropiada, y buena
parte del debate a nivel nacional se está centrando en lo que es fundamental
poner en marcha, para reforzar la capacidad de respuesta a la COVID-19 en estas
fase de débil nueva normalidad, y para reformar nuestras estructuras de Salud
Pública, Vigilancia Epidemiológica, Sistemas de Información, y planes de
respuesta de la atención sanitaria ante crisis de salud pública y catástrofes.
La
gravedad de la pandemia en Madrid es un hecho, que debe ser objeto de estudio
para aprender, y no sólo munición para endosar fallecidos y descargar culpas.
Madrid tenía tres factores para ser particularmente vulnerable a la pandemia:
comercio global, movilidad transcontinental y megaciudades. Estas
vulnerabilidades hubieran recomendado una particular preparación para los
riesgos. La Salud Pública, que ha tenido varias décadas de desatención política
e institucional en España, ha sido particularmente olvidada y jibarizada en
Madrid. Una apuesta poco prudente, como ahora se ha demostrado.
En
todo caso, lo que toca es aprender de lo sucedido, y trabajar coordinadamente
con todas las autoridades sanitarias de España, en los cuatro grandes ejes de
“preparación ante crisis de salud pública”:
1) Reforzar la
Salud Pública, particularmente los dispositivos sobre el terreno
(epidemiología de campo) capaces de movilizarse para controlar micro-brotes y
dirigir el control de casos y contactos.
2) Preparar al
SNS para responder a emergencias de salud púbica y catástrofes. Los Planes
de emergencia incluirán almacenamientos de seguridad, y se basarán en una
respuesta coordinada para responder mancomunadamente a las alarmas.
3) Conseguir seguridad
y soberanía en los insumos estratégicos: se precisa una acción de I+D+i
conectada con la activación de la capacidad de producción en territorio español
de aquellos medicamentos, productos y tecnologías que sean esenciales para las
respuestas a las crisis de salud pública.
4) Y que los centros sanitarios
aprendan de su experiencia para preparar sus propios Planes de contingencia,
y para adaptar sus infraestructuras ante crisis y emergencias
futuras.
Ante la gran
desconfianza de los profesionales sanitarios en Madrid, la carga de la prueba
está claramente invertida: las autoridades sanitarias de Madrid deben
mostrar y demostrar con hechos que estamos en condiciones de controlar las
cadenas de transmisión, atacar los brotes que van a venir, e introducir las
reformas necesarias para que “algo así no nos vuelva a pasar”.
Y, demás,
ahora ya estamos advertidos, y no se podrá alegar ignorancia: la falta de
preparación de antes tenía responsables; la de ahora tendrá culpables.
2- CORRIGIENIDO EL MAL GOBIERNO Y LA POBRE
FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD DE MADRID.
Hablaremos
de 1) gobernanza, 2) financiación, 3) competencias de gestión para el SERMAS,
4) políticas de personal y de recursos humanos, y 5) atención a mayores
institucionalizados.
2.1) Salir
de la senda del Mal Gobierno.
El reto de
gobernar sistemas sociales y organizaciones profesionales exige mucha más
inteligencia que nunca; en sentido contrario, la improvisación, la desidia, la
falta de direccionalidad, los conflictos de interés, y el desgobierno
cotidiano, van a cobrarse un precio cada vez mayor en el bienestar de los
ciudadanos, en la credibilidad de las instituciones, y en la sostenibilidad de
los sistemas de bienestar social.
Los 18 años
de la sanidad de Madrid desde las trasferencias, han tenido demasiada
interferencia política, mucho ánimo de lucro, no pocas ocurrencias, y una muy
débil adherencia al interés general. El resultado ha sido una autoridad
sanitaria superada y desmoralizada, y unos servicios asistenciales
desestructurados y erosionados, tras los recortes de la crisis económica y tras
la escasa priorización después de 2014.
Son muchos
los que echan, los que echamos en falta, la sobria y discreta eficacia del
extinto INSALUD.
