Os trascribo el texto de este "abstract" (artículo breve) publicado como material para el debate en la Convención de la Profesión Médica, a efectos de facilitar la difusión...
Repullo JR. ¿Qué reformas se precisan
para tener un Sistema Nacional de Salud que merezca tal nombre?. En:
Proceedings de la V Convención de la Profesión Médica. Madrid: OMC. 201; pags: 111-21.
La Ley General de Sanidad de 1986 estableció un esquema de
17 servicios de salud autonómicos integrados en un Sistema Nacional de Salud
(SNS).
En 30 años se han producido tres grandes cambios:
·
El institucional,
con la descentralización del Estado de las Autonomías, acompañados por las
trasferencias del INSALUD, y un cambio en la asignación económica para la
sanidad que dejó de ser finalista y pasó a integrarse en la financiación general
autonómica.
·
El científico,
tecnológico y profesional, con una expansión y complejidad que exige más y
mejor organización, integración clínica y socio-sanitaria desde la atención
primaria, y desarrollo de marcos más amplios de articulación territorial para
los servicios de alta especialización.
·
Y el demográfico,
cultural y social, que implica envejecimiento y cronicidad, pero también
mayores expectativas y exigencias. Y ambas líneas incrementan la exigencia de
mejor respuesta organizativa y mayor personalización de los servicios.
Además, el proceso de descentralización autonómica se ha
acompañado de un creciente desinterés de las autoridades políticas y económicas
centrales por gobernar el SNS como un todo: el concepto "la sanidad está transferida" ha
abortado proyectos reformistas incluso antes de haberlos concebido. La falta de
concreción e implicación de los partidos políticos en las campañas electorales
recientes relativo al Sistema Nacional de Salud es expresivo de este
distanciamiento fatalista, escasamente paliado con proclamas universalistas y
garantistas (y en algún caso incluyendo algún guiño a la recentralización de
competencias).
La crisis económica y las políticas de austeridad han cortocircuitado
a las autoridades sanitarias centrales, siendo las económicas las que han ido
guiando y tutelando las medidas de recortes del gasto (que no de ahorro). Y lo
han hecho con la incapacidad lógica para identificar dónde y cómo hacer economías
para gestionar eficiente y sobriamente la sanidad en tiempos de crisis, y para
prevenir y actuar precozmente en el caso de efectos adversos de esta
política.
En estas condiciones, y a la salida de lo peor de la crisis,
aparecen dos ideas contradictorias pero igualmente vigentes:
(1) crece la necesidad en las
CCAA de contar con una autoridad sanitaria central, pues las ventajas de un
Sistema Nacional de Salud no podrán materializarse sin organización y sin
instrumentos de coordinación (económicos, de gestión del conocimiento,
regulatorios, de liderazgo, etc.);
y(2) el gobierno central y los
partidos políticos del Congreso de los Diputados no parecen dar prioridad a la
sanidad ni tener la inquietud ni las intenciones de ensayar reformas
estructurales, pues son parte de la resignación derivada de que “lasanidad está
trasferida": por ello lo que toca son mejoras incrementales a nivel de
CCAA, que no amenacen al statu-quo del poder autonómico establecido, ni
obliguen a abandonar la zona de confort de la política central.
La saturación de documentos de propuestas de reforma del SNS
(ninguno de ellos encargo oficial) no han ayudado demasiado. Hay una abundante buena
literatura científico-profesional perfectamente reconocida y desatendida por
los decisores políticos. Nuestra joven democracia ha aprendido ya todos los
trucos de retórica rancia para cambiar cosas y conseguir que nada cambie. De
ahí que cunda la desconfianza y el desaliento con las propuestas de nuevos
"pactos de estado" o proclamas reformistas.
Por esto, más que una reflexión sobre grandes líneas de
cambio, lo más necesario sería focalizar el debate en la prioridad política que
corresponde a la sanidad en una sociedad democrática, y en aquellas pequeñas
grandes reformas que nos permitieran superar el inmovilismo en aspectos
concretos y abrir nuevos escenarios. La Convención podría abrir un espacio de
valoración de propuestas de micro-reformas que afectaran al gobierno y gestión
del conjunto del SNS:
Por lo tanto, se trataría de preguntarse y preguntar
sobre...
·
¿Qué temas clave permitirían mover esta
situación de bloqueo?
·
¿Qué reformas específicas podrían tener efectos
multiplicadores?
·
¿Qué conjunto concreto y específico de
micro-reformas podríamos ensayar para abrir un nuevo escenario, y de paso dejar
resueltos problemas reales cotidianos?
