domingo, 22 de marzo de 2020

RELACIÓN ENTRE EXPERTOS Y AUTORIDADES, EN CASOS DE EMERGENCIAS DE SALUD PÚBLICA



Los expertos tienen ventajas: acumulan conocimiento de forma exhaustiva y actualizada. Pero por eso tienen inconvenientes; las llamadas 3M: Miopía (ven sólo su territorio), Megalomanía (su especialidad es la más importante), y Melancolía (tristeza y rabia cuando no les hacen todo el caso que creen merecer).

Los consejos de los expertos maximizan la visión de cada cual: si son microbiólogos, tienden a propugnar el distanciamiento social mayor y el confinamiento doméstico más estricto; si son economistas, tienden a dar más importancia al impacto en la producción de bienes y servicios, y que se desencadene un pérdida irreparable de trama productiva y puestos de trabajo. Los clínicos buscan desesperadamente protegerse, encontrar respiradores, y dar con un buen tratamiento. Los investigadores todo lo fían a la carrera por encontrar la vacuna que acabe con el virus.

Gracias a la Miopía consiguen escapar de la ingrata tarea de ver el mundo desde diferentes perspectivas, para tomar decisiones difíciles. Afortunadamente, para estas situaciones se han inventado los políticos y responsables institucionales, que deben tomar decisiones (o no tomarlas, que es otra forma de tomarlas), y asumir la culpa flotante de todos los que han sido damnificados; también recibir las críticas de todos los “expertos monoclonales”, que acaban enfurruñados porque inevitablemente se frustra su “solución final” al tener que hacerla compatible con otras visiones y problemas. Los políticos son expertos en centrifugar la culpa para que otros carguen con el coste de imagen y electoral.

Los responsables y gestores institucionales, y los epidemiólogos y demás salubristas, han de tener una visión sintética,inevitablemente. Estos sufren especialmente, porque están en medio de los especialistas y los decisores políticos. Triste suerte la de los “generalistas” que han de moverse entre todos los territorios, sin tener ninguno como propio. 

Por lo anterior conviene encerrar en una sala a los expertos, para minimizar su miopía y megalomanía (obligarles a que se escuchen mutuamente), y relajar las críticas a los decisores hasta que tenga sentido hacerlas, desde la perspectiva del aprendizaje colectivo y de la eventual responsabilidad.

miércoles, 5 de febrero de 2020

POR UNA RUTA SENSATA Y DIALOGADA PARA ABORDAR EL COMPLEJO FENÓMENO DE LA SUBESPECIALIZACIÓN MÉDICA


El Siglo XX nos legó en herencia una medicina basada en unas 50 especialidades y 200 subespecialidades. Lo que inicialmente fue útil para acoger la expansión del saber y la técnica, ha ido produciendo una creciente fragmentación y elevando los esfuerzos y costes de coordinación.

La creciente cronicidad y pluripatología añade exigencias de mejor integración de procesos, y de introducir criterios de priorización y conciliación, que son con frecuencia impracticables, al estar los profesionales sumidos en universos separados e incomunicados.

La debilitación de la atención primaria, y su pérdida de posición y autoridad organizativa para actuar de “centrocampistas” de equipos que no trabajan como equipos, añade mayor dificultad y ensombrece el pronóstico.

Hasta aquí todo bastante conocido. Para salir de una situación preocupante, lo primero que hay que hacer es no seguir cavando en el mismo hoyo. ¿Cómo conciliar la necesidad de especializarse con la de integrar la acción de todos ante el cada paciente? De forma sencilla: evitando que la necesidad de especializarse se convierta en una pulsión de especialización; y añadiendo nuevos marcos organizativos y métodos para articular los cuidados entre especialistas en beneficio del paciente.

Los problemas, y costes, de una medicina fragmentada.

Cuando abordamos la complejidad con el método reduccionista (ANÁLISIS), luego tenemos que afrontar un coste de reconstrucción para manipular el sistema y aplicar los nuevos conocimientos y habilidades adquiridos (SÍNTESIS).

