martes, 13 de agosto de 2019

¿Pago en función del uso de los Servicios públicos?: el cambio tecnológico abre nuevos debates sobre la equidad.



Hoy se debate sobre pagar una pequeña cantidad por el uso de autopistas para cubrir su mantenimiento. Algunos opinan apresuradamente que sería poco práctico, porque el sistema de recaudación (peajes) tendría un gran coste y consumiría todo lo recaudado (salvo que se subiera la tasa a límites poco razonables).


Pero el cambio tecnológico ha alterado esta realidad: si miramos a MADRID-CENTRAL, vemos que ha sido técnicamente viable un complejo sistema de lectura automática de matrículas de vehículos que entran o salen de una zona geográfica, de imposición de sanciones si no figuran en la lista de residentes o invitados, y de anulación de la sanción si usan un aparcamiento público en el intervalo de tiempo entre entrada y salida de la zona.

Los costes de transacción (cobro, control, gestión…) han disminuido tanto por el cambio tecnológico, que han modificado una de las razones clásicas y habituales para descartar los copagos en los servicios públicos: su inviabilidad práctica (que el collar salga más caro que el perro). El mercado no es capaz de gestionar bienes y servicios donde no hay rivalidad ni capacidad de excluir al que no paga. En el caso de las vías públicas, lo esencial hasta ahora ha sido lo segundo.

¿Significa esto que a partir de ahora EL QUE USA LOS SERVICIOS DEBE AFRONTAR SU COSTE?
  • Hay un tipo de respuesta visceral e interesadamente ingenua que tiene poco valor para la reflexión: la de aquellos que odian pagar tasas y que aducen que “el Estado” debe hacerlo (sin querer reconocer que Hacienda somos todos, y en este caso los otros ciudadanos).
  • Tampoco vale mucho el posicionamiento antagónico: dado que yo no uso los servicios, que el que los use los financie (¡el que la hace, la paga!)

Lamentablemente toca pensar más y mejor sobre los criterios de financiación de los diferentes servicios públicos; y según decaigan los costes de transacción deberemos aprender a conducir debates sobre equidad en otros términos: ¿Quiénes pagan?; ¿Quiénes se benefician?; ¿Qué efectos externos tiene el uso o no uso de los servicios públicos en otros ámbitos sociales y económicos? Y, sobre esta base, conducir un análisis sobre justicia social e interés general que determine el efecto sobre la eficiencia social y la equidad. Y, ya luego… la decisión política informada.

En la gran mayoría de los servicios sanitarios el fuerte intervencionismo público en la financiación (y en la provisión) no ha dependido históricamente de la dificultad para facturar servicios (aunque los países donde funciona plenamente el mercado muestran disparatados costes de transacción); se puede excluir al que no paga, aunque sea caro, pero la sociedad considera mayoritariamente que la mejor opción de justicia social es que el acceso y utilización de los servicios sanitarios dependa de la necesidad, y no de la capacidad de pago: APORTAR SEGÚN RENTA, UTILIZAR SEGÚN NECESIDAD.

Esta ha sido una buena solución en términos de justicia, y también en el de eficiencia, ya que los esquemas integrados de sistemas públicos de salud han aportado beneficios en salud y en prosperidad a un coste mucho menor que lo que pueda hacer el mercado.

Pero los servicios sanitarios públicos son un enorme y diverso conjunto de prestaciones, con diferente nivel de necesidad y relevancia para la vida y el bienestar. La capacidad tecnológica de establecer tasas o copagos con costes de transacción muy bajos (ver el alambicado sistema de copago de medicamentos que tenemos actualmente) muestran que el debate futuro será mucho más específico y abrirá enormes controversias para las que no estamos preparados (¿salud bucodental, fertilización in vitro, uso inapropiado de urgencias, medicamentos de escasa efectividad…?)

Es fácil ser solidario y dar todo a todos cuando ese TODO es barato; cuando el coste se dispara la solidaridad se debilita rápidamente. En vez de proclamas inespecíficas para defender lo público, debemos empezar a activar la corteza cerebral para los debates futuros, donde habrá de legitimar la financiación colectiva de un conjunto de bienes y servicios en base a criterios de equidad e interés general.


jueves, 20 de junio de 2019

El éxito de la medicina depende de la integración organizativa y el acompañamiento del enfermo... un relato ya clásico...

Rescato este caso de Hunter y Fairfield, antiguo pero dolorosamente actual...

Porque la llamada "commoditization" de la medicina (consumerismo comercial de intervenciones singulares que se canalizan al mercado) está arreciando: debemos domesticar a la tecnomedicina, para modularla con las innovaciones más potentes de todas: organización apropiada, compromiso profesional y prudencia clínica. 