Con esta orientación, hemos buscado sintetizar en ocho temas
que combinan la apertura de procesos de cambio que revitalicen el SNS, con
medidas clave para desbloquear algunas de los problemas que paralizan el
desarrollo del profesionalismo y la activación de la micro-gestión sanitaria.
Asumir como objetivo
central la refundación de la sanidad pública española como un Sistema Nacional de
Salud que merezca tal nombre y funcione con reglas, recursos y garantías
explícitas.
La grave debilidad institucional del Sistema Nacional de
Salud ha quedado en evidencia con el “test de estrés” que ha supuesto la grave
crisis económica iniciada en 2008. Si en 2011 la Ley General de Salud Pública
formalizaba la universalización de la cobertura sanitaria del SNS, un año
después el RDL 16/2012 volvía a recrear la condición de asegurado y
beneficiario de la Seguridad Social, y avanzaba por la senda contraria a la
universalización.
Por otra parte, el meritorio intento de articular e integrar
el SNS promovido por la Ley de Cohesión y Calidad de 2003 quedó superado por la
dinámica centrífuga autonómica y el proceso paralelo de blindaje competencial
en los Estatutos de Autonomía.
Lo anterior aconseja promover un nuevo marco normativo que
establezca y defina qué significa “Sistema Nacional de Salud”, su contenido, su
alcance, sus órganos de dirección y gestión, qué rol debe jugar el Consejo
Inter-territorial y el propio Ministerio de Sanidad, si debe haber una Agencia
del SNS para funciones técnicas, si debe existir un “Hispa-NICE” (para la
evaluación de tecnologías y la compilación de guías y buenas prácticas
clínicas), si el Instituto de Salud Carlos III debe regresar al Ministerio de
Sanidad y ser parte de las estructuras de salud pública, docencia e
investigación sanitaria…
Y dentro de este marco normativo, definir claramente a quién
cubre y como es la cobertura del SNS; y también cuáles son las garantías de exigibilidad
y portabilidad del derecho a la protección de la salud: en pocas palabras,
establecer la condición de “Ciudadanía Sanitaria del SNS”.
02: COMISIÓN PARLAMENTARIA PARA
LA REVITALIZACIÓN DEL SNS
Para avanzar en la
refundación del SNS se precisa un documento de reformas clave, que combine una base técnica experta, una
participación amplia y un debate en el Parlamento.
Hemos tenido experiencias poco fructíferas de debates y
pactos sanitarios, donde ha dominado la retórica, y se han materializado como
una sucesión de comparecencias de expertos en comisión parlamentaria, que
buscaban ilustrar a los diputados para que elaboraran un documento de consenso.
Estas experiencias son divergentes en el método de la del Informe Abril de
1991, en el cual se comisionó a un grupo experto, con un liderazgo nominal
(Fernando Abril Martorell) de la redacción de un informe de autores, que
combinara la amplia participación social y profesional con una articulación de
contenidos internamente consistente.
Considerando lo anterior, cabría recomendar que el Congreso de los Diputados designara
una Comisión de Expertos alto nivel para sintetizar los principales problemas
de organización y funcionamiento del SNS, proponiendo un conjunto articulado de
medidas de mejora específicas. Su informe, que incorporaría aportaciones de una
amplia participación social y profesional,
sería un documento de referencia para las reformas legislativas y la
acción de gobierno que se precisa.
03: DOTAR DE INSTRUMENTOS DE
BUEN GOBIERNO Y BUENA GESTIÓN
La activación de los
microsistemas asistenciales y el fomento del profesionalismo exigen cambios en
la presupuestación sanitaria, los contratos de gestión y los acuerdos de
gestión clínica, que substituyan la retórica de gestión clínica por la creación
de condiciones e instrumentos para la descentralización.
La sostenibilidad implica el compromiso de los profesionales
en la solvencia del sistema; una forma importante de materializarlo es a través
de la activación de los “micro-sistemas” clínicos, vía nuevo profesionalismo y
vía gestión clínica. Pero para esta activación hace falta mucho más que un Real
Decreto declarativo; hace falta actualizar y potenciar los instrumentos que
precisan las unidades clínicas para hacer gestión: el contrato-programa (o
contrato de gestión), los acuerdos de gestión con las áreas o servicios
clínicos, los cuadros de mando de objetivos y su comparabilidad reforzada por
la transparencia, la posible
plurianualidad de los compromisos, y la armonización de estos instrumentos con
un presupuesto realista, estable y negociado.
