Debate sobre cambios en la legislación de gobierno y gestión sanitaria en la Comunidad de Madrid. Recordando algunas obviedades innecesarias.. .

He leído tantas tonterías y desatinos en los borradores de Ley de Estructura, Organización y Funcionamiento de hospitales del SERMAS, y en algunos textos alternativos que han pasado por mis manos, que me he encontrado en la tesitura de tirar la toalla, o dar un pasito atrás y recapitular los conceptos más básicos para entender la relación entre buen gobierno y órganos colegiados... en organizaciones profesionales. 

Vayamos a ello una vez más... ahora lo he estructurado en 15 puntos (ya empiezo a odiar los decálogos)...  

1- En una democracia la soberanía está en los ciudadanos, y se expresa, a efectos de formar gobiernos,  en las urnas y a través del proceso político electoral. Los parlamentos eligen a los gobiernos, y éstos han de rendir cuentas a los mismos como depositarios de la voluntad popular.

2- Gobernar no es un proceso lineal; hay programas (no siempre bien definidos), hay restricciones (algunas conocidas y otras sobrevenidas); y cuando se quiere hacer lo prometido siempre hay grupos que pierden poder o influencia o que oponen resistencia por intereses o por comodidad e inercia.

3- La virtud del gobernante no tiene que ver necesariamente con conseguir lo prometido (cosa siempre deseable): porque puede que lo haya hecho por medios ilegales (o endeudando a la siguiente generación); y tampoco el fracaso se determina necesariamente por la no consecución: por analogía, en sanidad diríamos que la relación médico-paciente es un contrato de medios pero no de resultados... garantizamos la lex artis, pero no el resultado positivo).

3- El buen gobierno tiene que ver con no ocultar cosas (principio de la transparencia); con dejar que los grupos afectados (todos y no sólo los que hacen lobby) puedan conocer las agendas de cambio con tiempo suficiente como para opinar e influir en ellas (principio de la participación); y explicar de forma completa y sin restricciones, de forma razonada, argumentada y paciente, lo que se ha hecho y lo que no se ha podido hacer (principio de rendición de cuentas), ...

4- Los gobiernos tienen a su disposición la administración pública, que está basada en un principio de legalidad procedimental, y que por ello utiliza un montón de reglas que tienden a enlentecer y empantanar los procesos (como si se hubieran hecho para minimizar la posibilidad de equivocarse, y de paso de cambiar el statu-quo); pero estas reglas nos defienden de la arbitrariedad del poder y de la corrupción (principio de la integridad weberiana); a veces están mal hechas y no sólo no impiden la corrupción sino que, paradójicamente la derivan a otras avenidas más anchas dejando imposibilitada la gestión de lo normal y cotidiano. Por esto, una parte fundamental del buen gobernante es modificar las reglas, de forma armónica y técnicamente competente para combinar funcionalidad, garantías y seguridad jurídica (principio de la inteligencia).

5- En algunos sectores, además la propia administración tiene y gestiona centros que producen directamente servicios públicos para satisfacer las necesidades de los ciudadanos.  A diferencia de la función regulatoria o de gobierno institucional, aquí hay un componente técnico dominante, máxime en sectores donde trabajan expertos de altísima cualificación (médicos, científicos, profesores...).

6- Cuando los políticos desde las instituciones quieren gestionar cotidianamente (con el mando a distancia) a las organizaciones profesionales usando vías jerárquicas y de designación discrecional, se producen con frecuencia interferencias políticas de tipo partidario que implican costes y chocan con las lógicas técnicas que buscan y precisan de espacios amplios de auto-organización.

7- Son legítimas tanto las visiones políticas del gestor institucional, que aporta representación de la ciudadanía a través de un gobierno elegido (aunque también distorsiones partidarias en dicha función representativa), y la del experto que busca mejorar un mayor desarrollo profesional y de servicios (aunque a veces defienda más su zona de confort que el servicio al conocimiento, al paciente, al alumno, o cualquier otro receptor final de su talento y esfuerzo).

8- Complementando lo anterior... en organizaciones privadas (hospital, universidad privada, centro de investigación de una corporación), también se da esta pugna entre la visión del "propietario" y la del "experto". La preocupación de la buena gobernanza en la sanidad privada es, por ejemplo, el carácter tóxico del ánimo de lucro en la relación profesional de sanitarios y pacientes. 