CASO ESTUDIO: UN DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

EL INICIO DEL CASO

Jane, de 12 años, acude al generalista con un cuadro de poliuria, polidipsia y pérdida de peso. El médico hace un rápido diagnóstico de diabetes  mellitus y la remite a una Unidad Diabetológica de acuerdo con las guías clínicas pactadas a nivel local. En dicha unidad, un diabetólogo recomienda un tratamiento de insulina, y deriva a la paciente a la enfermera especializada en diabetes, la cual enseña a Jane a inyectarse con el bolígrafo-jeringuilla, y a controlarse la glucemia. Luego es remitida al dietista que le muestra un vídeo sobre diabetes, acompañado por un paquete de información para seguir el tratamiento y los consejos nutricionales. El equipo diabetológico discute los síntomas y el manejo de la diabetes con Jane, y se establecen objetivos de auto-cuidados para ella. Se le suministra una carpeta de historia clínica personal, y una documentación que incluye guías clínicas para el paciente adecuadas a su edad.

Durante las dos siguientes semanas, la enfermera diabetológica visita la casa de Jane para evaluar los progresos, y contacta con la enfermera de atención primaria que lleva el programa de diabetes en el centro de salud. Se contacta con el colegio de Jane para aportar seguridad de a sus profesores de que Jane puede tomar parte en todas las actividades normales, y para darles información sobre la diabetes. Los equipos de atención primaria y secundaria (Unidad Diabetológica) están en estrecho contacto.


EVOLUCION HASTA LOS 16 AÑOS

Jane se adapta bien: parece motivada y acude a revisión en el programa de diabetes de su centro de salud mensualmente, y a la Unidad Diabetológica trimestralmente. Una vez al año se realiza una evaluación completa, incluyendo fundo de ojo y revisión por el podólogo. Todo parece ir bien hasta cuatro años tras el diagnóstico, cuando el sistema de información de atención primaria da la alerta porque Jane (ahora con 16 años) ha faltado a una cita programada. Se le envía una nueva cita, que también falla. La enfermera de atención primaria visita a Jane en su domicilio, y tras discutir la situación, solicita la ayuda del psicólogo clínico de la Unidad Diabetológica, que estableció un contacto con Jane para trabajar las posibles dificultades en el control de su diabetes.

Jane se va de casa y comienza a vivir con su novio. En la siguiente visita, los análisis detectan microalbuminuria (confirmada en tres ocasiones); a pesar de tener bien la tensión arterial, se considera la posibilidad de un tratamiento con inhibidores de las enzimas convertidoras de la angiotensina, de acuerdo con lo establecido en el protocolo que se había desarrollado conjuntamente con los especialistas de nefrología; sin embargo se acaba descubriendo que Jane ha dejado de tomar la “píldora” anticonceptiva hace tres meses; la prueba muestra que está embarazada (la paciente había recibido consejos de planificación familiar hacía seis meses, de acuerdo a lo establecido en las guías clínicas, pero en aquel momento no tenía relaciones sexuales).


MADRE E HIJO

Jane está muy contenta de su embarazo. Acude a la clínica pre-natal de la Unidad Diabetológica, donde es atendida por un equipo multidisciplinario que incluye el diabetólogo, el obstetra, la matrona, la enfermera diabetológica, y el dietista. El control de la diabetes es bueno, en buena medida con el apoyo de la enfermera de atención primaria y la enfermera diabetológica, a las cuales tiene mucha confianza, y que visitan a Jane en su casa.

A las 24 semanas se detecta en un examen de rutina cambios en la retina, siendo enviada al servicio de oftalmología. Su tensión arterial se hace difícil de controlar ... A la semana 37 se practica una cesárea. La madre y el hijo están bien, y son dados de alta a un piso que ha gestionado una trabajadora social.


UNA EVOLUCIÓN POSITIVA

La diabetes de Jane continúa siendo monitorizada de acuerdo a los protocolos. A largo plazo, la atención está bien coordinada por el equipo de atención primaria. Jane está bien informada, y se siente implicada, en control, como una parte responsable de su propia salud y cuidados.  Todas las personas involucradas en la atención de Jane están contentos de estar prestando una atención centrada en el paciente, costo-efectiva, y con resultados positivos. El éxito en este caso se refleja en los resultados biomédicos, psicológicos y sociales. ....

No obstante se sabe que mientras que la historia de Jane es exitosa, este enfoque de “disease management” no está garantizado para todos los individuos.

