domingo, 12 de julio de 2020

Mi comparecencia en la Asamblea de Madrid, en la Comisión de COVID para la recuperación.


Copio en este blog el texto que entregué por escrito, y en el cual basé mi presentación; también se puede visualizar aquí: 



COMPARECENCIA COMISION DE ESTUDIO PARA LA RECUPERACIÓN E IMPULSO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Y SOCIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

 

10 de Julio 2020

José Ramón Repullo Labrador

Profesor y Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad; miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad; Coordinador de la Comisión Asesora de COVID de la Organización Médica Colegial.

jrepullo@isciii.es

 (EN ROJO CONTENIDOS NO PRESENTADOS ORALMENTE)

PRESENTACIÓN

 

PRESENTACIÓN PERSONAL

He tenido responsabilidades en la gestión de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid en dos épocas: la primera como Subdirector Provincial de Servicios Sanitarios del Instituto Nacional de la Salud de Madrid, entre 1983 y 1984, donde se inició la reorganización territorial de los recursos sanitarios públicos; y como Director General de Planificación, Formación e Investigación de la Consejería de Salud, de 1987 a 1991, en donde se estableció la ordenación sanitaria de Madrid en base a 11 Áreas de Salud, de acuerdo a nuestra Ley General de Sanidad de 1986.

Tras esta experiencia, he dedicado el resto de mi vida profesional al estudio y docencia sobre los sistemas sanitarios, los modelos organizativos, la planificación y la gestión, el profesionalismo sanitario y los procesos de cambio y reforma a nivel internacional y nacional.  En la Escuela Nacional de Sanidad llevo desde 1992 como responsable del área académica de Planificación y Economía de la Salud, y dirigiendo los Masteres en Administración Sanitaria, y de Dirección Médica y Gestión Cínica.

En relación a posibles conflictos de interés, manifiesto que no he sido miembro de ningún partido político ni sindicato desde que comenzó mi trayectoria profesional como Inspector Médico de la Seguridad Social en 1980, y durante toda mi vida como profesor de la ENS y científico titular del Instituto de Salud Carlos III.

 

PRESENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:

 

Decía el 8 de Junio en mi comparecencia ante la Comisión de Reconstrucción Económica y Social del Congreso de los Diputados… [1]

La pandemia COVID-19 ha afectado a la menguada capacidad de respuesta del Sistema Nacional de Salud (SNS) español, poniendo en evidencia tanto los problemas estructurales largamente identificados, como la agenda de reformas siempre postergadas. Y por ello nos obliga a despertar de la larga siesta reformista, y a activar los necesarios procesos de cambio.

Porque, sin una agenda de trasformación, amplia y coherente, el SNS entrará en un rápido declive, con creciente deserción moral de sus profesionales, deterioro de su confiabilidad para la población, y erosión acusada de la calidad de sus servicios.

Aún estamos a tiempo de evitarlo.      

Si esto es cierto para el conjunto de España, la sanidad de Madrid tiene un camino mucho más duro, pues además tiene que desandar dos décadas de alejamiento de la senda de racionalidad técnica.

Agruparé mi intervención en estos tres grandes apartados:

1- La preparación para las crisis de salud púbica

2- La reforma de la gobernanza institucional de la sanidad pública de Madrid.

3- La reorganización del modelo asistencial del SERMAS.

 


 

 

1- PREPARARNOS PARA ENFRENTAR LA PANDEMIA Y FUTURAS CRISIS DE SALUD PÚBLICA

 

 

La COVID-19 ha sido una pandemia global que entró en España de forma temprana e inadvertida, provocando una rápida propagación y un brutal daño sanitario y social.

 

Es evidente que la preparación de España no era suficiente ni apropiada, y buena parte del debate a nivel nacional se está centrando en lo que es fundamental poner en marcha, para reforzar la capacidad de respuesta a la COVID-19 en estas fase de débil nueva normalidad, y para reformar nuestras estructuras de Salud Pública, Vigilancia Epidemiológica, Sistemas de Información, y planes de respuesta de la atención sanitaria ante crisis de salud pública y catástrofes.

