¿PODEMOS aterrizar en las reformas sanitarias estructurales que la sanidad pública precisa?

Confieso que me está preocupando la dificultad de las nuevas formaciones políticas para tomar tierra en estrategias sectoriales. Simpatizo mucho con su ímpetu reformista, pero veo que se disipa en una aproximación amateur, confusa y desorientada. Cuando se está en la oposición importa poco; pero cuando uno se quiere subir a los mandos de un enorme vehículo, las cosas son muy diferentes.

Al aterrizar nos encontramos que el paisaje que veíamos desde la gran altura tiene muchos más obstáculos de los que pensábamos... 

Por ejemplo: ayer en un interesante acto de Amnistía Internacional sobre exclusión sanitaria (quiebra de la universalización, desatención a inmigrantes sin papeles, etc.), se mezclaba deterioro de la cobertura poblacional del Real Decreto Ley 16/2012, con la Ley 15/1997 de nuevas formas de gestión que propició la externalización-privatización de la provisión pública de servicios.

No son lo mismo; son dos enfermedades diferentes (aunque puedan estar políticamente relacionadas);

• ·      la primera afecta a la MACRO-GESTIÓN del sistema: financiación, cobertura y aseguramiento;
• ·      la segunda afecta a la MESO-GESTIÓN, y determina el marco institucional y organizativo de la prestación o producción de servicios.

Hay que señalar que en Europa hay muchos países con cobertura muy amplia y universal, y provisión privada con financiación pública muy amplia o dominante (Alemania, Francia, Holanda…). Yo no lo aconsejo para España, porque creo que al final sale más caro, y es menos conveniente para articular un sistema sanitario integrado y orientado a la salud; pero que no lo aconseje no significa que no pueda existir.

Es verdad que estas cosas parecen sutilezas académicas cuando se está bajo la bota de cleptocracias insaciables e inclementes. Pero cuando se quiere construir un discurso reformista y de gobierno va siendo ya necesario salir del MODO-OPOSICIÓN y asumir que cuando toque reconstruir el servicio público de salud hará falta algo más que las ideas fuerza de las MAREAS.

Tan sólo por señalar algunos de los puntos conflictivos que esperan al viajero reformista, pongo el enlace de un interesante texto para debate que sacó la Asociación de Economía de la Salud, y que sintetizaba los retos para que la sanidad pública pudiera reformarse y garantizar solvencia y sostenibilidad. 

http://aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf

Mi aportación a este texto se basó en una difícil selección de quince ítems: cinco en cada uno de los niveles (Macro – Meso y Micro), que trascribo a continuación…

Entrar en el mundo de proponer y desarrollar acciones no es confortable. Uno preferiría que hubiera financiación ilimitada para no tener que llevarse disgustos al gestionar la escasez. Pero los datos objetivos son testarudos: hasta que nuestra economía y nuestra efectividad fiscal no traigan nuevos recursos al sector sanitario, mejor que nos preparemos para una época poco o nada expansiva, donde para hacer una cosa nueva deberemos dejar de hacer otras que veníamos haciendo. En la economía doméstica y presupuestaria, el dinero ni se crea ni se destruye, sólo cambia de utilización y bolsillo.

Y deberemos ser inteligentes e ingeniosos para dar un buen uso a los recursos escasos.Por ejemplo: se puede entender la preferencia ideológica por la provisión pública (que comparto); pero esta preferencia debe sopesarse con los altísimos costes de algunas reversiones de contratos, si se realizan de forma urgente y atolondrada; y con este dinero de indemnizaciones y sentencias seguramente se podrían hacer muchas más cosas…

Pensar siempre ha sido doloroso; pero con el tiempo uno acaba aficionándose; como con la tónica…

MACRO GESTIÓN: Problemas Sistémicos de Gobernabilidad Sanitaria

1 REGLAS DE FINANCIACIÓN QUE NO FOMENTEN CONDUCTAS IRRESPONSABLES

Plan plurianual de refinanciación del déficit, y revisión del modelo de financiación para la sanidad

2 INSTITUCIONALIZAR EL SNS

Marco legal actualizado, refundido y funcional, y Agencia del Sistema Nacional de Salud

3 INFORMACIÓN Y CONOCIMIENTO

Por un Hispa-NICE (agencia de gestión del conocimiento, evaluación de tecnologías y normalización clínica) y que toda la información se abra al público sin restricciones (salvo las de la privacidad de los pacientes)

4 POLÍTICAS PÚBLICAS DE SALUD

Desarrollar políticas de protección de la salud en todos los sectores y evaluar efectividad y seguridad de prácticas preventivas

5 ETICA Y EJEMPLARIDAD

Exigir incompatibilidad de altos cargos, cumplimiento de las obligaciones contractuales de todos, y códigos de trasparencia y conflictos de interés.