La compatibilidad depende críticamente de que al aplicar la descomposición de la complejidad (división de tareas) no se creen adherencias e intereses que distorsionen la organización e impidan luego reconstruir un curso de acción sensato.

La integración asistencial sería este proceso gestor orientado a maximizar las ventajas de la división de tareas, y a minimizar el coste y esfuerzo de coordinación (producción acoplada) y motivación (sacar a los profesionales de su zona de confort e inercia).

En la cosmología de la medicina hospitalaria moderna, la sucesiva bipartición o gemación de especialidades tiende a producir mundos separados donde anida…

 el "atolondramiento" (decisiones desarticuladas, confusas y a veces extravagantes),
 el "ensimismamiento" (miopía clínica y atrofia de la curiosidad por otros síntomas, signos, órganos y sistemas), y
 la "inclemencia" (amor a la medicina e indiferencia ante el paciente).

Cada especialidad y subespecialidad recurre a una epistemología ad-hoc y escala desde sus focos de interés (enfermedades, procesos y procedimientos bajo su control) hacia sus determinantes fisiopatológicos, celulares, moleculares y genéticos; así se construyen enfermedades y pre-enfermedades que buscan ensanchar su campo profesional y clínico.

Esta ruta "aguas arriba" en predicciones, prevenciones y altas precisiones genéticas, expanden el universo de la subespecialidad, pero lo hacen menos compartido, menos efectivo, más inseguro, más alejado del paciente, menos compasivo, más deshumanizado y más alejado de la razón de ser de la medicina como práctica profesional integral, personalizada y humanizada.

¿Se pueden combinar las ventajas de la subespecialización sin incurrir en importantes costes de fragmentación?


Se trata de evitar el recalentamiento del proceso de subespecialización iterativo y sucesivo; y en todo caso, paliar su efecto de ensimismamiento profesional en estos pequeños universos escindidos.

Un primer intento (por el momento fallido) fue la creación de grandes troncos de especialidades, que permitieran a varias compartir un itinerario formativo antes de subespecializarse. De esta forma, se adquirirían competencias para un manejo clínico más integral, facilitaría la relación entre especialistas y el manejo directo de las comorbilidades (sin desencadenar olas de interconsultas a otros subespecialistas).

Conviene recordar, que el Real Decreto 639/2014, por el que se regulaba la troncalidad, la re-especialización troncal y las áreas de capacitación específica tenía, entre otros, este propósito. La iniciativa fue hostigada internamente (dentro de la profesión) por problemas de diseño y por la habitual renuencia a cambios. Es una pena que no hayamos podido resolver dentro de la profesión estos desencuentros territoriales, en ocasión feroces.
Pero es importante señalar que el precitado Real Decreto fue anulado año y medio después por el Tribunal Supremo por otro tema, aparentemente formal: la insuficiencia de las previsiones de la Administración sobre el impacto económico del cambio en el modelo formativo propuesto.

Sin embargo, no era sólo ni principalmente un problema formal: pretender cambios en el sistema MIR sin recursos incrementales, equivale a intentar hacer una tortilla… sin romper huevos … y sin huevos, sin aceite y sin sartén. Desconsuela que los proyectos importantes de trasformación y reforma de la sanidad se vean huérfanos de los mínimos recursos para hacerlos viables. Y esto es achacable al exagerado poder de las administraciones económicas y de función pública que imponen restricciones insuperables a las autoridades sanitarias.

Un segundo intento se produce ahora, con el intento de activar las Áreas de Capacitación Específicas (ACEs), que son “a modo de” subespecialidades de menor rango profesional y organizativo. La idea no es mala; disipar la presión para la creación de nuevas especialidades, reconocer y ordenar una realidad existente en la práctica clínica cotidiana, en la cual muchos médicos ya están inmersos como subespecialistas o tecnólogos del conocimiento, y, quizás, facilitar que una parte de las plazas que se convocan para puestos de estas características, puedan perfilarse en los concursos con un sistema más homogéneo y amplio de valoración de méritos.