El Sistema
necesita líneas conductoras de las trasformaciones, y no valen las invocaciones
retóricas a un presunto ethos liberal o dossiers de marketing encargados a
consultoras mercenarias. Las pocas veces que se ha aceptado un marco de participación
(comisión de la Asamblea de Madrid -2008/2009- ) se han desaprovechado las
aportaciones con un desdén autosuficiente.
En todo caso
son pésimas condiciones para afrontar la actual crisis del COVID-19. Y por eso
se debe rectificar este estilo de gobierno “sin complejos” pero también
“sin reflexión técnica y sin rendición de cuentas”. Estos son los
cimientos para asentar los complejos cambios que Madrid necesita en el
escenario post-COVID.
2.2) Incrementar
la financiación sanitaria.
El gasto sanitario
de las CCAA depende tanto de las reglas de reparto del sistema general de
financiación de las Comunidades Autónomas como de las prioridades políticas que
tengan sus gobiernos.
En 2002,
cuando se completaron las transferencias sanitarias y las CCAA empezaron a
funcionar con el nuevo sistema de financiación, Madrid tuvo un gasto liquidado
de 829 € por habitante protegido, frente a la media española de 872
€ (un 5% menos); esta diferencia se podría atribuir al método de asignación
inicial de fondos, que tenía en cuenta el patrón de gasto histórico y los
ajustadores de asignación de la Ley 21/2001, que no eran particularmente
provechosos para Madrid.
En 2017,
el gasto sanitario público que tuvo Madrid fue de 1.259 € frente a los 1.411
€ de la media española; en porcentaje sigue por debajo, pero la distancia
aumenta: de un 5% menos pasa a un 10% menos de la media nacional; este
alejamiento sí que se podría atribuir a un menor interés en invertir recursos
generados por la CA de Madrid en sanidad.
El que los
gobiernos de Madrid desde 2002 hayan aportado menos recursos incrementales a la
sanidad en relación con la media española desvela la menor prioridad política
que se concede a lo público, y la preferencia ideológica a favor de que los
ciudadanos se financien con su dinero parte de los servicios sanitarios que
consumen. Un servicio de salud de Madrid estancado financieramente alimenta
el crecimiento del aseguramiento privado complementario y del gasto sanitario
de bolsillo.
Madrid es
una Comunidad con un gran dinamismo económico, y posee margen de fiscalidad
para allegar recursos que compensen esa distancia creciente de Madrid y las demás
Comunidades Autónomas.
2.3) Reasignar
capacidades y competencias de autogobierno y gestión para el SERMAS.
Es necesario
reactivar el papel de las autoridades sanitarias, y de las políticas
sanitarias en Madrid. Las autoridades económicas y de función pública
son poderosos actores, que desde la sombra, dictan y condicionan la gestión
económica y la del personal. Poca política sanitaria cabe cuando casi todo
depende de un tercero que no da la cara por los problemas. La Consejería de
Sanidad y el SERMAS deben tener muy amplias atribuciones de competencias para
la gestión de personal, económico-financiera y contractual.
Un buen
ejemplo, dentro de España, lo podemos encontrar en la arquitectura de gestión
de red de Osakidetza (Servicio Vasco de Salud), creada en 1997 (Ley
8/1997). Lo curioso es que este mismo modelo se propugnó en Madrid en 2001, con
la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, en cuyo
artículo 59 habilitaba una potente capacidad de autogobierno por parte del
servicio de salud, que nunca se llegó a aplicar. Muy al contrario,
progresivamente la Consejería de Salud fue devaluando su función operativa, y
cada vez más cosas se iban controlando y
decidiendo en otras Consejerías.
2.4) Desarrollar
políticas de personal contra la temporalidad, y políticas profesionales para
motivar y retener talento.
Nuestros
profesionales llevan mucho tiempo sintiéndose maltratados por la sanidad
pública. Una crisis económica que encogió sueldos, plantillas y medios para
trabajar; una postcrisis que racaneó los fondos para la recuperación, y un
COVID que ha sido, que está siendo, una prueba durísima.