MESO GESTIÓN: Problemas de Gobierno y gestión en centros sanitarios públicos

6 RACIONALIDAD EN  NUEVOS CENTROS E INVERSIONES

Planificación técnica, limitación de uso de PFI (concesiones y colaboración público privada)

7 PROFESIONALIZACIÓN DE LOS DIRECTIVOS SANITARIOS

Concursos con concurrencia competitiva, abierta y evaluación periódica de desempeño

8 INDICADORES DE DESEMPEÑO PARA GESTIÓN CONTRACTUAL (contratos programa y de gestión de tipo indicativo entre financiadores públicos y proveedores públicos)

Marco común de indicadores para ensanchar e intensificar  la comparación dentro del SNS

9 INSTRUMENTOS DE GESTIÓN Y NO SÓLO DE ADMINISTRACIÓN

Incorporar herramientas de derecho público y privado para la buena gestión de los centros públicos tradicionales

10 ORGANOS COLEGIADOS DE GOBIERNO

Consejos de Administración o Gobierno para control próximo de la gestión descentralizada trasparente y la despolitización de la gestión

MICRO GESTIÓN: Problemas de gobierno clínico en centros sanitarios públicos

11 DES-FUNCIONARIZAR Y RE-PROFESIONALIZAR

Reformar el marco estatutario para la más gestión local y adaptación funcional a las competencias requeridas en el puesto de trabajo, con igual calidad y estabilidad de empleo. Ni funcionariado ni precario: “profesionario”

Gestión clínica en hospital, y autonomía y papel gestor para los equipos de atención primaria

12 PERMEABILIZAR ESPECIALIDADES PARA LA  GESTIÓN CLÍNICA

Menos rigidez, más departamentalización, para más funcionalidad, y orientación a procesos y pacientes

13 REDISEÑO PARA LA CRONICIDAD Y PROCESOS

Estrategias para crónicos, frágiles y terminales

El Hospital Abierto a redes

La primaria copilotando la perspectiva poblacional.

14 CAMBIO DE LA CULTURA PROFESIONAL

Redescubrir el papel de la ética y el profesionalismo

Invertir en cambiar la cultura de la nueva generación de profesionales sanitarios

15 PACIENTES INFORMADOS DE ACUERDO A EVIDENCIA Y RESULTADOS

Pacientes y sus médicos de familia tienen derecho a conocer efectividad, seguridad y calidad, y elegir si se someten a intervenciones o procedimientos

HEPATITIS C: TRIBULACIONES DE GOBIERNOS QUE NO GOBIERNAN.

Sobrevolemos por un momento el problema: una enfermedad crónica, grave y no infrecuente, como la Hepatitis C, tiene una nueva gama de tratamientos altamente efectivos (¡excelente!). Pero la buena noticia se trunca por el precio alto y abusivo con el cual el primero de ellos (sofosbuvir) quiere entrar en el mercado de medicamentos con financiación pública.

La propia efectividad del medicamento actúa como pieza clave en el chantaje: los gobiernos se ven atrapados en una pinza entre la empresa (Gilead), y los pacientes (especialmente los más graves que miran desesperados el lento baile negociador de precios); en medio, los médicos se debaten angustiados entre lo que saben que es una operación especulativa, y la necesidad de aplicar de la manera más rápida y generalizada el tratamiento a sus pacientes.

Hay quienes piensan que tensar las negociaciones es esencial, porque además de conseguir ahorros, se da tiempo a que entren otros medicamentos de similar efecto; otros piensan que los nuevos que entren van a repartirse las cuotas de mercado, pero no van a competir significativamente en precios. En todo caso, ya se ha desencadenado un "sálvese quien pueda" en el ámbito de la negociación de precios, y de nuevo la Unión Europea ha tenido un papel irrelevante para resolver los problemas prácticos de sus ciudadanos.