 



Traducido y adaptado por J.Repullo (Enero 2000)  de:
Hunter DJ, Fairfield G. Disease Management. BMJ, 1997, July; 315: 50-53

domingo, 2 de junio de 2019

REFLEXIONANDO SOBRE LAS PSEUDOTERAPIAS DESDE UNA CONCIENCIA CRÍTICA DE LA MEDICINA CONTEMPORÁNEA



Ciencia y Medicina: Terapias y pseudoterapias. Este el título de una interesante mesa redonda que modero en la Escuela Nacional de Sanidad; es la actividad académica final del Master Universitario en Administración Sanitaria, y tengo unos ponentes de lujo…

José Francisco Álvarez Álvarez, Catedrático de Lógica y Filosofía de la Ciencia,
UNED. 
Jerónimo Fernández Torrente, Miembro de la Comisión Permanente del CGCOM,
y  Coordinador del Observatorio de la OMC contra las pseudociencias y las
pseudoterapias.
Abel Novoa Jurado, Médico de Familia y Salud Comunitaria, Presidente de la
Plataforma No-Gracias. 
Raquel Yotti Álvarez. Médica, investigadora clínica y especialista en
Cardiología,Directora del ISCIII. 

El que quiera podrá verlo en “streaming” https://youtu.be/BJ_dvS7Dh1c

El tema parece fácil cuando uno se enfrenta a extravagancias y supercherías que prometen la salud, el amor, la eterna juventud… pero se complica más cuando algunas presuntas innovaciones del mundo de las pseudociencias y las pseudoterapias quieren remedar modelos de demostración de efectividad; y también cuando los “alternativos y complementarios” (como gustan llamarse a sanadores y técnicas) impugnan unas exigencias de evidencia que se les aplican de forma asimétrica, ya que muchas prácticas clínicas habituales no pasarían por el ojo de esa estrecha aguja.

La forma más honesta de enjuiciar a las pseudoterapias, debe ser desde una conciencia crítica de los problemas actuales de la medicina. No todo lo que hacemos se basa en evidencias; más complicado aún: no todo lo que hacemos o lo que haremos, se va a poder basar en pruebas; porque la complejidad del ser humano, sus pluripatologías y la fragilidad, hacen que las evidencias construidas “enfermedad a enfermedad”, o “molécula a molécula”, puedan llegar a ser letales cuando se aplican a un ser humano de carne y hueso. De ahí que la holgura clínica deba proteger al profesional para adaptar el arsenal de recursos a cada paciente concreto.

Además, algunas intervenciones pueden ser más adaptables al modelo de ensayo clínico aleatorizado y enmascarado; otras menos; y otras, en las que la interacción del cuidador y el paciente crea patrones singulares y en buena medida irreproducibles, es donde tenemos un reto más epistemológico que de ciencia práctica.

Eppur si muove; y sin embargo… tenemos que movernos; porque la ignorancia y el engaño están produciendo mucho daño; económico, moral y de salud. Por esto simpatizo abiertamente con las autoridades profesionales (Colegios) e institucionales (Ministerio de Sanidad y de Ciencia) que han puesto en marcha iniciativas para detener la tremenda deriva hacia la extensión de este tipo de prácticas.

Para contribuir desde lo académico a ordenar las pseudociencias y pseudoterapias en un gradiente de distorsión de criterios que confieren validez a nuestro saber, he utilizado el diagrama de Stacey modificado (un autor de la teoría del caos y la complejidad).

Se trata de comparar en dos ejes la evidencia de una intervención (de mayor a menor en el eje de abscisas), y el consenso profesional y científico (de mayor a menor en el eje de ordenadas).

En el gráfico primero se ve cómo según disminuye la evidencia y el consenso, nos adentramos en el mundo oscuro de la ignorancia; la frontera del conocimiento (the Edge of Chaos) delimita el territorio donde podríamos contar con alguna evidencia o algún consenso para mejorar la probabilidad de ser efectivos.

Obviamente, donde hay mucha evidencia y consenso, las cosas son fáciles y claras (zona verde); donde hay poca o ninguna (zona roja), también es fácil concebir un rechazo. Los problemas son de las zonas amarillas… donde hay evidencia sin consenso, o consenso sin evidencia.

Intentamos explorar las situaciones, diferenciando dos tipos de consenso: uno de tipo científico, que establece la plausibilidad o concordancia de una intervención con las teorías y saberes dominantes en un determinado tiempo y lugar; y el otro el consenso clínico, que expresa lo que comúnmente se considera una práctica válida por los profesionales.


En el gráfico segundo procedemos a contrastar evidencia con teorías; entre las discordancias, la más habitual es que el saber dominante nos muestre una dirección, pero no se encuentren evidencias: algo debería funcionar, porque es teóricamente lógico o plausible, pero resulta que no se puede demostrar que funcione: el típico salto de la rata al humano, que hace tan desilusionante la mayoría de las noticias de grandes avances de la investigación… que aunque sirvan para cubrir la vanidad y los presupuestos de los investigadores, generan falsas esperanzas en muchos pacientes que van a su médico a preguntar. Aquí tocaría profundizar en la investigación, y poner cautelas para no generar daño por expectativas o por práctica imprudente.