 

La gravedad de la pandemia en Madrid es un hecho, que debe ser objeto de estudio para aprender, y no sólo munición para endosar fallecidos y descargar culpas. Madrid tenía tres factores para ser particularmente vulnerable a la pandemia: comercio global, movilidad transcontinental y megaciudades. Estas vulnerabilidades hubieran recomendado una particular preparación para los riesgos. La Salud Pública, que ha tenido varias décadas de desatención política e institucional en España, ha sido particularmente olvidada y jibarizada en Madrid. Una apuesta poco prudente, como ahora se ha demostrado.

 

En todo caso, lo que toca es aprender de lo sucedido, y trabajar coordinadamente con todas las autoridades sanitarias de España, en los cuatro grandes ejes de “preparación ante crisis de salud pública”:

 

1) Reforzar la Salud Pública, particularmente los dispositivos sobre el terreno (epidemiología de campo) capaces de movilizarse para controlar micro-brotes y dirigir el control de casos y contactos.

 

2) Preparar al SNS para responder a emergencias de salud púbica y catástrofes. Los Planes de emergencia incluirán almacenamientos de seguridad, y se basarán en una respuesta coordinada para responder mancomunadamente a las alarmas.

 

3) Conseguir seguridad y soberanía en los insumos estratégicos: se precisa una acción de I+D+i conectada con la activación de la capacidad de producción en territorio español de aquellos medicamentos, productos y tecnologías que sean esenciales para las respuestas a las crisis de salud pública.

 

4) Y que los centros sanitarios aprendan de su experiencia para preparar sus propios Planes de contingencia, y para adaptar sus infraestructuras ante crisis y emergencias futuras. 

 

Ante la gran desconfianza de los profesionales sanitarios en Madrid, la carga de la prueba está claramente invertida: las autoridades sanitarias de Madrid deben mostrar y demostrar con hechos que estamos en condiciones de controlar las cadenas de transmisión, atacar los brotes que van a venir, e introducir las reformas necesarias para que “algo así no nos vuelva a pasar”.

 

Y, demás, ahora ya estamos advertidos, y no se podrá alegar ignorancia: la falta de preparación de antes tenía responsables; la de ahora tendrá culpables.

 

 

2- CORRIGIENIDO EL MAL GOBIERNO Y LA POBRE FINANCIACIÓN DE LA SANIDAD DE MADRID.

 

Hablaremos de 1) gobernanza, 2) financiación, 3) competencias de gestión para el SERMAS, 4) políticas de personal y de recursos humanos, y 5) atención a mayores institucionalizados.

 

 

2.1) Salir de la senda del Mal Gobierno.

 

El reto de gobernar sistemas sociales y organizaciones profesionales exige mucha más inteligencia que nunca; en sentido contrario, la improvisación, la desidia, la falta de direccionalidad, los conflictos de interés, y el desgobierno cotidiano, van a cobrarse un precio cada vez mayor en el bienestar de los ciudadanos, en la credibilidad de las instituciones, y en la sostenibilidad de los sistemas de bienestar social.

 

Los 18 años de la sanidad de Madrid desde las trasferencias, han tenido demasiada interferencia política, mucho ánimo de lucro, no pocas ocurrencias, y una muy débil adherencia al interés general. El resultado ha sido una autoridad sanitaria superada y desmoralizada, y unos servicios asistenciales desestructurados y erosionados, tras los recortes de la crisis económica y tras la escasa priorización después de 2014.

 

Son muchos los que echan, los que echamos en falta, la sobria y discreta eficacia del extinto INSALUD.

 

El Sistema necesita líneas conductoras de las trasformaciones, y no valen las invocaciones retóricas a un presunto ethos liberal o dossiers de marketing encargados a consultoras mercenarias. Las pocas veces que se ha aceptado un marco de participación (comisión de la Asamblea de Madrid -2008/2009- ) se han desaprovechado las aportaciones con un desdén autosuciente.

