martes, 5 de junio de 2018

Ser ético merece la pena, aunque parezca poco práctico.


La expansión del conocimiento y la técnica crea dilemas de cuándo y cómo intervenir, y también tienden a fragmentar la necesaria medicina armónica y reflexiva, atomizándose en un conjunto de procedimientos e intervenciones que no siempre están adecuadamente articuladas, ni son entendidas o aceptadas por pacientes, familias y sociedad.

El cambio en la sociedad, tanto el que se refiere a la morbilidad crónica, como el cultural referido a cómo vive el paciente su salud, su enfermar y su morir, añaden más tarea y carga de dificultad al desafío que enfrenta la medicina.

El entorno donde se desenvuelve la medicina, desde hace ya casi 70 años, son los sistemas públicos de salud, que en nuestra sociedad ha permitido universalizar la protección ante el infortunio de la enfermedad, y también ejercitar un sublime ejercicio inteligente de solidaridad y cohesión social, generador de valores y de ciudanía real. Y la medicina también ha debido adaptar su praxis y su cultura a este entorno institucional y organizativo, lo que añade nuevas exigencias deontológicas y éticas, vinculadas al principio de Justicia.

Pero no debe pensarse que la ética médica es un fardo más que se quiere añadir a los muchos que tenemos que llevar a rastras los profesionales. Es una disciplina clarificadora y en cierta medida liberadora; bien integrada, pude hacer más ligera nuestra carga; ser ético no tiene que ser doloroso o heroico, y puede llegar a ser práctico…

Veamos; ser ético es anti-entrópico; al cuestionar lo existente nos convierte en antipáticos; al solicitar tiempo para reflexionar nos tildan de diletantes y entorpecedores. Además, mucha gente que observa la falta de virtud de un sistema prefiere seguir en el “confortable malestar” de lo malo conocido frente a lo quizás-peor por conocer… y les inquieta y perturba que alguien venga a remover tan vicioso pero apacible equilibrio.

Pero ser ético no debería exigir una valentía numantina, ni un doctrinarismo principialista que nos alejan del imperfecto mundo real. Para vivir, en todo caso, hay que ser muy valiente, porque el destino ya se encarga de traernos problemas y dilemas cada mañana. Pero la persona ética aplica ese capital de valor que se le ha concedido, con la palanca de la razón crítica; distanciándose y acercándose a la realidad sobre la base de principios o enunciados de validez universal.

En último término, la ética es una pugna contra el natural sesgo subjetivo y utilitarista que caracteriza nuestro actuar. Se parece a la investigación científica en su deseo de objetividad; suelo definir la ciencia como un conjunto de métodos imperfectos que limitan la inagotable capacidad de la mente humana para alterar la realidad de acuerdo con sus deseos e intereses.

La ética en la sanidad busca también evitar este tipo de sesgo, conectando la acción con la valoración de principios o valores generales; medios y fines son sopesados para evitar la alienación de lo cotidiano y la pérdida de virtud que supone la rutina y el atolondramiento.

Este ejercicio de ir y venir, de viajar de los principios a las consecuencias de las alternativas, nos fortalece; ensancha y enriquece nuestra visión; incluye la de los demás, y particularmente la de los que piensan diferente a nosotros. Y nos permite reemprender el camino con un tipo de acuerdos diferentes a los pactos estratégicos: acuerdos cimentados en equilibrio dialogado entre valores de las diferentes personas; que contrastan con el regateo de intereses que domina el juego mercantil de arreglos entre partes. 

En la anomia del mercado, sólo importa el intercambio de bienes y servicios, o los precios que se pagan por los productos. En los acuerdos con base ética, importan también, y mucho, los medios. No puede ser lo mismo comprar ropa fabricada en empresas que garantizan los derechos laborales, que otras que se aprovechan del trabajo infantil de países pobres, en ocasiones en régimen de semi-esclavitud. Y da igual que no queramos saberlo al comprar, porque la ignorancia buscada nos hace también algo cómplices de estos arreglos injustos e inmorales.

Esta es la gran ventaja del enfoque ético para problemas importantes: añade cimentación al edificio de nuestros marcos de convivencia, y permite que el capital social se acumule y que dicha convivencia pueda florecer al cabo de un tiempo con mayor fuerza.

Quizás el principio bioético de Justicia sea el que más impugne una sociedad como la española, donde la familia, los amigos, los contactos y los grupos de interés configuran la urdimbre real donde se tejen las relaciones sociales; como decía Santiago Ramón y Cajal hace un siglo… “Es muy difícil ser muy amigo de los amigos sin ser algo enemigo de la justicia”. Pero aquí también la sociedad española ha de esforzarse en un cambio ético; porque los valores, o son de aplicabilidad universal, o no son valores, sino conveniencias “tuneadas” por cada cual.

Merece la pena; por los pacientes, por la medicina, por los sistemas sanitarios… y también por nosotros mismos: ser ético restaura el diálogo interior que nos permite entender y actuar con el mundo de otra forma; y con el suficiente ejercicio cotidiano, puede llegar a ser muy práctico y ayudarnos a reencontrarnos con esta maravillosa profesión vocacional, y disfrutar con su práctica clínica cotidiana.

miércoles, 16 de mayo de 2018

La financiación finalista de la sanidad es mala; pero la alternativa parece peor...