La otra discordancia es cuando, en raras ocasiones, algo parece funcionar sin que se entienda el mecanismo o la teoría que lo haría comprensible o inteligible. No es tan infrecuente… la vacuna de Jenner para la viruela se hizo antes de entender su fundamento microbiológico o de la inmunidad cruzada; ni tampoco se sabía nada del escorbuto, cuando se recomendó usar frutas en los barcos de la marina británica. Por esto, hay que cultivar una tolerancia crítica hacia innovaciones que parecen funcionar, pero que (por el momento) están huérfanas de una teoría o de una ruta fisiopatológica que haga comprensible su inexplicable efectividad contrastada.

En el gráfico tercero el contraste lo hacemos entre la evidencia y el consenso clínico; cuando ambos son inexistentes, es fácil situar una práctica fuera de la lex artis (potencial territorio de malpraxis). La discordancia más habitual es cuando hay una práctica comúnmente considerada como efectiva y válida, pero para la cual no hay evidencia disponible; son las llamadas “lagunas de evidencia”; algunas son modas en la profesión (poner a los niños a dormir bocabajo, que resultó muy perjudicial y produjo muchos fallecimientos); otras son prácticas incentivadas por una industria muy activa para promover productos o intervenciones con efectividad débil o inexistente (los condroprotectores, o el reciente caso del anticoagulante apixabán… y tantos otros…).

En la otra discordancia, cuando algo funciona y no acaba de ser aceptado por la comunidad profesional, necesitamos instrumentos de formación y actualización profesional, que tengan capacidad de integrar la evidencia científica, aunque contradiga los valores y costumbres habituales. Qué bien le hubiera venido a Ignaz Semmelweis un poco más de tolerancia de sus colegas, cuando pidió que los médicos se lavaran las manos para no provocar la fiebre puerperal, y fue atacado de forma inclemente por lo inaceptable de esta recomendación.


El cuarto gráfico, intenta dibujar dos vectores que ayudan a cualificar lo anterior, y que orientan nuestra respuesta:


Cuando hay dudas sobre la integridad de grupos de investigadores, o de proyectos y trabajos científicos, debería ser posible parar el proceso de innovación, y someterla a un control de posibles fraudes. Y también, cuando algo funciona mal y tiene riesgos potenciales, por más que sea popular o responda a creencias científicas del momento, debería ser objeto de un uso tutelado y acotado, sometido a una evaluación rigurosa.

Además, si hay conflictos de interés notables y conspicuos (lucro, poder profesional, notoriedad académica, déficit de reputación de promotores, etc.), tenemos la obligación de intensificar la duda e impugnación de las prácticas planteadas desde estos sesgos.


El último gráfico, intenta cualificar tres situaciones a efectos de establecer la respuesta desde las autoridades profesionales e institucionales:


·        El nivel más bajo de respuesta sería aportar información pública y activa de dudas y cuestionamientos; supondría la retirada de financiación pública, y en el caso de prácticas (no de productos), tolerar que en la clínica se puedan usar, entendiendo que en la lex artis caben cosas acciones muy diversas, culturalmente condicionadas y difíciles de demostrar (“holgura clínica”).

·        El nivel intermedio conllevaría enfrentarse a un riesgo cierto de fraude a consumidores o potenciales peligros de interacción por omisión o efectos adversos; en este caso sería inobjetable la emisión de recomendaciones de no utilización, ni siquiera en entornos clínicos (su carácter estrafalario o su riesgos estarían desacreditando la praxis clínica y fomentando la imprudencia temeraria).

·        El nivel máximo tiene que ver con intervenciones que suponen un inequívoco peligro para la salud pública, o que vehiculizan una publicidad claramente engañosa o falsa (y no solo la clásica desmesura y exageración de todo marketing); en este caso, la prohibición y las sanciones son la única medida posible para proteger a la parte más débil, y favorecer las oportunidades de salud de un segmento de población que por su incultura o desesperación pueden ser víctimas de este tipo de prácticas que rayan en la delincuencia.


Mi padre, internista y generalista, era una persona muy racionalista, y solía decir… si alguien practica una intervención que sabe que no funciona, es un canalla; si alguien sabe que una intervención funciona, pero no la quiere compartir con otros para monopolizar el beneficio, es doblemente canalla. Creo que la medicina clínica tiene muchos problemas en su relación con la evidencia, pero un gran océano moral le distancia de la gran mayoría de farsantes y oportunistas que habitan el reino de las pseudociencias y las pseudoterapias.



Otra entrada de mi blog relacionada con este tema...

