Esperanza Aguirre borró el dibujo territorial de Madrid para
que cada cual fuera donde quisiera. Esta medida, lejos de ser una erupción de
ideología liberal, era el manto para ocultar los desastres de planificación de
infraestructuras: al romper la relación entre recursos y población, nadie le
podría achacar que los ratios de camas, médicos, enfermeras, altas, consultas, etc.
por habitante estaban desequilibrados… porque cada cual podía ir donde
quisiera. Bueno, para los nuevos centros externalizados con pago capitativo, la
cápita aún seguía siendo parte del sistema de pagos, pero podían asumir demanda
adicional de fuera con ventajas económicas.
Por lo anterior, además de la venta política de esta libertaria
elección, se creaba un curioso sistema por el cual una parte del sistema
(centros propios con presupuesto erosionado) perdían dinero si atraían demanda
(incurrían en costes variables adicionales), mientras que otra parte podía
incrementar sus ingresos si atraía gente. Y un call-centre, también
externalizado a una empresa (Centro de Atención Personalizada para dar citas)
se situaba en medio de todo el flujo asistencial, con creciente desconfianza
por los médicos de los hospitales públicos sobre su neutralidad en la
orientación de las preferencias de los pacientes a las derivaciones a centros.
El discurso de la elección (“choice”) en el imaginario
liberal, es que los consumidores bien informados, fuerzan con sus decisiones
una competición entre proveedores de servicios para premiar a unos, castigar a
otros, y obligar a mejorar a todos. Para ello el dinero ha de seguir a los
pacientes. Pero las condiciones necesarias para que la elección sea un motor de
mejora no se producen fácilmente en la sanidad: hay asimetría de información
entre proveedores y clientes, y también entre proveedores y financiadores
(autoridades sanitarias); hay poca información sobre calidad, y la que hay debe
interpretarse en un contexto específico; y, finalmente la sanidad no es un bien
de experiencia, donde el uso repetido genere consumidores altamente informados:
porque enfermamos de cosas diferentes, y porque la ciencia y la técnica dejan
rápidamente desactualizados los conocimientos de los enfermos.
Quizás por esto, empíricamente se muestra una preferencia de
los pacientes a buscar al proveedor habitual más próximo (en primaria y en
hospitales); de hecho, los centros hospitalarios configuran monopolios locales,
que además son internalizados por la población como un patrimonio y activo a
defender.
Si lo anterior fuera poco, en los sistemas sanitarios
públicos es muy difícil hacer operativo eso de que “el dinero siga al paciente”:
primero porque los hospitales menos elegidos no son fáciles de cerrar (la población
local se opondría); y porque si pagamos en función de volumen de servicios
prestados, será fácil que todos induzcan actividad adicional (la oferta
sanitaria puede inducir muchísima demanda), de manera que se romperían el techo
presupuestario.
A menor nivel esto también ocurriría con los sistemas
capitativos en los cuales el hospital de afiliación ha de pagar al hospital
externo que ha prestado la asistencia: si todos cobran así, se produciría una
guerra de atracción de actividad barata y rentable (partos con anestesia
epidural) y de expulsión de actividad cara y ruinosa (pluripatologías con
complicaciones).
Lo más trágico de esta obsesión, es que no están reñidas la
libre elección y la territorialización de recursos sanitarios: en efecto, uno
puede zonificar “POR EL LADO DE LA OFERTA”, de manera que se garantice una
coordinación, no sólo gestora (“corbata con corbata”), sino fundamentalmente
clínica (“bata con bata”). Si funciona bien, creará una senda facilitada para
un 70-80% de los procesos y episodios asistenciales; y poco importará que un 20
– 30% pueda realizar su preferencia de acudir a otro centro, o de buscar una
segunda opinión. Es más, como derecho ciudadano debe aceptarse esta situación y
facilitar la información y el apoyo para que obtengan esta derivación, sea
asistencial o de segunda opinión.
Si las autoridades sanitarias de Madrid se detuvieran a
pensar, volverían a la idea de territorializar los centros sanitarios, recrear
estructuras directivas y gestoras para la atención primaria, y articular la
gestión de lo sanitario y lo socio-sanitario. Y abandonarían la fantasía
jerárquica del meso-gestor industrial, para trabajar de manera más humilde en
crear las condiciones para que las organizaciones profesionales sanitarias desplieguen
todo su potencial.