 
Recientemente pidieron mi contribución para un reportaje sobre financiación finalista de la sanidad, al hilo de los debates que se van a tener en el Consejo Inter-Territorial.

Como de costumbre, los titulares no hacen del todo justicia a los contenidos del artículo; éste, en particular, era “Ocho economistas coinciden: volver a la financiación finalista no es la solución”. Es cierto que la mayoría de mis compañeros de la Asociación de Economía de la Salud son contrarios a la financiación finalista de la sanidad; yo tenía algunas dudas hace una década, pero las crecientes evidencias del mal funcionamiento del actual sistema de financiación me han hecho retirarme de esta “mainstream” y pasarme al bando heterodoxo.

Por si pudieran servir, estas eran mis argumentaciones a las preguntas del periodista Carlos Rodríguez de El Global, con las cuales elaboró el reportaje…  


1. ¿Qué beneficios traería el devolver a la financiación sanitaria un carácter finalista?

Podríamos señalar tres:

a) primero responder a una fuerte expectativa social y sanitaria que se escandaliza de las grandes diferencias en el gasto sanitario público territorializado a las CCAA, y que exige una mayor ecualización del gasto sanitario;

b) segundo: corregir comportamientos oportunistas de los agentes, al crear un marco asignativo más abierto al escrutinio y con mayor racionalidad técnica, a través de fórmulas de per-cápita ajustado y recalculado periódicamente;

y c) como para migrar a este sistema habría que añadir fondos, esta aportación incremental del Estado podría servir para establecer palancas financieras desde el SNS para prevenir errores de inversión, e incentivar las acciones colaborativas.

2. Por el contrario, ¿qué se perdería por el camino?

El modelo de la sanidad autonómica ha tenido cosas buenas, y no sólo en el “power point”; pero fue rápidamente capturado por las autoridades económicas y de función pública de las Comunidades Autónomas, y se fue desvirtuando su función de gestión de servicios de bienestar, para mimetizar el rol del gobierno central y comportarse como gestores de “mini-estados”.

Los Consejeros de Sanidad son hoy rehenes de otras prioridades gubernamentales: nominalmente son Consejeros muy importantes, pues gestionan más del 40% del presupuesto autonómico. Pero realmente acaban siendo el último o penúltimo de los Consejeros a la hora de tomar decisiones asignativas, y gobernar un espacio autónomo y especializado de decisión.

Una ventaja potencial de la gestión no finalista descentralizada, sería la creación de sinergias locales entre todos los servicios de bienestar; pero se ha desaprovechado en gran medida por la dificultad de la tarea de integrar sectores, y por la miopía gremial que siempre tiene miedo a cualquier cambio. Por otra parte es más fácil y políticamente rentable encargar una obra a un arquitecto famoso, que coordinar eficazmente las residencias de ancianos y los hospitales.

3. En su opinión, ¿es la vuelta a una financiación finalista la respuesta a las necesidades financieras del sistema sanitario? ¿Cuál es su propuesta?

Cuando se pincha una rueda hace falta arreglar el pinchazo, e insuflar aire; arreglar un modelo de financiación es una cosa, e insuflar más recursos es otra; ambas son necesarias, y no debemos caer en la demagogia de que cambios organizativos generan mágicamente recursos.

Pero, siendo realistas, creo difícil que las autoridades económicas… de todos los partidos… acepten cambios substanciales en el modelo de financiación no finalista imperante. Como tercera vía creo que se pueden establecer fondos adicionales para dinamizar el funcionamiento integrado del SNS: cohesión, garantía asistencial, y otros nuevos a crear como co-inversión, programas especiales, etc.

Como el gasto sanitario ha de crecer en los próximos tiempos tras una jibarización del 11% en los años de crisis, habría que aprovechar estos fondos incrementales para dotar de más densidad y solvencia técnica al SNS.

4. Apostar por volver a una financiación finalista es apostar por volver a una fórmula que no funcionó en el pasado. A tu juicio, ¿a qué responde el volver continuamente a esta propuesta? ¿Se trata a ausencia de medidas o a una dificultad de llevarlas a la práctica?

 Quizás lo que no funcionó en el pasado fue la fórmula bilateral: hasta 2002 se negociaba entre la administración central y las autonómicas, y luego el INSALUD actuaba como árbitro de la financiación adicional, ya que su nivel de déficit se asignaba automáticamente a los demás. Este modelo, donde siempre había infra-estimación del presupuesto, y que generaba operaciones de saneamiento cada cuatro o cinco años, es al que nunca habría que volver.

Pero esto no implica sacralizar un sistema de financiación autonómica como el actual, que ha mostrado asimetrías e insuficiencias notables. Y que, a mi juicio, estimula el comportamiento oportunista: las CCAA acumulan impagos y estrecheces en sanidad para salvar otras infraestructuras y servicios más valorados en la política local; y el gobierno central produce tensiones esquizofrénicas, cuando toma decisiones que imponen incrementos de gastos a las CCAA (el invito yo y pagas tú farmacéutico), o cuando irrumpen en las funciones de gestión impidiendo la contratación de efectivos (tasas de reposición), bloqueando el empleo de fondos (no disposición de fondos) o alterando sueldos, horarios y condiciones de trabajo de los empleados públicos.