9- Para alinear intereses y visiones legítimas (o no tanto) es buena idea poner "una brazada de distancia" (one arms´ length) entre las instituciones y los centros públicos, que evite que la excesiva proximidad física facilite la promiscuidad política o inter-personal. Los órganos colegiados de gobierno crean el espacio virtual mínimo necesario para que penetre y sobreviva la transparencia, la participación y la rendición de cuentas.

10-  Contra lo que pueda parecer, esta medida puede beneficiar al político o gobernante institucional, ya que le desprende de una discrecionalidad que puede llegar a ser corrosiva e insoportable:  por ejemplo poderle decir (afortunadamente) que NO a un compañero del partido cuando le pide un favor... y sin quedar mal porque existen restricciones auto-impuestas a la decisión arbitraria (¡ya me gustaría emplear a tu sobrino, contratar a tu empresa, o comprar tu tecnología... pero hay reglas que no me dejan y todo depende de un órgano de gobierno donde hay gente variada, y muchos ojos y oídos!) A esto le llaman el método de Ulises con las Sirenas (se hizo atar antes de pasar para oír los bellos cánticos y no arrojarse por la borda, mientras la tripulación seguía navegando con los oídos taponados).

11- Y, también contra lo que pueda parecer, puede ser particularmente incómoda para los gremios inmovilistas internos; esos grupos o personas que manipulan fácilmente a un gerente puesto a dedo, o se lo saltan para hablar con "los de arriba", para mantener sus privilegios intramurales (que en general suelen ir en en sentido opuesto a la innovación, a favor del despilfarro, y en contra de los intereses de usuarios y de ciudadanos). Cuando hay un gerente nombrado con autoridad, y le avala un órgano colegiado de gobierno que incorporar visiones institucional, ciudadana y experta, es muy difícil que las gremialadas y las cacicadas de los dioses menores enquistados en la organización se manifiesten y avancen con la misma virulencia y viabilidad.

12- Se trata de un sutil equilibrio: un órgano colegiado de gobierno es un instrumento para crear un espacio suficiente para que habite el buen gobierno; pero si "los nombrados a dedo" están en minoría, resulta que pierden el control y con él se quiebra la imputabilidad y la rendición de cuentas. En vez de un festival de la democracia, se produce una captura de la organización por sus empleados o por entidades externas cuya representatividad de la ciudadanía es limitada, remota o inexistente. ¿No será un poco esto lo que ha pasado en la Universidad?; recordemos que no hay una sola universidad española dentro de las 200 primeras del mundo... y que la sanidad pública española se califica entre las ocho primeras...

13- La batalla no está en cuántos están a dedo, y cuántos no (hay una frase ingeniosa... junta DE gobierno o junta DEL gobierno). Pero creo que el buen orden institucional exigiría que la mayoría de los miembros fueran a dedo (directa o indirectamente nombrados por la institución propietaria y responsable); paradoja... para que por eso mismo los acuerdos fueran  vinculantes automáticamente. Si no es así, el órgano colegiado podrá tomar decisiones con gran alegría, pero la institución no moverá un sólo dedo ni un sólo euro para hacerlas efectivas.

14- Yo tengo la convicción de que muchas cosas comenzarán poco a poco a cambiar si un órgano colegiado, aunque esté numéricamente controlado por el dedo político, consigue tener una mitad minoritaria de sus sillas con participación de ayuntamientos y ciudadanía experta; y más si las normas crean un mecanismo de control parlamentario, de transparencia y de participación reglamentada; y mucho más si se le confiere al órgano colegiado la función de nombrar al director gerente en base a un curriculum (publicitado y contrastado), un proyecto (consultable) y una presentación con preguntas ante el mismo.  

15- ¿Panacea o bálsamo de Fierabrás para las dolencias de la mal gobierno de los servicios públicos, y en particular de la sanidad? No, claro que no. Cada cosa vale para lo que vale; esto vale para que el mal gobierno sea un poco más difícil, o que sea más fácil de visualizar si se está produciendo, o que tenga mayor coste político ante la ciudadanía. Recordemos: ningún modelo organizativo garantiza el éxito, aunque algunos aseguran el fracaso.