domingo, 9 de diciembre de 2018

Externalizar o no externalizar: ¿dicotomía moral, o dilema de gestión?



La dicotomía moral entre la provisión pública o privada de la sanidad financiada con dinero público, sería maniquea si dependiera sólo de preferencias sociales o políticas; mejor reformularla como dilema de gestión y expresarla en términos manejables por teorías de organización y gestión.

La posibilidad de que la externalización de servicios a la sanidad privada funcione sin crear conflictos de interés, depende de muchas cosas (hay tres premios Nobel que han escrito sobre estos temas para la economía general):
  • que el servicio externalizado esté bien definido y sea medible, de forma que no pueda haber trade-off entre cantidad y calidad (vamos que no pueda haber oportunismo en el proveedor de servicios);
  • que esté estabilizado tecnológicamente (si es muy innovador mejor un partenariado porque no será posible definir lo que se quiere contratar);
  • que haya competencia en el mercado, para que un único proveedor externo no imponga precios de monopolio;
  • y, que la oferta (proveedores externos en este caso), no pueda inducir demanda facturable.

Por ejemplo: 
  • de siempre ha habido una fuerte externalización de media-larga estancia (hospitales de crónicos y psiquiátricos);
  • normalmente a órdenes religiosas o cruz roja (el ánimo de lucro también mitiga los potenciales conflictos de interés, aunque lo habitual es que el capital comercial huya de estos segmentos de oferta que son poco provechosos);
  • se pueden externalizar los procedimientos quirúrgicos bien definidos, como las subastas para reducir listas de espera; también los procedimientos diagnósticos, cuando hay suficiente competencia y son controlables en su calidad;
  • es  poco aconsejable, por el contrario, ceder un área poblacional a un hospital privado, pues la oferta pueda modular la demanda y materializar fuertes conflictos de interés: si es un modelo capitativo, puede reducir servicios y redirigir recursos a captar demanda de fuera del área; si es un modelo de pago por servicios, puede incrementar la facturación, sobre la base de un uso excesivo e inapropiado.

Todos estos temas, además son contextuales; dependen de la cultura social y política del país o región... 

Recomiendo un delicioso trabajo de Pepe Martín... el título habla por sí solo (y huye de la dicotomía maniquea, para dibujar un inquietante dilema de gestión y gobierno): 
El dilema entre una sanidad pública sin gobierno y una privada sin reputación https://www.bez.es/75744639/O-lo-uno-o-lo-otro.-Un-dilema-indeseable.html 

sábado, 1 de diciembre de 2018

¿Escándalo o demagogia en el Parlamento Gallego?




Le han llovido críticas a una reputada economista de la salud, por afirmar una obviedad en el parlamento gallego, donde había sido convocada:

«Se están dando tratamientos oncológicos a pacientes que no tienen más perspectiva que un par de meses por delante, y estamos gastando medio millón de euros por ganar el equivalente a un año de vida ajustada por calidad» https://bit.ly/2E8I170

El secretario general de los socialistas gallegos, profesor de Economía Aplicada, parece que en esta ocasión debió apartar por un momento sus libros, y así olvidar los problemas de racionalidad que produce “la regla de rescate”, las implicaciones de las decisiones en el coste de oportunidad, y los problemas de los precios en situaciones de monopolio.

Así, libre de equipaje, podía lanzar los dardos contra sus adversarios políticos; poco importa si el maximalismo de “salvar una vida, cueste lo que cueste, y caiga quien caiga”, trastoca la razón y lo razonable. En el fondo, él mismo se complica la vida, y erosiona su propia coherencia en una futura acción de gobierno.

Porque, la verdadera esencia de un gobierno a favor del interés general es la “eficiencia asignativa” (revisar apuntes de primero), que implica un TRADE-OFF (toma y daca) entre los beneficios y los costes que se producen con las decisiones colectivas, para conseguir maximizar los bienes que la sociedad más valora. Escandalizarse ante cualquier dilema de decisión es el camino más efectivo para enterrar la racionalidad y coherencia, y entronizar la tempestad de movimientos al hilo de titulares de medios de comunicación, como modelo de funcionamiento.

En fin; otra ocasión perdida para cultivar el diálogo y la racionalidad en el mundo parlamentario. Esperemos que sólo haya sido un fervorín político (término que usaba Ernest Lluch para estas desmesuras dialécticas).

sábado, 17 de noviembre de 2018

Retos actuales en la Relación Médico-Paciente.


Retos de la Relación Médico-Paciente en países con sistemas sanitarios públicos desarrollados.



José R. Repullo

Profesor de la Escuela Nacional de Sanidad, y Director Técnico de la Fundación para la Formación de la OMC


Este texto se elaboró como soporte para la ponencia “La Relación Médico-Paciente, Patrimonio de la Humanidad”, en la VI Convención de la Profesión Médica. Madrid, 16 de noviembre de 2018.


De la antigua a la moderna sanidad: el contexto de la Relación Médico-Paciente.

En los diferentes trabajos sobre la relación médico-enfermo (por ejemplo, en el Abstract de la mesa del mismo nombre en la VI Convención de la Profesión Médica), se ha descrito bien su concepto y alcance en mundo antiguo y de la era moderna, particularmente la enorme asimetría de posición social, conocimiento e información entre el sanador y el que sufre el problema de salud, en la que se configuraba.  