Para que la sanidad acceda a soluciones, es esencial que suba en la agenda política; necesitamos más prioridad, más política sanitaria, y políticos con mayor capacidad técnica para entender este complejo sector, y con una sólida vocación reformista para poner en marcha las acciones necesarias.
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sábado, 5 de mayo de 2018

SITUANDO LAS POSIBILIDADES Y LIMITACIONES DE LA CIENCIA MÉDICA EN SU IMPUGNACIÓN DE LAS PSEUDO-CIENCIAS


La Medicina es limitada e imperfecta; su interacción con el mundo exterior parece fundamentarse en métodos que dejan escapar la variabilidad de la vida y de las relaciones que se desencadenan en todos los planos... Y que es fácil de manipular para medicalizar la vida cotidiana y responder a los cantos de sirena del complejo industrial que rodea la sanidad. 

Pero aún así, creo que es una opción claramente superior a la de las supercherías que dominan el mundo de las pseudociencias y las pseudoterapias; y, sobre todo, que la medicina tiene en sus bases epistemológicas las posibilidad de redención... 

Veamos... no hay dos tipos de causalidad (lineal-molecular o complejidad-propiedades emergentes). Lo que hay es mucha y variada limitación de nuestra inteligencia para entender la complejidad de lo que nos rodea, que aumenta exponencialmente cuando añadimos la interacción (“intención de tratar”).

Me gusta definir la ciencia como un conjunto de métodos imperfectos que limitan la inagotable capacidad de la mente humana para alterar la realidad de acuerdo con sus deseos e intereses.

Y es un método limitado, porque en su propia exigencia de validez, reclama un alto nivel de simplicidad y abstracción. La trayectoria de los planetas, o los silogismos de la lógica formal, o la reacción química… son ejemplos de problemas bien definidos y bien estructurados donde el Sistema 2 de inteligencia explícita de Kahneman se mueve como pez en el agua.

Cuando los métodos científicos se enfrentan con muchas variables y muchas interacciones, empiezan a perder su anclaje de validez: lo observacional (incluido el “Big Data”) puede aportar soluciones pragmáticas, e incluso útiles, pero a costa de no saber muy bien lo que estamos haciendo: Jenner usando el virus de la vacuna bovina para provocar inmunidad cruzada con la viruela.

Siendo prácticos: podemos y debemos exigir a la medicina (ciencia y técnica) legitimar sus intervenciones con las mejores pruebas posibles, con la más intensa e ingeniosa aplicación de los métodos científicos que tengamos a mano. Para controlar que el lógico sesgo de los investigadores, empresas y clínicos (sesgo por vanidad del descubridor, o por interés del utilizador) no lleve al autoengaño y el fraude.

Es lógico que la ciencia y la técnica médica pase por esta “aduana”: si una intervención no logra demostrar que funciona en condiciones idóneas (experimentales), difícilmente lo hará luego en el imperfecto y limitado mundo real.

Pero una cosa es la ciencia y la técnica médica, y otra muy diferente es la práctica clínica. La interacción con el paciente dispara la complejidad, y exige pasar de la ciencia al arte (o a la artesanía, si queremos ponernos menos exigentes). Y ello obliga a conceder una amplia holgura clínica para que los médicos prácticos creen con los enfermos un espacio singular, donde la “Relación Médico-Paciente” genera procesos y narrativas que van modificando el enfermar y el curar.

La medicina aporta los instrumentos musicales; el médico (y los otros médicos y los sanitarios que le acompañan), tocan piezas musicales que, con frecuencia, se parecen más al Jazz improvisado, que a la interpretación de unas partituras bien definidas.

Y, en esta interacción clínica, el método de control del autoengaño y el fraude es diferente: más que la bondad de los instrumentos (que se pre-suponen), son los sistemas de revisión por pares (otros médicos experimentados), que buscan una concordancia razonable de la práctica clínica observada (con su inevitable holgura) con la “lex artis ad hoc”.

Y también el consenso con colegas se muestra como método limitado y susceptible de incorporar sesgos y falsedades; que se lo digan a Semmelweis, cuando fue expulsado por sus compañeros de la comunidad clínica por demostrar y señalar la falta de higiene en las manos de los obstetras como causa de la alta mortalidad puerperal en el hospital de Viena.

Y así vamos avanzando; de forma imperfecta, limitada y a trompicones; combinando la evaluación de tecnologías e intervenciones (instrumentos), con un cierto control de la práctica clínica…siquiera sea para corregir extravagancias conspicuas, desatinos e impericias desmesuradas, o falsedades y abusos guiados por el interés económico o la vanidad humana. Por cierto, que esta sería una función evidente de los Colegios de Médicos; difícil de administrar, pero imposible de desatender. 

Todo esto se lo ahorran las llamadas terapias “complementarias y alternativas”, y los tecnólogos que las aplican, habitualmente rodeados de la parafernalia de profesionales sanitarios, o de profetas cuasi-religiosos que traen una buena nueva.

Estas prácticas alternativas forman un amplio abanico, y configuran un gradiente de superchería: desde lo más cotidiano (consejos de la abuela, relacionados con nutrición, hierbas, vida sana…), a lo que emula de forma más directa una intervención sanitaria. En este gradiente, hay un creciente ocultismo: bien porque no se dice qué composición tiene un “remedio”, bien porque la pericia del que lo practica es irrepetible, o porque se acompaña de rituales de interacción (liturgias) que sólo puede aportar el que lo practica y vende. Y es de justicia destacar que en este gradiente, resultan menos ofensivas las pseudoterapias que apuntan a hipocondríacos irredentos (síntomas menores y aversión al riesgo), que aquellas otras que se orientan y ceban en los pacientes desahuciados o terminales. Aquí sí que se percibe un engaño doloso y repugnante…






viernes, 23 de marzo de 2018

SNS español; al borde del abismo del deterioro por anorexia, erosión y desgobierno.

