COMPARECENCIA
COMISIÓN PARA LA RECONSTRUCCIÓN SOCIAL Y ECONÓMICA
8 de Junio de 2020
https://app.congreso.es/v/14650759
José Ramón Repullo
Labrador
Profesor
y Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela
Nacional de Sanidad; miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad;
Coordinador de la Comisión Asesora de COVID de la Organización Médica Colegial.
PRESENTACIÓN
La pandemia COVID-19 ha afectado
a la menguada capacidad de respuesta del Sistema Nacional de Salud (SNS)
español, poniendo en evidencia tanto los problemas estructurales largamente
identificados, como la agenda de reformas siempre postergadas. Y por ello nos
obliga a despertar de la larga siesta reformista, y a activar los necesarios
procesos de cambio.
Porque, sin una agenda de trasformación, amplia y coherente,
el SNS entrará en un rápido declive, con creciente deserción moral de sus
profesionales, deterioro de su confiabilidad para la población, y erosión
acusada de la calidad de sus servicios. Aún estamos a tiempo de evitarlo.
De los muchos temas a
comentar, he seleccionado estos cinco:
1- La preparación
para las crisis de salud púbica
2- La reforma de la gobernanza
institucional del SNS
3- La reorganización del
modelo asistencial
4- La activación de las
políticas de recursos humanos y profesionales.
5- Y las
responsabilidades del SNS en la atención sanitaria de nuestros mayores
institucionalizados.
1- COMO PREPARARNOS PARA QUE ESTO NO VUELVA A PASAR
La
COVID-19 ha sido una pandemia global que entró en España de forma temprana e
inadvertida, provocando una rápida propagación y un brutal daño sanitario y
social.
Lo
fundamental desde la perspectiva de la “reconstrucción” es la preparación para
otros brotes y otras pandemias. Y para que este desastre “no nos vuelva a
pasar” se precisan al menos 4 acciones:
1)
Reforzar la Salud Pública, particularmente los dispositivos sobre el
terreno (epidemiología de campo) capaces de movilizarse para controlar
micro-brotes y dirigir el control de casos y contactos. Y también la
“inteligencia sanitaria” con sistemas de información y de análisis, que
permitan la vigilancia continua y la monitorización y control.
2)
Preparar al SNS para responder a emergencias de salud púbica y catástrofes.
Los Planes de emergencia incluirán almacenamientos de seguridad, y se basarán
en una respuesta coordinada para responder mancomunadamente a las alarmas; el “sálvese
quien pueda” es una solución ineficiente, además de insolidaria.
3)
Hemos de conseguir seguridad y soberanía en los insumos estratégicos: se
precisa una acción de I+D+i conectada con la activación de la capacidad de
producción en territorio español de aquellos medicamentos, productos y
tecnologías que sean esenciales para las respuestas a las crisis de salud
pública.
4) Los centros
sanitarios han de aprender de la experiencia para preparar sus propios Planes
de contingencia, y para adaptar sus infraestructuras ante crisis y
emergencias futuras.
2- LA GOBERNANZA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEBE
SER REFORMADA PARA QUE LA “NUEVA NORMALIDAD” SEA SOLVENTE Y SOSTENIBLE.
Tenemos un
Sistema Nacional de Salud, no 17; pero formado por 17 servicios de salud
autonómicos imperfectamente articulados. Y la disfuncionalidad que esto
produce a todos perjudica.
No tiene
sentido técnico predicar recentralizaciones. Porque muchas de las tareas
y funciones de un sistema sanitario moderno y complejo, afectan a diversos
niveles institucionales, y solo son viables con una suma de conocimiento,
organización y colaboración.
La Organización Nacional de Trasplantes
es un buen ejemplo de una logística común, ensamblada desde el gobierno
central, y que no viene obligada por leyes o distribuciones de competencias,
sino por el sentido común y la razonabilidad técnica y práctica.
Para mejorar
la gobernanza institucional del SNS serían imprescindibles cuatro
transformaciones:
1) Revitalizar
el nodo central de la red del SNS: se precisa un Ministerio de Sanidad con
músculo técnico, versatilidad organizativa, capital de conocimiento, y recursos
económicos para que el SNS funcione como una auténtica red, y gestione de forma
virtuosa sus innumerables interacciones y sinergias.
Desde enero
de 2002, cuando se completaron las transferencias sanitarias a las CCAA, los
sucesivos gobiernos de España se han ido desentendiendo de la sanidad, y dejando
a extinguir la estructura y funciones de su Ministerio de Sanidad.
