Retos de
la Relación Médico-Paciente en países con sistemas sanitarios públicos
desarrollados.
Profesor de la Escuela
Nacional de Sanidad, y Director Técnico de la Fundación para la Formación de la
OMC
Este texto se elaboró como soporte para la ponencia “La Relación
Médico-Paciente, Patrimonio de la Humanidad”, en la VI Convención de la
Profesión Médica. Madrid, 16 de noviembre de 2018.
De la
antigua a la moderna sanidad: el contexto de la Relación Médico-Paciente.
En los diferentes trabajos
sobre la relación médico-enfermo (por ejemplo, en el Abstract de la mesa del mismo nombre en la VI Convención de la
Profesión Médica), se ha descrito bien su concepto y alcance en mundo antiguo y
de la era moderna, particularmente la enorme asimetría de posición social, conocimiento
e información entre el sanador y el que sufre el problema de salud, en la que
se configuraba.
El juramento hipocrático
ha sido la respuesta de auto-regulación profesional sobre la cual se ha basado
la dignificación y el prestigio social de la medicina.
Un cambio fundamental se
produce en la relación médico-paciente, en el siglo xx: aparece el
aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar; y esto se produce
históricamente por la vía de los seguros sociales para los trabajadores (las
Krankenkassen alemanas o la Assurance Maladie francesa), o bien por sistemas de
salud poblacionales como en NHS británico o los nórdicos.
Ambos modelos se basan
en el pago prospectivo donde aportan los sanos y reciben los enfermos.
Y fue al acabar la II
Guerra Mundial, cuando se formulan las ideas de estado de bienestar, cuando
también cristaliza Lo que Kerr White “intolerancia social” ante la falta de
acceso de las clases populares a los avances de la ciencia y la técnica médica.
Así, contemplamos cómo nacen en Europa, en muy poco tiempo, todos los esquemas
de sistemas públicos de salud.
El avance del
conocimiento y su aplicación clínica es causa y consecuencia de un rápido
florecimiento de la medicina y de los servicios sanitarios; se producen a la
vez la universalización de la cobertura sanitaria y la expansión de la
conocimientos, tecnologías y competencias.
La crisis económica de
mitad de los años 70, supone un primer tropiezo con el problema de la escalada
de costes; los sistemas intentan reorientar la triple crisis financiera, de
racionalidad y de legitimación, con el fomento de la atención primaria, la
acción en salud pública, y el uso de la planificación y organización de los
servicios sanitarios en redes. Aunque no siempre las prioridades formuladas se
llevaron a la práctica.
En los años 90,
junto con una marea de ideas de mercado y competencia, se produce un nuevo
aumento de la complejidad de la oferta: emerge un modelo Flexneriano acelerado
de subespecialización de la medicina hospitalaria; se profundiza la escalada de
costes, mientras que se debilita la solidaridad colectiva: dar todo a todos
cuando es barato es fácil; cuando es más caro los buenos sentimientos flaquean;
y cuando ese todo resulta insoportablemente caro, aparece el sálvese quien
pueda.
Pero, los médicos
practicaron un optimismo clínico que entronizó, desde entonces, una miopía
sistémica: nos desentendemos de los problemas de financiación, con la ingenua
convicción de que al final siempre habrá dinero para pagar las facturas y las
deudas.
Para nuestra desdicha,
en los años 2000 emerge con claridad un cambio en la demanda: cronicidad,
pluripatología, comorbilidad y fragilidad: nos pilla con la medicina en plena
fragmentación de especialidades y en ruta de atomización de la práctica por
procedimientos.
Además, la informática
clínica eclosiona, aportando una gran utilidad: pero lo que nos acerca a los
datos del enfermo, puede ser que nos aleje de un trato personalizado con el
dueño de dichos datos… y parece que aún no hemos encontrado la manera o el
tiempo para mirar tanto a la pantalla, como a los ojos del paciente.
Finalmente, el siglo XXI
nos trae grandes movimientos migratorios: lo multirracial y multicultural dejan
de ser anécdota, y pasan a ser realidad cotidiana.
A finales de la década,
la globalización ha producido un efecto de monopolio de medicinas y tecnologías
a través de grandes corporaciones transnacionales; se dispara el coste de los
productos, y también la influencia de estas organizaciones, tanto sobre
gobiernos como a través de los “key
opinión liders” de la medicina.