El juramento hipocrático ha sido la respuesta de auto-regulación profesional sobre la cual se ha basado la dignificación y el prestigio social de la medicina.
Un cambio fundamental se produce en la relación médico-paciente, en el siglo xx: aparece el aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar; y esto se produce históricamente por la vía de los seguros sociales para los trabajadores (las Krankenkassen alemanas o la Assurance Maladie francesa), o bien por sistemas de salud poblacionales como en NHS británico o los nórdicos.

Ambos modelos se basan en el pago prospectivo donde aportan los sanos y reciben los enfermos.

Y fue al acabar la II Guerra Mundial, cuando se formulan las ideas de estado de bienestar, cuando también cristaliza Lo que Kerr White “intolerancia social” ante la falta de acceso de las clases populares a los avances de la ciencia y la técnica médica. Así, contemplamos cómo nacen en Europa, en muy poco tiempo, todos los esquemas de sistemas públicos de salud.

El avance del conocimiento y su aplicación clínica es causa y consecuencia de un rápido florecimiento de la medicina y de los servicios sanitarios; se producen a la vez la universalización de la cobertura sanitaria y la expansión de la conocimientos, tecnologías y competencias.

La crisis económica de mitad de los años 70, supone un primer tropiezo con el problema de la escalada de costes; los sistemas intentan reorientar la triple crisis financiera, de racionalidad y de legitimación, con el fomento de la atención primaria, la acción en salud pública, y el uso de la planificación y organización de los servicios sanitarios en redes. Aunque no siempre las prioridades formuladas se llevaron a la práctica.

En los años 90, junto con una marea de ideas de mercado y competencia, se produce un nuevo aumento de la complejidad de la oferta: emerge un modelo Flexneriano acelerado de subespecialización de la medicina hospitalaria; se profundiza la escalada de costes, mientras que se debilita la solidaridad colectiva: dar todo a todos cuando es barato es fácil; cuando es más caro los buenos sentimientos flaquean; y cuando ese todo resulta insoportablemente caro, aparece el sálvese quien pueda.

Pero, los médicos practicaron un optimismo clínico que entronizó, desde entonces, una miopía sistémica: nos desentendemos de los problemas de financiación, con la ingenua convicción de que al final siempre habrá dinero para pagar las facturas y las deudas.

Para nuestra desdicha, en los años 2000 emerge con claridad un cambio en la demanda: cronicidad, pluripatología, comorbilidad y fragilidad: nos pilla con la medicina en plena fragmentación de especialidades y en ruta de atomización de la práctica por procedimientos.

Además, la informática clínica eclosiona, aportando una gran utilidad: pero lo que nos acerca a los datos del enfermo, puede ser que nos aleje de un trato personalizado con el dueño de dichos datos… y parece que aún no hemos encontrado la manera o el tiempo para mirar tanto a la pantalla, como a los ojos del paciente.

Finalmente, el siglo XXI nos trae grandes movimientos migratorios: lo multirracial y multicultural dejan de ser anécdota, y pasan a ser realidad cotidiana.

A finales de la década, la globalización ha producido un efecto de monopolio de medicinas y tecnologías a través de grandes corporaciones transnacionales; se dispara el coste de los productos, y también la influencia de estas organizaciones, tanto sobre gobiernos como a través de los “key opinión liders” de la medicina.

Sin casi darnos cuenta, la factura de medicamentos y tecnologías aumenta, y lo hace a costa de las retribuciones del personal; macroeconómicamente somos los profesionales sanitarios los que estamos compensando la falta de control de los monopolios internacionales, y de su desatado ánimo de lucro. Y no podemos quitarnos toda la culpa de encima, porque la mano que mece la cuna es nuestra.
En 2009 la crisis económica nos sitúa ante el espejo: la sanidad pública se queda sin recursos para expandirse, teniendo que dejar de hacer unas cosas para hacer otras nuevas; y teniendo que plantearse asumir la sostenibilidad interna ante la debilidad de recursos que externamente pueden mantenerla.

¿Y qué cambios se producen en la Relación Médico -Paciente?

El viejo equilibrio de la relación médico-paciente en los sistemas de aseguramiento colectivo de riesgos de salud, ha quedado cuestionado por los cambios en la oferta, la demanda, el conocimiento, los valores y la cultura… Citaremos cinco desafíos:

1) Aversión al riesgo y expectativas inapropiadas de los pacientes.

Hablamos de hipocondría y de tendencia a una demanda excesiva e inapropiada. De una cultura donde todo malestar es susceptible de codificación como enfermedad y amerita tratamiento médico. De la utilización de servicios ante cualquier síntoma, signo o preocupación; y de la compulsión a someterse a pruebas diagnósticas y cribados para reasegurar la ausencia de enfermedad.

La equidad desaconseja, y con razón, poner precio a los servicios; pero su ausencia no modula la demanda inapropiada, e incluso puede ser inducida por agentes comerciales que se benefician del consumismo sanitario.

La debilidad de la figura del “médico personal” agente confiable del paciente, quita un recurso esencial para ayudar a producir expectativas razonables.

2) Regla de rescate.

El rescate es un impulso humano que lleva a tratar de ayudar a una persona identificable cuya vida está en peligro,… con independencia de los costes.
Y este impulso produce un oscurecimiento de la racionalidad, una conciencia crepuscular cuando asistimos a alguien en riesgo de morir, con independencia de la inclemencia e inutilidad de nuestra obstinación terapéutica.

La regla de rescate es moralmente aceptable y conveniente, porque responde al respeto y consideración social al valor intrínseco de una vida humana, cuando hay una posibilidad de evitar el fallecimiento

Pero esta regla supone también un debilitamiento de la racionalidad, especialmente cuando la probabilidad de sobrevida es muy baja, muy corta o con una calidad deplorable; y también cuando los costes crecen exponencialmente.

