Me llega un interesante artículo del gurú Michael Porter, que lleva un tiempo acercándose al mundo sanitario, desde
la perspectiva del "management",
y con el sistema sanitario estadounidense delante. El problema central que a él
(y a todos) preocupa, es cómo un sistema tan recalentado de actividad y sofisticado
en medios, puede tener resultados de cobertura y salud tan poco espectaculares
(por decir algo), a unos coste tan altos, y con un crecimiento de éstos tan
sostenido.
El editorial del JAMA al que me refiero, lleva un título
inspirador: "FROM VOLUME TO VALUE: The works begins". Me atrevo a
una traducción libérrima: Menos actividad y más resultados: el enorme trabajo
que nos quedaría por hacer...
Sin embargo, Porter, al que siempre es delicioso leer,
desenfoca claramente su visión de los problemas y de las soluciones; me parece
fascinante como viene a este sector con su mente industrial para identificar
que tenemos una fragmentación ineficiente en las especialidades médicas. Que
construir verticalmente estos "SILOS DE ESPECIALIDADES" alimenta la
tendencia a multiplicar actos con lo lógica propia de la oferta, pero no se
orienta a los procesos y pacientes.
Bien como diagnóstico; pero él observa esta irracionalidad
pensando en una cadena de producción, donde los ingenieros aportan su
conocimiento especialista, pero una vez estructurado el proceso, éste se
implementa de forma sistemática y con la menor variabilidad posible.
La idea central sería abandonar los SPECIALTY SILOS, para
montar PROCESOS, y que los proveedores (médicos) fueran pagados por un paquete
de servicios compacto (que incluyera un conjunto de cuidados lo más amplio y
longitudinal posible, a los que llaman BUNDLED PAYMENTS).
Suena bien, pero estoy convencido de que funcionará regular
tirando a mal al intentar aplicarlo; y la razón no es que no tenga lógica
interna, sino que el sector sanitario y la actividad médica está dominada por
un amplio territorio de complejidad y relaciones caóticas, donde la estandarización
y normalización no tiene fácil aplicación (o incluso puede ser
contraproducente); y que conste que esta es una mala noticia, porque si
tuviéramos la posibilidad de montar cadenas de producción y hacer medicina como
fabricamos botellas, tendríamos la posibilidad de aumentos notables de actividad
y disminuciones espectaculares de costes (en último término tenemos la
"sociedad de consumo" por la enorme productividad de la producción
industrial basada en la estandarización).
Pero, precisamente por esa naturaleza compleja de lo
sanitario, lo que acaba ocurriendo es que abandonamos los SPECIALTY SILOS … tan
sólo para montar una especie de PRODUCT SILOS, blindados por los BUNDLED
PAYMENTS.
Ya desde los tiempos del viejo INSALUD se buscaba la
medicina industrial en serie… y se pusieron de moda las vías clínicas para la
cadera, la rodilla, la catarata y otros procesos ELECTIVOS, (deberíamos decir
programables), que incluso se pusieron como exigencia para los incentivos en
los contratos-programa o contratos de gestión.
El maldito problema es que lo que puede valer para
estos procesos (donde la medicina es más “determinística”… siempre que no haya
mucha comorbilidad) no nos vale para el conjunto de los pacientes; y tampoco
encaja en la tríada PLURIPATOLOGICO-FRÁGIL-TERMINAL, que es la que llena
nuestras camas, chupa nuestro gasto, y desarticula nuestros protocolos y guías
clínicas.
Podemos mantener la ilusión de una medicina industrial siempre
que no salgamos de la fractura de cadera, la artroplastia de rodilla, la
operación de catarata... Precisamente el modelo ARAVIND (hindú que hace
cataratas por 25 US$ siguiendo la producción en cadena modelo Toyota) ha sido
inspirador de la idea de montar "factorías
de procesos" donde se podría usar el músculo de los ingenieros para
desarrollar actividades médicas. Desde este núcleo Porter puede seguir
pontificando sin perder el píe; pero lo malo es si buscamos aplicar esta
filosofía al conjunto del sector; la medicina moderna tiene demasiados problemas
de coordinación y sostenibilidad interna, y creo que no aguanta muchas más
ideas geniales. Y me preocupa, porque el mundo gerencial sanitario
(meso-gestión) adora la estandarización y sigue a Porter religiosamente...
La gracia del asunto es combinar LOS SILOS de
especialización (donde se genera y difunde el conocimiento funcional o
especialista a nivel planetario), con los SILITOS de procesos (Áreas y Unidades
que trabajan en buena medida con éste método), con REDES PROFESIONALES
disponibles para los casos que no encajan en los protocolos, y con MÉDICOS Y
ENFERMERAS compasivos y que acompañan al paciente, sobre todo cuando la nosología
y el protocolo son irrelevantes (PUEDE HABER PACIENTES INCURABLES, PERO NINGUNO
ES INCUIDABLE)…
Porque hay espacio para factorías quirúrgicas, y también hay que “estandarizar hasta que duela”(que
dijo Cochrane) en procesos médicos; pero el grueso de la práctica clínica es
ese “surfeo” artístico con la ola del paciente complejo.
El espacio donde domina incertidumbre y disenso es
grande, y crece según se expande el conocimiento. Afortunadamente también crece
el espacio estandarizable por conocimiento estabilizado en base a evidencia y
consenso. Y esta pugna de abrir fronteras nuevas y estabilizar (estandarizar,
automatizar y delegar) procesos viejos es la clave de la gestión inteligente:
liberar a en lo posible a los profesionales de las rutinas y subprocesos
delegables para que se centren en torno a la frontera de lo difícil y lo nuevo.