El juego se complica en España por tres razones:

a) El que autoriza y pone precio a los medicamentos  (administración central) no es quien los paga (comunidades autónomas); como la financiación autonómica no es finalista (no hay "financiación sanitaria, ni educativa, ni de servicios sociales...), en muchos ámbitos se puede producir una fuerte distorsión entre las decisiones del gobierno de España y los costes que suponen para las CCAA: es el famoso "invito yo, y pagas tú..."

b) El que da la cara (ministerio y consejerías de sanidad) tiene escasísimo poder en cualquier decisión que tenga impacto económico, aunque tiene que aparentar lo contrario, mostrando por solidaridad gubernamental una coherencia inexistente entre autoridades sanitarias y económicas. En general la sanidad siempre ha importado muy poco a la política general de este país... salvo cuando truena, que entonces aparecen presidentes y vicepresidentas en acción... Se diría que recibir bofetadas ante problemas que no pueden resolver, es una parte importante del sueldo de las autoridades sanitarias. Por no hablar de estos cuatro años de crisis, donde el poder inclemente y la insensibilidad de las autoridades económicas ha crecido hasta límites insospechados (hasta el punto de que los ahorros se han convertido en objetivos de gestión en sí mismos, y son exhibidos con orgullo como realizaciones por los gobiernos).

c) Y, finalmente, estas visiones e intereses desalineados y divergentes, no cuentan ni con un marco institucional de coordinación, ni con una cultura política apropiada para gestionarse minimizando el impacto desfavorable para los intereses generales. Los manuales de buen gobierno llevan tiempo aconsejando cambios en el Consejo Inter-Territorial, la creación de una Agencia del SNS, el fortalecimiento real (no sólo en el BOE) de la evaluación de tecnologías y gestión del conocimiento, la  trasparencia, la rendición de cuentas, la comparación abierta...

Pero... ahora nos ha pillado el toro; como con el Ébola; como con tantas cosas. Porque la cultura política sanitaria (y general) es miope, timorata, de cartón piedra... una tramoya útil para atravesar la legislatura buscando obtener rédito político o minimizar los desgastes. No hay reformismo sanitario; nadie prepara el mañana, y menos el pasado mañana.

Nada importante se puede hacer en condiciones normales; siempre hay circunstancias supensivas... ahora no... esperemos... hay que contar con... hay riesgos... no vayamos a crear nuevos problemas...  Y luego nos quejamos de que aparezcan los Podemos que quieran cambiar reglas del juego cuando el establishment ha renunciado a todo lo que no sea cosmética y salir del paso.

Bien, pues lo que quiero señalar ahora es que para evitar la SOFOSBUVIRACIÓN futura, hay que empezar a actuar desde ahora y con cambios estructurales. Si no se hace nada, los nuevos fármacos seguirán la senda iniciada por los medicamentos oncológicos (alto precio y baja efectividad), seguida por los anti-hepatíticos (altísimo precio y alta efectividad), para llegar al súmmum con nuevos fármacos que harán inviable la financiación pública (con altísimos precios y mediocre efectividad.... el peor de los mundos posibles).

La formación de precios tiene que ver cada vez menos con los costes de producción; pero tampoco con el resarcimiento de gastos de investigación previos (incluidas moléculas fallidas); máxime cuando buena parte del valor añadido se genera en investigación básica que ya sale del presupuesto público (y que con los spin off  formales o informales se redirige y a veces se secuestra para su desarrollo y explotación comercial).  Los altísimos precios son simplemente un chantaje a los gobiernos. Las patentes concedidas por éstos para proteger la innovación, se convierten en monopolios para abusar de la posición dominante (¿de patentes industriales a patentes de corso?) Y los gobiernos deben ser capaces de responder, cambiando las reglas y actuando como sujeto colectivo para defender el interés general.

Antes o después tocará cambiar este sistema de patentes para defender la salud y la viabilidad de los sistemas sanitarios públicos . Los partidos de "orden" no quieren ni hablar de ésto... confiscación, estatismo, intervencionismo... Una parte de la miopía proviene de la ideología; otra parte puede venir de las puertas giratorias entre política e industria farmacéutica (tan engrasadas como las puertas giratorias de las empresas de energía). Pero a medio plazo se equivocan; y dejan una bandera a otros, que cada vez están teniendo mayor audiencia.

Por lo tanto, el Gobierno de España debe no sólo resolver esta crisis, sino prepararse para las siguientes: llevar propuestas a la Unión Europea para el control de precios de medicamentos y productos sanitarios.

También sería importante parar el avance del poder empresarial transnacional: el Tratado Transatlántico de Comercio e Inversión (TTIP) ataría las manos de los gobiernos para actuar en defensa del interés general de sus ciudadanos. Hay que pararlo.