 

En todo caso son pésimas condiciones para afrontar la actual crisis del COVID-19. Y por eso se debe rectificar este estilo de gobierno “sin complejos” pero también “sin reflexión técnica y sin rendición de cuentas”. Estos son los cimientos para asentar los complejos cambios que Madrid necesita en el escenario post-COVID.

 

 

2.2) Incrementar la financiación sanitaria.

 

El gasto sanitario de las CCAA depende tanto de las reglas de reparto del sistema general de financiación de las Comunidades Autónomas como de las prioridades políticas que tengan sus gobiernos.

 

En 2002, cuando se completaron las transferencias sanitarias y las CCAA empezaron a funcionar con el nuevo sistema de financiación, Madrid tuvo un gasto liquidado de 829 € por habitante protegido, frente a la media española de 872 € (un 5% menos); esta diferencia se podría atribuir al método de asignación inicial de fondos, que tenía en cuenta el patrón de gasto histórico y los ajustadores de asignación de la Ley 21/2001, que no eran particularmente provechosos para Madrid.

 

En 2017, el gasto sanitario público que tuvo Madrid fue de 1.259 € frente a los 1.411 € de la media española; en porcentaje sigue por debajo, pero la distancia aumenta: de un 5% menos pasa a un 10% menos de la media nacional; este alejamiento sí que se podría atribuir a un menor interés en invertir recursos generados por la CA de Madrid en sanidad.

 

El que los gobiernos de Madrid desde 2002 hayan aportado menos recursos incrementales a la sanidad en relación con la media española desvela la menor prioridad política que se concede a lo público, y la preferencia ideológica a favor de que los ciudadanos se financien con su dinero parte de los servicios sanitarios que consumen. Un servicio de salud de Madrid estancado financieramente alimenta el crecimiento del aseguramiento privado complementario y del gasto sanitario de bolsillo.

 

Madrid es una Comunidad con un gran dinamismo económico, y posee margen de fiscalidad para allegar recursos que compensen esa distancia creciente de Madrid y las demás Comunidades Autónomas.

 

2.3) Reasignar capacidades y competencias de autogobierno y gestión para el SERMAS.

 

Es necesario reactivar el papel de las autoridades sanitarias, y de las políticas sanitarias en Madrid. Las autoridades económicas y de función pública son poderosos actores, que desde la sombra, dictan y condicionan la gestión económica y la del personal. Poca política sanitaria cabe cuando casi todo depende de un tercero que no da la cara por los problemas. La Consejería de Sanidad y el SERMAS deben tener muy amplias atribuciones de competencias para la gestión de personal, económico-financiera y contractual.

 

Un buen ejemplo, dentro de España, lo podemos encontrar en la arquitectura de gestión de red de Osakidetza (Servicio Vasco de Salud), creada en 1997 (Ley 8/1997). Lo curioso es que este mismo modelo se propugnó en Madrid en 2001, con la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, en cuyo artículo 59 habilitaba una potente capacidad de autogobierno por parte del servicio de salud, que nunca se llegó a aplicar. Muy al contrario, progresivamente la Consejería de Salud fue devaluando su función operativa, y cada  vez más cosas se iban controlando y decidiendo en otras Consejerías.

 

 

2.4) Desarrollar políticas de personal contra la temporalidad, y políticas profesionales para motivar y retener talento.

 

Nuestros profesionales llevan mucho tiempo sintiéndose maltratados por la sanidad pública. Una crisis económica que encogió sueldos, plantillas y medios para trabajar; una postcrisis que racaneó los fondos para la recuperación, y un COVID que ha sido, que está siendo, una prueba durísima. 

 

Y en Madrid se añade un mayor resentimiento: desde las políticas de privatización radical de 2012, se produce una quiebra de la confianza de los sanitarios con sus autoridades.

