Paradojas y necedades
en torno a la Gestión Clínica
Paradojas del
debate...
Tras cada debate sobre la conveniencia o los riesgos de
desarrollar unidades de gestión clínica en nuestros hospitales y la atención
primaria, me viene a la cabeza la historia hindú de los ciegos que palpan un elefante
y refieren analogías totalmente divergentes según la parte del cuerpo que tocan
(pata=pilar, cola=cuerda, trompa=rama, oreja=abanico, panza=pared, y
colmillo=tubo).
Unos hablan de profesionalismo, implicación, responsabilidad
y autonomía; otros temen más presión, menos recursos, y más austeridad auto-infligida;
la línea entre colaboración y colaboracionismo es estrecha y sutil...
Ayer estuve en el congreso de SEMG, en Sevilla; y aunque
veo que se va avanzando en perfilar aspectos interesantes de profesionalismo y
buen gobierno, lo cierto es que existe desconfianza en las autoridades. Visto
el tema con panorámica general, me sigue sorprendiendo lo enconado del debate
que no se corresponde con algunas experiencias y percepciones de la realidad.
En concreto me llama la atención lo siguiente: en el norte
de España crece la desconfianza: la gestión clínica es para ahorrar, para
echarle otra tarea a los médicos en la mochila (lo de la sostenibilidad); o
peor, para fragmentar primero y privatizar después la sanidad.
Sin embargo, en el sur de España miran boquiabiertos, porque
se supone que llevan diez años con eso de la gestión clínica y el resultado es
que nada de lo anterior ha ocurrido, pero tampoco notan que las cosas buenas
que se supone traía el nuevo modelo se hayan evidenciado.
Bien... en mi modesta opinión, no deberíamos esperar
soluciones milagrosas a nuestros graves y complejos problemas; ningún marco
organizativo nuevo garantiza el éxito, aunque algunos que hoy tenemos aseguran
el fracaso. Pero es verdad que en esta tesitura no debemos aceptar cualquier
producto que nos traigan... siempre ha habido legión de vendedores de crecepelo.
Pero sí creo que para el buen gobierno y la buena gestión
nos falta la tercera pata: macrogestión (sistema), mesogestión (función
directiva en lás áreas y centros sanitarios), y ... microgestión... en los
equipos asistenciales que interaccionan con los pacientes cada día.
El fortalecimiento de este espacio de micro-gestión es
complejo y exigirá modelos heterogéneos; posiblemente habrá Áreas de Gestión
Clínica que agrupen varios servicios de especialidad y unidades afines de
servicios centrales; también agrupaciones funcionales para gestionar grupos de
procesos muy especializados (las clásicas unidades de trasplante, pero también
las nuevas unidades de mama, de ictus, etc.); seguramente veremos algunas
intercentros, bien como factorías quirúrgicas (concentración de cirugías electivas
para alto rendimiento), bien como unidades de alta especialización; y también
ocurrirán cosas como que un hospital nodriza (subregional y terciario), crea
espacios de intercambio de facultativos y de pacientes con sus hospitales
menores satélites (como forma de compensar tantos hospitales de proximidad con
tan difícil cobertura y motivación de sus profesionales).
Con toda esta diversidad posible, es claro que precisamos dos
cosas: flexibilidad (para que la herramienta se adapte al territorio); y
legitimidad, por la cual la trasformación tiene que tener un fuerte componente
de abajo arriba (bottom up).
El sur de España:
Quizás en el caso andaluz se hayan quedado cortos en ambos
ingredientes; la tradición sanitaria del sur tiende al despotismo ilustrado: "command and control", que dirían
los politólogos; muchos conocidos míos (de la bata y de la gestión), viven la
paradoja andaluza: saben que la continuidad política y administrativa, y la
lealtad al concepto de servicio público tiene cosas buenas (sólo hay que
asomarse a Valencia o Madrid para sufrir lo que es el verdadero vértigo de ver
a castas políticas que abandonan el interés general); pero también experimentan
la clásica desconfianza de las burocracias políticas y administrativas de
izquierdas ante la autonomía profesional: prevención ante la bata...
Estas suspicacias contrastan con la notable evolución que ha
tenido el cuerpo profesional de la medicina en los últimos 20 años; los
resabios actuales remiten más a la generación de médicos de los años 80, que
fue muy contraria a las reformas que llevaron al Sistema Nacional de Salud;
pero la actual cohorte joven tiene como principal deseo consolidar su carrera
profesional y proyecto vital en un entorno laboral público.
