Reflexionando
sobre el cambio de artículos de la Constitución Española para que aparezca el Sistema
Nacional de Salud, y quede reforzado y ordenado el derecho a la protección de la
salud.
Basado en : Repullo JR. La
sostenibilidad del derecho a la protección de la salud en España. Conversar.
2017. (4): 5-9. ISSN 2530-2876.
1.- Lo que está mal articulado acaba siendo disfuncional y poco
sostenible.
La insoportable levedad del entramado legal e institucional
de la sanidad pública española, es el inevitable punto de partida. Algunas
ideas de una publicación anterior pueden sintetizar este escenario.[1]
El sistema público de salud que atiende a la práctica totalidad de los
españoles y residentes recibe el nombre de Sistema Nacional de Salud (SNS). A
pesar de lo que parecería indicar dicho nombre, se trata de un sistema muy poco
definido, y con notables debilidades institucionales y funcionales.
Como es lógico en todos los entramados institucionales, el
SNS ha sido el resultado de un complejo proceso histórico, a lo largo del cual
se ha ido produciendo una transición progresiva de un modelo vinculado a la Seguridad
Social y financiado por cuotas hacia otro inspirado en los Servicios Nacionales
de Salud de orientación poblacional y financiado por impuestos.
Por eso se explica que hubo una migración de un modelo tipo
“Bismarck” (Seguro Social Sanitario), a otro modelo de tipo “Beveridge”
(Servicio Nacional de Salud), aunque dicho proceso fue incompleto y en algunos
aspectos inconsistente.
De hecho, la Constitución Española, enraizada en los
orígenes bismarkianos aunque con
aspiraciones universalistas beveridgianas,
articuló con ambigüedad el equilibrio entre realidad y deseo, con una redacción
de los artículos 41 y 43 particularmente enigmática y confusa.
Así, cuando se habla de Seguridad Social, en aquella época (1978)
incorporaba la mayor parte de la sanidad pública para trabajadores y
beneficiarios; de ahí que el término ASISTENCIA quedaba contextualmente
"sanitarizado", pero no se aclaraba explícitamente su contenido y
alcance material.
Artículo 41
Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad
Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante
situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y
prestaciones complementarias serán libres.
Y cuando en el artículo 43 se habla explícitamente de
sanidad (protección de la salud), se introduce el descriptor SALUD PÚBLICA (de
uso más anglosajón que español), reforzado por el concepto de "medidas
preventivas" que se formula en primer lugar. El resultado de esta
semántica es que no acaba tampoco de explicitarse si la ATENCIÓN SANITARIA A
LOS CIUDADANOS entra explícitamente en este punto de salud pública y protección
de la salud, y con qué contenidos y alcance.
Artículo 43
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública
a través de medidas preventivas
y de las prestaciones y servicios
necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al
respecto.
Esta ambivalencia de origen se ha acoplado con una
descentralización de competencias y financiación a las Comunidades Autónomas
(CCAA), que han recibido la transferencia de la práctica totalidad de establecimientos
sanitarios de titularidad pública de las diferentes administraciones.
Desde
enero de 2002, las CCAA se configuran como la administración territorial
especializada en la gestión de servicios públicos tan importantes como la
sanidad, la educación y los servicios sociales; la sanidad es el que mayor peso
económico tiene, con cerca del 40% del presupuesto de gastos.
Los inevitables conflictos institucionales se anestesian y
quedan silentes (pero enquistados) gracias a la expansión económica del sector.
Una década de fuerte crecimiento económico, con ingresos fiscales
extraordinarios vinculados a la burbuja urbanística y la economía recalentada,
impulsa una espiral de crecimiento rápido del gasto sanitario público acoplado
con la generalización del papel de las CCAA como gestoras fundamentales de la
sanidad (y de buena parte de los servicios de bienestar). Este crecimiento
disipa las tensiones y evita enfrentar tanto las inconsistencias estructurales
como la creciente crisis de racionalidad.
La crisis económica de 2008, que llega a la sanidad pública
de forma ya muy apreciable en 2010, pone en tensión todas las contradicciones y
debilidades estructurales. El Partido Socialista busca fórmulas contemporizadoras
basadas en la austeridad; tras las elecciones de noviembre de 2011 el Partido
Popular pone en marcha con Reales Decretos Leyes cambios que se apartan de los
consensos básicos que se habían consolidado en las tres décadas anteriores. Una
parte de sus medidas pueden ser atribuibles a la lucha contra la crisis
económica y el déficit público; pero otra parte revela preferencias de modelo
sanitario diferentes, que no han sido explicitadas anteriormente.