 

La deuda contraída por la sociedad española con sus sanitarios, tras su ejemplar entrega, dedicación y asunción de riesgos, debe honrarse con un compromiso de mejora de sus condiciones de trabajo. Necesitamos movilizar tanto políticas generales de gestión de personal, como otras más específicas orientadas a la dimensión del profesionalismo.

En las políticas de personal es fundamental acabar con la temporalidad, en la cual Madrid exhibe un triste liderazgo. Tema central que ha sido abordado en la Comisión de Reconstrucción del Congreso…

7.1. Priorizar con carácter urgente medidas para acabar drásticamente con la precariedad laboral y la temporalidad estructural, no solo con medidas puntuales y coyunturales, sino con una regulación que establezca mecanismos permanentes de cobertura de puestos, evitando tener que recurrir a contratación temporal para cubrir vacantes estructurales.

Para ello es necesario actualizar con carácter urgente el sistema de selección de profesionales sanitarios, y en particular para las especialidades médicas, habilitando un sistema abierto y permanente que combine una prueba nacional periódica de competencias (board), con una selección local por concurso, de adaptación a perfil y puesto, posibilitando que la mayoría de las vacantes (por ejemplo, jubilaciones) se puedan reponer antes de producirse.

Con ello se reduciría mucha complejidad y conflictos, evitando los enormes daños personales, familiares e institucionales asociados a la temporalidad, así como el actual sistema de dilatados y conflictivos concursos-oposiciones masivos y de periodicidad errática, con correlato de empleo precario y arbitrariedad local en las coberturas temporales.

 

En las políticas profesionales la Consejería de Sanidad debe asumir un papel activo en facilitar la formación y el desarrollo profesional continuo de sus facultativos, apoyar su participación en docencia e investigación, fomentar su implicación en la gestión clínica… Madrid debe volver con fuerza a asumir un liderazgo en la sanidad y la medicina española, y crear a través de la gestión del conocimiento y el estímulo de la excelencia profesional, una palanca para retener y capitalizar el talento.

 

 

2.5) Incorporar la atención sanitaria a los mayores institucionalizados como responsabilidad primaria del SERMAS.

 

La alta mortalidad y letalidad de España, y particularmente en Madrid, tiene que ver con la mayor incidencia en gente mayor y frágil, especialmente en las Residencias de mayores.

Las derivaciones de pacientes entre hospitales y residencias ha creado una especie de “infección cruzada socio-sanitaria”, que ha sido un componente esencial de la propagación y del daño.

Con independencia de la agenda de mejora de los servicios sociales, desde la sanidad tenemos la posibilidad de introducir mejoras substanciales si aplicamos el principio de Ciudadanía Sanitaria: debe ser responsabilidad primaria e irrenunciable del Sistema Nacional de Salud velar por la salud y atender la enfermedad de los que viven en estas instituciones.

Y, por ello, la Comunidad de Madrid deberá asegurar que  esta cobertura sanitaria se haga efectiva, con las peculiaridades organizativas que se requieran, a través de la red de AP, de Hospitales, de Urgencias y Emergencias, y de Salud Pública.

 

3- EL CAMBIO DE MODELO ASISTENCIAL PARA UN SERMAS EFECTIVO, DE CALIDAD, E INTERNAMENTE SOSTENIBLE.

 

Citaremos varios temas clave: 1) territorialización sanitaria, 2) otorgamiento de autonomía de gestión a los centros, 3) revitalización de la atención primaria, 4) rediseño de la red hospitalaria, y 5) aplicación de la norma de buen gobierno.

 

Añadimos como complemento un punto 6) sobre la preferencia política a favor de la externalización de servicios sanitarios, y un punto 7) con una reflexión crítica sobre los hospitales monográficos de epidemias. (ESTOS PUNTOS NO FORMARÁN PARTE DE LA EXPOSICION)

 

 

3.1) Volver a la necesaria territorialización sanitaria.

