La torpeza del área única de Madrid sigue nublando el entendimiento organizativo.

Esperanza Aguirre borró el dibujo territorial de Madrid para que cada cual fuera donde quisiera. Esta medida, lejos de ser una erupción de ideología liberal, era el manto para ocultar los desastres de planificación de infraestructuras: al romper la relación entre recursos y población, nadie le podría achacar que los ratios de camas, médicos, enfermeras, altas, consultas, etc. por habitante estaban desequilibrados… porque cada cual podía ir donde quisiera. Bueno, para los nuevos centros externalizados con pago capitativo, la cápita aún seguía siendo parte del sistema de pagos, pero podían asumir demanda adicional de fuera con ventajas económicas.

Por lo anterior, además de la venta política de esta libertaria elección, se creaba un curioso sistema por el cual una parte del sistema (centros propios con presupuesto erosionado) perdían dinero si atraían demanda (incurrían en costes variables adicionales), mientras que otra parte podía incrementar sus ingresos si atraía gente. Y un call-centre, también externalizado a una empresa (Centro de Atención Personalizada para dar citas) se situaba en medio de todo el flujo asistencial, con creciente desconfianza por los médicos de los hospitales públicos sobre su neutralidad en la orientación de las preferencias de los pacientes a las derivaciones a centros.

El discurso de la elección (“choice”) en el imaginario liberal, es que los consumidores bien informados, fuerzan con sus decisiones una competición entre proveedores de servicios para premiar a unos, castigar a otros, y obligar a mejorar a todos. Para ello el dinero ha de seguir a los pacientes. Pero las condiciones necesarias para que la elección sea un motor de mejora no se producen fácilmente en la sanidad: hay asimetría de información entre proveedores y clientes, y también entre proveedores y financiadores (autoridades sanitarias); hay poca información sobre calidad, y la que hay debe interpretarse en un contexto específico; y, finalmente la sanidad no es un bien de experiencia, donde el uso repetido genere consumidores altamente informados: porque enfermamos de cosas diferentes, y porque la ciencia y la técnica dejan rápidamente desactualizados los conocimientos de los enfermos.

Quizás por esto, empíricamente se muestra una preferencia de los pacientes a buscar al proveedor habitual más próximo (en primaria y en hospitales); de hecho, los centros hospitalarios configuran monopolios locales, que además son internalizados por la población como un patrimonio y activo a defender.

Si lo anterior fuera poco, en los sistemas sanitarios públicos es muy difícil hacer operativo eso de que “el dinero siga al paciente”: primero porque los hospitales menos elegidos no son fáciles de cerrar (la población local se opondría); y porque si pagamos en función de volumen de servicios prestados, será fácil que todos induzcan actividad adicional (la oferta sanitaria puede inducir muchísima demanda), de manera que se romperían el techo presupuestario. 

A menor nivel esto también ocurriría con los sistemas capitativos en los cuales el hospital de afiliación ha de pagar al hospital externo que ha prestado la asistencia: si todos cobran así, se produciría una guerra de atracción de actividad barata y rentable (partos con anestesia epidural) y de expulsión de actividad cara y ruinosa (pluripatologías con complicaciones).

Lo más trágico de esta obsesión, es que no están reñidas la libre elección y la territorialización de recursos sanitarios: en efecto, uno puede zonificar “POR EL LADO DE LA OFERTA”, de manera que se garantice una coordinación, no sólo gestora (“corbata con corbata”), sino fundamentalmente clínica (“bata con bata”). Si funciona bien, creará una senda facilitada para un 70-80% de los procesos y episodios asistenciales; y poco importará que un 20 – 30% pueda realizar su preferencia de acudir a otro centro, o de buscar una segunda opinión. Es más, como derecho ciudadano debe aceptarse esta situación y facilitar la información y el apoyo para que obtengan esta derivación, sea asistencial o de segunda opinión.

Si las autoridades sanitarias de Madrid se detuvieran a pensar, volverían a la idea de territorializar los centros sanitarios, recrear estructuras directivas y gestoras para la atención primaria, y articular la gestión de lo sanitario y lo socio-sanitario. Y abandonarían la fantasía jerárquica del meso-gestor industrial, para trabajar de manera más humilde en crear las condiciones para que las organizaciones profesionales sanitarias desplieguen todo su potencial.