PUBLICIDAD ENGAÑOSA: EMPRESAS SIN ESCRÚPULOS, PROFESIONES DÉBILES, Y GOBIERNOS AUSENTES... ¿ENSAYAMOS UNA DEONTOLOGÍA PREVENTIVA?


















lunes, 15 de abril de 2019

SALUD Y COOPERACIÓN: LOS RETOS DE LA GLOBALIZACIÓN Y DEL ABUSO DE LOS TÓPICOS



Comparto algunas reflexiones personales al hilo de un interesante debate que AECID organizó el 11 de abril de 2019 a propósito del día mundial de la salud…

1- La desigualdad en un mundo globalizado es ahora más visible y sangrante; la globalización permite asomarse a las fronteras del mundo pobre y ver las oportunidades tan diferentes que tienen respecto al mundo desarrollado.

2- Las desigualdades en salud pueden haberse modulado por intervenciones sanitarias poblacionales y determinantes sociales de la salud; pero se han agrandado claramente en intervenciones médicas efectivas, que aumentan la calidad de vida, restauran la productividad, y reducen el dolor y la discapacidad: la globalización hace que esta pérdida de oportunidad sea más conspicua: ¿cáncer?; ¿enfermedades cardiovasculares?: ¿ortopedia reparadora?...

3- La exigencia de acceso a la atención médica moderna y efectiva crece en la agenda pública y en las aspiraciones de la ciudadanía mundial; sin embargo la ONU no refleja esta preferencia, internalizando posiblemente la dificultad que entraña realizarla; de hecho, disuelve la salud entre 17 objetivos (Objetivos de Desarrollo Sostenible) y a la cobertura universal le aplica una segunda disolución, apareciendo en la meta octava.

Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos

4- Además, tras esta disolución cuasi “homeopática” se encuentra el riesgo de la retórica: si universalizo sin expandir la red de servicios sanitarios, practico la fabulación o el engaño, ya que lo que instauro es el “acceso universal a la miseria sanitaria”. Además, este fraude tiene efectos secundarios: las clases medias huyen al sector privado, y con esta diáspora, la sanidad pública queda como un dispositivo para pobres, que acaba empobrecido y erosionado.

5- Algunos países lationoamericanos han intentado forzar el cambio reformista con leyes que proclaman la universalidad; convendría repasar el caso brasileño, u otros casos donde el desajuste entre lo que se promete solemnemente y lo que se ofrece realmente, ha llevado a la frustración, pero también a un caso particular de la “medicina basada en la sentencia”, donde a través de los tribunales, aquellos ciudadanos que tienen acceso más fácil a la justicia, consiguen el reembolso o la prestación de servicios que no son accesibles por la vía ordinaria.

6- Los países donantes siguen amando los programas verticales; dicen que para asegurar le efectividad de las ayudas; pero en la práctica es para hacer valer la preferencia del donante y el reconocimiento específico de la ayuda aportada; decía un clásico francés “el orgullo y la vanidad han construido más hospitales que todas las virtudes juntas”. Pero lo grave no es la debilidad de los principios morales que impulsan la cooperación sanitaria internacional; el destrozo proviene de que las ayudas “verticalizadas” son corrosivas para los receptores, ya que bloquean la construcción de un sistema sanitario, dejando una amalgama asimétrica y disfuncional de dispositivos no sostenibles.

7- Hay otra paradoja menos visible: cuando los organismos multilaterales y la cooperación insiste en priorizar a la atención primaria como opción más “efectiva y eficiente” (por ejemplo, porque resuelve más problemas con menos dinero), está diciendo tácitamente que la atención hospitalaria queda para quien pueda pagárselo. La lectura moral de esta omisión envilece a la cooperación, y la priorización genera dualidad en la cobertura. Porque el problema no es sólo enviar a la atención primaria “barrio adentro” (usando el símil del programa venezolano de Hugo Chávez); es cómo hacer para tratar la demanda que emerge de una mejora de la atención primaria, y que fluye “barrio afuera” buscando cirugía o cuidados especializados que solo pueden aportarse en un hospital.

8- Porque para tener una buena atención primaria, hay que insertarla en una red sanitaria integrada y mínimamente desarrollada y competente. Sin hospital no hay red; sin hospital no hay atención primaria de calidad. También es cierto que sólo con una buena atención primaria el hospital genera calidad y eficiencia. Pero son las redes las que potencian el valor de todos, y crean una arquitectura de gestión del conocimiento sobre la cual promover la formación, el reciclaje y la mejora de las competencias de todas las profesiones sanitarias. Esto hace que los sistemas sean internamente sostenibles, y que los profesionales de cada país vayan tomando el relevo y de desenganchen de la dependencia de la ayuda exterior.

9- La cooperación sanitaria española debe continuar con la reflexión estratégica en curso: las ayudas deben fluir desde nuestra fortalezas a sus debilidades (me salto la retórica habitual de que tener que declarar eso de que todos nos enriquecemos mutuamente con la cooperación).

·        En África podemos trasferir buena medicina clínica en red, que ayude a salir del estancamiento y colapso de sus recursos humanos (ya se que el dinero no da para ayudar mucho en recursos materiales). Una buena forma de facilitar esta "transfusión" sería crear infraestructura de comunicación y hermanamiento entre nuestros servicios y los de referencia de estos países.