Mientras tanto habrá que trampear como se pueda en el escenario actual; y en esa ocasión parecería lógico que la Administración Central dejara de jugar al escondite, y habilitara un fondo especial ampliable (aunque no es necesario que esté cuantificado a priori) para apoyar la sobrecarga financiera que tendrán que asumir las CCAA. Contra esta aportación especial, los médicos que prescriban estos fármacos de altísimo coste, deberían rendir cuentas con un informe singularizado que vaya a un registro autonómico y nacional.

Me parece que hay demasiado énfasis en los protocolos y posicionamientos terapéuticos: para trabajar en esta clave de "estandarización industrial" se precisan patologías muy bien definidas y tecnologías e intervenciones muy estables. La afectación hepática es una patología compleja y trufada de co-morbilidades y complicaciones, que requiere de criterio clínico individualizado; los tratamientos antivirales están en pleno desarrollo con nuevas moléculas a punto de emerger en la práctica clínica. Por lo tanto lo razonable es pensar más bien en guías clínicas orientativas que dejen holgura al criterio clínico. Sin usarlas como manual de electrodoméstico o recetario de cocina (¿recordamos lo del protocolo de 38,6º de fiebre del Ébola?). Pero la mencionada holgura clínica debe llevar aparejado un plus de responsabilidad y rendición de cuentas de los médicos asistenciales.

Para ello podría aplicarse una especie de "uso tutelado" (similar al del artículo 22 de la Ley de Cohesión del 2003) para evaluar resultados e impacto, y de paso hacer las cosas bien por una vez en la tan cacareada cultura de la evaluación y del buen gobierno.  

En fin... grandes retos de Gobierno que requieren políticos con visión de Estado, inteligencia técnica, honestidad a toda prueba, y una sensibilidad y compromiso social auténtico. Mal vamos.

Una lista de agravios políticos para refrescar la memoria

Me la envía una persona... digamos que ella se llama Pilar-Nómada..., que con frecuencia pilla enormes berrinches ante las injusticias y barbaridades que nos traen cada día las noticias; los omnipresentes gobiernos del Partido Popular en Madrid (general, autonómico y local), no dejan de dar motivos para su santa indignación.

Ella apunta en una lista las principales agresiones que le indignan; y va creciendo su lista de horrores y agravios que no quiere olvidar para tenerlos a la vista ante las próximas elecciones...  os las traslado en el mismo desorden espontáneo en que están registradas y anotadas... (con algún comentario aclaratorio mío entre paréntesis)

·         Las marquesinas de Botella (se refiere a la inexplicable e innecesaria substitución de las marquesinas de las paradas de autobús de Madrid que estaban en perfecto estado, por otras que incluso parecen menos funcionales)

·         Gurtel (no necesita explicación... yo añadiría PÚNICA, para completar el cuadro de latrocinio regional y municipal generalizado)

·         La falta de bancos para sentarse en las calles (que cuando paseamos con un anciano supone una pesadilla)

·         Lo del gas en Castellón, 3000 millones de indemnización (se refiere al proyecto Castor de depósito de gas, generador de temblores sísmicos, y cuyo parón debemos pagarle a las empresas todos los españolitos ... esta cagada es en buena medida del PSOE, que hizo el contrato, por cierto)

·         Petróleo en las Islas Canarias (Repsol, esa empresa tan amable con la puerta giratoria de políticos, y tan poco sensible a los intereses de los Canarios con sus prospecciones petrolíferas).

·         Fracking (lo de perforar el subsuelo para sacar gas... pase lo que pase, caiga quien caiga, y tiemble quien tiemble)

·         Gastos defensa, lo de Morenés y las bombas de racimo, exportación de armas... (bella alusión a nuestra esplendorosa industria armamentística, en cuya creativa producción de bombas de racimo estuvo implicada la empresa Instalaza donde trabajó nuestro actual ministro de defensa)

·         Privatización luz, petróleo y ahora agua (pues eso, la pulsión a sacarse de encima todo lo que genere valor para pasárselo al lucro privado... aprovechar a beber todo el agua del Canal de Isabel II mientras podáis...)

·         Energías renovables, autoproducción prohibida (palo a las renovables... y cariño a las empresas eléctricas... cantarían los empresarios a los políticos de las puertas giratorias... COMO NO TE VOY A QUEREEEEEER!!!)

·         Prescripción de la deuda de las eléctricas (COMO NO TE VOY A QUEREEEER!!!)
Sanidad (tras la ardua participación en la Marea Blanca para detener el desguace del servicio madrileño de salud, poco hay que explicar...)

