Las fusiones de hospital han entrado en la pugna maniquea: a
favor o en contra; dos hospitales completos,… o tres… Sólo faltaba un bucle de
irracionalidad en el espacio público para complicarnos un debate difícil pero
necesario.
Desde una razonable distancia terapéutica con los conflictos
de Granada, y con una protectora desinformación local, voy a intentar ordenar
algunos argumentos técnicos sobre los retos de reorganización de los hospitales
en redes subregionales. Ya me voy poniendo también la chichonera…
1- La medicina
moderna no cabe en un solo hospital; por grande que sea; por completo y
terciario que se conciba o diseñe. Las 50 especialidades y 200 subespecialidades
o áreas de alta especialización que hoy existen, precisan de un anclaje
diferente al del clásico edificio hospitalario, concebido como una institución
cerrada.
2- Para que un especialista y su equipo alcancen la
excelencia clínica no basta con títulos o cursos, ni con nombramientos formales;
deben escalar una ardua curva de
experiencia que requiere un número de casos, tiempo de aprendizaje de
habilidades y estímulo de la pericia, organización de recursos y procesos,
evaluación de resultados, y maduración del equipo clínico como una comunidad de
conocimiento y práctica profesional.
3- La anterior restricción tecnológica y competencial parece
apuntar a un modelo donde las especialidades (y sus sub-especialidades anidadas)
van a requerir espacios mayores que los actuales hospitales; las redes subregionales que articulan y
distribuyen la demanda de alta especialización puede ser una buena alternativa,
no sólo para optimizar el uso de las tecnologías, sino, sobre todo, para
conseguir la concentración del volumen de casos que es precondición para la
excelencia.
4- A modo de estimación: es posible que la consecución de
una amplia autosuficiencia en la cartera asistencial actual, exija llegar al millón de habitantes, y encuadrar las entre
2.000 y 3.000 camas hospitalarias (de todo tipo). Por supuesto que nadie
propugna concentrar esta capacidad y construir semejante mole asistencial en un
único locus físico. Se trata de encontrar una alternativa que concilie la
accesibilidad del hospital, con la concentración de la alta especialidad.
5- Es posible que aún no sepamos hacerlo; pero parece
sensato pensar en una red de centros de distinto formato, tamaño, función, y
orientación de su cartera de servicios; una red que ha de trabajar con una coordinación e integración clínica
impecable. Debería ser una malla permeable, que permitiera la circulación
de profesionales, pacientes e información a una alta velocidad y rendimiento.
En otros países europeos está
ocurriendo; en un reciente estudio sobre el futuro de los hospitales se
aportaba esta información sobre fusiones
En USA -y en Europa, sobre todo en Alemania y Francia- más del 60% de los
hospitales forman ahora parte de alguna forma de partenariado, sistema o red,
según se la defina en el país, con unificación y normalización del 'backoffice'
(sobre todo cuando la efectúa el sector privado). En Inglaterra, en cambio, un
fenómeno bastante similar ocurrió sin privatizaciones mediante uniones de
centros públicos vecinos; 112 de 223 hospitales generales de corta estancia se
«fundieron» entre 1997 y 2006 .
Desde los años 90, los hospitales suecos también se han reducido a la
mitad. Hoy sólo existen 53 hospitales generales y 7 regionales/ universitarios
-muchos de ellos como grupos multi-ubicación, caso del de Skåne, uniendo en
2010 los de Malmö y Lund. Algunas integraciones tienen intenciones estratégicas
mayores, como el Karolinsha Institut en Estocolmo, que con sus 15.000 empleados
y 1.700 camas fusionó literalmente desde 2003 los dos grandes campuses investigadores
de Solna y Huddinge.
6- Personalmente he podido visitar hospitales suecos,
escoceses y franceses donde este proceso se está desarrollando de forma
paulatina pero sostenida; llama la atención la integración bajo el marco del
"Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Toulouse" (http://www.chu-toulouse.fr) de 12
establecimientos sanitarios con 2.962 camas y un presupuesto para el año 2015
de 1.123 millones de euros; esta concentración se ha combinado con una
reorganización clínica: de una organización estructurada en servicios clásicos a
una organización basada en una especie de Áreas de Gestión Clínica multi-especialidades
denominadas pôles: incluyen 14 pôles médicos en función de áreas de
conocimiento (por ejemplo: Anestesia y reanimación, Cardiovascular y
Metabólico, Cefálico, Infantil, etc.), cinco pôles Médico-Técnicos (Biología,
Imagen, Farmacia, Bloque quirúrgico y Salud pública y Medicina Social), y
también 6 pôles de soporte logístico organizativo. A cargo de estas unidades
hay un director clínico con el apoyo de una estructura de gestión propia. Los
directores clínicos de los pôles forman parte del principal órgano de gobierno
presidido por un director general, y con presencia de directores funcionales
únicos para todo el centro.
