En una excelente reunión de FUNCAS sobre innovaciones de la
TRIPLE META (ver publicación base en https://www.funcas.es/publicaciones/Sumario.aspx?IdRef=1-01142)
pudimos ver un ramillete de experiencias diversas, donde se planteaban mejoras
en la calidad de la atención sanitaria que además tuvieran impacto positivo en
la eficiencia social.
Mi reflexión se derivó al problema de cómo difundir y
generalizar estas experiencias; y en un papelito fui dibujando un esquema que
quería compartir, sobre las barreras a la expansión de las innovaciones:
1) ¿SE CONCIBEN LAS INNOVACIONES PARA SER GENERALIZADAS?
No hay que darlo por supuesto… porque a veces no se pueden
generalizar, y otras veces no hay voluntad real de hacerlo.
a) En ocasiones las innovaciones
se agotan cuando descreman el substrato. Ejemplo: unos pocos actores más
dinámicos, informados o espabilados, inician una innovación y dejan atrás la
rémora de actores o situaciones menos favorables. Las EBAS catalanas para
autogestión de la atención primaria podrían ser un ejemplo. Y también los
dispositivos que segmentan la demanda y se focalizan a una tecnología o procedimiento
rentable (descremado). Otro ejemplo clásico es el esquema MUFACE, donde un grupo
de empleados públicos obtiene ventajas de aseguramiento público y privado: la
generalización de MUFACE es técnicamente inviable porque rompería el esquema de
descremamiento para eludir poblaciones con mayor morbilidad, y evacuar los “alto
riesgo” hacia el SNS que lo convierte en financieramente viable, y
aparentemente exitoso y barato.
b) A veces las presuntas
innovaciones ocultan un “pasatiempo político”; son acciones vistosas y llamativas,
que tienen rédito electoral o mediático, y que se autolimitan porque no hay
dinero o capacidad más que para hacerlas en un lugar concreto… por lo tanto, serían potencialmente
generalizables, pero la penuria o falta de compromiso hace que nazcan
localmente para quedarse acantonadas.
Bien; si suponemos que la innovación quiere ser generalizada
(supera la anterior restricción), podemos seguir explorando los problemas para
que avance en su difusión…
2) ¿SE TRATA DE UN A SITUACIÓN ADVERSARIAL, DONDE ALGUIEN
GANA Y ALGUIEN PIERDE CON LA INNOVACIÓN?
Si hay un WIN-LOSE (juegos de suma cero, donde lo que uno
gana otro lo pierde), es esperable que el que pierda intente ejercer una
minoría de bloqueo, buscando distintas estrategias o alianzas, que juegan a
favor de inercia (todo cambio necesita vencer una resistencia embarrada a la
acción).
Hay dos variables que interesa explorar: si el cambio que se
pretende es cuántico o progresivo, y si ganancias y pérdidas son focalizadas o
dispersas.
A) Cambio cuántico o progresivo:
·
Si el cambio, pilotado antes, exige un salto cuántico, que implica
alteraciones permanentes del estatus quo, entonces la decisión de la autoridad
es la clave para su puesta en marcha (TOP-DOWN). Hay cambios que lo exigen de
forma intrínseca: cuando los países nórdicos pasaron de conducir por la
izquierda a hacerlo por la derecha… tuvieron que hacerlo el mismo día y a la
misma hora… Pero cuando un hospital pasa
a gobernarse con un esquema de gestión clínica, hay que hacerlo conjuntamente,
pues técnicamente hay que acoplar todos los componentes y no se puede entrar y
salir a voluntad del esquema.
·
Si el cambio
es progresivo, es más fácil que los que se creen perdedores se vayan
persuadiendo de las mejoras que pueden obtener del nuevo esquema (así los
nuevos equipos de atención primaria FUNDHOLDERS del Reino Unido, mostraron que
les iba muy bien, y reclutaron al resto rápidamente… salvo un grupo de
irreductibles, que siempre los hay). Pero, también es posible que la
progresividad juegue a favor del bloqueo o el boicot… ¿no le habrá pasado algo
así a la Atención Primaria reformada?: todos dicen quererla, pero se abandona
el apoyo político real (financiación, medios, personas y organización) …
b) Costes y beneficios, focalizados o generalizados:
·
Cuando el beneficio es para un grupo limitado y
el coste se disuelve en el conjunto de la sociedad, los cambios son fácilmente
viables… salvo que se entere a tiempo en Ministro de Hacienda.
·
Cuando el coste se concentra en un grupo bien
delimitado y organizado de agentes, estos son capaces de ejercer una minoría de
bloqueo, o articular alianzas para demorar lo suficiente como para desalentar
los cambios (para que se pase el arroz y la paella sea incomible).
·
En ocasiones hay margen de negociación entre
actores: de ahí que la política y la gestión tengan un gran papel en abrir
espacios de viabilidad para generalizar las innovaciones apropiadas.
3- CUANDO TODOS GANAN, PERO… ¡NADA SE MUEVE!
Sorprende más que la innovación no se difunda cuando no
presenta (aparentemente) costes y beneficia a todo el mundo. Como el ser humano
valora mucho el principio del PLACER, quizás podríamos definir dos situaciones,
en función de que el proceso de cambio sea grato en sí mismo, o sea penoso
(aunque los resultados sean buenos y apetecibles en ambos casos).
a) Si el proceso de cambio es
grato en sí mismo, es fácil la generalización. Es como el auto-refuerzo de los
corredores matutinos, que obtienen sus endorfinas del propio proceso… Pero esta
situación no es fácilmente generalizable: hay innovadores que adoran el cambio;
otros que pueden ser reclutables; y otros (o muchos otros) que se encuentran en
un confortable estado del malestar… no quieren cambios ni aunque el cambio sea
placentero en sí mismo. Además, buena parte del placer de cambiar proviene de
ser pioneros; si eres de los primeros, obtienes un crédito adicional; ser de
los últimos genera poca significación o distinción.
b) Si el proceso de cambio es
penoso, o exige esfuerzo, o para los que han de cambiar les parece molesto y
antipático… entonces habrá que pensar en cómo aplicar una energía adicional
para catalizar la reacción transformadora. Estos catalizadores pueden ser de
dos tipos:
·
Negativos: Vigilancia, identificación (sin
escarnio pero con pública exposición de malos resultados) y eventual penalización y sanción (para los no
cumplidores).
·
Positivos: Refuerzos positivos, visualización de
avance, esfuerzo y realización, y eventual incentivo o premio.
Algunos factores intangibles ayudarán a mantener la
innovación sin que retroceda: la rutina ayuda a estabilizar los cambios; las
liturgias aprendidas e incorporadas a la imaginería de la profesión también
(ritual de lavado de manos en el antequirófano, toma de constantes en la visita
de enfermería…).