La frase “la
sanidad está transferida” ha hecho mucho daño, porque se ha convertido en
la coartada de las autoridades económicas y de función pública para justificar
el abandono. Sin embargo, “la sanidad es de todos, y a todos nos compete”
y el SNS solo podrá responder a los retos actuales y futuros, si es capaz de
constituirse como una red bien articulada y coordinada.
2) El “modelo”
de Ministerio ha de cambiar (y no solo su tamaño); en la buena gobernanza
de sistemas profesionales complejos como el sanitario, pierde importancia la
regulación, y gana la gestión del conocimiento (menos BOE y más MEDLINE).
El
Ministerio debe atraer talento y excelencia, de especializaciones diversas, con
agilidad y flexibilidad, con configuraciones mixtas, que integren aportaciones
de profesionales y científicos de diversas instituciones; redes nacionales e
internacionales…
El
Ministerio ha de ser el soporte institucional para un conjunto de Agencias especializadas,
construidas con reglas que maximicen el mérito, y minimicen la interferencia
política, con instrumentos de gestión que permitan autonomía, flexibilidad y
agilidad.
3) Pero ese
nodo central del SNS, que ha de garantizar la conectividad de sus partes, necesita
palancas para catalizar cambios y mejoras: la financiación es una de ellas
(fondos de cohesión, fondo de garantía asistencial, fondos de co-inversión,
etc.). Financiación incremental, guiada por un información, conocimiento y
talento en el gobierno institucional.
4) Reactivar
el papel de las autoridades sanitarias, y de las políticas sanitarias, a nivel
central y autonómico. La merma del perfil del Ministerio de Sanidad es
simétrica a la de las Consejerías de las CCAA. Las autoridades económicas y
de función pública son poderosos actores, que desde la sombra, dictan y
condicionan la gestión económica y la del personal. Poca política sanitaria
cabe cuando casi todo depende de un tercero que no da la cara por los
problemas.
Esta
reactivación del papel de las autoridades y de las políticas sanitarias va a
precisar de gestión económico-presupuestaria propia, y de autonomía en la
gestión de la estructura de personal.
Un buen
ejemplo, dentro de España, lo podemos encontrar en la arquitectura de gestión
de red de Osakidetza (Servicio Vasco de Salud). Copiar lo que funciona
razonablemente bien, es una excelente idea.
3- UN MODELO ASISTENCIAL REORGANIZADO Y QUE DESATE LAS
MANOS DE LOS GESTORES
Nuestro
modelo asistencial lleva tiempo pidiendo una serie de cambios; destacaría estos
cuatro: nuevo marco de gestión, salto cualitativo en la atención primaria,
innovación organizativa en los hospitales, e introducción de sistemas de Buen
Gobierno:
1) Hemos de
quitar las ataduras innecesarias de la gestión administrativista para que pueda
haber buena gestión pública emprendedora y orientada a resultados:
Los centros
y servicios sanitarios son organizaciones muy complejas, con alta y
cambiante tecnología, y basadas en el conocimiento, el cual es custodiado y
aplicado por los profesionales. Las exigencias de pacientes y sociedad son muy
altas y los fallos tienen consecuencias dramáticas.
Su
funcionamiento simplemente no cabe y no encaja en los métodos tradicionales de
la gestión administrativa. Y sin embargo, por incomprensión, inmovilismo
o comodidad burocrática, se ha impedido de hecho la migración del grueso de
nuestros centros hacia modelos emprendedores públicos.
En el primer
estudio de eficiencia de todos los hospitales españoles en 2018, se obtenía una
esperable conclusión: la dotación de personalidad jurídica al hospital aumenta
en 11,14 puntos su eficiencia técnica.[1] El
sobrecoste de un mal modelo de gestión, podría superar un euro de cada diez. Por
lo tanto los Centros Sanitarios públicos deben adquirir personificación
jurídica, o capacidades equivalentes para la gestión operativa de su personal,
sus compras y sus contratos.
Los contratos
de gestión entre las autoridades sanitarias y los centros públicos de su
red, han de ser revitalizarse, articularse con los presupuestos, adquirir carácter
plurianual, ser trasparentes y posibilitar la comparación, permitir discriminar
entre buenos y malos desempeños, y estimular la implicación de los
profesionales y la gestión cínica en la consecución de resultados asistenciales
que añadan valor a pacientes y sociedad.