7- Hay experimentos en marcha; algunos prometedores; la
tendencia es clara. ¿Están funcionando bien? ¿Es una moda?... como siempre que
hablamos de experimentos naturales a gran escala, podemos encontrar opiniones
diversas y resultados divergentes. Mi interpretación sobre las experiencias es
que son prometedoras cuando priorizan la
integración clínica, y son irrelevantes o a veces contraproducentes cuando se
limitan a la meso-gestión. Fusionar hospitales para ahorrar costes gerenciales o directivos es un atajo que a
veces hace perder el camino principal y olvidar lo esencial en la función de
producción hospitalaria.
8- No puedo demostrarlo, pero estoy convencido de que las “fusiones asimétricas” son más fáciles,
eficaces y eficientes: me refiero a una integración de un gran hospital
(nodriza) con otros hospitales de diverso tamaño y función que actúan en el
territorio; incluidos los comarcales o rurales, que tienen que existir sí o sí,
pero que no pueden alcanzar la necesaria funcionalidad y calidad sin el
respaldo de la red subregional. Ni tampoco fijar y motivar a su plantilla de
profesionales.
9- Las “fusiones
simétricas” tienen muchos más
problemas: juntar a dos dinosaurios a través de la imposición de una única
cabeza gerencial y directiva, suele ser un modelo de “fusión fría” que acaba
provocando “colisiones calientes” y reacciones en cadena. Las culturas
profesionales son siempre de difícil manejo; no deberían de existir… pero creo
honestamente que hay que contar con la
vanidad y el deseo de notoriedad y poder como un efecto colateral del profesionalismo.
Pero contar con esta fuerza deletérea no significa que no se pueda
contrarrestar; lo único que quiere decir es que este problema se desanuda de abajo a arriba, no de arriba abajo; y
se hace más con maña que con fuerza; y se debe dejar un tiempo; y posiblemente
facilitar que estos procesos sean asincrónicos y progresivos.
10- En este proceso de trasformación no existe el “bueno-bonito-barato”.
Como ocurre en la naturaleza hay que optimizar
variables en conflicto (el ave que vuela no corre, y la que corre no
vuela). Se puede mantener una razonable accesibilidad
de la población, pero ha de ser selectiva:
no se puede poner todo en todos los lados, y no solo por una restricción
económica, sino por la propia restricción técnica de los servicios de alta
especialización.
11- Seamos provocadores: lo que tenemos que poner cerca de
la gente son hospitales médicos de
proximidad; donde los más frágiles y crónicos puedan ser atendidos de sus
recaídas y recidivas; cerca de su casa y de su médico de familia. La medicina
interna y la atención de urgencias y continuada son claves en este enfoque (en
cierta forma así se plantea el papel de los clásicos “district hospitals” del
Reino Unido. ¿Hemos acertado priorizando hospitales de proximidad con
componente quirúrgico o maternal?; puede que si… porque para una intervención
de cirugía programada (electiva) es concebible una razonable concentración:
para el paciente es un evento singular y habitualmente irrepetible; incómodo,
quizás, pero compensable con facilidades de desplazamiento y la mayor
aceptabilidad de hospitales generales de referencia. Quizás no lo hemos sabido
explicar a los alcaldes y la población: pero la accesibilidad no equivale a inmediatez; y la calidad asistencial no
la dan las estructuras o los equipos, sino los profesionales bien entrenados y
organizados…
12- Por simplificar no he querido incluir aquí reflexiones
sobre el nivel asistencial de Atención
Primaria; simplemente debo indicar que en el contexto de la integración en
redes subregionales del hospital, lo complementario es la organización autónoma
de los centros de salud, orientados a la comunidad, y con una capacidad real de
influir en los hospitales en beneficio de sus pacientes. Los británicos, al discutir sobre el tamaño
óptimo de los Primary Care Trusts y Groups, parece que dieron con la cifra de 100.000 habitantes para coordinar la
función gestora y de soporte de la atención primaria. Este tamaño (siempre que
no haya ruralidad) puede ser indicativo para construir una plataforma de
atención continuada y domiciliaria con capacidad de movilizar los recursos de
atención social (recordemos que cada médico y enfermera de atención primaria
tiene 20 pacientes hospitalizados… en sus casas… frágiles, terminales,
inmovilizados…). No puedo extenderme, pero creo que el enfoque sintético y
longitudinal de la primaria, diverge del analítico y por episodio del hospital,
y por ello para beneficiarnos de esta complementariedad conviene mantener una
potente y autónoma atención primaria (y por eso desconfío de las integraciones
de área única que acaban con la abducción y anulación del enfoque sintético en
beneficio del procedimental y episódico).