Este texto corresponde a mi intervención en el Colegio de Médicos de Madrid, el 21 de marzo de 2018, con motivo de una sesión sobre "El médico, figura esencial en la sostenibilidad del Sistema Sanitario", celebrada el mismo día de la movilización, huelga y manifestación de Médicos.


Hoy estamos aquí reunidos un grupo amplio y diverso de médicos y otros profesionales sanitarios en unas Jornadas que quieren ser una reflexión sobre los problemas de la sanidad española.

Las razones pueden no ser exactamente las mismas, pero está claro que nos convoca aquí un propósito común: parar el maltrato económico y laboral, frenar el deterioro de la sanidad pública, y responder a los retos de futuro que amenazan la sostenibilidad de esto que llamamos Sistema Nacional de Salud.

Creo que podemos afirmar que nuestro Sistema es el mejor servicio público que tenemos en España; que resiste perfectamente la comparación internacional, e incluso que es tomado como referente por sus buenos resultados asistenciales y su sorprendente sobriedad en el empleo de recursos.

Y esto contrasta con el subdesarrollo de otros servicios de bienestar, como son los servicios sociales y de apoyo a la familia, o con la disfuncionalidad y abandono de la responsabilidad pública en la enseñanza, la universidad y la investigación.
España en 2014 tenía la cuarta mejor tasa ajustada de mortalidad evitable en los 28 países de la UE (muy cerca de Francia, Luxemburgo y Holanda), y era la tercera en mortalidad prevenible.

Los datos de Eurostat nos dicen que estos excelentes resultados se consiguen con un gasto por debajo de la media. En el gasto sanitario público, estamos en la mitad de la lista europea; y nuestro sistema cuesta la mitad del alemán (en euros ajustados per cápita ajustados a paridad de compra).

Cuando algunos señalan a la sanidad pública española diciendo que no es sostenible, no sé qué dirían de la de otros países desarrollados que gastan mucho más, y en términos de mortalidad evitable o prevenible, consiguen lo mismo o menos.

Pero desde el inicio de la crisis, hemos sufrido recortes importantes, sistemáticos, lineales… Los responsables económicos han retirado más de 10.000 millones de euros de la financiación sanitaria pública que se asigna a las CCAA.

Hemos pasado de estar en la cota de los 70.000 millones en   2008, a estar debajo de la cota de los 60.000 en 2014. Y el propósito conspicuo de nuestras autoridades es seguir disminuyendo el peso de la sanidad pública en la economía, y así se lo comunican a Bruselas.

En la versión 2017 del Programa de Estabilidad del Reino de España se anuncia el propósito de perseverar en la reducción; estuvimos próximos al 7% del PIB; el pasado año bajamos del 6%, y se pretende que n 2020 nuestro cinturón se apriete al 5,57%. Menudo horizonte 20-20 nos espera…

Mientras tanto, el Mutualismo Administrativo se salva de los recortes, quizás por la gran proximidad de políticos y altos funcionarios a este esquema; parece que cada vez es más cierto que no todos los españoles somos iguales ante la ley…

Y la financiación pública va perdiendo puntos a favor de la privada; los españoles han de rascarse el bolsillo para conseguir medicinas desfinanciadas o con copagos mayores. También para asistencia o seguros médicos o dentales, en menor medida. En 2009 la financiación privada era del 24,6 €, y ha subido hasta el 29,4% en 2016… casi un 5 %.
Muchos van perdiendo la confianza; este recorte inclemente para la sanidad pública, y la asimetría en el trato a unos y otros, lleva a pensar en la profecía auto-cumplida: deterioro la sanidad pública y luego me aseguro de que se perciba como una crisis de ineficiencia e insostenibilidad.

Sin embargo, podemos decir con satisfacción que aún tenemos el SNS en pie y funcionando.

Podemos afirmar que el Sistema Nacional de Salud ha resistido los efectos de una reducción importante y sostenida de recursos financieros, materiales y humanos, y que no se han producido daños irreversibles, aunque si una erosión y deterioro de la estructura, organización y funcionamiento de centros y servicios.