La insoportable levedad institucional del SNS queda
desvelada al comparar los cambios en el alcance del concepto de ciudadanía
sanitaria: universalista de vocación en la Ley General de Sanidad de 1986
(PSOE-González), fuertemente descentralizado en las normas de transferencia y
en las Leyes de financiación de las CCAA (Ley 21/2001 de PP-Rato y 22/2009 de
PSOE-Solbes), que se intentó con poco éxito re-centralizar en la Ley 16/2003 de
Cohesión (PP-Aznar), que volvió a intentar re-universalizarse en la Ley 33/2011
de Salud Pública (PSOE-Zapatero) y que
en el RDL 16/2012 de "sostenibilidad" retrocedió bruscamente a
un concepto por el cual los afiliados y beneficiarios volvían a quedar definidos
por la cotización a la Seguridad Social, la relación con el mercado de trabajo,
la renta personal y derechos de residencia.
2.- La extensión del alcance de la salud y sus costes complican redefinir
el gradiente de protección de la Constitución Española a la Salud de los
ciudadanos.
En otro trabajo[2]
se explicaba el proceso por el cual la sanidad se ha ido expandiendo como
concepto; no sólo por el avance científico técnico de la medicina, sino también
por la medicalización (y medicamentalización) del malestar; la expansión
combinada de necesidades y gasto, constituían un reto para la sostenibilidad de
la sanidad pública; en dicho artículo se expresaban las seis dimensiones que
suponían desafíos para una sostenibilidad interna: lo caro, lo leve pero muy
frecuente, lo frágil, lo sofisticado, lo complejo y lo estérilmente preventivo.
Estas seis dimensiones son en buena medida las que
condicionan la sostenibilidad interna de los sistemas públicos de salud, y los
que lastran el desarrollo de la propia medicina moderna. Pero también tiene el
efecto de alterar el concepto de necesidad. Es por ello que, cuando se recoge
el derecho a la salud, y se intenta indagar sobre la jerarquía e importancia
del mismo en el conjunto de normas constitucionales y legislativas, lo que emerge
es la heterogeneidad del concepto salud y su difuminación por territorios de
imposible comparabilidad.
En el artículo 15 de la Constitución encontramos la máxima
protección a eventos que hagan peligrar la vida, amparados por los derechos y
deberes fundamentales, y que puede ser invocado directamente por los
ciudadanos:
Artículo 15
Todos tienen derecho a la vida y a
la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a
tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes...
A mucha distancia de esta alto nivel de protección
constitucional se encuentran los
precitados artículos 41 y 43, que forman parte del CAPÍTULO TERCERO que regula
los "principios rectores de la política social y económica", y cuya
exigibilidad requiere el desarrollo de dichos principios por la Ley.
En el precitado trabajo se buscaba crear criterios de
ordenación de necesidades de salud, de acuerdo al impacto negativo que produce
un problema de salud:
a) Perjuicio individual: Referido al efecto que tienen los problemas
de salud en las personas y la capacidad de la intervención sanitaria para
reducir dicho impacto.
b) Perjuicio social: Enfoca los problemas de salud desde la sociedad
como sujeto que recibe el impacto de los problemas de salud.
c) Perjuicio económico: Recoge la dimensión económica en el impacto
individual y social de los problemas de salud.
Y se formulaban tres niveles genéricos para cualificar el
grado posible de protección:
Nivel 1. Protección
reforzada. De necesaria aplicación a necesidades sanitarias que apelan
directamente al derecho a la vida, o conectan de forma directa con la
integridad física y moral de la persona (Artículo 15 de la CE).
Nivel 2. Protección tutelada.
Se aplica a necesidades sanitarias que expresan claramente contenidos de
asistencia sanitaria de los artículos 41 y 43, y en los que la carga de la
prueba para excluir o reducir la protección y cobertura debe recaer en el
legislador que además debe formalizarlo.
Nivel 3. Protección
selectiva. Se aplica a necesidades sanitarias que conectan con preferencias
o demandas del ciudadano, y cuya conexión con los artículos 41 y 43 no es
directa: el legislador asume la carga de la prueba para incluir las
prestaciones y cobertura de estas necesidades dentro de la responsabilidad
pública.
Sobre la base de los anteriores conceptos de impacto (perjuicio) y niveles de protección, cabría ensayar una manera de reforzar y ordenar los preceptos constitucionales relativos a la protección de la salud.
3.- Revisar la Constitución, para corregir las imperfecciones y fomentar
la sostenibilidad.