3) Las conductas de resarcimiento.

Se evidencia por la hostilidad de los pacientes contra el médico que le presta una asistencia “normal”, solicitando más recursos o más caros, para recuperar lo que ellos suponen que llevan pagando como cotizantes o ciudadanos.

Muchos usuarios, que sienten que han abonado impuestos y cuotas toda la vida, utilizan el argumento para reclamar atenciones y preferencias singulares (“llevo toda mi vida pagando” …).

El resarcimiento puede también producir agresividad contra otros pacientes: puede llevar a un trato agresivo hacia colectivos a los que se supone con menos credenciales para recibir tratamiento, porque parece que no han “cotizado” nunca (por más que paguen, al menos, los impuestos indirectos en el momento del consumo).

Cuando los servicios públicos de bienestar se debilitan, y esto ha ocurrido con la crisis, la crítica se redirige hacia un lado (otros pacientes), y no necesariamente hacia arriba (gobiernos): es fácil que este enfado alimente el rescoldo siempre existente de xenofobia y prejuicios étnicos, lo que en sanidad genera tensión en las salas de espera, y puede inducir respuestas gubernamentales de reducción de cobertura en servicios sanitarios públicos.

Pedirles a los médicos que actúen de mediadores entre pacientes, o de racionadores de la sanidad extranjeros sin papeles, no sólo es injusto y peligroso, sino que ataca la naturaleza de bien de confianza de la Relación Médico-Paciente y la deteriora. 

4) La fascinación tecnológica: que se complementa con la desintegración de los procesos y la eclosión de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos como fragmentos autónomos.

Los pacientes expresan con frecuencia creciente, demandas tecnológicas específicas: “Doctor… quiero que me opere de la próstata con el robot (¿pronto quizás que lo haga el propio robot?).

El término “commoditization”, expresa esta rebelión de los procedimientos demandados y marketizados directamente: pronto veremos eso de… “regálale un genoma para estas navidades…”

La fascinación tecnológica lleva a una predilección acrítica por aquellas intervenciones basadas en instrumentos y equipos sofisticados y caros, realizados por unidades con gran reputación, a ser posible en hospitales terciarios.

La High Tech (alta tecnología) somete al High Touch (alto contacto interpersonal), y es preferida por pacientes y médicos, tanto si hace falta para el problema de salud, como si no. Esta fascinación se combina en cierta forma con el “rescate”: si se han usado todos los medios disponibles, entonces se ha hecho todo lo posible.

5) Aversión a la incertidumbre en la práctica clínica.

Entre los facultativos se extiende el patético intento de reducir a cero la incertidumbre para tomar buenas decisiones; la incertidumbre es aborrecida, y se intenta obviar con sucesivas e interminables pruebas y análisis, en la vana fantasía de hacerla desaparecer.

La fascinación por el saber y la seducción de contemplar la imagen tangible de la enfermedad, también colaboran en esta epidemia diagnóstica.

Y también en ocasiones, los estudios inconscientemente compasivos, porque hacer cosas escenifica ante el paciente, y quizás ante nosotros mismos, que no tiramos la toalla y que no le desahuciamos. Y así olvidamos que lo más honesto y efectivo sería decir la verdad, orillar nuestra propia tanatofobia, y cambia el chip “nosológico-intervencionista”, por el chip “de acompañamiento”.

Una síntesis rápida de los efectos de la modernidad sanitaria en la Relación Médico-Paciente:

Podríamos concluir que los sistemas de aseguramiento colectivo de riesgos de enfermar, en los que se basan nuestros actuales sistemas sanitarios públicos, son precondición para la universalización y calidad; pero producen una serie de efectos inconvenientes, que tienden a generar un uso excesivo e inapropiado.

La influencia social y cultural, y de los intereses del mercado sanitario, añaden un efecto deletéreo sobre la integridad del proceso asistencial, que conduce a que los medios instrumentales se alcen como protagonistas en la relación médico-paciente, desatendiendo a la integralidad y longitudinalidad del proceso, y debilitando la alianza interpersonal y de confianza.

Todos estos elementos recalientan la medicina moderna, y tienden a hacerla más cara, inefectiva, inapropiada, inclemente e insensata.

Cinco Retos para los cinco desafíos de la modernidad

El carácter universal e inmanente de la milenaria relación médico-paciente se enfrenta hoy a varios desafíos que debemos convertir proactivamente en retos de trasformación, dentro de una agenda renovada de profesionalismo médico:

1.   Superar la fabulación colectiva de “vencer a la muerte y la enfermedad”, y aprender y enseñar a convivir con los riesgos inherentes a la vida, controlando la medicalización y la medicamentalización del malestar y la vida cotidiana.

2.   Enfrentar la muerte sin tanatofobia, aprendiendo a crear burbujas protectoras de cuidados paliativos y humanos, donde el paciente moribundo esté defendido de la obstinación terapéutica; de la medicina multiservicios episódica y atolondrada; y donde se asegure el confort clínico y el acompañamiento profesional y personal. Esta sí que es la máxima expresión de la medicina personalizada.

3.   Ejercer la “ética de la negativa” ante conductas insolidarias, demandas caprichosas, o solicitudes de cuidados inapropiados e innecesarios de los pacientes; el médico ha de actuar como un agente del paciente, pero debe hacerlo defiendo el pensamiento científico, y el interés general de la sociedad.

4.   Moderar el entusiasmo por innovaciones aún inmaduras, construyendo el capital de confianza en base al propio médico, a los equipos clínicos y a los procesos asistenciales integrados, …  y no fomentar este capital en torno a procedimientos y tecnologías singularizados, publicitados o de moda.