No parece pertinente en este momento centrar la crítica en esta propuesta de cambio legislativo, por más que la concepción de las ACEs ensambladas tras el tercer año de la residencia suponga un giro conceptual frente a lo planteado desde 2003 en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Casi es mejor formular en positivo un esquema de cómo desarrollar un modelo de subespecialización que minimice los riesgos de fragmentación, invocando y desarrollando la misma filosofía de la LOPS.

Por una subespecialización flexible y lubricada con medios para la movilidad.

Los problemas complejos no tienen “soluciones”, sino cambios hacia equilibrios menos desfavorables; en este caso, es posible que se trate de “deconstruir” la parte de la complejidad prescindible y evitable. Las alternativas pueden ser más fáciles de los que se piensa, aunque quizás no más baratas. 

Se trataría de crear unos cauces de movilidad formativa, profesional y laboral, que en buena medida sean autogobernados desde el profesionalismo, que tengan reversibilidad para evitar meterse en callejones sin salida y sin retorno, y con una mínima formalización normativa y burocrática.

En la Figura 1 podemos ver cómo se podría aportar movilidad profesional y hacer porosos los compartimentos estancos para los facultativos (especialmente para los que ya vienen ejerciendo su especialidad de forma completa y madura).




1- La subespecialización funcional, la que hoy ya se viene produciendo dentro de los servicios, se podría formalizar y reconocer a través de sistemas de acreditación de experiencia y de realización de actividades de formación continuada. En el artículo 36 de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), se dibuja claramente la alternativa dentro de su Capítulo IV de Formación Continuada: los Diplomas de Acreditación, y de Acreditación Avanzada, que serían idóneos para formalizar las subespecializaciones sin que se fragmente el desempeño profesional de los servicios de especialidad, y con total reversibilidad hacia una praxis generalista de la propia especialidad. Y, además, permite y canaliza el reconocimiento para los concursos de plazas “con perfiles”: 

Los Diplomas de Acreditación y los Diplomas de Acreditación Avanzada serán valorados como mérito en los sistemas de provisión de plazas cuando así se prevea en la normativa correspondiente.

2- La subespecialización estructural tiene otro significado: busca crear un ámbito diferenciado y estable de desarrollo de competencias y prácticas, en el que también pueden converger médicos de diversas especialidades. Su desarrollo tiene implicaciones organizativas (incluida la posible reserva de plazas en la relación de puestos de trabajo, y la configuración de categorías profesionales), y la reversibilidad sería en la práctica menor que en la subespecialización funcional. Las Áreas de Capacitación Específica reguladas en la LOPS en su Capítulo III de Formación Especializada, encajan claramente en este ámbito de subespecialización que aporta mayor estabilidad estructural, pero no requiere aumentar el número de especialidades oficiales.

3- La re-especialización (quizás más apropiadamente “trans-especialización”) permitiría un flujo entre especialidades afines: por el bien de médicos, de los sistemas sanitarios y de los propios pacientes. La existencia de “pasarelas” entre especialidades, técnicamente bien diseñadas, pero de gestión ágil y poco burocratizada, aportaría flexibilidad a la planificación, adaptación a cambios vocacionales o competenciales del profesional, y posibilidades de reajustar la práctica en función de la evolución de los médicos y de la medicina.



Financiar la movilidad dentro del SNS para aprender y mejorar.


Pero para que estas políticas profesionales funcionen, hace falta más dinero y organización que regulación y Boletín Oficial. En efecto, si existieran unos fondos de movilidad y especialización para facultativos especialistas del SNS, que cubrieran comisiones de servicio con gastos de desplazamiento para ir a otro centro a aprender, y para suplir al rotante mientras está fuera, conseguiríamos aportar viabilidad a los procesos, y limitar el creciente localismo de la medicina especializada española.

No debería entenderse como un “erasmus médico” voluntarista y precario; debería ser más bien una prestigiada “Comisión de Servicios de Ampliación de Estudios”, con la reputación que en su día tuvieron las Becas que concedía el FIS, pero mejoradas en su capacidad de apoyar al rotante y al centro de origen: deberían apoyar la movilidad del facultativo que se comisiona (viaje, alojamiento, y gastos), pero también a su centro sanitario, como ayuda para cubrir el hueco asistencial que deja.

El Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, podría ser el organismo que gestionara esta convocatoria anual de dotaciones para la movilidad, que cubrirían tanto la capacitación orientada a diplomas y ACEs, como la movilidad para que dentro del SNS se pudieran cruzar las barreras autonómicas para fomentar una comunidad fraterna de conocimiento y práctica entre los médicos de las diferentes CCAA y centros sanitarios.

El Fondo de Cohesión, ahora que va a reactivarse, podría asumir esta función que claramente supondría una mejora en la capacidad de especializar sin fragmentar a la medicina española, y también de intercambiar y moverse entre centros y servicios de diversas CCAA.

Objetivos de futuro… para seguir mejorando la medicina española.


El SNS necesita políticas profesionales y científicas; porque son necesarias para la calidad, y también porque ayudan a la sostenibilidad y favorecen la motivación intrínseca y trascendente.

En concreto, la gestión de la alta especialización y la especialización plantea una serie de retos a los que deberíamos ser capaces de enfrentarnos en los próximos años, y que enunciamos sin pretender exhaustividad:

        La formación troncal, las pasarelas de reespecialización, y otras medidas que aumenten la porosidad de las fronteras “tribales”.

        Revisar el concepto de Área de Salud de la Ley General de Sanidad, para configurar la red hospitalaria sobre una ordenación territorial basada en grandes áreas subregionales que faciliten la movilidad de médicos entre grandes hospitales (nodriza) y los hospitales menores y de proximidad que están en su entorno; este esquema permite una suave y progresiva reordenación interna de la alta especialización, en beneficio de la calidad asistencial para los pacientes.

        Potenciar la capacidad de auto-organización de la Atención Primaria, y su capacidad de integrar y desplegar servicios de proximidad. La “supra-especialidad” de medicina familiar y comunitaria, con otras especialidades y profesiones en el primer nivel asistencial, deben compensar la fragmentación inherente al principio de subespecialización del hospital, haciendo de agentes y “brokers” que acompañan y asesoran al paciente y su familia a lo largo de los años.  

        Será necesario contar con un papel más activo y exigente del financiador y de las autoridades sanitarias; no todo se debe-puede hacer en todos lados. Los médicos debemos aceptar la cultura de la evaluación, y la disciplina de una planificación sanitaria participativa y basada en la evidencia.

        Y control del localismo provinciano y sub-provinciano: persuadirse y persuadir (a pacientes, familias y alcaldes) que es mejor que viaje el paciente para llegar un centro de excelencia, a que reciba cuidados inapropiados cerca de su casa


domingo, 29 de diciembre de 2019

RECONDUCIR EL CONFLICTO CON EL INDEPENDENTISMO CATALÁN FUERA DE LA SENDA UNILATERAL Y DENTRO DEL CAMINO DEL DIÁLOGO… INTERESA A LA GRAN MAYORÍA.


Ya que hemos de convivir mucho tiempo con este florecer del nacionalismo y regionalismo (hasta León ya quiere autodeterminarse de Castilla la Vieja), más vale que aprendamos a diferenciar situaciones, afilar la capacidad de análisis, aprender a discrepar sin descalificar, y seguir siendo amigos y buenos vecinos.

En el escenario actual yo veo que hay dos corrientes de acontecimientos judiciales distintos, aunque interrelacionadas. La primera tiene que ver con la prisión provisional que se aplicó a Junqueras y demás encausados de sedición-rebelión, que fue una injusticia, una desmesura y un error que, combinado con las inmunidades europeas, ha llevado a un callejón sin salida desde el punto de vista del proceder jurisdiccional.

La segunda tiene que ver con el enjuiciamiento y condena de actos políticos que implicaban una acción unilateral que rompía el marco normativo constitucional español; en este caso, sensu contrario, sería muy difícil imaginar un sobreseimiento de esta acción, ya que, por su propia lógica, la desobediencia consciente y deliberada de la constitución, no puede quedar impune judicialmente sin negar el propio orden que sustenta a la justicia.