 

El SERMAS se ha distinguido de otras CCAA por avanzar en sentido contrario al camino marcado por la Ley General de Sanidad y que fue seguido por el resto de las CCAA: la ordenación territorial de hospitales y centros de salud ha sido una característica muy valorada del SNS a nivel internacional. Y esta ordenación fue liquidada con una disposición adicional de la Ley de libre elección de 2009 (Ley 6/2009) que, creando una “área sanitaria única”, lo que conseguía era destrozar una arquitectura de relación entre niveles asistenciales, que de forma muy laboriosa se había construido en los veinte años anteriores.

 

La libertad de elección no exige disolver las Áreas de Salud; porque la territorialización lo que busca es la integración “por el lado de la oferta”, pero no implica ni precisa de ninguna restricción “por el lado de la demanda”. La zonificación no quita ninguna libertad de elección, ni encierra poblaciones en “corralitos”, sino que prepara avenidas y canales de comunicación para que los profesionales se conozcan, se relacionen e integren los procesos clínicos.

 

Pero además, esto supuso la voladura incontrolada de una red de 11 Gerencias de Atención Primaria, que eran una estructura nodal fundamental para respaldar funciones de gestión y servicios de apoyo a la AP. Su ausencia ha dificultado gravemente la capacidad y velocidad de respuesta a la presente pandemia de COVID; pero, además, también es una grave limitación para responder a la otra pandemia silente de la cronicidad.   

 

Toca por tanto abandonar este sendero inapropiado, y volver a articular territorialmente el SERMAS; quizás incorporando innovaciones, como la integración subregional de hospitales, y la gestión planificada y colaborativa de la alta especialización. Y por supuesto, volviendo a crear la red de gestión territorial de la Atención Primaria. 

 

 

3.2) Liberar las ataduras para la gestión de centros sanitarios.

 

Hemos de quitar las ataduras innecesarias para que pueda haber buena gestión pública emprendedora y orientada a resultados. Los centros y servicios sanitarios son organizaciones muy complejas, con alta y cambiante tecnología, y basadas en el conocimiento.  

 

Su funcionamiento simplemente no cabe y no encaja en los métodos tradicionales de la gestión administrativa. Y sin embargo, por incomprensión, inmovilismo o comodidad burocrática, se ha impedido de hecho la migración del grueso de nuestros centros hacia modelos emprendedores públicos.

 

En el primer estudio de eficiencia de todos los hospitales españoles en 2018, se obtenía una esperable conclusión: la dotación de personalidad jurídica al hospital aumenta en 11,14 puntos su eficiencia técnica.[2] El sobrecoste de un mal modelo de gestión, podría superar un euro de cada diez.

 

Los Centros Sanitarios públicos deben adquirir personificación jurídica, o capacidades equivalentes para la gestión operativa de su personal, sus compras y sus contratos. Y en este sentido van claramente las conclusiones provisionales de la Comisión Parlamentaria de Reconstrucción, que también abogan por potenciar los contratos de gestión y darles proyección plurianual.

 

64. Crear un marco de gestión adaptado a la naturaleza de la prestación de servicios sanitarios.

64.1. Dotar a las redes y/o centros sanitarios públicos de personificación jurídica, o capacidades equivalentes para la gestión operativa de su presupuesto, su personal, sus compras y sus contratos, de manera que se cree un marco de gestión adaptado a la naturaleza de la prestación de servicios sanitarios.

64.2. Promover, a criterio de las comunidades autónomas, políticas basadas en Contratos de Gestión, que respondan a las siguientes características:

- Armonizados con los presupuestos del Servicio de Salud.

- Carácter plurianual, para incorporar la dimensión de planificación: cartera de tecnologías y servicios, alianzas, competencias, inversiones, costes directos e inducidos, y evaluación de actividad y resultados.

- Transparencia para conocer y seguir el cumplimiento de coste, actividades y resultados de los centros, servicios y unidades.

 

 

3.3) Fomentar una Atención Primaria que sea la clave de un cambio duradero.