Y en Madrid
se añade un mayor resentimiento: desde las políticas de privatización radical
de 2012, se produce una quiebra de la confianza de los sanitarios con sus
autoridades.
La deuda contraída por la sociedad española con sus sanitarios,
tras su ejemplar entrega, dedicación y asunción de riesgos, debe honrarse con
un compromiso de mejora de sus condiciones de trabajo. Necesitamos
movilizar tanto políticas generales de gestión de personal, como otras más
específicas orientadas a la dimensión del profesionalismo.
En las políticas de personal es fundamental acabar con la
temporalidad, en la cual Madrid exhibe un triste liderazgo. Tema central que ha
sido abordado en la Comisión de Reconstrucción del Congreso…
7.1. Priorizar con carácter urgente
medidas para acabar drásticamente con la precariedad laboral y la temporalidad
estructural, no solo con medidas puntuales y coyunturales, sino con una
regulación que establezca mecanismos permanentes de cobertura de puestos,
evitando tener que recurrir a contratación temporal para cubrir vacantes
estructurales.
Para ello es necesario actualizar con
carácter urgente el sistema de selección de profesionales sanitarios, y
en particular para las especialidades médicas, habilitando un sistema
abierto y permanente que combine una prueba nacional periódica de
competencias (board), con una selección local por concurso, de adaptación a
perfil y puesto, posibilitando que la mayoría de las vacantes (por ejemplo,
jubilaciones) se puedan reponer antes de producirse.
Con ello se reduciría mucha
complejidad y conflictos, evitando los enormes daños personales, familiares e
institucionales asociados a la temporalidad, así como el actual sistema de
dilatados y conflictivos concursos-oposiciones masivos y de periodicidad errática,
con correlato de empleo precario y arbitrariedad local en las coberturas
temporales.
En las políticas profesionales la Consejería de Sanidad debe
asumir un papel activo en facilitar la formación y el desarrollo profesional
continuo de sus facultativos, apoyar su participación en docencia e
investigación, fomentar su implicación en la gestión clínica… Madrid debe
volver con fuerza a asumir un liderazgo en la sanidad y la medicina española, y
crear a través de la gestión del conocimiento y el estímulo de la excelencia
profesional, una palanca para retener y capitalizar el talento.
2.5)
Incorporar la atención sanitaria a los mayores institucionalizados como
responsabilidad primaria del SERMAS.
La alta mortalidad y letalidad de España, y particularmente en Madrid,
tiene que ver con la mayor incidencia en gente mayor y frágil, especialmente en
las Residencias de mayores.
Las derivaciones de pacientes entre hospitales y residencias ha creado
una especie de “infección cruzada socio-sanitaria”, que ha sido un
componente esencial de la propagación y del daño.
Con independencia de la
agenda de mejora de los servicios sociales, desde la sanidad tenemos la
posibilidad de introducir mejoras substanciales si aplicamos el principio de
Ciudadanía Sanitaria: debe ser responsabilidad primaria e irrenunciable del Sistema Nacional de
Salud velar por la salud y atender la enfermedad
de los que viven en estas instituciones.
Y, por ello, la
Comunidad de Madrid deberá asegurar que
esta cobertura sanitaria se haga efectiva, con las peculiaridades
organizativas que se requieran, a través de la red de AP, de Hospitales, de
Urgencias y Emergencias, y de Salud Pública.
3- EL CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL PARA UN SERMAS
EFECTIVO, DE CALIDAD, E INTERNAMENTE SOSTENIBLE.
Citaremos
varios temas clave: 1) territorialización sanitaria, 2) otorgamiento de
autonomía de gestión a los centros, 3) revitalización de la atención primaria,
4) rediseño de la red hospitalaria, y 5) aplicación de la norma de buen
gobierno.
Añadimos
como complemento un punto 6) sobre la preferencia política a favor de la externalización
de servicios sanitarios, y un punto 7) con una reflexión crítica sobre los
hospitales monográficos de epidemias. (ESTOS PUNTOS NO FORMARÁN PARTE DE LA
EXPOSICION)
3.1) Volver
a la necesaria territorialización sanitaria.