·        En América, donde ya tienen un nivel clínico bueno aunque poco accesible y fragmentado, podemos transferir buena organización para el sistema y los servicios sanitarios. Hay experiencia en las transferencia de modelos organizativos, como las reformas sanitarias, la organización nacional de trasplantes, la gestión clínica, y el sistema MIR de formación especializada; esta sería una buena vía de trabajo coste-efectivo.

10- En todo caso, nadie nos perdonará la falta de inteligencia en la ayuda oficial al desarrollo; tenemos ante nuestra ciudadanía la responsabilidad de responder a sus legítimos deseos de que España sea un país activo en la cooperación sanitaria, pero también asumimos una enorme responsabilidad de gastar bien el dinero público, que tanto cuesta recaudar en un país con las debilidades fiscales y las importantes necesidades sociales como el nuestro.




domingo, 10 de febrero de 2019

La atormentada desorientación de la Atención Primaria.


Un blog de Ángel Ruiz Téllez, glosando un libro suyo, ha tenido mucha repercusión en las redes: https://rafabravo.blog/2019/02/02/leones-por-corderos/

Está bien escrito, y tiene reflexiones sugerentes. Pero entra dentro de una corriente de opinión que descalifica excesivamente (a mi juicio) las consideraciones sobre suficiencia de recursos, sobrevalora (a mi juicio) las posibilidades de ensayar alternativas desde la iniciativa personal del médico, y finalmente, subestima (a mi juicio) los peligros de métodos que utilizan incentivos potentes sobre el control de frecuentación.

Un resultado esperado, es que muchos médicos de atención primaria se acercan a la lectura de las tesis de esta corriente que clama por “controlar-gestionar la demanda”, y cuando vuelven la vista a su lista interminable de pacientes de cada mañana, se vienen abajo sin saber si son ellos los incompetentes, o qué demonios se puede hacer para cambiar el triste destino, que no les deja hacer buena medicina. Y no es de extrañar que siga siendo atractiva la idea de los 10 minutos por paciente, la reducción de cupos, o la defensa de un porcentaje del presupuesto para la primaria. Y no por la caverna platónica; por el sufrimiento cotidiano que no deja entrever otros horizontes diferentes.
Menos por más… menos carga por más tiempo clínico, pasa a ser una atractiva terapia paliativa, aunque el margen se vaya saturando al cabo de un tiempo. Es humanamente comprensible; incluso, es probable que tenga algo de verdad… que no sea simplemente una falacia autogenerada por la desesperación.

Veamos; la población española desde hace décadas se ha estabilizado en altas tasas de frecuentación al profesional de atención primaria: siempre por encima de 5 consultas médicas al año (algún año 6, aunque ahora con leve tendencia al descenso). Esto crea y cristaliza una cultura de utilización, para lo bueno y para lo malo. El agua baja caudalosa, y es difícil remar río arriba, si sólo se cuenta con la motivación del piragüista, o con apelaciones a que “gestione la demanda”.  Por lo tanto, algo de recursos hay que disponer para añadir energía a este “remar contracorriente”.

Otra cosa es que haya que hacer “más de lo mismo”: aquí sí que vienen bien ideas nuevas (o viejas pero que han estado fuera de nuestro elenco por su presunta falta de factibilidad).

Algunas más fáciles: desburocratizar… pero bien formulada: que todo lo que pueda el médico delegar a otro componente del equipo, sea delegado de forma sistemática y firme: incluido el reforzamiento de personal administrativo, de auxiliares de enfermería, de personal o servicios de apoyo.

También, desburocratizar en el sentido de parar el uso excesivo e inapropiado de funciones de atención primaria para otras administraciones o entidades, que por facilidad o comodidad, han sido trivialmente generalizadas; nada más fácil que ponerle una tasa a alguna de las desmedidas solicitudes de certificación. Y en algunas decir simplemente que no procede.

Y, finalmente, meterse en los temas espinosos: ¿qué tal una buena pensada al papel de los graduados en enfermería?; por ejemplo… experiencias pilotos con centros de proximidad para enfermería de cuidados, territorializada en barrios, al lado de los domicilios, y yendo y viniendo a los mismos fácilmente… Para que puedan cultivar su autonomía profesional académicamente reconocida, y liderar en distancias cortas el apoyo a inmovilizados, crónicos, frágiles, y terminales.

Y algunas otras interesantes ideas, en la línea de desmedicalizar los cuidados y el control de condiciones crónicas que se gestionan mejor por el propio paciente educado, con el apoyo de una enfermería bien formada.