·    En lo que se refiere a la estructura, la dramática limitación de inversiones ha llevado al deterioro de instalaciones, siendo frecuentes fallos en los edificios y las tecnologías fijas; la obsolescencia de equipamientos por falta de reposición y actualización tecnológica se está notando de forma creciente.
En 2013 los gastos de capital se redujeron a un 30% de los de 2008, y aunque se viene produciendo una mejora suave, en 2015 (últimos datos de gasto real devengado en la Estadística de Gasto Sanitario Público), aún no había alcanzado la mitad de la inversión en el año de referencia.
·     La organización de los hospitales, centros de salud y otros servicios sanitarios está estancada, sin haber evolucionado a modelos participativos y de autonomía profesional. Las autoridades económicas imponen sus criterios a través de asignaciones y recortes lineales, que se trasmiten en cascada a través de modelos piramidales y jerárquicos, dejando poco espacio para ensayar otros modelos de organización participativa, y gestión descentralizada y profesionalizada.
Los compromisos que en Julio de 2013 suscribió el gobierno con el Foro de la Profesión Médica, orientados a cambios organizativos, han sido desatendidos en su gran mayoría.
·    El funcionamiento de centros y servicios muestra una erosión de accesibilidad, a través de un incremento generalizado de los tiempos de espera, y de dificultades particulares para grupos específicos de población, como en el caso de los inmigrantes no regularizados, cuya accesibilidad legal quedó reducida tras el Real Decreto Ley 16/2012.
Tomando datos de diciembre de cada año, la lista de espera quirúrgica media más baja fue en 2010 (65 días), y su pico fue cuando la crisis tuvo un efecto más fuerte en la financiación de la sanidad, en 2012 (100 días); después se ha ido reduciendo suavemente, aunque en 2016 ha tenido un ascenso hasta los 115 días (el máximo histórico de la serie del Sistema de Información de Listas de Espera).

La calidad percibida por los pacientes, recogida en el barómetro anual elaborado por el Centro de Investigaciones Sociológicas, atestigua un problema creciente de deterioro, que coincide con la percepción de dificultades crecientes del personal para prestar la misma calidad relacional y hostelera que se había ofrecido anteriormente.

Los trabajadores de la sanidad pública han disminuido en torno a 28.000 efectivos en los años de la austeridad; el gasto en personal entre 2011 y 2013 bajó casi un 10% (2.402 millones de euros), y en la actualidad aún estamos a 1.290 millones de euros de alcanzar la cifra de 2011. Otros han tenido mejor suerte; la farmacia (de recetas y hospital), si bien bajó un 11,6% entre 2011 y 2013, ya en 2015 ha recuperado su merma, y ha superado en 700 millones la cifra previa a los recortes. Eso sin contar los más de mil millones que los antivirales para la Hepatitis C que se han devengado en ese año.

Cabría decir que en farmacia ha habido una poda selectiva de moléculas añejas (en cobertura y precio) de laboratorios pequeños, que rápidamente ha permitido brotes de nuevas moléculas con altos precios, de grandes laboratorios.

En el personal y los servicios sanitarios no ha sido una poda, sino más bien una amputación; seguimos esperando los brotes verdes.

Los recortes lineales en personal, sin embargo, no se han traducido prácticamente en reducción en el número de altas hospitalarias (-0,78% en la producción pública que ya se ha recuperado en 2015). La cirugía con ingreso se mantuvo, y la cirugía mayor ambulatoria entre 2010 y 2015 creció un 25%.

Las consultas externas de los hospitales y centros de especialidades se mantuvieron en primeras consultas, y creció en consultas totales un 8%.

En Atención Primaria ha habido una reducción ligera de la frecuentación media en medicina y pediatría (5%), y un incremento del 1,5% en enfermería.

En pocas palabras; se reducen recursos, plantilla y horas asistenciales efectivas disponibles; aumenta la morbilidad media;… y se mantiene la producción asistencial… la fórmula ha sido la jibarización mientras aumentaba la necesidad sanitaria. Los profesionales sanitarios en los centros públicos del SNS han respondido con su esfuerzo y responsabilidad, manteniendo e incluso incrementando ligeramente la provisión de servicios.

Pero esta situación tiene un límite, y parece que en la conciencia colectiva de los sanitarios ya se ha alcanzado. En concreto, la profesión médica no quiere seguir prestando su silencio al sinsentido de exigir o presumir de servicios sanitarios de calidad nórdica, con impuestos y presupuestos bananeros.

Y resulta profundamente injusto que algunos se aprovechen de esta particular responsabilidad y compromiso para imponer recortes adicionales y esperar una austeridad auto-infligida.

La calidad de empleo también se ha deteriorado, superando la temporalidad un tercio del empleo médico.  Este es uno de los factores que están dificultando más la captación y retención de jóvenes profesionales y erosionando la calidad asistencial, particularmente en la atención primaria, donde la relación longitudinal y personalizada con los pacientes es la base de la efectividad clínica a medio plazo.

Es importante entender que los mecanismos de ajuste presupuestario (incluidas unas inclementes tasas de reposición de las vacantes), además de haber servicio para reducir el volumen de empleo, han tenido un rápido efecto en la precarización: el empleo fijo y de calidad va dando paso a contratos interinos o eventuales.

La situación se ha cronificado de tal forma, que en los actuales interinos, la mediana de duración de su interinidad es ya de 9 años (106 meses). Resulta imposible encontrar soluciones justas a una temporalidad abusiva que ata a las personas a la precariedad, y le impide desarrollar proyectos personales y familiares de vida.

El debilitamiento de las estructuras administrativas de las Consejerías de Salud añaden dificulta a sacar concursos que aporten calidad de empleo a la sanidad. Mientras tanto, miles de médicos y enfermeras recién formados, salen cada año al extranjero a trabajar.
La crisis y las políticas de austeridad no parecen haber deteriorado la calidad científico técnica, pero sí las calidad hotelera y de servicio, así como la calidad percibida. Y la razón es que los recortes lineales, rápidos, en lo fácil, en lo inmediato, se parecen a amputaciones; no discriminan entre grasa, músculo o hueso.