Sin querer meterme mucho donde no me llaman: sugeriría para
los andaluces un diálogo que renueve el contrato social implícito entre
políticos, gestores y profesionales (particularmente en este caso los médicos);
veo muchos puntos de confluencia, y demasiadas reticencias evitables con un
trabajo serio y generoso.
El Norte de España
¿Y qué hacer con los que ven todo tipo de fantasmas en el
avance de la gestión clínica?; difícil tarea, porque nada se puede construir
con este terreno embarrado de desconfianza. No creo en la conveniencia de que
el Gobierno de España se marque otro Real Decreto Ley (o sin Ley)... de esos
que sacan de pronto y sin avisar a nadie: porque aquí hace falta construir de
abajo a arriba, y porque las competencias estatales son prácticamente
inexistentes en lo que se refiere a la forma de organizar los centros y
servicios sanitarios.
Pero el Ministerio de Sanidad tiene mucho que hacer a la
hora de facilitar que tanto en el foro de la profesión, como en otros foros, y
con los sindicatos, maduren las condiciones y garantías básicas que
facilitarían un avance local del profesionalismo y el fomento de la autonomía
de los micro-sistemas clínicos.
Y yo haría un llamamiento a los defensores de la sanidad pública
y a sindicatos como CCOO y UGT a no alimentar fáciles pero engañosos debates:
bien está curarse en salud y avisar que no se tolerarán intra-empresas
hospitalarias (Áreas de Gestión Clínica con personificación jurídica); pero no
se puede rechazar un modelo ante presunciones y riesgos de privatización; se
puede y se debe señalizar el camino, y pedir garantías; pero no debe paralizar
una evolución necesaria y conveniente.
Porque el escenario actual dista mucho de ser apropiado para
los profesionales; las abundantes garantías formales contrastan con el imperio
del poder organizativo de los Jefes de Servicio, y la fragmentación atroz en 42
especialidades médicas hospitalarias. Por ejemplo, un sistema muy regulado de selección
formalmente meritocrática, tiene en el reverso de la moneda largas temporadas
sin concursos, con interminables interinidades que refuerzan los virreinatos de
especialidad, y hacen que luego los concursos-oposición sigan la senda de la
designación interina previa en la mayoría de los casos.
Mejor sería hacer propuestas de cómo organizar los
microsistemas clínicos desde la perspectiva de los agentes sociales, y que
condiciones básicas de calidad de empleo mejorarían la actual situación.
Y otros debates necios:
¿Podemos complicar y confundir un poco más el debate?...
sí... siempre se puede empeorar; por ejemplo poniéndonos a discutir si una
enfermera puede ser jefa de una unidad de gestión clínica. O un fisioterapeuta,
o una matrona, un físico, o un químico, o un farmacéutico, etc... Bien; si lo
que se busca es torpedear el proceso, nade mejor que un buen lío de debate gremial.
Daré mi opinión... después de haber visto cómo va el asunto por otros países...
Mi opinión es que con carácter general la función
directiva unipersonal en las Áreas de Gestión Clínica (agrupaciones
inter-servicios de especialidad) debería ser desempeñada por un facultativo
médico con experiencia clínica amplia y diversa y con una formación básica en
gestión de unidades asistenciales; y que el método de elección permitiera reclutar
la legitimidad de los demás profesionales de la unidad. Pero también diría que con
carácter excepcional podría ser otro profesional no médico; siendo, en este
caso necesaria la existencia de una dirección científica y técnica para solventar
problemas que exigen los conocimientos propios de la medicina y sus
especialidades.
En algún país que he visitado me sorprendió ver que los
facultativos a veces no tenían muchas ganas de emplear su tiempo en tareas
directivas; preferían orientar su talento y competencias a la acción clínica
(especialmente los cirujanos); y en algún caso una enfermera bien formada
asumía esta función, con la ayuda de un médico al que recurría ante temas de
excedían de su capacidad científica o técnica. Bottom up... de abajo a arriba; solución local que no afecta a la
norma o costumbre general. Debemos dejar alguna puerta abierta por la enorme "biodiversidad"
de nuestras complejas, dinámicas y variadas organizaciones.
Pero dicho lo anterior, creo que con la cultura organizativa
dominante, no interesa en absoluto
ejercer la excepcionalidad; para fortalecer la idea de reorganizar los
hospitales en Áreas de Gestión Clínica, conviene y mucho colocar a un médico al
frente; un médico excelente, de visión amplia y con capacidad de relación
horizontal con otros servicios y unidades; ante la fragmentación clínica, el
talento relacional es un elemento vital para que los débiles y amenazados
proyectos de cambio en los microsistemas puedan llegar a nacer y desarrollarse.