El SERMAS se
ha distinguido de otras CCAA por avanzar en sentido contrario al camino marcado
por la Ley General de Sanidad y que fue seguido por el resto de las CCAA: la ordenación
territorial de hospitales y centros de salud ha sido una característica muy
valorada del SNS a nivel internacional. Y esta ordenación fue liquidada con una
disposición adicional de la Ley de libre elección de 2009 (Ley
6/2009) que, creando una “área sanitaria única”, lo que conseguía era
destrozar una arquitectura de relación entre niveles asistenciales, que de
forma muy laboriosa se había construido en los veinte años anteriores.
La libertad
de elección no exige disolver las Áreas de Salud; porque la territorialización
lo que busca es la integración “por el lado de la oferta”, pero
no implica ni precisa de ninguna restricción “por el lado de la demanda”.
La zonificación no quita ninguna libertad de elección, ni encierra poblaciones
en “corralitos”, sino que prepara avenidas y canales de comunicación para que
los profesionales se conozcan, se relacionen e integren los procesos clínicos.
Pero además,
esto supuso la voladura incontrolada de una red de 11 Gerencias de Atención
Primaria, que eran una estructura nodal fundamental para respaldar
funciones de gestión y servicios de apoyo a la AP. Su ausencia ha dificultado
gravemente la capacidad y velocidad de respuesta a la presente pandemia de
COVID; pero, además, también es una grave limitación para responder a la otra
pandemia silente de la cronicidad.
Toca por
tanto abandonar este sendero inapropiado, y volver a articular
territorialmente el SERMAS; quizás incorporando innovaciones, como la
integración subregional de hospitales, y la gestión planificada y colaborativa
de la alta especialización. Y por supuesto, volviendo a crear la red de
gestión territorial de la Atención Primaria.
3.2) Liberar
las ataduras para la gestión de centros sanitarios.
Hemos de
quitar las ataduras innecesarias para que pueda haber buena gestión pública
emprendedora y orientada a resultados. Los centros y servicios sanitarios son organizaciones
muy complejas, con alta y cambiante tecnología, y basadas en el
conocimiento.
Su
funcionamiento simplemente no cabe y no encaja en los métodos tradicionales de
la gestión administrativa. Y sin embargo, por incomprensión, inmovilismo
o comodidad burocrática, se ha impedido de hecho la migración del grueso de
nuestros centros hacia modelos emprendedores públicos.
En
el primer estudio de eficiencia de todos los hospitales españoles en 2018, se
obtenía una esperable conclusión: la dotación de personalidad jurídica al
hospital aumenta en 11,14 puntos su eficiencia técnica.[2]
El sobrecoste de un mal modelo de gestión, podría superar un euro de cada diez.
Los Centros
Sanitarios públicos deben adquirir personificación jurídica, o capacidades
equivalentes para la gestión operativa de su personal, sus compras y sus
contratos. Y en este sentido van claramente las conclusiones provisionales de
la Comisión Parlamentaria de Reconstrucción, que también abogan por potenciar
los contratos de gestión y darles proyección plurianual.
64. Crear un marco de gestión adaptado a la naturaleza de la
prestación de servicios sanitarios.
64.1. Dotar a las redes y/o centros
sanitarios públicos de personificación jurídica, o capacidades equivalentes
para la gestión operativa de su presupuesto, su personal, sus compras y sus contratos,
de manera que se cree un marco de gestión adaptado a la naturaleza de la
prestación de servicios sanitarios.
64.2. Promover, a criterio de las comunidades autónomas, políticas basadas en
Contratos de Gestión, que respondan a las siguientes características:
- Armonizados con los presupuestos del
Servicio de Salud.
- Carácter plurianual, para
incorporar la dimensión de planificación: cartera de tecnologías y servicios,
alianzas, competencias, inversiones, costes directos e inducidos, y evaluación
de actividad y resultados.
- Transparencia para
conocer y seguir el cumplimiento de coste, actividades y resultados de los
centros, servicios y unidades.
3.3)
Fomentar una Atención Primaria que sea la clave de un cambio duradero.