Todos estos instrumentos son la infraestructura de la
gestión clínica, y para hacerla efectiva, las administraciones central y
autonómica deben mover los recursos económicos, informativos, organizativos y
técnicos, así como hacer los cambios normativos correspondientes.
04: PARAR LA PRECARIZACIÓN Y REDISEÑAR
LA COBERTURA DE PUESTOS DE TRABAJO DE FACULTATIVOS
La disfuncionalidad
mostrada en la aplicación del Estatuto Marco es corregible; la temporalidad y
precarización del empleo médico es intolerable: perfeccionar el marco
estatutario es posible y debe ser estudiado y desarrollado.
El Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios
de salud de 2003, en su aplicación práctica está imprimiendo una enorme
lentitud en los procesos de selección, y genera por retrasos administrativos,
recursos de opositores, insuficiencia de
medios o desidia política, unas tasas de temporalidad, eventualidad,
interinidad y precariedad totalmente disfuncionales e inaceptables. Y además
innecesarias, porque en otros sistemas sanitarios (Reino Unido, Francia…), y en
otros sectores (Universidad), existen modelos más flexibles que combinan la
evaluación de competencias general (por habilitación, acreditación, o examen) con
una valoración de ajuste a los perfiles y capacidades que se requieren en función
del puesto de trabajo y área específica de la especialidad a desarrollar.
Cabría también la posibilidad de que el Ministerio de
Sanidad, al igual que elabora y conduce el examen anual de residentes, pudiera
organizar una prueba anual que mimetice el papel del “Board” estadounidense (USMLE:
UnitedStates Medical LicensingExamination), y que permita generar una
puntuación objetiva que cubra el papel de la “oposición”; la fase de concurso
podría substanciarse localmente, garantizando en todo caso que existan
requisitos explícitos y públicos del puesto de trabajo y área de competencia de
la especialidad, y que sea evaluado por
un comité de selección con profesionales de dentro y fuera del centro, y de la
propia especialidad y de otras especialidades.
Habría otras posibilidades, que en todo caso deberían ser
estudiadas y sometidas a consulta; en el caso de la Atención Primaria hay
especificidades diferentes a las del hospital. Sin prejuzgar qué modelo habría
que utilizar, está claro que se precisa trabajar por un sistema alternativo que
combine meritocracia, agilidad, continuidad y adaptabilidad local.
05: RENOVACIÓN DE LOS CENTROS
DEL SNS COMO ORGANIZACIONES PROFESIONALES
El SNS debería tener una
regulación marco o una guía actualizada de estructura, organización y
funcionamiento de los centros y servicios sanitarios, basada en los principios
de buen gobierno y que actuara como referente en las modalidades organizativas
de la red de utilización pública de las CCAA.
La actual legislación de estructura, organización y
funcionamiento de hospitales y de atención primaria ha quedado obsoleta y de
facto derogada por la asunción de competencias en la gestión sanitaria por las
CCAA. Curiosamente, esto no significa que el RD 521/87, y el RD 137/1984 sean
irrelevantes, ya que configuraron modelos de hospital y centros de salud que
han cristalizado en desarrollos autonómicos que se mantienen e incluso se
actualizan siguiendo esta dependencia de senda originaria.
La deslegalización provocada por le Ley 15/1997 sobre
habilitación de nuevas formas de gestión, fue un intento de generar
alternativas a los problemas de rigidez burocrática en la gestión tradicional;
pero en la práctica ha conducido a potenciar una serie de centros nuevos de
gestión directa e indirecta con esquemas empresariales, que contrastan con la
red convencional que sigue anclada en un esquema administrativo cada vez más
disfuncional. También ha servido para que algunas administraciones avancen en la
privatización de la provisión.
Sin embargo, la derogación de la Ley 15/1997, solicitada
cada vez por más colectivos sanitarios, sólo desvelaría la actual desregulación
subyacente. Pero, a diferencia de los años 80 del pasado Siglo, en la
actualidad las CCAA tienen un poderoso blindaje competencial que se acentúa con
la retirada de la Administración Central de los terrenos conflictivos
competenciales en la sanidad (“la sanidad está transferida”).
En vez de resignación, creemos que existiría la posibilidad de
crear un marco normativo o técnico que actualizara criterios generales, mínimos
y comunes para la estructura, organización y funcionamiento, tanto del hospital
público como del que está vinculado a la red de utilización pública. También de
la organización y gestión de la atención primaria, y de las áreas integradas de
gestión.