El que la justicia europea reponga la inmunidad a los (ahora) reos y a los encausados fugados, e incluso, que pueda sacarles de la cárcel, negar el suplicatorio y mantenerlos en una burbuja de protección por su acta de eurodiputado… no altera un ápice la situación legal ante la justicia. Los siguientes políticos independentistas o soberanistas que buscaran otra oleada de acción unilateral, y aquellos de la primera oleada que no tengan acta de eurodiputado, pasarían a tener el mismo problema… y no creo que haya asientos suficientes en el Parlamento Europeo para inmunizar a muchos más políticos independentistas catalanes.

Finalmente, toca volver al tablero de la estrategia, por más que los fuegos artificiales de los conflictos, represiones, y precursores de bombas caseras llenen las páginas de los periódicos. Y lo que muchos vemos es que el nacionalismo español ha despertado, su brazo político más audaz (Vox) ha contaminado al PP (ya no es el abúlico Rajoy), y ha tensado a los barones del balcanizado PSOE hasta el límite de la desobediencia partidaria. Otra vuelta de tuerca nos pone a la derechona a gobernar España.

Sólo los que practiquen el cuanto peor mejor, van a estar satisfechos. No creo que se pueda vencer “a lo Ghandi” a un gobierno autoritario de partidos en clave ultranacionalista españolista, y con la sartén por el mango de una Unión Europea que no va a arriesgar nada contra un socio principal, y para la cual el gobierno de España tiene la capacidad de veto para incorporaciones de nuevos socios (el caso de Kosovo es una clara señal anticipatoria).

Un posible plan B, de corte claramente insurreccional y violento, creo que traería sufrimientos incalculables a todos, pero sobre todo a los que lo promovieran y a la sociedad catalana. La memoria de la cruel contienda planteada por ETA no queda tan lejos (900 muertos en atentados, 50 años de miedos y extorsiones, represión policial poco controlada, y varios miles de presos en cárceles de toda España)… y además no sirvió para nada; la mayor autonomía fiscal y competencial de la que goza Euskadi, viene de los fueros medievales de sus diputaciones… no de la gloriosa lucha de los gudaris…

Por lo tanto, creo que nos toca reconducir la situación; una legislatura que active una agenda social respetuosa con los equilibrios macroeconómicos (en lo posible), ya vendría bien para mejorar la vida de la gente, desdramatizar y que las pasiones volvieran a los cuarteles de invierno… Y el conflicto político de España con Cataluña, que es innegable, reconducirlo hacia vías de negociación y de acción no unilateral.

jueves, 5 de diciembre de 2019

EL MÉDICO COMO ÚLTIMO VESTIGIO DE SERVICIO PÚBLICO EN PUEBLOS VACIADOS


Primero se quedaron sin trasporte público; se fue la farmacia; también el colegio; luego el bar cerró; la enfermera se amortizó; el cura ya no daba misa; lo que fue pueblo, ahora es pedanía olvidada y vaciada. Sólo queda el médico; sólo, e intentando hacer frente a un puñado de vecinos dispersos en diferentes anexos.

Todos se resisten a “perder al médico”, como si fuera el último vestigio de su continuidad amenazada; lo capturan como símbolo de su resistencia a desaparecer. 

Pero… ¿es función del médico suplir la desbandada de los demás servicios públicos y privados?  ¿No estamos matando moscas a cañonazos?; ¿no sería más bien necesario un buen sistema de conexión de trasporte y telecomunicaciones, y cobertura de servicios sociales a pueblos aislados y envejecidos?

¿Cómo explicarles que un médico va dejando de serlo, cuando trabaja asilado, se dedica a una población minúscula, y no puede actualizarse a través de una práctica clínica más amplia y enriquecida?

¿Cómo mostrarles que una concentración de médicos y enfermeras en un Centro de Salud, con buenos trasportes para consultas y emergencias, y cobertura periódica en consultorios locales, puede dar más y mejor servicio a todos? Especialmente cuando hay una verdadera urgencia…

Otro día podemos hablar de tener maternidades abiertas do­nde casi no hay partos. No se trata de costes, se trata de calidad y seguridad.