Sin casi darnos cuenta,
la factura de medicamentos y tecnologías aumenta, y lo hace a costa de las
retribuciones del personal; macroeconómicamente somos los profesionales
sanitarios los que estamos compensando la falta de control de los monopolios
internacionales, y de su desatado ánimo de lucro. Y no podemos quitarnos toda
la culpa de encima, porque la mano que mece la cuna es nuestra.
En 2009 la crisis
económica nos sitúa ante el espejo: la sanidad pública se queda sin recursos
para expandirse, teniendo que dejar de hacer unas cosas para hacer otras
nuevas; y teniendo que plantearse asumir la sostenibilidad interna ante la
debilidad de recursos que externamente pueden mantenerla.
¿Y qué
cambios se producen en la Relación Médico -Paciente?
El viejo equilibrio de
la relación médico-paciente en los sistemas de aseguramiento colectivo de
riesgos de salud, ha quedado cuestionado por los cambios en la oferta, la demanda,
el conocimiento, los valores y la cultura… Citaremos cinco desafíos:
1) Aversión al riesgo y expectativas inapropiadas
de los pacientes.
Hablamos de hipocondría
y de tendencia a una demanda excesiva e inapropiada. De una cultura donde todo
malestar es susceptible de codificación como enfermedad y amerita tratamiento
médico. De la utilización de servicios ante cualquier síntoma, signo o
preocupación; y de la compulsión a someterse a pruebas diagnósticas y cribados
para reasegurar la ausencia de enfermedad.
La equidad desaconseja,
y con razón, poner precio a los servicios; pero su ausencia no modula la
demanda inapropiada, e incluso puede ser inducida por agentes comerciales que
se benefician del consumismo sanitario.
La debilidad de la
figura del “médico personal” agente confiable del paciente, quita un recurso
esencial para ayudar a producir expectativas razonables.
2) Regla de rescate.
El rescate es un impulso
humano que lleva a tratar de ayudar a una persona identificable cuya vida está
en peligro,… con independencia de los costes.
Y este impulso produce
un oscurecimiento de la racionalidad, una conciencia crepuscular cuando
asistimos a alguien en riesgo de morir, con independencia de la inclemencia e
inutilidad de nuestra obstinación terapéutica.
La regla de rescate es
moralmente aceptable y conveniente, porque responde al respeto y consideración
social al valor intrínseco de una vida humana, cuando hay una posibilidad de
evitar el fallecimiento
Pero esta regla supone
también un debilitamiento de la racionalidad, especialmente cuando la
probabilidad de sobrevida es muy baja, muy corta o con una calidad deplorable;
y también cuando los costes crecen exponencialmente.
3) Las conductas de resarcimiento.
Se evidencia por la hostilidad de los pacientes contra el médico que
le presta una asistencia “normal”, solicitando más recursos o más caros, para
recuperar lo que ellos suponen que llevan pagando como cotizantes o ciudadanos.
Muchos usuarios, que sienten que han abonado impuestos y cuotas toda
la vida, utilizan el argumento para reclamar atenciones y preferencias
singulares (“llevo toda mi vida pagando” …).
El resarcimiento puede también producir agresividad contra otros
pacientes: puede llevar a un trato agresivo hacia colectivos a los que se
supone con menos credenciales para recibir tratamiento, porque parece que no
han “cotizado” nunca (por más que paguen, al menos, los impuestos indirectos en
el momento del consumo).
Cuando los servicios públicos de bienestar se debilitan, y esto ha
ocurrido con la crisis, la crítica se redirige hacia un lado (otros pacientes),
y no necesariamente hacia arriba (gobiernos): es fácil que este enfado alimente
el rescoldo siempre existente de xenofobia y prejuicios étnicos, lo que en
sanidad genera tensión en las salas de espera, y puede inducir respuestas
gubernamentales de reducción de cobertura en servicios sanitarios públicos.
Pedirles a los médicos que actúen de mediadores entre pacientes, o de
racionadores de la sanidad extranjeros sin papeles, no sólo es injusto y
peligroso, sino que ataca la naturaleza de bien de confianza de la Relación
Médico-Paciente y la deteriora.
4) La fascinación tecnológica: que se complementa
con la desintegración de los procesos y la eclosión de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos como fragmentos autónomos.
Los pacientes expresan
con frecuencia creciente, demandas tecnológicas específicas: “Doctor… quiero
que me opere de la próstata con el robot (¿pronto quizás que lo haga el propio
robot?).
