Excelente el análisis de Scott Greer y colegas, sobre la
arquitectura del poder en el Sistema Nacional de Salud inglés:
Particularmente deliciosa la capacidad de síntesis en lo que
se refiere al pensamiento único que ha dominado 30 años de evolución en una
cadena humana que enlaza Thatcher, Major, Blair, Brown y Cameron…
He aquí una traducción libre que me he atrevido a hacer…
La reorganización de 2013 del NHS de
Inglaterra (Servicio Nacional de Salud) fue muy radical, tanto que incluso su
Director Ejecutivo Nicholson dijo la ya famosa frase de que las reformas requeridas
por el Gobierno de Cameron supondrían un cambio tan grande que podría verse
desde el espacio exterior…
Al igual que con las reorganizaciones
anteriores del NHS, tanto las grandes como las pequeñas, las ideas eran ya muy familiares
[y que ya llevan más de 30 años impregnando gobiernos y personas]:
1. la idea de que activar
el papel del generalista en la
organización del conjunto de servicios sanitarios (commissioning) mejoraría la
asistencia y la eficiencia;
2. la idea de que el
centro del sistema, configurado desde el Departamento
de Salud, era demasiado grande y dictatorial;
3. la idea de que los niveles territoriales intermedios de
gestión, tales como las autoridades sanitarias estratégicas (28 creadas en 2002, reducidas a 10 en 2006) eran
burocráticas y superfluas;
4. la idea de que la competencia entre proveedores mejora la
calidad y la eficiencia;
5. la idea de que es la gestión y no la política la que puede mejorar
los servicios sanitarios;
6. y la idea de que
sería posible inventar, para siempre jamás, una estructura para el NHS que
fuera inmune a la politización.
Todos estos elementos ya estaban
presentes en las reformas de 1988 del Gobierno Thatcher, que implementó el “mercado
interno en el NHS”, e incluso en las de 1983 donde substituyó un sistema administrado
por profesionales sanitarios por otro gobernado por gestores.
Buen menú para un debate local sobre nuestro particular
pensamiento único; hagamos un esfuerzo por adaptarlo, aunque ya anticipo que
nuestra política sanitaria siempre ha sido más chapucera y atolondrada… ¿para
qué formular políticas y escribir libros blancos si se puede ir improvisando
cada mañana?...
1. La atención primaria… decimos que es el centro del
sistema, pero acaba siendo la papelera de reciclaje de todo lo que no quiere el
otro nivel, o no encaja en el resto de dispositivos… tan especializados que
sólo aceptan aquello que encaja en su función, saber o tecnología.
2. El centro del sistema… lo mantenemos en su
función principal… política-espectáculo, y extinción rápida de cualquier
función técnica que habite en las paredes del Paseo del Prado; en breve quedará
la función política pura, atrincherada tras un enorme gabinete de prensa, que
se dedicará a reivindicar cada buena noticia que surja en cualquier lugar, y a
señalar ante cualquier problema que “la sanidad está trasferida a las Comunidades Autónomas (CCAA)”;
ahí podríamos dar lecciones a los británicos: centralizar sueños,
descentralizar pesadillas.
3. ¿Niveles intermedios burocráticos y superfluos?:
Bien; en lo que se refiere a las
CCAA no cabe hablar de un “nivel intermedio”, ya que tras las trasferencias, se
quiera o no, son los verdaderos sistemas (autonómicos) de salud; ¿tamaños
sub-óptimos?... por supuesto que sí para un montón de funciones; ¿posible de
arreglar?... con no empeorar ya tendríamos bastante; y ensayar buenas terapias
sintomáticas para ir arreglando problemas (recordemos que la sanidad no inventó
el Estado de las Autonomías, pero constitucionalmente ha tenido que adaptarse…)
Y en lo que se refiere a los
niveles intermedios de gestión de estos servicios regionales de salud… aparece
un buen tema de debate y grandes posibilidades de excitar el secular odio de la
bata (clínico) a la corbata (gestor): pero lo curioso es que en vez de mejor
gestión, lo que acabamos teniendo en más y peor gestión; en Madrid sabemos bien
que la desaparición de las gerencias de primaria ha supuesto una
desvertebración de las funciones técnicas que apoyaban a los centros de salud;
la “burocracia” se ha replegado a una oficina central más confortable y más
lejos de los problemas cotidianos… (¡cielos, de nuevo centralizar sueños y
descentralizar pesadillas!)
4. La competencia produce calidad y eficiencia…
vamos, ¡esto en un país de pícaros no se lo cree nadie!; como muestra este
precioso botón…
Según la confesión que
la exconsellera de Salud del Govern del PP entre 2003 y 2007 Aina Castillo ha
hecho ante la fiscalía anticorrupción, el entonces president del Govern Jaume
Matas le dio las instrucciones para primar a uno de los aspirantes en el
concurso de Son Espases en un conocido gimnasio de un polígono de Palma.
Castillo asegura que el president le explicó cómo la mesa de contratación debía
dar la máxima puntuación a uno de los grupos licitadores.
http://www.diariodemallorca.es/mallorca/2014/08/21/castillo-afirma-matas-contacto-gimnasio/956178.html
http://www.diariodemallorca.es/mallorca/2014/08/21/castillo-afirma-matas-contacto-gimnasio/956178.html
… si entramos en este debate del
papel de la competencia, necesitaríamos hablar de regeneración y buen gobierno;
e incluso en estas condiciones, el sector muestra una enorme asimetría de
información y poder entre los diversos agentes; por ello mucho recomiendan
modelos de competencia por comparación e incentivos blandos (tipo torneo, sin
facturación).
5. ¿Más gestión y menos política?; es equívoco el
dilema; más talento y menos enchufismo; más fundamentación técnica y menos
intereses ocultos; con la “casta” (perdón por el uso del Podémico y polémico término) incrustada en buena parte de las élites
políticas, es fácil montar una caza de brujas…; Pero ojo porque la buena
política es la única fuerza anti-entrópica que permite salirse de las lógicas y
las inercias de los sistemas complejos; en sentido contrario: sin política hay
también política, pero ésta la dicta el “establishment”, que actúa
soterradamente para pervertir el interés general y satisfacer los grupos de interés
en función de su capacidad de influencia. Muchos políticos buscan expertos de
alquiler para sacralizar reformas; y luego dicen que ellos hacen caso a los
técnicos y que no quieren que la política les influya en sus decisiones…
políticos anti - políticos, prueba evidente de la postmodernidad.
6. ¿Una institución a prueba de la politización?;
bien… la reorganización permanente es un deporte para cualquier político que se
precie. Recuerda el aforismo del ejecutivo senior que le entrega al ejecutivo
junior tres sobres cerrados para que vaya abriendo en las inevitables crisis
que tendrá: primer sobre… eche la culpa al anterior; el segundo, necesitamos
una reorganización y un nuevo organigrama; el tercer sobre… vaya preparando
otros tres sobres para el siguiente directivo que la va a substituir en breve.
Lamentablemente ningún modelo
organizativo garantiza el éxito (y menos de forma permanente), aunque algunos
aseguran el fracaso… Hablemos pues de principios e instrumentos de buen
gobierno (rendición de cuentas, trasparencia, participación, integridad,
inteligencia…)