La enfermedad se llama desconfianza ciudadana; agravada por la irresistible tentación del oportunismo político.

Las soluciones no son fáciles; pero estropear los proyectos sí. Así vamos manteniendo nichos de irracionalidad y desatendiendo oportunidades de mejora.



martes, 29 de octubre de 2019

No entiendo la lógica ni la utilidad del CATAL-EXIT



Confieso haber defendido de forma un tanto automática e irreflexiva aquello del principio de autodeterminación de los pueblos (como parte del aroma de la descolonización de los imperios).
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Pero reflexionando sobre el tema, me surge una objeción lógica irresoluble a dicho concepto: si dicha autodeterminación se formula como principio ético-político, nadie podría predicarlo de Cataluña respecto a España, sin aceptarlo de forma consecuente para Tarragona respecto a Cataluña, o del Delta del Ebro respecto a Tarragona. La generalización de este principio llevaría a la progresiva atomización de los Estados, en un sentido que resultaría regresivo desde el punto de vista económico, social y cultural e impracticable…
Si no va de principios, el asunto debe de ir de historia: todas las fronteras tienen una génesis histórica, que parte de condicionantes geográficos, migraciones, guerras, alianzas, y muchas más cosas. El único enfoque, entonces, sería utilitarista: ¿qué se gana y qué se pierde con la separación? Incluso cuando la predica una zona rica de un país respecto de una pobre, los costes de la separación pueden ser insoportables.
Teniendo en cuenta la globalización, la necesidad de construir espacios económicos y sociales más amplios, y el monopolio político que tiene España para la entrada de nuevos países en la UE… parece que la opción de separación tiene para Cataluña unos costes abrumadoramente más altos que beneficios. Como para realizarlo unilateralmente se ha de romper el marco Constitucional, no logro ver puede conseguirse más que con un nivel de violencia cuasi-insurreccional; a lo Gandhi lo veo imposible (no hay independencia low cost tal y como va la cosmología dominante en el nacionalismo español).
No parece el momento de invocar el “internacionalismo proletario”; pero sí de señalar que los grandes retos ecológicos y humanos hoy exigen una acción solidaria e inteligente, que va en el sentido contrario de levantar nuevas fronteras. La buena gobernanza es parte de la solución; la corrupción y mala calidad política de los líderes es el verdadero problema que ancla a las naciones en el subdesarrollo y la decadencia.
En fin: ni por principios éticos, ni por ventajas utilitarias, ni por desprenderse de liderazgos mediocres…  veo lógica o ventaja en el procés; más bien una cagada, solo equiparable en su dimensión descomunal a la de los vecinos británicos con esto del Brexit.
No sé si los pueblos se equivocan, pero sí que sus dirigentes pueden meterlos en una espiral de destrucción. Ojalá no vayan mucho más lejos…

martes, 13 de agosto de 2019

¿Pago en función del uso de los Servicios públicos?: el cambio tecnológico abre nuevos debates sobre la equidad.



Hoy se debate sobre pagar una pequeña cantidad por el uso de autopistas para cubrir su mantenimiento. Algunos opinan apresuradamente que sería poco práctico, porque el sistema de recaudación (peajes) tendría un gran coste y consumiría todo lo recaudado (salvo que se subiera la tasa a límites poco razonables).


Pero el cambio tecnológico ha alterado esta realidad: si miramos a MADRID-CENTRAL, vemos que ha sido técnicamente viable un complejo sistema de lectura automática de matrículas de vehículos que entran o salen de una zona geográfica, de imposición de sanciones si no figuran en la lista de residentes o invitados, y de anulación de la sanción si usan un aparcamiento público en el intervalo de tiempo entre entrada y salida de la zona.

Los costes de transacción (cobro, control, gestión…) han disminuido tanto por el cambio tecnológico, que han modificado una de las razones clásicas y habituales para descartar los copagos en los servicios públicos: su inviabilidad práctica (que el collar salga más caro que el perro). El mercado no es capaz de gestionar bienes y servicios donde no hay rivalidad ni capacidad de excluir al que no paga. En el caso de las vías públicas, lo esencial hasta ahora ha sido lo segundo.