El término “commoditization”, expresa esta rebelión
de los procedimientos demandados y marketizados directamente: pronto veremos
eso de… “regálale un genoma para estas
navidades…”
La fascinación tecnológica lleva a una predilección acrítica por
aquellas intervenciones basadas en instrumentos y equipos sofisticados y caros,
realizados por unidades con gran reputación, a ser posible en hospitales
terciarios.
La High Tech (alta tecnología) somete al High Touch (alto contacto
interpersonal), y es preferida por pacientes y médicos, tanto si hace falta
para el problema de salud, como si no. Esta fascinación se combina en cierta
forma con el “rescate”: si se han usado todos los medios disponibles, entonces
se ha hecho todo lo posible.
5) Aversión a la incertidumbre en la práctica
clínica.
Entre los facultativos
se extiende el patético intento de reducir a cero la incertidumbre para tomar
buenas decisiones; la incertidumbre es aborrecida, y se intenta obviar con
sucesivas e interminables pruebas y análisis, en la vana fantasía de hacerla
desaparecer.
La fascinación por el
saber y la seducción de contemplar la imagen tangible de la enfermedad, también
colaboran en esta epidemia diagnóstica.
Y también en ocasiones,
los estudios inconscientemente compasivos, porque hacer cosas escenifica ante
el paciente, y quizás ante nosotros mismos, que no tiramos la toalla y que no
le desahuciamos. Y así olvidamos que lo más honesto y efectivo sería decir la
verdad, orillar nuestra propia tanatofobia, y cambia el chip “nosológico-intervencionista”,
por el chip “de acompañamiento”.
Una
síntesis rápida de los efectos de la modernidad sanitaria en la Relación
Médico-Paciente:
Podríamos concluir que
los sistemas de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar, en los que se
basan nuestros actuales sistemas sanitarios públicos, son precondición para la
universalización y calidad; pero producen una serie de efectos inconvenientes,
que tienden a generar un uso excesivo e inapropiado.
La influencia social y
cultural, y de los intereses del mercado sanitario, añaden un efecto deletéreo
sobre la integridad del proceso asistencial, que conduce a que los medios
instrumentales se alcen como protagonistas en la relación médico-paciente,
desatendiendo a la integralidad y longitudinalidad del proceso, y debilitando
la alianza interpersonal y de confianza.
Todos estos elementos
recalientan la medicina moderna, y tienden a hacerla más cara, inefectiva,
inapropiada, inclemente e insensata.
Cinco
Retos para los cinco desafíos de la modernidad
El carácter universal e
inmanente de la milenaria relación médico-paciente se enfrenta hoy a varios desafíos
que debemos convertir proactivamente en retos de trasformación, dentro de una
agenda renovada de profesionalismo médico:
1. Superar
la fabulación colectiva de “vencer a la muerte y la enfermedad”, y aprender y
enseñar a convivir con los riesgos inherentes a la vida, controlando la
medicalización y la medicamentalización
del malestar y la vida cotidiana.
2. Enfrentar
la muerte sin tanatofobia,
aprendiendo a crear burbujas protectoras de cuidados paliativos y humanos,
donde el paciente moribundo esté defendido de la obstinación terapéutica; de la
medicina multiservicios episódica y atolondrada; y donde se asegure el confort
clínico y el acompañamiento profesional y personal. Esta sí que es la máxima
expresión de la medicina personalizada.
3. Ejercer
la “ética de la negativa” ante
conductas insolidarias, demandas caprichosas, o solicitudes de cuidados
inapropiados e innecesarios de los pacientes; el médico ha de actuar como un
agente del paciente, pero debe hacerlo defiendo el pensamiento científico, y el
interés general de la sociedad.
4. Moderar
el entusiasmo por innovaciones aún inmaduras, construyendo el capital de
confianza en base al propio médico, a los equipos clínicos y a los procesos
asistenciales integrados, … y no
fomentar este capital en torno a procedimientos y tecnologías singularizados,
publicitados o de moda.
5. Y
volver a disfrutar de la buena medicina clínica; como un surfista lo hace con
la práctica de su deporte… El surfista tiene una buena tabla y un buen
entrenamiento, y sale a enfrentarse a cada ola, sabiendo que será distinta de
la anterior.
Así debemos
aprender a cohabitar con la incertidumbre que nos plantea cada enfermo; y así
también hemos de enfrentar las decisiones clínicas con una buena formación, un
excelente entrenamiento, y una pasión insobornable por servir al ser humano que
sufre.