2)
La Atención Primaria puede ser la clave de un cambio duradero: tanto para la
pandemia explosiva de COVID, como para la pandemia silente de la cronicidad.
El balance es claro: la Atención Primaria ha contribuido en esta crisis
con entrega, sacrificio, compromiso, y un sorprendente y meritorio despliegue
de innovación. Además, debe jugar un papel esencial en la “desescalada”. Pero,
por su situación de abandono, se requiere añadir en ciclo corto recursos
incrementales para asumir las nuevas tareas de control de casos y contactos
COVID-19.
La Atención Primaria precisa una inyección rápida e inteligente de
recursos humanos y también tecológicos. Ubicar una parte operativa del
llamado “rastreo” de contactos en la primaria es lo más eficiente, porque por
su capilaridad llega a todos los rincones de España, y porque su componente
comunitario les permite activar la intervención en domicilios, empresas,
colegios y residencias.
En esta crisis se ha demostrado que la auto-organización y
co-gobernanza de los Centros de Salud, es viable, ofrece muchas ventajas
adaptativas y es un claro elemento de motivación para los profesionales.
Hay que redimensionar las plantillas, teniendo en cuenta las mayores
cargas de trabajo actuales, y las de las viejas y nuevas funciones. Y mejorar
la calidad del empleo, y la retribución para retener el talento y garantizar la
continuidad (longitudinalidad) que es una herramienta esencial en el trabajo de
médicos y enfermeras de familia.
3)
Profundizar y estabilizar el cambio organizativo de los hospitales públicos.
En el escenario de salida de COVID, Las estructuras hospitalarias
han de repensarse, para facilitar la readaptación de locales, la posibilidad de
extender los puestos de cuidados críticos, de organizar circuitos diferenciados
para pacientes infecciosos y la disponibilidad de zonas que se puedan habilitar
para pacientes convalecientes o de menor gravedad (en zonas adyacentes del
hospital, o en hoteles próximos).
Y
en la “nueva normalidad” habrá que plantearse con seriedad la planificación
de una red hospitalaria diferente: hospitales en red, flexibles e
internamente articulados, agrupados en alianzas o redes subregionales que se
apoyan mutuamente, y que sean capaces de estructurar de forma cooperativa sus
unidades de alta especialización.
Hospitales
basados en Unidades de Gestión Clínica, que ofrezcan a sus profesionales
una buena calidad de empleo y posibilidades de desarrollo profesional.
4) Órganos
colegiados de gobierno y profesionalización de la dirección.
Nos conviene
a todos poner un cortafuegos para que la interferencia política no
afecte al funcionamiento de los centros y servicios sanitarios públicos. Para
que los puestos de dirección no sean un botín electoral.
Hablamos de Buen
Gobierno… En España estas propuestas han sido desarrolladas
en 2012, con las “Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno
de la Sanidad Pública Vasca”[2],y
en 2014 con el documento de la Asociación
de Economía de la Salud (AES) “Sistema Nacional de Salud Diagnóstico y
Propuestas de Avance”[3].
Aunque ahora
resulta más fácil de explicar, porque la Ley 11/2017 de Buen Gobierno y
Profesionalización de la Gestión de los Centros y Organizaciones Sanitarias del
Servicio Madrileño de Salud, da forma a una propuesta de órganos
colegiados de gobierno con participación de la ciudadanía experta, y a un sistema
de selección de directivos trasparente y con concurrencia competitiva. Ley
nacida con consenso, aunque aún no aplicada; pero al menos es un referente
normativo importante.
4- RECURSOS HUMANOS: PLANIFICACIÓN, POLÍTICAS
PROFESIONALES Y BUEN GOBIERNO CLÍNICO.
Nuestros
profesionales llevan mucho tiempo sintiéndose maltratados por la sanidad
pública. Una crisis económica que encogió sueldos, plantillas y medios para
trabajar; una postcrisis que racaneó los fondos para la recuperación, y un
COVID que ha sido, que está siendo, una prueba durísima.
Pese al
resentimiento y enfado, la respuesta de los profesionales fue de entrega total
y compromiso con los pacientes. La desprotección ha producido casi 60.000 sanitarios infectados (el doble de contagios
de la población general).
La deuda contraída por la sociedad española con sus sanitarios
debe honrarse con un compromiso de mejora de sus condiciones de trabajo.