CONCLUYENDO...
La argumentación anterior puede ser aún débil; muchos
elementos son hipótesis de trabajo y tendencias que se pueden visualizar a
través del juicio experto y el estudio
de casos. Pero tomada en su conjunto da argumentos para repensar el hospital en
clave de la complejidad de la medicina moderna.
El activismo social y
sanitario es útil; en Madrid nos sirvió para parar una locura privatizadora
promovida por unas autoridades sanitarias doctrinarias y que se habían alejado
del interés general; pero se paga un precio: se sobre-simplifica la realidad, y
se crea un territorio adversarial sobre el cual es muy difícil construir
alternativas.
En Andalucía se
ha dado un paso atrás en todo el proceso de fusión; en Granada se intenta
volver a la casilla de salida; se han
entregado cabezas de directivos sanitarios para calmar el movimiento de
protesta. Pero… ¿ahora que toca hacer?; replegarse al hospital institución
cerrada, bastión de los servicios de especialidad, y reivindicadores de la
multi-dotación tecnológica y de unidades de alta especialización sin pacientes
suficientes? O más allá; ¿acallar el clamor popular con más “hospitales
completos” en cada zona con una isócrona cuestionable o una población que
aspira a no moverse?
Creo que buena parte del descontento en Andalucía proviene
de la lejanía creciente entre la bata (profesionales) y la corbata (gestores);
esto ha ocurrido en toda España, pero con matices. En Madrid y Valencia, por ejemplo, ha sido la interferencia política
directa la que ha promovido un modelo de gerente cortesano adaptativo, con poco
poder, y en general cordial con el establishment clínico (mantener apaciguadas
a las tribus locales como garantía de continuidad en el cargo); en algunos otro
lugares (Cataluña) la tradición gerencialista ha permitido cubrir algo
más las vergüenzas de un cotesanismo
ramplón (pero con similares objetivos durante los duros años de la austeridad).
Creo que en Andalucía el cisma entre directivos y clínicos ha sido mayor; no
puedo probarlo, claro, pero el resentimiento médico contra los gestores conlleva
un rechazo a una dominación jerárquica vivida como tecnocrática y altanera.
En todos los casos hay que rectificar; porque las trasformaciones necesarias precisan reclutar a los clínicos;
se necesita su iniciativa y su voluntad; es bottom-up (de abajo a arriba) es
imprescindible; estamos en el siglo de la micro-gestión; sólo las buena decisiones clínicas permitirán
la sostenibilidad interna del Sistema Nacional de Salud. Y para fomentar este
movimiento no necesitamos líderes activistas o sacrificios rituales de
presuntos culpables; sino estructuras de organización y gobierno diferentes.
Aquí volvemos al debate
del Buen Gobierno; más distancia entre la política y la meso-gestión; menos
distancia entre la gestión y los profesionales; órganos colegiados de gobierno
con trasparencia y rendición de cuentas; gestión clínica: mucha, toda, de
verdad; presupuestos anuales suficientes; contratos de gestión realistas y
plurianuales; acuerdos de gestión clínica articulados y plurianuales; cuadros
de mando visibles por toda la red… y modificar las reglas de dotación de personal
para acabar con buena parte del empleo temporal y pracario.
Ahí, es ná…
Nos toca a José Manuel y a mí presentar este acto de homenaje
a nuestro compañero y amigo Manuel Oñorbe, en esta casa de la salud pública española, que es la Escuela Nacional de
Sanidad. He intentado huir de los tópicos y explicarme qué es lo que nos impulsa a convocar este acto, a venir a este
lugar y a escenificar nuestro respeto y aprecio por su persona y por su
desempeño profesional.