Pero, para haber hecho una política de sobriedad y no de recortes, hubiera sido necesario tener construido un esquema de buen gobierno, profesionalización de la gestión, y articulación de modelos participativos de gobierno clínico y gestión del conocimiento. Nada más lejos de la hoja de ruta oportunista y asilvestrada, ensayada desde 2002 por la inmensa mayoría de administraciones autonómicas.

Y en esta fuga al desgobierno hay que decir que la administración central ha participado muy activamente. Para el gobierno de España, desde enero de 2002 la sanidad está trasferida; y desde entonces están achicando el tamaño y el espacio técnico del Ministerio de Sanidad, reubicando sus organismos en otros Ministerios, como por ejemplo el Instituto de Salud Carlos III, y actuando como si la trasferencia supusiera el final de la responsabilidad. Qué inmenso error.
 

Pero no tiene sentido andar echando de menos al extinto INSALUD; ni lamentarse por lo que pudo ser y no fue; y menos aún pensar que el genio de la lámpara va a querer volver a ella.

Pero sí debemos decir claramente que el Sistema Nacional de Salud del Estado de las Autonomías ha resultado disfuncional, no satisface las expectativas de integración de prestaciones y servicios que tiene la inmensa mayoría de la población, presenta diferencias en financiación inexplicables e inentendibles, y frustra la expectativa de equilibrio de rentas y mayor movilidad de las profesiones sanitarias.

Hay que decirlo… las sanidad en manos de las administraciones autonómicas ha acabado padeciendo de un triple efecto de inmadurez administrativa, falta de especialización institucional, y secuestro gestor por las Consejerías de Hacienda y Función Pública.
La sanidad desciende en todas partes, y de forma vertiginosa, en la importancia para la agenda de gobierno de los partidos políticos. Era una broma británica de los años 80 la que decía que el ministro de sanidad era el “penúltimo ministro” (el penúltimo en ser nombrado tras ajustar las carteras realmente importantes); no me atrevo a pensar en si estamos en esta tesitura.

Pero si me atrevo a decir que los Consejeros de Sanidad han sido objetivamente rehenes de sus colegas que llevaban las cuentas y controlaban el personal, dejándoles el desabrido papel de enfrentarse al día a día sin más discurso que mantener la funcionalidad de los servicios, huérfanos de las mínimas herramientas de gestión autónoma de recursos y personas.

Y con esta insoportable debilidad institucional hemos de afrontar retos de encarecimiento de los factores de producción, particularmente los precios abusivos de medicamentos que nos imponen desde las empresas transnacionales, y también los desafíos de reorganización de nuestros servicios y nuestras políticas profesionales. Imposible vencer con esta debilidad de gobierno; me temo que, si seguimos mucho tiempo así, el pollo sin cabeza abocará a una cabeza sin pollo.

Esto lo entiende cualquiera; hay un problema de confianza; nadie quiere hacer pactos de estado si no confía; y para eso hace falta un catalizador: la competencia y la legitimidad de responsables políticos, institucionales y gestores.

Decía un buen amigo y maestro, nefrólogo ya jubilado, que los médicos teníamos un amplio repositorio de compromiso y buenos sentimientos, pero que era cada vez más difícil mantenernos como islotes de virtud en medio de sociedades indecentes.

Y la indecencia de nuestra sociedad se va evidenciando no sólo por los casos de corrupción, sino por la galopante desigualdad en la que estamos entrando.

Nuestra economía se ha hecho más inequitativa tras la crisis; el coeficiente GINI marca el grado de desigualdad en la distribución de la renta, de 0 a 100%, según esté mejor o peor distribuida. España ha empeorado de un 32,4 en 2008, a un 34,5 en 2016, según Eurostat; y comparativamente, ahora estamos entre los peores de la UE-28, cuya media es de 31; sólo nos superan, para mal, Bulgaria, Lituania y Rumanía.

En 2018 teníamos un problema: el porcentaje de población en riesgo de pobreza y exclusión social era del 23,8%; en el período de la crisis nos hemos dejado atrás un 4% de nuestra población, y ahora estamos en el 27,9%; en esta particular “Champion´s League” de la Unión Europea, sólo nos supera Grecia, Italia, Lituania y Rumanía; incluso nuestros apacibles vecinos portugueses nos pueden dar lecciones de solidaridad social, a pesar de ser más pobres, y de que su crisis fuera más severa.

España no va bien, y estas diferencias son inaceptables, propias de políticas inclementes, y que sólo pueden ser aceptadas, por sociedades indecentes.

Y que nadie se envuelva en banderas; ya conocemos el cuento demagógico de enarbolar un patriotismo político para abandonar a los compatriotas más desventajados a su suerte; la patria de los españoles debe ser social; son sus servicios públicos, y muy en particular el Sistema Nacional de Salud.

Cito al Defensor del Pueblo, Francisco Fernández Marugán, que denunció ayer en el Congreso que la aplicación de las medidas de austeridad durante la crisis ha generado “un pozo de desigualdad sin precedentes y ha dañado al entramado institucional”. Entre 2008 y 2015, el Defensor afirma que en España "se produjo una transferencia de renta desde la parte inferior y media de la sociedad hacia la parte alta”. Por esto afirma que "en España el ascensor social ha cambiado de sentido”.

Y, además, añade que la mera salida de la crisis no reduce esta tendencia y que debe “corregirse con una política activa y decidida de redistribución de la renta”, así como con la reforma del sistema de financiación autonómico.