Con este criterio, el de que el médico haga de médico, podemos seguir la ruta de empoderamiento en relación a los otros especialistas de los hospitales. Algunas ideas son más fáciles de concebir que de implementar (y ya se han pilotado e incluso desarrollado): el internista de referencia, que ya se ha experimentado, para facilitar la gestión de la fragilidad; el replanteamiento de las estrategias ante las grandes residencias de ancianos…

Otras son menos aceptables a priori: el médico de familia (y el pediatra de AP) deben ser los únicos que puedan escribir en la receta electrónica. Estamos a punto de padecer una eclosión de tratamientos en paralelo: cuando los especialistas se animen a meter recetas en el sistema, las comorbilidades y morbilidades se confundirán en un festival de pastillas, al cual difícilmente se podrá poner coto con el término “conciliación”. 

Tristemente, muchos médicos de familia malinterpretan esta situación, revindicando que cada especialista se haga sus recetas, como si fuera un problema de dignidad, para no ser "el escribano" de nadie... Qué mal momento y lugar para aplicar la vanidad herida...

¿Por qué no hacer como los británicos?; la interconsulta al especialista acaba con una amable carta interna al generalista, aconsejando un tratamiento… que luego es prescrito por el médico de primaria; o, si se trata de un alta después de una hospitalización, concluye con un informe interno para recomendar tratamiento, y … un pequeño stock de medicación para los días que tarde en contactar con su médico general…

Junto con esto, muchas otras medidas posibles; que deberían pilotarse, pero con decisión y claridad de idea, y voluntad real de generalización. No se trata de hacer más de lo mismo; pero lo cierto es que hacer cosas nuevas exige abrir holguras que aporten más grados de libertad.
Habrá que pensar en (al menos) tres acciones de acompañamiento: calidad de empleo, atractividad económica, y mejoras laborales.

a) La calidad de empleo está vinculada con la longitudinalidad: un sistema abierto y permanente que cubra rápidamente vacantes, evite eventualidad precaria y cambios constantes, y prime el tiempo que un médico lleva trabajando en una determinada plaza.

b) La atractividad económica es clave; el concepto de “retribución justa” es aquella cantidad que “justamente” impide que los empleados se vayan o no quieran venir (o se marchen al extranjero); hay que retribuir mejor a los médicos; otra cosa es el método; quizás compensando la menor deseabilidad de algunas plazas/horarios; o con algunos elementos bien pensados y modulados de incentivación por el trabajo bien hecho (ojo, que la experiencia británica de incentivos a los generalistas ha sido poco prometedora…mucho dinero gastado, mucho trabajo de rellenar papelitos, pocos resultados y un gasto enorme de dinero).  

c) Las mejoras laborales son muy importantes: que el día a día sea funcional y adaptable: lo ya comentado de delegar en personal auxiliar y administrativo, y emancipar a la enfermería de cuidados de proximidad (en ciudades); pero también expandir y mejorar los medios materiales, para contar con espacios para organizarse con jornadas flexibles. 

O tener una plantilla de facultativos de atención continuada adscrita a la zona o centro que permita conciliar las ausencias de todo tipo (incluidas las de formación), con la existencia de un facultativo estable (o de plantilla) conocido por los pacientes, y capaz de tener una “longitudinalidad” delegada y compartida con el conjunto del equipo. Hay experiencias en el medio rural; y han funcionado bien; y son la verdadera cura para la sobrecarga abusiva de ausencias, acumulando la  consulta a los compañeros, o para los contratos eventuales por días (para los cuales antes, con la crisis, no había dinero, y ahora no hay quien quiera ser contratado con ese sueldo y en esas condiciones).

Como he intentado dibujar, hace falta decisión política, asignación de recursos, y mucha planificación. Además, gestión y autogestión. Pero no sólo valen recetas de manuales de gestión. No creo que la mera apelación a más recursos o, alternativamente, a mayor autonomía de gestión, vayan a ser suficientes para promover un salto cuántico de la mala situación actual.


Mi padre fue un médico internista, que cambió el hospital por un consultorio (luego centro de salud). Aunque su plaza era de cupo, consiguió que le dejaran un despacho toda la mañana… y aún así, no conseguía procesar toda la demanda que se le generaba cada día. Venía agobiado por la idea de que algo importante se le podía haber pasado entre tanto paciente, tanto síntoma, tanta queja y tantos papeles a rellenar. Sólo pedía tiempo clínico neto para estar con los enfermos practicando la medicina.

Quizás, por eso, a los médicos de atención primaria que hoy asisten impotentes a una lista impresionantes de pacientes cada día, no soy capaz de predicarles que “aprendan a gestionar su demanda”; esa indicación, anclada en una visión de aristocracia clínica o gestora, además de injusta es insuficiente e ineficaz; sólo genera ansiedad, no soluciones.