¿Significa esto que a partir de ahora EL QUE USA LOS SERVICIOS DEBE AFRONTAR SU COSTE?
  • Hay un tipo de respuesta visceral e interesadamente ingenua que tiene poco valor para la reflexión: la de aquellos que odian pagar tasas y que aducen que “el Estado” debe hacerlo (sin querer reconocer que Hacienda somos todos, y en este caso los otros ciudadanos).
  • Tampoco vale mucho el posicionamiento antagónico: dado que yo no uso los servicios, que el que los use los financie (¡el que la hace, la paga!)

Lamentablemente toca pensar más y mejor sobre los criterios de financiación de los diferentes servicios públicos; y según decaigan los costes de transacción deberemos aprender a conducir debates sobre equidad en otros términos: ¿Quiénes pagan?; ¿Quiénes se benefician?; ¿Qué efectos externos tiene el uso o no uso de los servicios públicos en otros ámbitos sociales y económicos? Y, sobre esta base, conducir un análisis sobre justicia social e interés general que determine el efecto sobre la eficiencia social y la equidad. Y, ya luego… la decisión política informada.

En la gran mayoría de los servicios sanitarios el fuerte intervencionismo público en la financiación (y en la provisión) no ha dependido históricamente de la dificultad para facturar servicios (aunque los países donde funciona plenamente el mercado muestran disparatados costes de transacción); se puede excluir al que no paga, aunque sea caro, pero la sociedad considera mayoritariamente que la mejor opción de justicia social es que el acceso y utilización de los servicios sanitarios dependa de la necesidad, y no de la capacidad de pago: APORTAR SEGÚN RENTA, UTILIZAR SEGÚN NECESIDAD.

Esta ha sido una buena solución en términos de justicia, y también en el de eficiencia, ya que los esquemas integrados de sistemas públicos de salud han aportado beneficios en salud y en prosperidad a un coste mucho menor que lo que pueda hacer el mercado.

Pero los servicios sanitarios públicos son un enorme y diverso conjunto de prestaciones, con diferente nivel de necesidad y relevancia para la vida y el bienestar. La capacidad tecnológica de establecer tasas o copagos con costes de transacción muy bajos (ver el alambicado sistema de copago de medicamentos que tenemos actualmente) muestran que el debate futuro será mucho más específico y abrirá enormes controversias para las que no estamos preparados (¿salud bucodental, fertilización in vitro, uso inapropiado de urgencias, medicamentos de escasa efectividad…?)

Es fácil ser solidario y dar todo a todos cuando ese TODO es barato; cuando el coste se dispara la solidaridad se debilita rápidamente. En vez de proclamas inespecíficas para defender lo público, debemos empezar a activar la corteza cerebral para los debates futuros, donde habrá de legitimar la financiación colectiva de un conjunto de bienes y servicios en base a criterios de equidad e interés general.


jueves, 20 de junio de 2019

El éxito de la medicina depende de la integración organizativa y el acompañamiento del enfermo... un relato ya clásico...

Rescato este caso de Hunter y Fairfield, antiguo pero dolorosamente actual...

Porque la llamada "commoditization" de la medicina (consumerismo comercial de intervenciones singulares que se canalizan al mercado) está arreciando: debemos domesticar a la tecnomedicina, para modularla con las innovaciones más potentes de todas: organización apropiada, compromiso profesional y prudencia clínica. 



CASO ESTUDIO: UN DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

EL INICIO DEL CASO

Jane, de 12 años, acude al generalista con un cuadro de poliuria, polidipsia y pérdida de peso. El médico hace un rápido diagnóstico de diabetes  mellitus y la remite a una Unidad Diabetológica de acuerdo con las guías clínicas pactadas a nivel local. En dicha unidad, un diabetólogo recomienda un tratamiento de insulina, y deriva a la paciente a la enfermera especializada en diabetes, la cual enseña a Jane a inyectarse con el bolígrafo-jeringuilla, y a controlarse la glucemia. Luego es remitida al dietista que le muestra un vídeo sobre diabetes, acompañado por un paquete de información para seguir el tratamiento y los consejos nutricionales. El equipo diabetológico discute los síntomas y el manejo de la diabetes con Jane, y se establecen objetivos de auto-cuidados para ella. Se le suministra una carpeta de historia clínica personal, y una documentación que incluye guías clínicas para el paciente adecuadas a su edad.

