INNOVACIONES Y BUENAS PRÁCTICAS: ¿semillero de ideas o sumidero de creatividad?

En una excelente reunión de FUNCAS sobre innovaciones de la TRIPLE META (ver publicación base en https://www.funcas.es/publicaciones/Sumario.aspx?IdRef=1-01142) pudimos ver un ramillete de experiencias diversas, donde se planteaban mejoras en la calidad de la atención sanitaria que además tuvieran impacto positivo en la eficiencia social.

Mi reflexión se derivó al problema de cómo difundir y generalizar estas experiencias; y en un papelito fui dibujando un esquema que quería compartir, sobre las barreras a la expansión de las innovaciones:

1) ¿SE CONCIBEN LAS INNOVACIONES PARA SER GENERALIZADAS?

No hay que darlo por supuesto… porque a veces no se pueden generalizar, y otras veces no hay voluntad real de hacerlo.

a) En ocasiones las innovaciones se agotan cuando descreman el substrato. Ejemplo: unos pocos actores más dinámicos, informados o espabilados, inician una innovación y dejan atrás la rémora de actores o situaciones menos favorables. Las EBAS catalanas para autogestión de la atención primaria podrían ser un ejemplo. Y también los dispositivos que segmentan la demanda y se focalizan a una tecnología o procedimiento rentable (descremado). Otro ejemplo clásico es el esquema MUFACE, donde un grupo de empleados públicos obtiene ventajas de aseguramiento público y privado: la generalización de MUFACE es técnicamente inviable porque rompería el esquema de descremamiento para eludir poblaciones con mayor morbilidad, y evacuar los “alto riesgo” hacia el SNS que lo convierte en financieramente viable, y aparentemente exitoso y barato.

b) A veces las presuntas innovaciones ocultan un “pasatiempo político”; son acciones vistosas y llamativas, que tienen rédito electoral o mediático, y que se autolimitan porque no hay dinero o capacidad más que para hacerlas en un lugar concreto…  por lo tanto, serían potencialmente generalizables, pero la penuria o falta de compromiso hace que nazcan localmente para quedarse acantonadas.

Bien; si suponemos que la innovación quiere ser generalizada (supera la anterior restricción), podemos seguir explorando los problemas para que avance en su difusión…

2) ¿SE TRATA DE UN A SITUACIÓN ADVERSARIAL, DONDE ALGUIEN GANA Y ALGUIEN PIERDE CON LA INNOVACIÓN?

Si hay un WIN-LOSE (juegos de suma cero, donde lo que uno gana otro lo pierde), es esperable que el que pierda intente ejercer una minoría de bloqueo, buscando distintas estrategias o alianzas, que juegan a favor de inercia (todo cambio necesita vencer una resistencia embarrada a la acción).

Hay dos variables que interesa explorar: si el cambio que se pretende es cuántico o progresivo, y si ganancias y pérdidas son focalizadas o dispersas.

A) Cambio cuántico o progresivo:

·        Si el cambio, pilotado antes, exige un salto cuántico, que implica alteraciones permanentes del estatus quo, entonces la decisión de la autoridad es la clave para su puesta en marcha (TOP-DOWN). Hay cambios que lo exigen de forma intrínseca: cuando los países nórdicos pasaron de conducir por la izquierda a hacerlo por la derecha… tuvieron que hacerlo el mismo día y a la misma hora…  Pero cuando un hospital pasa a gobernarse con un esquema de gestión clínica, hay que hacerlo conjuntamente, pues técnicamente hay que acoplar todos los componentes y no se puede entrar y salir a voluntad del esquema.

·        Si el cambio es progresivo, es más fácil que los que se creen perdedores se vayan persuadiendo de las mejoras que pueden obtener del nuevo esquema (así los nuevos equipos de atención primaria FUNDHOLDERS del Reino Unido, mostraron que les iba muy bien, y reclutaron al resto rápidamente… salvo un grupo de irreductibles, que siempre los hay). Pero, también es posible que la progresividad juegue a favor del bloqueo o el boicot… ¿no le habrá pasado algo así a la Atención Primaria reformada?: todos dicen quererla, pero se abandona el apoyo político real (financiación, medios, personas y organización) …

b) Costes y beneficios, focalizados o generalizados:

·        Cuando el beneficio es para un grupo limitado y el coste se disuelve en el conjunto de la sociedad, los cambios son fácilmente viables… salvo que se entere a tiempo en Ministro de Hacienda.

·        Cuando el coste se concentra en un grupo bien delimitado y organizado de agentes, estos son capaces de ejercer una minoría de bloqueo, o articular alianzas para demorar lo suficiente como para desalentar los cambios (para que se pase el arroz y la paella sea incomible).

·        En ocasiones hay margen de negociación entre actores: de ahí que la política y la gestión tengan un gran papel en abrir espacios de viabilidad para generalizar las innovaciones apropiadas.

3- CUANDO TODOS GANAN, PERO… ¡NADA SE MUEVE!

Sorprende más que la innovación no se difunda cuando no presenta (aparentemente) costes y beneficia a todo el mundo. Como el ser humano valora mucho el principio del PLACER, quizás podríamos definir dos situaciones, en función de que el proceso de cambio sea grato en sí mismo, o sea penoso (aunque los resultados sean buenos y apetecibles en ambos casos).

a) Si el proceso de cambio es grato en sí mismo, es fácil la generalización. Es como el auto-refuerzo de los corredores matutinos, que obtienen sus endorfinas del propio proceso… Pero esta situación no es fácilmente generalizable: hay innovadores que adoran el cambio; otros que pueden ser reclutables; y otros (o muchos otros) que se encuentran en un confortable estado del malestar… no quieren cambios ni aunque el cambio sea placentero en sí mismo. Además, buena parte del placer de cambiar proviene de ser pioneros; si eres de los primeros, obtienes un crédito adicional; ser de los últimos genera poca significación o distinción.

b) Si el proceso de cambio es penoso, o exige esfuerzo, o para los que han de cambiar les parece molesto y antipático… entonces habrá que pensar en cómo aplicar una energía adicional para catalizar la reacción transformadora. Estos catalizadores pueden ser de dos tipos:

·        Negativos: Vigilancia, identificación (sin escarnio pero con pública exposición de malos resultados)  y eventual penalización y sanción (para los no cumplidores).

·        Positivos: Refuerzos positivos, visualización de avance, esfuerzo y realización, y eventual incentivo o premio.

Algunos factores intangibles ayudarán a mantener la innovación sin que retroceda: la rutina ayuda a estabilizar los cambios; las liturgias aprendidas e incorporadas a la imaginería de la profesión también (ritual de lavado de manos en el antequirófano, toma de constantes en la visita de enfermería…).

Estas reflexiones puede ayudar a distinguir si se pretende o se puede usar una innovación como semillero de futuro para cambios en gran escala en nuestras organizaciones, o como válvula de escape de una creatividad que fluye de abajo a arriba, pero que luego se agosta y acaba en lo testimonial o como experiencias evacuadas a un sumidero de anecdotario sistémico.