5.   Y volver a disfrutar de la buena medicina clínica; como un surfista lo hace con la práctica de su deporte… El surfista tiene una buena tabla y un buen entrenamiento, y sale a enfrentarse a cada ola, sabiendo que será distinta de la anterior.

Así debemos aprender a cohabitar con la incertidumbre que nos plantea cada enfermo; y así también hemos de enfrentar las decisiones clínicas con una buena formación, un excelente entrenamiento, y una pasión insobornable por servir al ser humano que sufre.

viernes, 5 de octubre de 2018

INNOVACIONES Y BUENAS PRÁCTICAS: ¿semillero de ideas o sumidero de creatividad?



En una excelente reunión de FUNCAS sobre innovaciones de la TRIPLE META (ver publicación base en https://www.funcas.es/publicaciones/Sumario.aspx?IdRef=1-01142) pudimos ver un ramillete de experiencias diversas, donde se planteaban mejoras en la calidad de la atención sanitaria que además tuvieran impacto positivo en la eficiencia social.

Mi reflexión se derivó al problema de cómo difundir y generalizar estas experiencias; y en un papelito fui dibujando un esquema que quería compartir, sobre las barreras a la expansión de las innovaciones:

1) ¿SE CONCIBEN LAS INNOVACIONES PARA SER GENERALIZADAS?
No hay que darlo por supuesto… porque a veces no se pueden generalizar, y otras veces no hay voluntad real de hacerlo.

a) En ocasiones las innovaciones se agotan cuando descreman el substrato. Ejemplo: unos pocos actores más dinámicos, informados o espabilados, inician una innovación y dejan atrás la rémora de actores o situaciones menos favorables. Las EBAS catalanas para autogestión de la atención primaria podrían ser un ejemplo. Y también los dispositivos que segmentan la demanda y se focalizan a una tecnología o procedimiento rentable (descremado). Otro ejemplo clásico es el esquema MUFACE, donde un grupo de empleados públicos obtiene ventajas de aseguramiento público y privado: la generalización de MUFACE es técnicamente inviable porque rompería el esquema de descremamiento para eludir poblaciones con mayor morbilidad, y evacuar los “alto riesgo” hacia el SNS que lo convierte en financieramente viable, y aparentemente exitoso y barato.

b) A veces las presuntas innovaciones ocultan un “pasatiempo político”; son acciones vistosas y llamativas, que tienen rédito electoral o mediático, y que se autolimitan porque no hay dinero o capacidad más que para hacerlas en un lugar concreto…  por lo tanto, serían potencialmente generalizables, pero la penuria o falta de compromiso hace que nazcan localmente para quedarse acantonadas.

Bien; si suponemos que la innovación quiere ser generalizada (supera la anterior restricción), podemos seguir explorando los problemas para que avance en su difusión…

2) ¿SE TRATA DE UN A SITUACIÓN ADVERSARIAL, DONDE ALGUIEN GANA Y ALGUIEN PIERDE CON LA INNOVACIÓN?

Si hay un WIN-LOSE (juegos de suma cero, donde lo que uno gana otro lo pierde), es esperable que el que pierda intente ejercer una minoría de bloqueo, buscando distintas estrategias o alianzas, que juegan a favor de inercia (todo cambio necesita vencer una resistencia embarrada a la acción).
Hay dos variables que interesa explorar: si el cambio que se pretende es cuántico o progresivo, y si ganancias y pérdidas son focalizadas o dispersas.

A) Cambio cuántico o progresivo:
·        Si el cambio, pilotado antes, exige un salto cuántico, que implica alteraciones permanentes del estatus quo, entonces la decisión de la autoridad es la clave para su puesta en marcha (TOP-DOWN). Hay cambios que lo exigen de forma intrínseca: cuando los países nórdicos pasaron de conducir por la izquierda a hacerlo por la derecha… tuvieron que hacerlo el mismo día y a la misma hora…  Pero cuando un hospital pasa a gobernarse con un esquema de gestión clínica, hay que hacerlo conjuntamente, pues técnicamente hay que acoplar todos los componentes y no se puede entrar y salir a voluntad del esquema.

·        Si el cambio es progresivo, es más fácil que los que se creen perdedores se vayan persuadiendo de las mejoras que pueden obtener del nuevo esquema (así los nuevos equipos de atención primaria FUNDHOLDERS del Reino Unido, mostraron que les iba muy bien, y reclutaron al resto rápidamente… salvo un grupo de irreductibles, que siempre los hay). Pero, también es posible que la progresividad juegue a favor del bloqueo o el boicot… ¿no le habrá pasado algo así a la Atención Primaria reformada?: todos dicen quererla, pero se abandona el apoyo político real (financiación, medios, personas y organización) …

b) Costes y beneficios, focalizados o generalizados:

·        Cuando el beneficio es para un grupo limitado y el coste se disuelve en el conjunto de la sociedad, los cambios son fácilmente viables… salvo que se entere a tiempo en Ministro de Hacienda.
·        Cuando el coste se concentra en un grupo bien delimitado y organizado de agentes, estos son capaces de ejercer una minoría de bloqueo, o articular alianzas para demorar lo suficiente como para desalentar los cambios (para que se pase el arroz y la paella sea incomible).
·        En ocasiones hay margen de negociación entre actores: de ahí que la política y la gestión tengan un gran papel en abrir espacios de viabilidad para generalizar las innovaciones apropiadas.