Necesitamos movilizar tanto políticas generales de gestión de personal, como
otras más específicas orientadas a la dimensión del profesionalismo.
a) Las políticas de personal deben acabar con la temporalidad y
la precariedad; el actual sistema de OPEs (Ofertas de Empleo Público) es
disfuncional, e incapaz de aportar un sistema rápido y solvente de dotación de
puestos de trabajo en el personal estatutario. Desde 2001 cuando se realizó un
proceso extraordinario de consolidación y provisión de plazas (Ley 16/2001)
hoy, ya hemos vuelto a acumular un tercio o más de la plantilla interina,
con duraciones medias de 9 años.
El sistema de acceso a plazas del personal estatutario no funciona; es
un hecho; pero hay soluciones. Por ejemplo, un sistema abierto y permanente que
combinara una prueba nacional anual de competencias, con una selección local
por concurso, podría permitir que la mayoría de las bajas se repusieran
inmediatamente. Podríamos reducir mucha complejidad y conflictos, y evitar los enormes
daños personales, familiares e institucionales asociados a la temporalidad.
b) Las políticas profesionales complementan a las de personal: si
el SNS asume un papel activo en facilitar la formación y el desarrollo
profesional continuo de sus facultativos, apoya su participación en
investigación, fomenta su implicación en la gestión clínica, aporta
posibilidades de sub-especializarse o de moverse por el SNS, acoge a los que
participan en proyectos de cooperación… si sabe articular estas políticas,
estará alimentando la motivación intrínseca y trascendente de sus
profesionales, mejorando la atractividad de las instituciones sanitarias
públicas, ayudando decididamente a retener y capitalizar el talento, y
reduciendo con su acción positiva los conflictos de interés con agentes
externos.
5- EL SNS HA DE SER RESPONSABLE PRIMARIO DE LA
ATENCIÓN SANITARIA EN EL SECTOR DE SERVICIOS SOCIALES.
La alta mortalidad y letalidad de España, tiene que ver con la mayor
incidencia en gente mayor y frágil, especialmente en las Residencias de mayores.
Las derivaciones de pacientes entre hospitales y residencias ha creado
una especie de “infección cruzada socio-sanitaria”, que ha sido un componente
esencial de la propagación y del daño.
COVID-19 ha aterrizado
en un sector sociosanitario con muchos problemas estructurales, que han
condicionado una insuficiencia de recursos y servicios y una limitada capacidad
de respuesta. Hay toda una agenda de actuación propia del sector de servicios
sociales, que debe intervenir para asegurar el bienestar físico, mental y
social.
Pero desde la sanidad se
debería dar un paso importante: formular claramente
el principio de Ciudadanía Sanitaria universal para su aplicación en las
personas que viven en residencias de ancianos y otras instituciones socio-sanitarias.
Es responsabilidad
primaria e irrenunciable del Sistema Nacional de Salud velar por la salud y
atender la enfermedad de los que viven en estas instituciones. Y, por ello, las
Comunidades Autónomas deberán asegurar que
esta cobertura se haga efectiva, con las peculiaridades organizativas
que se requieran, a través de la red de AP, de Hospitales, de Urgencias y
Emergencias, y de Salud Pública.
EPÍLOGO:
La sanidad no está
transferida; a todos nos compete, y de todos va a depender que supere el reto
de la COVID, y siga siendo el mejor servicio de bienestar que tiene España, y
el que, posiblemente, más aporta en cohesión social y creación de sentimientos
auténticos de pertenencia y ciudadanía.
En este trabajo de 2016
hay una referencia amplia de 20 reformas estructurales clave para avanzar en la
trasformación solvente del SNS ante sus problemas internos y las presiones
externas.
Repullo JR,
Freire JM. Implementando estrategias para mejorar el gobierno institucional del
Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2016;30(S1):3–8. Disponible en: https://www.gacetasanitaria.org/es-implementando-estrategias-mejorar-el-gobierno-articulo-S0213911116300620
[1] Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, Martín-Martín JJ. Análisis
multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de
Salud español por tipo de propiedad y gestión. Gac Sanit 2019. 33 (4): 325-332.
[2] Gobierno Vasco. Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el
Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca. 2012. https://www.irekia.euskadi.eus/es/news/5158-buen-gobierno-sanidad-publica-vasca
[3] Junta Directiva de AES. Sistema Nacional de Salud;
diagnóstico y propuestas de avance. [Internet]. AES Edición Electrónica. 2014.
158 p. Disponible: http://www.aes.es/Publicaciones/SNS_version_completa.pdf