La Atención Primaria precisa una inyección rápida e inteligente de
recursos humanos y también tecnológicos. Ubicar en ella una parte operativa
del llamado “rastreo” de contactos es lo más eficiente, porque por su
capilaridad llega a todos los rincones de la geografía, y porque su componente
comunitario les permite activar la intervención en domicilios, empresas,
colegios y residencias.
En esta crisis se ha demostrado que la auto-organización y
co-gobernanza de los Centros de Salud, es viable, ofrece muchas ventajas
adaptativas y es un claro elemento de motivación para los profesionales.
La gestión clínica en primaria puede ser el catalizador de este cambio.
Pero para hacer posible las trasformaciones, es necesario redimensionar
e incrementar las plantillas, teniendo en cuenta las mayores cargas de
trabajo actuales.
Además, un médico de AP, teniendo en cuenta sus vacaciones, días de
permiso, días de formación y bajas anuales, va a estar fuera de su consulta
entre 30 y 38 jornadas… seis o siete semanas de media, que son de ausencia
inevitable y en cierta forma programable, y que deben suplirse para que la
consulta siga abierta y no recargue a sus compañeros.
Algunas CCAA han convertido esta necesidad inevitable de suplencias en
plazas estructurales de personal estatutario, lo que revierte en mayor calidad de empleo, atractividad del puesto,
calidad en la relación clínica, y longitudinalidad en la relación con los
pacientes. Es una forma de retener talento, reducir empleo precario y mejorar
la calidad de empleo.
3.4)
Profundizar y estabilizar el cambio organizativo de los Hospitales públicos.
En el escenario actual las estructuras hospitalarias han de
repensarse, para facilitar la readaptación de locales, la posibilidad de
extender los puestos de cuidados críticos, de organizar circuitos diferenciados
para pacientes infecciosos y la disponibilidad de zonas que se puedan habilitar
para pacientes convalecientes o de menor gravedad (en zonas adyacentes del hospital,
o en hoteles próximos).
Y
en la “nueva normalidad” habrá que plantearse con seriedad la planificación
de una red hospitalaria diferente: hospitales en red, flexibles e
internamente articulados, agrupados en alianzas o redes subregionales que se
apoyan mutuamente, y que sean capaces de estructurar de forma cooperativa sus
alianzas para crear unidades de alta
especialización.
Hospitales
basados en Unidades de Gestión Clínica, que ofrezcan a sus profesionales
una buena calidad de empleo y posibilidades de desarrollo profesional.
3.5) Poner
en marcha los órganos colegiados de gobierno y los sistemas de profesionalización
de la dirección.
Nos conviene
a todos poner un cortafuegos para que la interferencia política no
afecte al funcionamiento de los centros y servicios sanitarios públicos. Para
que los puestos de dirección no sean un botín electoral.
Hablamos de
Buen Gobierno… un debate fácil en Madrid; apliquemos la Ley 11/2017 de
Buen Gobierno y Profesionalización de la Gestión de los Centros y
Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud. Así de fácil, sin
excusas de situaciones especiales o excepcionales, como las que recientemente
se aducen para saltársela convocando puestos directivos de varios hospitales de
Madrid.
Parece
más fácil sacar una Ley, que luego obligarse a cumplirla; pero estas son las
servidumbres de un Estado de derecho.
(OTROS TEMAS COMPLEMENTARIOS)
3.6) Revisar la preferencia por la externalización de servicios, y
mejorar los sistemas de control.
El gasto en conciertos ha crecido de forma sostenida y
acusada. En 2002 fueron sólo un 5,16% del gasto real liquidado, frente a
casi el doble en el resto de España (10,27%); en 2017 el porcentaje de
gasto se ha duplicado en Madrid (10,76%) mientras que se ha reducido
ligeramente en España (9,24%). Menor crecimiento del gasto sanitario público, y
mayor externalización al sector privado, son dos factores que impulsan el deterioro
potencial de los servicios sanitarios propios.