3- CUANDO TODOS GANAN, PERO… ¡NADA SE MUEVE!

Sorprende más que la innovación no se difunda cuando no presenta (aparentemente) costes y beneficia a todo el mundo. Como el ser humano valora mucho el principio del PLACER, quizás podríamos definir dos situaciones, en función de que el proceso de cambio sea grato en sí mismo, o sea penoso (aunque los resultados sean buenos y apetecibles en ambos casos).

a) Si el proceso de cambio es grato en sí mismo, es fácil la generalización. Es como el auto-refuerzo de los corredores matutinos, que obtienen sus endorfinas del propio proceso… Pero esta situación no es fácilmente generalizable: hay innovadores que adoran el cambio; otros que pueden ser reclutables; y otros (o muchos otros) que se encuentran en un confortable estado del malestar… no quieren cambios ni aunque el cambio sea placentero en sí mismo. Además, buena parte del placer de cambiar proviene de ser pioneros; si eres de los primeros, obtienes un crédito adicional; ser de los últimos genera poca significación o distinción.

b) Si el proceso de cambio es penoso, o exige esfuerzo, o para los que han de cambiar les parece molesto y antipático… entonces habrá que pensar en cómo aplicar una energía adicional para catalizar la reacción transformadora. Estos catalizadores pueden ser de dos tipos:
·        Negativos: Vigilancia, identificación (sin escarnio pero con pública exposición de malos resultados)  y eventual penalización y sanción (para los no cumplidores).
·        Positivos: Refuerzos positivos, visualización de avance, esfuerzo y realización, y eventual incentivo o premio.

Algunos factores intangibles ayudarán a mantener la innovación sin que retroceda: la rutina ayuda a estabilizar los cambios; las liturgias aprendidas e incorporadas a la imaginería de la profesión también (ritual de lavado de manos en el antequirófano, toma de constantes en la visita de enfermería…).

Estas reflexiones puede ayudar a distinguir si se pretende o se puede usar una innovación como semillero de futuro para cambios en gran escala en nuestras organizaciones, o como válvula de escape de una creatividad que fluye de abajo a arriba, pero que luego se agosta y acaba en lo testimonial o como experiencias evacuadas a un sumidero de anecdotario sistémico.  
















viernes, 3 de agosto de 2018

La crítica del BUENISMO puede conducir al CANALLISMO



En el paraíso terrenal no había dilemas (sólo una prohibición, la de la manzana). Cuando los recursos son escasos, en el mundo real, van surgiendo los dilemas de decisión. En ellos se va produciendo una priorización del individuo y sus seres próximos, frente a los demás, para hacer acopio de los bienes esenciales para la supervivencia.

La cultura humana ha conseguido trabajosamente crear abstracciones: lenguaje, instituciones, organizaciones y códigos morales. Son pre-condiciones para el desarrollo económico, social y demográfico. Pero los dilemas de racionamiento tensan y desgarran los principios culturales y éticos. Hacer prevalecer el deseo o necesidad propia sobre otras necesidades ajenas más importantes, crea un gradiente de bienestar que des-legitima los códigos éticos.

La ética cristiana de los evangelios enunciaba el valor de la generosidad y rechazaba la acumulación de riqueza.

Jesús fijó su mirada en él, le tomó cariño y le dijo: "Sólo te falta una cosa: vete, vende todo lo que tienes y reparte el dinero entre los pobres, y tendrás un tesoro en el Cielo. Después, ven y sígueme”. Al oír esto se desanimó totalmente, pues era un hombre muy rico, y se fue triste. Entonces Jesús paseó su mirada sobre sus discípulos y les dijo: "¡Qué difícilmente entrarán en el Reino de Dios los que tienen riquezas!"
El Joven Rico (Mc 10:17-27)

Lo que se trasluce en este planteamiento moral no es tanto la resolución heroica de un dilema moral, reservado para individuos de inusual virtud, sino la crítica a la solución individual a la necesidad, ya que es posible actuar colectivamente para asegurar un futuro para todos, donde estén cubiertas las necesidades básicas.

Porque, en esta línea, lo seres humanos han ido saliendo del reino de la necesidad extrema y la búsqueda de la subsistencia: la revolución agrícola de hace 10.000 años, la industrial de hace 200, la tecnológica de hace 60 años, y la biotecnológica, de inteligencia artificial y robótica de este siglo, puede evitarnos las “hard choices”, decisiones duras, ya que la productividad de las sociedades humanas podría permitir a todos del sustento básico para una vida digna.

Pero hacer lo anterior exige una condición de redistribuir socialmente el excedente: conseguir ecualizar las rentas; lo que significa que algunos pierdan mucho, y que muchos pierdan cosas que estiman como deseables o necesarias.

El viejo contrato social implícito de los países democráticos desarrollados, basado en el Estado del Bienestar, tenía un aroma “Rawlsiano”: se trataba de definir un suelo de recursos esenciales que garantizaríamos a cualquier conciudadano; tras “el velo de la ignorancia” propuesto por John Rawls, no sabríamos si naceríamos en una familia rica o pobre, y así podríamos determinar de forma democrática y justa cuánto es lo mínimo que debería tener asegurado alguien con desventaja social.

Este viejo esquema moral se debilita cuando vemos el contraste “Norte/Sur”, que respalda a los países ricos con una sobre-renta basada en la desigual distribución del conocimiento, el poder y el capital; y también cuando vislumbramos los costes ecológicos que se trasladan a la siguiente generación.