 

La Atención Primaria precisa una inyección rápida e inteligente de recursos humanos y también tecnológicos. Ubicar en ella una parte operativa del llamado “rastreo” de contactos es lo más eficiente, porque por su capilaridad llega a todos los rincones de la geografía, y porque su componente comunitario les permite activar la intervención en domicilios, empresas, colegios y residencias.

En esta crisis se ha demostrado que la auto-organización y co-gobernanza de los Centros de Salud, es viable, ofrece muchas ventajas adaptativas y es un claro elemento de motivación para los profesionales. La gestión clínica en primaria puede ser el catalizador de este cambio.

Pero para hacer posible las trasformaciones, es necesario redimensionar e incrementar las plantillas, teniendo en cuenta las mayores cargas de trabajo actuales.

Además, un médico de AP, teniendo en cuenta sus vacaciones, días de permiso, días de formación y bajas anuales, va a estar fuera de su consulta entre 30 y 38 jornadas… seis o siete semanas de media, que son de ausencia inevitable y en cierta forma programable, y que deben suplirse para que la consulta siga abierta y no recargue a sus compañeros.

Algunas CCAA han convertido esta necesidad inevitable de suplencias en plazas estructurales de personal estatutario, lo que revierte en mayor calidad de empleo, atractividad del puesto, calidad en la relación clínica, y longitudinalidad en la relación con los pacientes. Es una forma de retener talento, reducir empleo precario y mejorar la calidad de empleo. 

 

3.4) Profundizar y estabilizar el cambio organizativo de los Hospitales públicos.

 

En el escenario actual las estructuras hospitalarias han de repensarse, para facilitar la readaptación de locales, la posibilidad de extender los puestos de cuidados críticos, de organizar circuitos diferenciados para pacientes infecciosos y la disponibilidad de zonas que se puedan habilitar para pacientes convalecientes o de menor gravedad (en zonas adyacentes del hospital, o en hoteles próximos).

Y en la “nueva normalidad” habrá que plantearse con seriedad la planificación de una red hospitalaria diferente: hospitales en red, flexibles e internamente articulados, agrupados en alianzas o redes subregionales que se apoyan mutuamente, y que sean capaces de estructurar de forma cooperativa sus alianzas para crear  unidades de alta especialización.

 

Hospitales basados en Unidades de Gestión Clínica, que ofrezcan a sus profesionales una buena calidad de empleo y posibilidades de desarrollo profesional.

 

3.5) Poner en marcha los órganos colegiados de gobierno y los sistemas de profesionalización de la dirección.

 

Nos conviene a todos poner un cortafuegos para que la interferencia política no afecte al funcionamiento de los centros y servicios sanitarios públicos. Para que los puestos de dirección no sean un botín electoral.

 

Hablamos de Buen Gobierno… un debate fácil en Madrid; apliquemos la Ley 11/2017 de Buen Gobierno y Profesionalización de la Gestión de los Centros y Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud. Así de fácil, sin excusas de situaciones especiales o excepcionales, como las que recientemente se aducen para saltársela convocando puestos directivos de varios hospitales de Madrid.

 

Parece más fácil sacar una Ley, que luego obligarse a cumplirla; pero estas son las servidumbres de un Estado de derecho.

 

 

(OTROS TEMAS COMPLEMENTARIOS)

 

 

3.6) Revisar la preferencia por la externalización de servicios, y mejorar los sistemas de control.

 

El gasto en conciertos ha crecido de forma sostenida y acusada. En 2002 fueron sólo un 5,16% del gasto real liquidado, frente a casi el doble en el resto de España (10,27%); en 2017 el porcentaje de gasto se ha duplicado en Madrid (10,76%) mientras que se ha reducido ligeramente en España (9,24%). Menor crecimiento del gasto sanitario público, y mayor externalización al sector privado, son dos factores que impulsan el deterioro potencial de los servicios sanitarios propios.

 

Pero la preferencia por la externalización, y la aversión a la provisión pública directa, se materializó claramente con los modelos de colaboración público privada, a través de políticas erráticas y cambiantes, que han convertido a Madrid en un parque temático de formas de gestión diversas.