Vemos, en esta convocatoria de movilización, que lo sindical, lo profesional, y lo ciudadano están sorprendentemente alineados. Y no es una virtud propia, sino el inevitable resultado de la conspicua miopía, demagogia, insolidaridad y desgobierno, que han creado un lodazal difícil de sortear.

Es una suerte estar juntos, y así hemos de intentar seguir; porque la penuria suele producir el efecto contrario; un sálvese el que pueda que genera agresividad y rompe las costuras de los grupos profesionales; como dice un amigo extremeño, cuanto más se achica la zahurda, más se muerden los gorrinos. Por eso toca ahora extremar la capacidad de unirnos, y gestionar internamente los desencuentros.

Para avanzar, en un futuro, hará falta algo más que fuerzas adversas que nos convoquen; repensar el SNS exigirá a todos los que estamos en él y por él, un esfuerzo adicional de imaginación y de generosidad. Ojalá que esta movilización sirva de crisol para la necesaria confianza mutua entre las diferentes visiones y enfoques de las reformas necesarias.
Porque no queremos legar a nuestros hijos y nietos un SNS con un presupuesto anoréxico, unos servicios erosionadas, y unos profesionales exhaustos; y una moral de trabajo que oscila por días entre la épica de la resistencia numantina y la trágica desolación de una derrota profetizada por los augures.

Hay, por lo tanto, que salir de la parálisis de las políticas sanitarias, y buscar una agenda de cambios a la que todos los actores políticos, institucionales, colegiales, profesionales, sindicales y de pacientes, estarían llamados a prestar una generosa contribución, porque nos jugamos la sostenibilidad del mejor servicio de bienestar español.
El contrato social implícito de la sociedad española y la medicina, debe revisarse y revitalizarse. Esta es la tarea del momento, y aquí radica la solvencia científica, humana y económica que necesitamos.

Como reza un aforismo chino: el mejor momento para plantar un árbol era hace 20 años; el segundo mejor momento es ahora. Vamos a ello.



sábado, 10 de marzo de 2018

HOMBRES VS MUJERES: CAMINANDO JUNTOS Y VENCIENDO INCOMPRENSIONES.


Siempre que hacemos categorías generales cometemos errores e injusticias. Los catalanes avaros, los vascos brutos, los andaluces vaguetes, los aragoneses cabezotas…  

Los tópicos son particularmente imprecisos y malintencionados; pero de forma más generalizada, podemos considerar que el lenguaje se basa en constructos abstractos imperfectos, que dan lugar a equívocos. Pero son útiles, y por eso las usamos, aunque exista el riesgo cierto de incomprensión y equivocación en la representación fiel de la realidad.

Cuando hablamos de feminismo y de opresión de la mujer, también usamos una categoría abstracta, que representa una masiva cantidad de normas, cultura y situaciones por las cuales las oportunidades de desarrollo personal y profesional de las recién nacidas, difiere enormemente de la de los niños. Pero aquí a una gran diversidad personal y social; afortunadamente, cada vez más mujeres se sobreponen a su lastre, aunque la mayoría van renqueando y suportando con más o menos resignación las desventajas añadidas. 

Muchos hombres, disfrutando de ventajas comparativas, no han conseguido aprovecharlas; otros sí, aunque nunca sabremos en qué porcentaje ha sido por el “dopaje social”, o por su esfuerzo personal y dedicación; pero el segundo componente es real.

Además, hay cambios en el comportamiento masculino: algunos asumen la paternidad de forma muy responsable, y colaboran en muchas actividades domésticas (para la cual sus madres rara vez los prepararon o indujeron a realizar); son correctos en el trato laboral y social con las mujeres, y no utilizan la jerarquía para someter o humillar a nadie; y son respetuosos y nunca han usado la violencia.

Me encuentro que muchos de estas buenas personas y buenos profesionales del sexo masculino se encuentra irritados y malhumorados por la atribución de machismo universal que perciben de una parte de los mensajes del feminismo militante. Otras voces feministas son más atemperadas y se centran en la igualdad de oportunidades. Pero las más estridentes destacan. E incluso las hay más insidiosas que vindican o añoran una superioridad intelectual y caracterial femenina, que cuando se realice en plenitud acabará con la guerra, el hambre, la pobreza, las desigualdades… tal desmesura no puede ser bien recibida, porque apelaría a características biológicas inmodificables y no susceptibles de valoración moral.

No son buenos tiempos para estas gentes; porque ni creo que el discurso adversarial del feminismo vaya a cambiar, ni me parece posible que las categorías semánticas que describen el machismo y patriarcado puedan desdoblarse en matices que permita abrir un hueco confortable para los varones civilizados, cooperadores y apacibles. 

Creo que la opción más práctica para este grupo es aprender a aguantar deportivamente las pequeñas injusticias verbales, interpersonales y sociales; y dirigir el malhumor que pude producir el trato injusto, hacia aquellos otros hombres que, con su comportamiento sectario, burlón, desconsiderado o agresivo, están maltratando a las mujeres, y cerrando sus oportunidades de caminar a nuestro lado.