Pero los muy ricos y los no tan ricos, esos que viven más en el reino del deseo que en el de la necesidad, están consiguiendo imponer una amoralidad práctica, basada en la imposibilidad de dar una respuesta basada en el interés colectivo y la acción social; el “sálvese quien pueda”, y el “tenemos unas prestaciones que no podemos financiar”, se acompaña de un barrera contra otros pueblos, etnias o personas con pobreza y necesidad que están fuera (o dentro) de las fronteras de los estados nacionales. Para éstas, cualquier gesto de generosidad produce un efecto llamada que amenaza nuestro bienestar.

Como esta visión del mundo es moral y estéticamente aborrecible (más para los que basan su religión en postulados solidarios y compasivos), se trata de desacreditar las opiniones bondadosas y generosas, con una acusación de BUENISMO, que sería una crítica entre displicente y ofensiva, que indicaría la ignorancia e ingenuidad de quien lo predica. Cuando son políticos los “buenistas”, se añade un misil de acusación de marketing político y manipulación basada en el aprovechamiento oportunista de los buenos sentimientos de la gente.

No se puede negar que puede haber BUENISMO POLÍTICO oportunista. Sin duda. En nuestra cultura política y mediática, casi todo vale. En línea con el BUENISMO COMERCIAL, que dentro del paquete de responsabilidad social corporativa alinea a las empresas con el medioambiente, el feminismo, la salud, la lucha contra la miseria, y con casi cualquier causa que suene bien.

Pero este uso utilitarista y aprovechado de las buenas causas no da la razón a descartar la bondad del imaginario colectivo. ¿Qué sería de una sociedad que no tuviera referentes éticos de comportamiento personal y social? Y no vale con “cumplir la ley”; esto se debe dar por descontado; hay que ir más lejos; una sociedad que considerara legítimo todo lo que no fuera ilegal, sería invivible y canalla.

Deberíamos propugnar un “Buenismo competente y discreto” en la conducta de personas e instituciones: competente, porque debe contar con los efectos adversos y costes que todas las acciones tienen, e intentar anticiparlos y amortiguarlos en lo posible. Y discreto, porque la exhibición de la generosidad crea un daño moral por la suspicacia ante el evidente utilitarismo vanidoso o político.

Por ejemplo: creo que, si el actual gobierno hubiera aceptado a los 630 inmigrantes del barco Aquarius que llegaron a Valencia a mitad de junio con menor espectáculo mediático, se hubiera ahorrado problemas, y no tendría que soportar la asimetría con los inmigrantes que saltan la valla en Ceuta o Melilla. Los temas difíciles no tienen buena solución, sino apaños más o menos afortunados. La exhibición de superioridad moral es siempre atrevida. Ya dijo aquel aquello de que “tu mano derecha no sepa lo que hace tu mano izquierda”.

Lo mismo ocurre con la universalización de la sanidad; medida justa y necesaria; pero que debe acompañarse de mejoras en la organización y los recursos del Sistema Nacional de Salud, para parar la fuga de las clases medias y altas a la sanidad privada. Por aquello de que una sanidad para pobres acaba siendo una pobre sanidad.

Por lo tanto: crítica a la crítica de BUENISMO, que acaba entronizando por defecto un CANALLISMO político, social y humano, e impugnando el referente de los principios morales para la acción colectiva e individual. Pero también exigencia de un BUENISMO COMPETENTE Y DISCRETO, que no devalúe los principios por el utilitarismo político coyuntural, ni ocasione más problemas de los que pretende evitar.








miércoles, 20 de junio de 2018

¿Cómo podríamos retocar el Estatuto Marco para mejorar la selección y reducir los interinos?


Veamos esto del "Sistema Abierto y Permanente" para selección de estatutarios, cómo se podría concebir y orientar...

Se necesitan cambios estructurales para reducir de forma drástica el número de interinos en plazas de personal estatutario, que el SNS acumula progresivamente debido a sus propias reglas de selección de personal.

Para no repetirme, el que quiera consultar mis argumentaciones en contra de la situación actual y por cambios estructurales selectivos en el modelo estatutario, puede consultar aquí…

No entraré ahora en el tema de las plazas de eventuales (personal estatutario temporal del Artículo 9 del Estatuto Marco), aunque habría que dedicarle también reformas profundas para mejorar la calidad de empleo del “precariado”. Me centraré en los mecanismos de selección de personal del Artículo 31, con objeto de incluir dos cambios que permitirían acortar dramáticamente el tiempo que media entre la vacante de una plaza, y su efectiva convocatoria.


Al final del texto, señalo en negrita  y amarillo los cambios selectivos que podrían hacerse al Artículo 31 del Estatuto Marco de personal estatutario (los separo en párrafos para más fácil lectura), y trascribo todo el Artículo. 

En el primer cambio (apartado 5), se facilita que una prueba anual de evaluación para todo el SNS agilice la selección para categorías y especialidades sanitarias universitarias: pura ganancia de economías de escala al examinar juntos, y mayor garantía de imparcialidad (más “distancia terapéutica” entre examinadores y examinados).  

En el segundo cambio (apartado 6) se reorienta un texto pensado en clave de excepcionalidad, para que cubra las plazas de mayor especificidad (especialidades, sub-especialidades y técnicas), de manera que puedan seleccionase plaza a plaza y centro a centro en el mismo momento en el que se produce la vacante: el objetivo es favorecer que el servicio al paciente no sufra discontinuidades o desajustes por culpa de reglas formales de dotación de plazas.