 

·       Así, la primera hornada de nuevos hospitales de proximidad que Esperanza Aguirre prometió en 2003 se basó más en el criterio de oportunidad política que en procesos técnicos de planificación (sin documentación conocida hasta la fecha); se usó un modelo concesión que externalizaba la construcción, el equipamiento y la gestión de los servicios no sanitarios, con un canon durante 30 años. La parte sanitaria se encargaba a una empresa pública (modelo bicéfalo). Esta opción era muy atractiva porque permitía hacer inversiones durante los cuatro años de mandato, trasladando su coste a las siguientes legislaturas (y generaciones). Ningún riesgo político, y buenas noticias para las empresas constructoras.

 

·       En la segunda legislatura, 2007, se da un paso más y los nuevos hospitales que se prometen se orientan a través del modelo de Colaboración Público-Privada que ya incluye la prestación de servicios sanitarios, y que usan financiación capitativa, asignándole una población por la que cobran, aunque dejando que se puedan facturar los pacientes que vengan de otras zonas o áreas (el llamado modelo Alzira). Aquí se junta el interés político, el de las constructoras, y también el de las empresas aseguradoras y prestadoras de servicios privados.

 

·       Para asumir el creciente coste de abrir camas en estos hospitales de proximidad externalizados, la Consejería de Sanidad de Güemes y Fernández-Lasquetty, propician una proceso de reasignación de efectivos que permite drenar personal desde los centros propios del SERMAS hacia estos otros hospitales; y también acelera el cierre de camas. Entre 2002 y 2017 Madrid reduce un 7,5% sus camas funcionantes de financiación pública por mil habitantes (en España se reducen un 4%); pero esta reducción se hace a costa, fundamentalmente de los grandes hospitales terciarios de Madrid.

 

·       Para mejorar la salud financiera de los centros externalizados, se desmontan las áreas de salud de Madrid en 2009 y se facilita la llegada a hospitales externalizados de pacientes facturables; los grandes hospitales de Madrid no se benefician financieramente de atender a pacientes adicionales de las áreas concesionadas.

 

·       En la tercera legislatura, iniciada en 2012 el peso de la factura creciente de los centros externalizados lleva a concebir la idea de privatizar la parte sanitaria de los primeros centros concesionados, así como una extensión de la privatización en los centros de salud; esto desencadenó la conocida “marea blanca”, que junto a decisiones judiciales paralizó el proceso.

 

·       Mejor no mencionar el inexplicable giro por el cual Cristina Cifuentes desmonta el modelo bicéfalo (¿modelo Madrid?) de Esperanza Aguirre, y lo redirige a la gestión directa administrativa.

 

La preferencia política por la externalización, no se acompañó de un desarrollo paralelo de la capacidad de controlar de forma efectiva el trabajo de las entidades externalizadas; mala combinación era la limitada trasferencia de riesgo y la escasa distancia entre contratador y contratado.

 

 

3.7) Someter a crítica experta las opciones de hospitales monográficos de epidemias.

 

No hay soluciones mágicas ni espectaculares; tras la iniciativa del hospital de epidemias de Valdebebas, hay dinero y adjudicaciones, pero no es posible encontrar publicado un plan funcional que argumente las razones y muestre las características técnicas que lo conforman y justifican.

 

Las epidemias son muy diferentes; pero la que hoy tenemos aquí, COVID-19 es muy especial; no valdrían “hospitales de campaña” de corte militar, ni los decimonónicos de epidemias de cólera o tifus. COVID-19 precisa tener un auténtico Hospital General completo y bien integrado, capaz de movilizar todos los servicios y procedimientos de la moderna medicina.

 

Los pacientes más graves de COVID-19 son mayores y arrastran comorbilidades diversas. Cuando se hospitalizan hemos de dar continuidad a los tratamientos que ya tenían prescritos, lo que supone un reto para las especialidades y para la farmacia hospitalaria.