Si se abriera un escenario de modificación o
perfeccionamiento del texto constitucional, los razonamientos anteriores
aconsejarían una serie de modificaciones en el doble sentido de clarificar el
contenido y alcance de los derechos de ciudadanía sanitaria, y la protección
que ameritarían los diferentes tipos de necesidades de salud. A efectos
puramente demostrativos, y de promover la discusión práctica, se hace a
continuación un intento de redacción alternativa.
ADICIÓN AL
ARTÍCULO 15 (primer párrafo): PARA CONSOLIDAR SU ALCANCE Y FACILITAR SU
APLICACIÓN
Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral,
sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos
inhumanos o degradantes. Este derecho ampara a los que
padezcan enfermedades o accidentes que hagan peligrar la vida, afecten de forma
directa y grave a órganos y sistemas corporales, reduzcan de forma severa la
autonomía del individuo, y pongan en peligro la salud de terceros.
ADICIÓN AL ARTÍCULO
31 (punto adicional): PARA
ESTABILIZAR LAS OBLIGACIONES FINANCIERAS CON EL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD Y SU
ORIENTACIÓN A LA PROTECCIÓN DE RENTAS Y A LA EQUIDAD
4. La
financiación de los servicios sanitarios y sociales asegurará la protección
contra el empobrecimiento, ruina y exclusión de individuos y familias, y
promoverá activamente la incorporación de todos los colectivos en esquemas
integrados de cobertura basados en la equidad de acceso en función de
necesidad.
MODIFICACIÓN Y
ADICIÓN AL ART. 41: PARA DAR VISIBILIDAD INSTITUCIONAL AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y
DIFERENCIARLE DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL (la eliminación de la referencia
a prestaciones complementarias es por la irrelevancia de la misma tanto por su
indefinición como por su contenido)
Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad
Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones
sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de
desempleo. La asistencia y
prestaciones complementarias serán libres. Las cobertura de las necesidades
de atención sanitaria se desarrollará por el Sistema Nacional de Salud.
MODIFICACIÓN DEL ART. 43: ADICIÓN AL PRIMER
PÁRRAFO PARA PROMOVER EL REFORZAMIENTO
PROPORCIONADO DE LA PROTECCIÓN CONSTITUCIONAL AL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA
SALUD a través del SNS.
1. Se reconoce el derecho a la protección de
la salud a través del
Sistema Nacional de la Salud, que armonizará la financiación y la cobertura
prestacional y económica, y articulará la cooperación y cohesión de los
servicios de salud de las Comunidades Autónomas y de los propios de la
Administración Central del Estado.
La Ley
garantizará la atención sanitaria universal, equitativa, de calidad, y gratuita
en el momento de la utilización de servicios, no pudiendo establecer
exclusiones en los problemas de salud vinculados al Artículo 15, y debiendo
justificar cualquier limitación a otros problemas de salud que supongan malestar,
sufrimiento, alteraciones funcionales, o merma apreciable en el bienestar
físico, psíquico y social de los ciudadanos.
La Ley
podrá establecer la participación del usuario en el coste, que no tendrá
objetivo recaudatorio sino de fomento del uso apropiado. A dichos efectos
establecerá un gradiente por efectividad y necesidad, y garantizará que se mantenga
la accesibilidad económica a través de techos máximos de aportación y
exenciones por grupos sociales, morbilidad, o productos-servicios.
La Ley
no amparará en la cobertura pública aquellas prestaciones basadas en
preferencias, aspiraciones y necesidades particulares de ciudadanos que no
tengan una relación ni significativa ni probada científicamente en la
restauración o mejora de la salud.
Estas propuestas, como se decía al principio, tienen un
propósito de facilitar la visualización de un debate necesario, más que aportar
una alternativa específica de enmiendas. La tendencia a debates retóricos e
interminables puede posiblemente mitigase si saltamos a discutir sobre cómo
redactar entre todos un marco constitucional más actualizado y realista que
aporte las necesarias garantías a nuestro ciudadanos, y que promueva una mayor
solvencia institucional al Sistema Nacional de Salud.
[1] Repullo
JR. La sostenibilidad de las prestaciones sanitarias públicas. En:
Presno-Linera MA. Crisis económica y atención a las personas y grupos vulnerables.
Oviedo: Procuradora General del Principado de Asturias (libro electrónico,
colección PROCURA); 2012.
[2] Gómez-Franco
T, Repullo JR. Buscando el reforzamiento constitucional efectivo y
proporcionado del derecho a la protección de la salud. Universitas. 2015(23):
13-34. Disponible en: http://e-revistas.uc3m.es/index.php/UNIV/article/view/2945/1647