Obviamente, dada la escasa capacidad regulatoria de la Administración General del Estado, se trata más bien de una “habilitación competencial", que debe ir asociada a una intensa actuación técnica del Ministerio de Sanidad para aportar los medios de evaluación de las competencia: el Hispa-Board, y posiblemente una Organización o Agencia de Evaluación de Competencias que asuma todo el apoyo logístico y técnico que precisará la construcción de las bases de datos de preguntas y casos para esta función.

El siguiente texto tiene un propósito más demostrativo (y quizás de provocación), que de desarrollo normativo fino y ajustado. Espero que ayude a desbloquear un debate, y ponerlo en clave de implementación de soluciones (y no sólo de acumulación de quejas y lamentos).

Artículo 31. Sistemas de selección.
1. La selección del personal estatutario fijo se efectuará con carácter general a través del sistema de concurso-oposición.
La selección podrá realizarse a través del sistema de oposición cuando así resulte más adecuado en función de las características socio-profesionales del colectivo que pueda acceder a las pruebas o de las funciones a desarrollar.
Cuando las peculiaridades de las tareas específicas a desarrollar o el nivel de cualificación requerida así lo aconsejen, la selección podrá realizarse por el sistema de concurso.
2. La oposición consiste en la celebración de una o más pruebas dirigidas a evaluar la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes para el desempeño de las correspondientes funciones, así como a establecer su orden de prelación.
La convocatoria podrá establecer criterios o puntuaciones para superar la oposición o cada uno de sus ejercicios.
3. El concurso consiste en la evaluación de la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes para el desempeño de las correspondientes funciones a través de la valoración con arreglo a baremo de los aspectos más significativos de los correspondientes currículos, así como a establecer su orden de prelación.
La convocatoria podrá establecer criterios o puntuaciones para superar el concurso o alguna de sus fases.
4. Los baremos de méritos en las pruebas selectivas para el acceso a nombramientos de personal estatutario se dirigirán a evaluar las competencias profesionales de los aspirantes a través de la valoración ponderada, entre otros aspectos, de su currículo profesional y formativo, de los más significativos de su formación pregraduada, especializada y continuada acreditada, de la experiencia profesional en centros sanitarios y de las actividades científicas, docentes y de investigación y de cooperación al desarrollo o ayuda humanitaria en el ámbito de la salud. Reglamentariamente y, con carácter básico, se regularán los principios y criterios que determinen las características comunes de los baremos de méritos que sean de aplicación en los procesos selectivos y de provisión de plazas y puestos que sean convocados para el acceso a la condición de personal estatutario, tanto de carácter fijo como de carácter temporal y, en los procedimientos de movilidad, conforme a lo previsto en el artículo 37.
5. El concurso-oposición consistirá en la realización sucesiva, y en el orden que la convocatoria determine, de los dos sistemas anteriores. 
El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, en colaboración con el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud (CNECS), y los Colegios Oficiales y las Sociedades Científicas representadas en dicho Consejo, ofrecerán una prueba anual de evaluación de competencias y recertificación profesional, para las profesiones y especialidades de formación universitaria. 
La calificación obtenida en dicha prueba podrá tomarse como componente de la fase de oposición en los concursos de selección desarrollados por los Servicios de Salud de las CCAA. El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social desarrollarla reglamentariamente esta prueba, y asignará y gestionará los medios necesarios para su efectiva realización.
6. Los servicios de salud determinarán los supuestos en los que será posible, con carácter extraordinario y excepcional, la selección del personal a través de un concurso, o un concurso-oposición, consistente en la evaluación no baremada de la competencia profesional de los aspirantes, evaluación que realizará un tribunal, tras la exposición y defensa pública por los interesados de su currículo profesional, docente, discente e investigador, de acuerdo con los criterios señalados en el anterior apartado 4.
6. Los Servicios de Salud de las CCAA quedarán habilitados para utilizar un sistema abierto y permanente de selección, para el personal estatutario sanitario de formación universitaria, cuando concurra la condición de especificidad en un área de especialización o desempeño cualificado, o cuando la cobertura sea particularmente necesaria y urgente para la atención de los pacientes.

En este sistema, se podrá convocar la plaza en el momento que quede vacante, o anticipadamente si la baja fuera previsible con toda certeza.
La selección se realizará a través de una evaluación no baremada de la competencia profesional de los aspirantes

El tribunal evaluador constituido a tal fin deberá tener miembros del centro sanitario y de otros centros sanitarios; en el caso de puestos de facultativo especialista, deberá tener miembros de la especialidad y de otras especialidades; el Servicio de Salud de la CA designará al secretario del tribunal y velará por la independencia y trasparencia del proceso selectivo.

La prueba anual de evaluación de competencias y recertificación profesional a la que hace referencia el apartado 5, será un requisito para el personal que concurse sin ser estatutario fijo, y será un mérito preferente a valorar en el concurso; además, el tribunal evaluador valorará una exposición y defensa pública por los interesados de su currículo profesional, docente, discente e investigador, de acuerdo con los criterios señalados en el anterior apartado 4.
7. Si así se establece en la convocatoria, y como parte del proceso selectivo, aspirantes seleccionados en la oposición, concurso o concurso-oposición deberán superar un período formativo, o de prácticas, antes de obtener nombramiento como personal estatutario fijo.
Durante dicho período, que no será aplicable a las categorías o grupos profesionales para los que se exija título académico o profesional específico, los interesados ostentarán la condición de aspirantes en prácticas.
8. En el ámbito de cada servicio de salud se regulará la composición y funcionamiento de los órganos de selección, que serán de naturaleza colegiada y actuarán de acuerdo con criterios de objetividad, imparcialidad, agilidad y eficacia. Sus miembros deberán ostentar la condición de personal funcionario de carrera o estatutario fijo de las Administraciones públicas o de los servicios de salud, o de personal laboral de los centros vinculados al Sistema Nacional de Salud, en plaza o categoría para la que se exija poseer titulación del nivel académico igual o superior a la exigida para el ingreso. Les será de aplicación lo dispuesto en la normativa reguladora de los órganos colegiados y de la abstención y recusación de sus miembros.


martes, 5 de junio de 2018

Ser ético merece la pena, aunque parezca poco práctico.