Las soluciones implican que el mundo profesional, académico e institucional, se muevan en la búsqueda de alternativas sistémicas; y que todos los agentes (que son muchos), capaces de ejercer su minoría de bloqueo (palitos en las ruedas), tengan la generosidad de abstenerse de la tentación de parar los cambios, o bien los gobiernos, tengan la sabiduría y el coraje de aguantar el ruido y las amenazas de los que quieren interferir las agendas de trasformación (por inercia, por miedo o por conflictos de interés).  







martes, 5 de febrero de 2019

¿QUÉ ES MÁS EFICIENTE, EL HOSPITAL PÚBLICO O EL PRIVADO?



¿QUÉ ES MÁS EFICIENTE, EL HOSPITAL PÚBLICO O EL PRIVADO?


Un artículo de prensa económica cita ampliamente el trabajo de Pepe Martín y su excelente grupo de investigación en Granada, para argumentar a favor de la sanidad privada…


Sólo unas líneas para ayudar a interpretar el trabajo citado (abajo los enlaces a los artículos originales). 

El “análisis envolvente de datos”, relaciona una serie de “inputs” (camas, personal, gastos corrientes, etc.) con una serie de “outputs” (altas ajustadas a complejidad, consultas, urgencias, cirugía ambulatoria…), y compara mutuamente un conjunto amplio de hospitales: los que consigan más con menos, forman una “frontera de eficiencia”, con las que se comparan todos. No pretende ni más ni menos; habla de lo que habla; que no es poco; otra cosa es la interpretación de los periodistas atolondrados o los ideólogos interesados.

La conclusión, por otra parte, es altamente verosímil: los hospitales públicos, con las manos atadas por un feroz derecho administrativo, gestionan peor los "inputs", que los hospitales que las tienen desatadas, y que gozan de amplia capacidad de gestión económico-financiera, contractual, de compras, y de gestión de personal (sean privados o sean públicos con nuevas formas de gestión como entes públicos, fundaciones, etc.).

Mi opinión es que la privada (de agudos) goza de un plus adicional: el trabajo por procedimientos y procesos singularizados permite economías organizativas; también es más fácil “descremar” pacientes quirúrgicos (comorbilidades y riego social mayor) que tendrán menos complicaciones y se irán más pronto a casa.

Muchos damos la bienvenida a estos estudios, pero sacamos una conclusión contraria a la de los amantes de la privada: DESATEMOS LA GESTIÓN DE LOS HOSPITALES ADMINISTRADOS, E INTRODUZCAMOS EL BUEN GOBIERNO CLÍNICO



domingo, 9 de diciembre de 2018

Externalizar o no externalizar: ¿dicotomía moral, o dilema de gestión?



La dicotomía moral entre la provisión pública o privada de la sanidad financiada con dinero público, sería maniquea si dependiera sólo de preferencias sociales o políticas; mejor reformularla como dilema de gestión y expresarla en términos manejables por teorías de organización y gestión.

La posibilidad de que la externalización de servicios a la sanidad privada funcione sin crear conflictos de interés, depende de muchas cosas (hay tres premios Nobel que han escrito sobre estos temas para la economía general):
  • que el servicio externalizado esté bien definido y sea medible, de forma que no pueda haber trade-off entre cantidad y calidad (vamos que no pueda haber oportunismo en el proveedor de servicios);
  • que esté estabilizado tecnológicamente (si es muy innovador mejor un partenariado porque no será posible definir lo que se quiere contratar);
  • que haya competencia en el mercado, para que un único proveedor externo no imponga precios de monopolio;
  • y, que la oferta (proveedores externos en este caso), no pueda inducir demanda facturable.

Por ejemplo: 
  • de siempre ha habido una fuerte externalización de media-larga estancia (hospitales de crónicos y psiquiátricos);
  • normalmente a órdenes religiosas o cruz roja (el ánimo de lucro también mitiga los potenciales conflictos de interés, aunque lo habitual es que el capital comercial huya de estos segmentos de oferta que son poco provechosos);
  • se pueden externalizar los procedimientos quirúrgicos bien definidos, como las subastas para reducir listas de espera; también los procedimientos diagnósticos, cuando hay suficiente competencia y son controlables en su calidad;
  • es  poco aconsejable, por el contrario, ceder un área poblacional a un hospital privado, pues la oferta pueda modular la demanda y materializar fuertes conflictos de interés: si es un modelo capitativo, puede reducir servicios y redirigir recursos a captar demanda de fuera del área; si es un modelo de pago por servicios, puede incrementar la facturación, sobre la base de un uso excesivo e inapropiado.

Todos estos temas, además son contextuales; dependen de la cultura social y política del país o región... 

Recomiendo un delicioso trabajo de Pepe Martín... el título habla por sí solo (y huye de la dicotomía maniquea, para dibujar un inquietante dilema de gestión y gobierno): 
El dilema entre una sanidad pública sin gobierno y una privada sin reputación https://www.bez.es/75744639/O-lo-uno-o-lo-otro.-Un-dilema-indeseable.html