Pero la preferencia por la externalización, y la aversión a la
provisión pública directa, se materializó claramente con los modelos de
colaboración público privada, a través de políticas erráticas y cambiantes, que
han convertido a Madrid en un parque temático de formas de gestión diversas.
·
Así, la primera hornada de nuevos hospitales de proximidad que
Esperanza Aguirre prometió en 2003 se basó más en el criterio de oportunidad
política que en procesos técnicos de planificación (sin documentación conocida
hasta la fecha); se usó un modelo concesión que externalizaba la construcción,
el equipamiento y la gestión de los servicios no sanitarios, con un canon
durante 30 años. La parte sanitaria se encargaba a una empresa pública (modelo
bicéfalo). Esta opción era muy atractiva porque permitía hacer inversiones
durante los cuatro años de mandato, trasladando su coste a las siguientes
legislaturas (y generaciones). Ningún riesgo político, y buenas noticias para
las empresas constructoras.
·
En la segunda legislatura, 2007, se da un paso más y los nuevos
hospitales que se prometen se orientan a través del modelo de Colaboración
Público-Privada que ya incluye la prestación de servicios sanitarios, y que
usan financiación capitativa, asignándole una población por la que cobran,
aunque dejando que se puedan facturar los pacientes que vengan de otras zonas o
áreas (el llamado modelo Alzira). Aquí se junta el interés político, el de las
constructoras, y también el de las empresas aseguradoras y prestadoras de
servicios privados.
·
Para asumir el creciente coste de abrir camas en estos hospitales de
proximidad externalizados, la Consejería de Sanidad de Güemes y
Fernández-Lasquetty, propician una proceso de reasignación de efectivos que
permite drenar personal desde los centros propios del SERMAS hacia estos otros
hospitales; y también acelera el cierre de camas. Entre 2002 y 2017 Madrid
reduce un 7,5% sus camas funcionantes de financiación pública por mil
habitantes (en España se reducen un 4%); pero esta reducción se hace a costa,
fundamentalmente de los grandes hospitales terciarios de Madrid.
·
Para mejorar la salud financiera de los centros externalizados, se
desmontan las áreas de salud de Madrid en 2009 y se facilita la llegada a
hospitales externalizados de pacientes facturables; los grandes hospitales de
Madrid no se benefician financieramente de atender a pacientes adicionales de
las áreas concesionadas.
·
En la tercera legislatura, iniciada en 2012 el peso de la factura
creciente de los centros externalizados lleva a concebir la idea de privatizar
la parte sanitaria de los primeros centros concesionados, así como una
extensión de la privatización en los centros de salud; esto desencadenó la
conocida “marea blanca”, que junto a decisiones judiciales paralizó el proceso.
·
Mejor no mencionar el inexplicable giro por el cual Cristina
Cifuentes desmonta el modelo bicéfalo (¿modelo Madrid?) de Esperanza Aguirre, y
lo redirige a la gestión directa administrativa.
La preferencia política por la externalización, no se acompañó de un
desarrollo paralelo de la capacidad de controlar de forma efectiva el trabajo
de las entidades externalizadas; mala combinación era la limitada trasferencia
de riesgo y la escasa distancia entre contratador y contratado.
3.7) Someter a crítica experta las opciones de hospitales
monográficos de epidemias.
No hay soluciones mágicas ni espectaculares; tras la iniciativa del
hospital de epidemias de Valdebebas, hay dinero y adjudicaciones, pero no es
posible encontrar publicado un plan funcional que argumente las razones y
muestre las características técnicas que lo conforman y justifican.
Las epidemias son muy diferentes; pero la que hoy tenemos aquí,
COVID-19 es muy especial; no valdrían “hospitales de campaña” de corte militar,
ni los decimonónicos de epidemias de cólera o tifus. COVID-19 precisa tener un
auténtico Hospital General completo y bien integrado, capaz de movilizar todos
los servicios y procedimientos de la moderna medicina.
Los pacientes más graves de COVID-19 son mayores y arrastran
comorbilidades diversas. Cuando se hospitalizan hemos de dar continuidad a los
tratamientos que ya tenían prescritos, lo que supone un reto para las
especialidades y para la farmacia hospitalaria.