La expansión del conocimiento y la técnica crea dilemas de cuándo y cómo intervenir, y también tienden a fragmentar la necesaria medicina armónica y reflexiva, atomizándose en un conjunto de procedimientos e intervenciones que no siempre están adecuadamente articuladas, ni son entendidas o aceptadas por pacientes, familias y sociedad.

El cambio en la sociedad, tanto el que se refiere a la morbilidad crónica, como el cultural referido a cómo vive el paciente su salud, su enfermar y su morir, añaden más tarea y carga de dificultad al desafío que enfrenta la medicina.

El entorno donde se desenvuelve la medicina, desde hace ya casi 70 años, son los sistemas públicos de salud, que en nuestra sociedad ha permitido universalizar la protección ante el infortunio de la enfermedad, y también ejercitar un sublime ejercicio inteligente de solidaridad y cohesión social, generador de valores y de ciudanía real. Y la medicina también ha debido adaptar su praxis y su cultura a este entorno institucional y organizativo, lo que añade nuevas exigencias deontológicas y éticas, vinculadas al principio de Justicia.

Pero no debe pensarse que la ética médica es un fardo más que se quiere añadir a los muchos que tenemos que llevar a rastras los profesionales. Es una disciplina clarificadora y en cierta medida liberadora; bien integrada, pude hacer más ligera nuestra carga; ser ético no tiene que ser doloroso o heroico, y puede llegar a ser práctico…

Veamos; ser ético es anti-entrópico; al cuestionar lo existente nos convierte en antipáticos; al solicitar tiempo para reflexionar nos tildan de diletantes y entorpecedores. Además, mucha gente que observa la falta de virtud de un sistema prefiere seguir en el “confortable malestar” de lo malo conocido frente a lo quizás-peor por conocer… y les inquieta y perturba que alguien venga a remover tan vicioso pero apacible equilibrio.

Pero ser ético no debería exigir una valentía numantina, ni un doctrinarismo principialista que nos alejan del imperfecto mundo real. Para vivir, en todo caso, hay que ser muy valiente, porque el destino ya se encarga de traernos problemas y dilemas cada mañana. Pero la persona ética aplica ese capital de valor que se le ha concedido, con la palanca de la razón crítica; distanciándose y acercándose a la realidad sobre la base de principios o enunciados de validez universal.

En último término, la ética es una pugna contra el natural sesgo subjetivo y utilitarista que caracteriza nuestro actuar. Se parece a la investigación científica en su deseo de objetividad; suelo definir la ciencia como un conjunto de métodos imperfectos que limitan la inagotable capacidad de la mente humana para alterar la realidad de acuerdo con sus deseos e intereses.

La ética en la sanidad busca también evitar este tipo de sesgo, conectando la acción con la valoración de principios o valores generales; medios y fines son sopesados para evitar la alienación de lo cotidiano y la pérdida de virtud que supone la rutina y el atolondramiento.

Este ejercicio de ir y venir, de viajar de los principios a las consecuencias de las alternativas, nos fortalece; ensancha y enriquece nuestra visión; incluye la de los demás, y particularmente la de los que piensan diferente a nosotros. Y nos permite reemprender el camino con un tipo de acuerdos diferentes a los pactos estratégicos: acuerdos cimentados en equilibrio dialogado entre valores de las diferentes personas; que contrastan con el regateo de intereses que domina el juego mercantil de arreglos entre partes. 

En la anomia del mercado, sólo importa el intercambio de bienes y servicios, o los precios que se pagan por los productos. En los acuerdos con base ética, importan también, y mucho, los medios. No puede ser lo mismo comprar ropa fabricada en empresas que garantizan los derechos laborales, que otras que se aprovechan del trabajo infantil de países pobres, en ocasiones en régimen de semi-esclavitud. Y da igual que no queramos saberlo al comprar, porque la ignorancia buscada nos hace también algo cómplices de estos arreglos injustos e inmorales.

Esta es la gran ventaja del enfoque ético para problemas importantes: añade cimentación al edificio de nuestros marcos de convivencia, y permite que el capital social se acumule y que dicha convivencia pueda florecer al cabo de un tiempo con mayor fuerza.

Quizás el principio bioético de Justicia sea el que más impugne una sociedad como la española, donde la familia, los amigos, los contactos y los grupos de interés configuran la urdimbre real donde se tejen las relaciones sociales; como decía Santiago Ramón y Cajal hace un siglo… “Es muy difícil ser muy amigo de los amigos sin ser algo enemigo de la justicia”. Pero aquí también la sociedad española ha de esforzarse en un cambio ético; porque los valores, o son de aplicabilidad universal, o no son valores, sino conveniencias “tuneadas” por cada cual.

Merece la pena; por los pacientes, por la medicina, por los sistemas sanitarios… y también por nosotros mismos: ser ético restaura el diálogo interior que nos permite entender y actuar con el mundo de otra forma; y con el suficiente ejercicio cotidiano, puede llegar a ser muy práctico y ayudarnos a reencontrarnos con esta maravillosa profesión vocacional, y disfrutar con su práctica clínica cotidiana.