El pago por producto,
incluso cuando sea empaquetado, creo que distorsiona la asignación y nos
complica la vida; aunque si el punto de partida es un pago por episodio de
hospitalización medido por GRD-DRGs (como en EEUU) igual supone un avance en la
racionalidad sistémica. Pero reducir toda la medicina a pago por
paquete-producto, es una desmesura que altera los incentivos (recalentando la
actividad) y desorienta a los profesionales (si pagas con cacahuetes nos
comportaremos como monos).
Hay otra deriva más lejana de esta cosmología del "pago
por productos completos" que no puedo resistirme a comentar. Durante
bastante tiempo algunos políticos de la derecha liberal con visión económica generalista
y poco ilustrada, que vienen a asomarse al sector (en Madrid tuvimos a Lasquetty,
Guemes, Lamela…) conciben las necesidades y demandas sanitarias de forma un
tanto peculiar:
- Su visión "marketista", les lleva a pensar que una población genera un quantum de enfermedad cada año. Y que las necesidades generan una demanda de servicios, que en parte es apropiada y en parte inapropiada; y que si se mete un copago lo inapropiado se inhibe selectivamente... (bueno, hoy no quiero insistir en el lado de la demanda, sólo dejar constancia de esta parte de la cosmología simploncilla).
- Pero también, por el lado de la oferta, a este quantum de enfermedad correspondería otro de procesos asistenciales, los cuales podríamos sacar a licitación para que los proveedores sanitarios concursaran (como en las subastas para procedimientos quirúrgicos de las listas de espera). Por lo tanto, desde su punto de vista si se pudieran subastar a proveedores privados competitivos todos los paquetes de procesos, conseguiríamos entrar en el deseado mundo del "value-for-money" (máximo valor por unidad monetaria gastada).
Pero este paraíso no es políticamente practicable, porque
existe un enorme sector sanitario instalado, con instituciones y estructuras
que se niegan a desaparecer, e incluso con funcionarios y reglas que hacen
inamovibles las instituciones y contratos existentes... De ahí su fastidio al
tener que cargar con el sector público convencional, y su desinterés en
promover cambios reales que lo adapten a una complejidad que desde su
cosmología no son capaces de concebir.
Porque no logran entender que la oferta induce demanda, y
que los reguladores son capturados desde el minuto cero si se meten en este
juego de pago por acto.
Aunque, debo confesar, que mis intentos por llevarles este
debate fue claramente desatendido (no contrariado); y me fui dando cuenta, con
cierta amargura, que la razón más habitual para que no sufrieran desazón
intelectual era que muchos tenía una peligrosa relación de proximidad con agentes
del sector privado que actuaban como inductores de la demanda… La visión de
conjunto no preocupaba tanto, ya que se podía ir creciendo en la parte nueva
(comercial) del sistema a costa de ir erosionando el mundo incontrolable o
incontrolado de los centros y servicios gestionados por vía administrativa y
presupuestaria (no comercial).
Y lo anterior sin contar con un modelo mucho más primitivo de
praxis política: si hay dinero abrimos servicios (de cualquier cosa); y si no
lo tenemos cerramos (lo que buenamente se pueda).
Dejando a un lado la polémica y deriva política, volvamos a
las alternativas a la visión Porteriana.
La clave de una gestión internamente sostenible de la
sanidad pública la veo por de un sistema de asignación a proveedores de base presupuestaria,
pero negociada a partir de referencias capitativas ajustadas; esto es más
compatible con la inevitable restricción macroeconómica, aunque permite
combinar componentes de factoría de procesos: recordemos los antiguos “procesos
extraídos” que el INSALUD presupuestaba separadamente en los primeros contratos
de gestión.
Junto con lo anterior, me he ido volviendo escéptico sobre
la posibilidad de resolver por estandarización y contratos los problemas de
asignación y recursos. Hay demasiada complejidad y cambios como para que sea
viable, tanto ahora, como en un futuro previsible. Pero sí estoy convencido de
que si los profesionales internalizan las restricciones del sistema y pueden
trabajar en un contexto de mayor autonomía de organización, podremos enfrentar
la complejidad y garantizar la sostenibilidad.
Esto supone hacer un importante esfuerzo de alinear la
visión de los objetivos de la organización: MINIMIZAR LOS CONFLICTOS DE
INTERÉS, tanto los de la mañana (agentes externos) como los de la tarde
(privada). Si la conducta virtuosa no exige remar contra-corriente o tener un
comportamiento heroico, la mayoría de médicos se alinearán más fácilmente con
los objetivos generales de la organización y del Sistema Nacional de Salud
Como dice el economista granadino y buen amigo Pepe
Martín, el mejor método para controlar la gestión de un grupo de profesionales
o investigadores motivados es darles la llave para que cierren al salir. Aunque
si le doy la llave a los profesionales es para que asuman (aunque sea a
regañadientes) el contexto de racionamiento que las autoridades económicas nos
imponen. Justo lo que no hacemos ahora, que se imponen recortes a la vez que se
aumentan las restricciones para conseguir que el dinero y los recursos
produzcan mayor valor.
Es en esta clave de manejo de la complejidad desde el
profesionalismo, donde mi compañero Luis Ángel Oteo y yo, situamos desde hace
tiempo el papel de una GESTIÓN CLÍNICA, entendida así:
Buen Gobierno sanitario que se desarrolla fomentando el
profesionalismo, reforzando el papel de las unidades asistenciales y del
trabajo por procesos, para mejorar los resultados en salud de pacientes y
población en el contexto de los recursos asignados.
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