Vendría bien que el feminismo tuviera más cuidado en los mensajes; pero no es fácil pedirlo cuando hay tanta desigualdad, maltrato y violencia. En unos años quizás… con un poco de suerte…

Por lo tanto, en este tramo del camino hemos de pedir (hemos de pedirnos) a las buenas personas del sexo masculino un plus de paciencia y comprensión…

domingo, 4 de marzo de 2018

DILEMAS INSOLUBLES Y DOLOROSOS, PERO EVITABLES, EN EL EMPLEO DE LOS MÉDICOS.


Si una plaza vacante de facultativo especialista se interiniza o eventualiza, se crea una relación de dependencia mutua entre los contratadores (institución y jefe clínico) y el contratado.

Al cabo del tiempo, este interino o eventual eternizado es uno más de la familia: si es bueno, se le quiere por su excelente desempeño; si es normal, porque ya se ha acoplado a áreas de subespecialidad, procesos y procedimientos que requieren curvas de experiencia y adaptación muy costosas; incluso, si es mediocre, se le quiere porque es “nuestro mediocre”, y al ser de la familia se contrae una deuda moral basada en la costumbre y la compasión. Sólo los peligrosamente ineptos, los incumplidores, o los tóxicos, llegan a saturar la paciencia de los que conviven en el servicio, y pueden ser expulsados de la tribu a la primera de cambio (que no siempre ocurre…).

Como los demás centros y servicios sanitarios hacen lo mismo… el especialista joven que no se ancle en el servicio donde hizo la especialidad, o en uno próximo donde pueda echar raíces… se encontrará a la intemperie profesional. Si hace el hatillo y marcha al extranjero, puede ser que nunca pueda volver… porque los huecos se van cerrando a sus espaldas.

Se va preparando una tormenta perfecta: en forma de pregunta…  ¿se sacan las vacantes a concurso o no?; cuando el número se acumula y rebasa el 30%, y la temporalidad se vuelve añosa y estructural, cunde el pánico: ¿cómo no lo vamos a sacar las vacantes para fijar la plantilla?; ¿cómo vamos a tener más de ocho o diez años en precario a un profesional?; ¿qué maltrato es este, y cómo puede arreglar su vida personal y familiar en esta circunstancia de temporalidad?

… Pero, aparece el nubarrón en el horizonte: ¿y qué pasa si la plaza la saca OTRO que no es el que lleva toda su vida con nosotros?

Y aquí se va configurando el DILEMA: los principios de igualdad, mérito o capacidad en el acceso al empleo público se proyectan en concursos-oposiciones, donde el baremo premia méritos, pero no puede asegurar que “la plaza sea para el candidato interno que la ocupa”; y en la oposición (examen), es lógico pensar que los médicos recién acabados tienen mayor frescura y amplitud cognitiva como para responder bien a lo que se puede-suele preguntar en formatos de examen test.

Y el DILEMA se construye sin solución justa posible: los candidatos internos pueden reivindicar derecho por haber sacrificado años de su vida laboral en un centro o servicio, y utilidad por ser los únicos que no generarán un coste de incorporación, adaptación y curva de experiencia. Estas claras ventajas se unen al principio de inercia de los gestores, y a la empatía lógica de los colegas del propio centro; pero no consiguen disipar los problemas legales, ni tampoco ocultar el “pecado original” por el cual iniciaron su vinculación al centro: ser conocidos y reclamados localmente por los clínicos del centro, o aceptados tras una contratación eventual o casual vía bolsa de empleo o substitución coyuntural…

… Y los candidatos externos pueden exhibir sus méritos y conocimientos especialistas como un argumento legal y legítimo para exigir un concurso-oposición justo, que pueda permitirles el acceso a puestos hoy ocupados por colegas interinos o eventuales. En ocasiones los que pugnan por las plazas pueden ser médicos con un desarrollo profesional y científico notable en el extranjero o en otras CCAA (ese territorio cuasi-extranjero que hemos ido creando en este fragmentado Sistema Nacional de Salud).

Reconozco que no sé cómo despejar este DILEMA una vez que se ha creado. Pero sus efectos son devastadores: porque incentivan comportamientos de alteración de baremación y examen que incurren en el arbitrismo, y bordean la ilegalidad. Y crean más división entre ellos y nosotros, jóvenes y añosos, locales y foráneos… La medicina española no se merece esta nueva fragmentación y crispación, que es evitable en origen.

Por eso, creo que la prioridad actual es evitar el problema futuro: el cambio en el sistema de dotación de plazas del personal estatutario, particularmente en el caso de los médicos, de forma que cuando una plaza quede vacante (o cuando lo vaya a ser por calendario conocido de jubilación), salga a concurso inmediatamente, y en pocos meses se sustancie su dotación como personal estatutario fijo (o laboral fijo en caso de ser plantillas no estatutarizadas).

PLAZA VACANTE, PLAZA CONVOCADA, y PLAZA RESUELTA en el mínimo tiempo posible…

Este “SISTEMA ABIERTO Y PERMANENTE” de dotación de plazas en el SNS pasa a ser una prioridad para su funcionamiento adecuado, para la calidad del servicio, para la calidad de empleo y vida de nuestros facultativos, y … para reconstruir la necesaria hermandad entre los profesionales de la medicina.

Hay salidas al dilema; y en ella todos ganamos; pero hay que salir de la inercia y la miopía, y engrasar el proceso de cambio con una buena dosis de talento, y con un poquito de confianza mutua y generosidad.
  

Para ampliar esta propuesta de Sistema Abierto y Permanente, se pude consultar a este artículo de Acta Sanitaria…