 

Un hospital monográfico para COVID-19 no puede concebirse como una mera superficie diáfana y versátil y con mobiliario general y clínico bien preparado. Lo fácil es la cama y sus suministros eléctricos, de oxígeno y de vacío. Lo difícil es dotarle de las personas, de los servicios y de los equipamientos del conjunto de especialidades que pueden necesitar.

 

Este tipo de centro para afectados por la pandemia podría jugar un papel de hospital para convalecientes y cuadros leves en los que se busca más aislamiento y cuidados que tratamiento. Sin negar valor a lo que puede aportar este modelo de “Sanatorio COVID-19” a efectos de descargar los demás centros en picos de desborde por olas epidémicas, lo cierto es que no deberíamos considerarlo un Hospital General en sentido estricto; su función puede ser complementaria y de acompañamiento, pero no central y determinante en el tratamiento de casos moderados y graves.

 

Pero, si se diseñan camas complementarias para acompañar a los Hospitales Generales… ¿por qué no ubicarlas en el propio hospital, cuando hay unidades y camas cerradas? O, ¿por qué no actuar reconvirtiendo zonas o superficies, ubicando prefabricados en sus aledaños (donde haya espacio), o completando los recursos con hoteles medicalizados muy próximos a cada centros hospitalario?

 

Esta estrategia alternativa, de “expansión local de capacidad de hospitalización” permitiría crear una reserva estratégica, movilizable desde los propios hospitales, que utilizaría los servicios clínicos del conjunto del hospital para tratar a pacientes, que se beneficiaría de la proximidad de sus pacientes para gestionar servicios centrales y generales, y que permitiría reubicarlos según evolucione su nivel de gravedad y necesidad de cuidados.

 

Esta estrategia de Hospital General expandible, frente a la de “tipo-IFEMA” minimiza los traslados, aporta mayor solvencia clínica, da más seguridad, permite respuestas localmente escalables y gestionables, y mejora la eficiencia social en el uso de recursos.

 

Es una opción menos llamativa para la publicidad institucional; pero en los Hospitales Generales también pueden venir los políticos a hacerse fotos.

 

 

EPÍLOGO: MADRID, DE SER PARTE DEL PROBLEMA DE ARTICULACIÓN DEL SNS A SER PARTE DE SU SOLUCIÓN  

 

Muchos atacan la progresiva “balcanización” que se ha producido en la “España de las Autonomías”. Es habitual achacarlo a fuerzas políticas nacionalistas o regionalistas radicales; pero lo cierto es que la balcanización autonómica sanitaria, expresada como desapego al Sistema Nacional de Salud, se ha enraizado en algunas Comunidades Autónomas como la de Madrid.

Contrasta el discurso patriótico español, con una práctica absentista que con demasiada frecuencia se desapunta del esfuerzo para construir un SNS cooperativo. Es más, que en ocasiones se salta las normas comunes, como fue el caso del sistema común de contabilización de listas de espera.   

COVID-19 ha vuelto a ser un motivo para distanciamiento y discordia. La escenificación de diferencias no ayuda; porque construir un SNS cohesionado y sostenible, precisa de Madrid. La sanidad de Madrid debe dejar de ser parte del problema para ser una pieza clave de las soluciones.

Porque, contra lo que se cree, “la sanidad no está transferida, ya que a todos los españoles nos compete, y de todos va a depender que supere el reto de la COVID, y siga siendo el mejor servicio de bienestar que tiene España, y el que, posiblemente, más aporta en cohesión social y creación de sentimientos auténticos de pertenencia y ciudadanía.



[1] El texto de la comparecencia y el enlace para su videograbación, están disponibles aquí: http://repunomada.blogspot.com/2020/06/documento-con-mi-presentacion-la.html

[2] Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, Martín-Martín JJ. Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y gestión. Gac Sanit 2019. 33 (4): 325-332.

https://www.gacetasanitaria.org/es-analisis-multinivel-eficiencia-tecnica-hospitales-articulo-S0213911118300682