Este marco normativo o técnico, proyectaría los criterios e
instrumentos de buen gobierno: órganos colegiados de gobierno,
profesionalización de directivos, participación de los profesionales,
transparencia reforzada, rendición de cuentas a la sociedad… Y también los
principios de reorganización de las unidades asistenciales sobre la base de la
potenciación y generalización de la gestión clínica.
06: FACILITAR UNA MAYOR
DEDICACIÓN Y COMPROMISO DE LOS MÉDICOS CON LA SANIDAD PÚBLICA
Para mejorar el servicio sanitario y las condiciones
de trabajo de los médicos, así como para reducir los conflictos de interés
entre la práctica pública y la privada, se deberían estudiar fórmulas
voluntarias de prolongación vespertina de la jornada para extender consultas,
cirugías y exploraciones, y así
optimizar los recursos propios.
Muchos médicos recurren al trabajo en la sanidad privada por
la limitación de ingresos en la sanidad pública; la devaluación salarial que ha
traído la crisis, se combina con una reducción de ingresos privados por la
presión a la baja en honorarios por parte de las entidades de seguro libre.
En este precario equilibrio, es posible que a muchos
facultativos les interesara asumir un régimen de prolongación de jornada que
evitara la penosidad del segundo trabajo;
para el hospital podría ser muy conveniente por dos razones: funcional y
de gobernanza.
En la perspectiva funcional, la jornada extendida puede
facilitar tanto la mejor utilización de quirófanos y tecnologías diagnósticas o
intervencionistas, como también el desarrollo de consultas de alta resolución
(o de acto único).
En la de gobernanza, se reducirían los conflictos de interés
que inevitablemente propicia el doble trabajo público-privado.
Esta alternativa no equivale a la “peonada” o auto-concertación
por intervenciones quirúrgicas o
procedimientos tasados (pago por acto). Tampoco pretende inicialmente entrar en
la variada regulación de la exclusiva dedicación y el complemento específico
(aunque convendría armonizarlo). Se trata de posibilitar que con un gasto muy
razonable se beneficie tanto los profesionales como el centro sanitario
público, aprovechando el capital humano, tecnológico y de instalaciones
existente para prestar servicios adicionales a un coste marginal muy
conveniente.
07: REDUCIR CONFLICTOS DE
INTERÉS EN LA ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN CLÍNICA
Las jefaturas de servicio
y sección, los puestos funcionales de gestión de las unidades y áreas multi-especialidad
de gestión clínica, y la coordinación o dirección de los equipos de atención
primaria, tendrán como mérito preferente la dedicación exclusiva a la sanidad
pública, a efectos de incrementar la dedicación y reducir los conflictos de
interés.
En la línea de ir construyendo autonomía de gobierno en el
servicio público y reducir los posibles conflictos de interés, sería necesario
avanzar para el conjunto del SNS en un criterio que diera prioridad o
considerara mérito preferente el trabajar como médico sólo en la sanidad
pública.
No sería prudente ni conveniente hacerlo requisito
imprescindible, pues las situaciones concretas pueden ser muy variadas, y cada
especialidad puede tener condicionantes diferentes. Pero en todo caso, sería
muy conveniente que la exclusividad fuera un mérito preferente para desempeñar
funciones directivas asistenciales en los servicios y en las áreas o unidades
de gestión clínica de los hospitales públicos.
Y con el mismo criterio también para los puestos de
coordinación o dirección de la Atención Primaria.
08: GARANTÍAS PROFESIONALES PARA
LOS PACIENTES EN LA SANIDAD PRIVADA
El profesionalismo médico
en centros sanitarios privados requiere instrumentos de buen gobierno para
reducir los posibles conflictos de interés entre el lucro de la propiedad y las
condiciones de trabajo y garantías asistenciales para los pacientes.
A veces se olvida que la responsabilidad de los poderes
públicos debe ejercerse en el conjunto del sector sanitario, y esto incluye a
la sanidad privada (esté o no concertada con el servicio de salud de la CA).
Y la medicina moderna tiene que manejar los crecientes
conflictos de interés que ser producen cuando el ánimo de lucro se exacerba
dentro de empresas sanitarias.
Sería muy conveniente que existiera un marco normativo para
que en los centros y servicios sanitarios privados sea obligatoria la
existencia y funcionamiento de un órgano asesor técnico-asistencialy un
representante médico elegido e independiente de la propiedad. Esta Junta y
representante, facilitaría que los médicos que trabajan por cuenta ajena en un
hospital analicen y trasladen los problemas relativos a condiciones de
ejercicio profesional, de dotación de personal y de suficiencia de recursos; y
de esta forma contribuyan a garantizar la calidad de la atención sanitaria y
evitar riesgos para los pacientes.