Un hospital monográfico para COVID-19 no puede concebirse como una
mera superficie diáfana y versátil y con mobiliario general y clínico bien
preparado. Lo fácil es la cama y sus suministros eléctricos, de oxígeno y de
vacío. Lo difícil es dotarle de las personas, de los servicios y de los
equipamientos del conjunto de especialidades que pueden necesitar.
Este tipo de centro para afectados por la pandemia podría jugar un
papel de hospital para convalecientes y cuadros leves en los que se busca más
aislamiento y cuidados que tratamiento. Sin negar valor a lo que puede aportar
este modelo de “Sanatorio COVID-19” a efectos de descargar los demás centros en
picos de desborde por olas epidémicas, lo cierto es que no deberíamos
considerarlo un Hospital General en sentido estricto; su función puede ser
complementaria y de acompañamiento, pero no central y determinante en el
tratamiento de casos moderados y graves.
Pero, si se diseñan camas complementarias para acompañar a los
Hospitales Generales… ¿por qué no ubicarlas en el propio hospital, cuando hay
unidades y camas cerradas? O, ¿por qué no actuar reconvirtiendo zonas o
superficies, ubicando prefabricados en sus aledaños (donde haya espacio), o
completando los recursos con hoteles medicalizados muy próximos a cada centros
hospitalario?
Esta estrategia alternativa, de “expansión local de capacidad de
hospitalización” permitiría crear una reserva estratégica, movilizable
desde los propios hospitales, que utilizaría los servicios clínicos del
conjunto del hospital para tratar a pacientes, que se beneficiaría de la
proximidad de sus pacientes para gestionar servicios centrales y generales, y
que permitiría reubicarlos según evolucione su nivel de gravedad y necesidad de
cuidados.
Esta estrategia de Hospital General expandible, frente a la de
“tipo-IFEMA” minimiza los traslados, aporta mayor solvencia clínica, da más seguridad,
permite respuestas localmente escalables y gestionables, y mejora la eficiencia
social en el uso de recursos.
Es una opción menos llamativa para la publicidad institucional; pero
en los Hospitales Generales también pueden venir los políticos a hacerse fotos.
EPÍLOGO:
MADRID, DE SER PARTE DEL PROBLEMA DE ARTICULACIÓN DEL SNS A SER PARTE DE SU
SOLUCIÓN
Muchos atacan la
progresiva “balcanización” que se ha producido en la “España de las
Autonomías”. Es habitual achacarlo a fuerzas políticas nacionalistas o
regionalistas radicales; pero lo cierto es que la balcanización autonómica
sanitaria, expresada como desapego al Sistema Nacional de Salud, se ha
enraizado en algunas Comunidades Autónomas como la de Madrid.
Contrasta el discurso
patriótico español, con una práctica absentista que con demasiada frecuencia se
desapunta del esfuerzo para construir un SNS cooperativo. Es más, que en
ocasiones se salta las normas comunes, como fue el caso del sistema común de
contabilización de listas de espera.
COVID-19 ha vuelto a ser
un motivo para distanciamiento y discordia. La escenificación de diferencias no
ayuda; porque construir un SNS cohesionado y sostenible, precisa de Madrid. La
sanidad de Madrid debe dejar de ser parte del problema para ser una pieza clave
de las soluciones.
Porque, contra lo que se
cree, “la sanidad no está transferida, ya que a todos los españoles nos
compete, y de todos va a depender que supere el reto de la COVID, y siga siendo
el mejor servicio de bienestar que tiene España, y el que, posiblemente, más
aporta en cohesión social y creación de sentimientos auténticos de pertenencia
y ciudadanía.
[1] El texto
de la comparecencia y el enlace para su videograbación, están disponibles aquí:
http://repunomada.blogspot.com/2020/06/documento-con-mi-presentacion-la.html
[2] Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, Martín-Martín JJ. Análisis
multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de
Salud español por tipo de propiedad y gestión. Gac Sanit 2019. 33 (4): 325-332.