Durante las dos siguientes semanas, la enfermera diabetológica visita la casa de Jane para evaluar los progresos, y contacta con la enfermera de atención primaria que lleva el programa de diabetes en el centro de salud. Se contacta con el colegio de Jane para aportar seguridad de a sus profesores de que Jane puede tomar parte en todas las actividades normales, y para darles información sobre la diabetes. Los equipos de atención primaria y secundaria (Unidad Diabetológica) están en estrecho contacto.


EVOLUCION HASTA LOS 16 AÑOS

Jane se adapta bien: parece motivada y acude a revisión en el programa de diabetes de su centro de salud mensualmente, y a la Unidad Diabetológica trimestralmente. Una vez al año se realiza una evaluación completa, incluyendo fundo de ojo y revisión por el podólogo. Todo parece ir bien hasta cuatro años tras el diagnóstico, cuando el sistema de información de atención primaria da la alerta porque Jane (ahora con 16 años) ha faltado a una cita programada. Se le envía una nueva cita, que también falla. La enfermera de atención primaria visita a Jane en su domicilio, y tras discutir la situación, solicita la ayuda del psicólogo clínico de la Unidad Diabetológica, que estableció un contacto con Jane para trabajar las posibles dificultades en el control de su diabetes.

Jane se va de casa y comienza a vivir con su novio. En la siguiente visita, los análisis detectan microalbuminuria (confirmada en tres ocasiones); a pesar de tener bien la tensión arterial, se considera la posibilidad de un tratamiento con inhibidores de las enzimas convertidoras de la angiotensina, de acuerdo con lo establecido en el protocolo que se había desarrollado conjuntamente con los especialistas de nefrología; sin embargo se acaba descubriendo que Jane ha dejado de tomar la “píldora” anticonceptiva hace tres meses; la prueba muestra que está embarazada (la paciente había recibido consejos de planificación familiar hacía seis meses, de acuerdo a lo establecido en las guías clínicas, pero en aquel momento no tenía relaciones sexuales).


MADRE E HIJO

Jane está muy contenta de su embarazo. Acude a la clínica pre-natal de la Unidad Diabetológica, donde es atendida por un equipo multidisciplinario que incluye el diabetólogo, el obstetra, la matrona, la enfermera diabetológica, y el dietista. El control de la diabetes es bueno, en buena medida con el apoyo de la enfermera de atención primaria y la enfermera diabetológica, a las cuales tiene mucha confianza, y que visitan a Jane en su casa.

A las 24 semanas se detecta en un examen de rutina cambios en la retina, siendo enviada al servicio de oftalmología. Su tensión arterial se hace difícil de controlar ... A la semana 37 se practica una cesárea. La madre y el hijo están bien, y son dados de alta a un piso que ha gestionado una trabajadora social.


UNA EVOLUCIÓN POSITIVA

La diabetes de Jane continúa siendo monitorizada de acuerdo a los protocolos. A largo plazo, la atención está bien coordinada por el equipo de atención primaria. Jane está bien informada, y se siente implicada, en control, como una parte responsable de su propia salud y cuidados.  Todas las personas involucradas en la atención de Jane están contentos de estar prestando una atención centrada en el paciente, costo-efectiva, y con resultados positivos. El éxito en este caso se refleja en los resultados biomédicos, psicológicos y sociales. ....

No obstante se sabe que mientras que la historia de Jane es exitosa, este enfoque de “disease management” no está garantizado para todos los individuos.

 



Traducido y adaptado por J.Repullo (Enero 2000)  de:
Hunter DJ, Fairfield G. Disease Management. BMJ, 1997, July; 315: 50-53