·         Educación, becas, recortes, subida tasas, Erasmus (Está claro... esta gente tiene sus colegios, sus universidades y sus recursos para viajar y aprender... el que a los treinta no es rico, arre borrico!)

·         Ciencia, falta de fondos (que investiguen ellos... nosotros con la vivienda, la hostelería, el turismo y la fiesta nacional, poco más necesitamos... marca España Medievo)

·         Reforma laboral (pasión por el modelo "siervos de la gleba", ahora que hablamos de Medievo)

·         Dependencia (los abuelitos y minusválidos de vuelta a su familia... el Estado no les quiere para nada)

·         Ley mordaza y represión (aquí vuelve la gente de orden a enseñar la patita, o la garrita... la calle es suya, según piensan)

·         Indultos (no te preocupes si al final te condenan, que tus amiguitos te condonan a pena con un buen indulto... que además no se nota porque producen cientos y cientos a todo tipo de coleguillas)

·         Prescripción de lo de Irak (tribunales castrenses que no procesan a nuestros presuntos pequeños alevines torturadores de presos iraquíes fruto de las aventuras imperiales de Aznar)

·         Inmigración (maltrato al inmigrante, como resultado de querer sólo inmigrantes de un sólo uso... que trabajen duro y luego se vayan  a su país cuando no haya curro o estén viejos y enfermos).

·         Venta de patrimonio (malvender las joyas de la corona para ocultar la ruina y para beneficiar a amiguitos que compran y compran a precio de saldo)

·         Venta de viviendas sociales (canallada contra gente muy pobre y muy mayor... sin comentarios, que me enciendo)

·         Privatización de servicios públicos, registro civil entre otros (falta de confianza brutal en la gestión pública de servicios, combinada con amistades peligrosas en el sector privado, todo ello salpimentado con frases de modernización y discurso liberal de derribar barreras y reducir burocracias).

·         Ley de Costas (entre tanta obra ilegal y chiringuito invasivo vanos a irnos despidiendo de un litoral agradable y sostenible... ¿mataremos la gallina de los huevos de oro del turismo de costa?... así de tontos)

·         Seguridad privada (donde esté un buen segurata de gimnasio y anabolizante que se quite un policía normal... y que los barrios jodidos se apañen como puedan).

·         Rescate de autopistas, privatización si ganan... (bello ejemplo del liberalismo de salón: socializar las pérdidas y privatizar las ganancias... espectacular el ejemplo de las Autopistas Radiales de Madrid... gracias Galladón y Espe por esta demostración tan clara)

·         Ebola, Y el maldito consejero, el Carlos III (breve reseña autoexplicativa... de la improvisación en la atención de la Enfermedad por el Virus del Ébola, que deja visible la desatención y deterioro de la Salud Pública... pero también de los malos modos de Javier Rodríguez, y su enorme capacidad de ofender en pocas palabras... la oficina de reclutamiento de consejeros de sanidad merece un premio a la gran cagada).

·         Congelación o bajada de salarios y pensiones (ahorrar por abajo, siempre por abajo, nunca por arriba)

·         Tasas y reforma judicial (justicia para ricos, sumisión para pobres,... ¿Estado Social de Derecho?... Estado, cada vez con menos adjetivos).

Me suman 27 anotaciones... interesante método éste de la lista, para que la memoria no nos traicione y convierta en marionetas indulgentes cuando toque votar... 

REPU NOMADA FELICITA EL 2015

Pues, eso... que a ser todo lo felices que nos dejen, y a actuar con cabeza (memoria!) y con corazón (decisión para cambiar las cosas y echar a todos los indecentes de los gobiernos)

GESTIÓN CLÍNICA... POR FIN HAN IDENTIFICADO AL ENEMIGO PÚBLICO Nº 1

No salgo de mi asombro con los derroteros de los debates sanitarios, y con el atolondramiento de las "fuerzas progresistas". Con amigos como estos no hacen falta enemigos...  Lo que no deja de ser curioso, porque en medio de tanto adversario terrible y poderoso, fijarse como objetivo derribar al tímido movimiento de revitalización de los micro-sistemas asistenciales, no deja de ser un ejercicio de miopía insuperable. 

¿Para fragmentar y privatizar?... ¿de verdad que no se ve la brutal desestructuración de la práctica médica y del proceso asistencial que tenemos encima? ¿hace falta tantos rodeos para privatizar?... ni en Madrid ni en Valencia se han andado con estas tontunas: se vende la meso-gestión y ya está; e incluso, se pone a un GERENTE CON PLENOS PODERES para que gobierne cual zar a la tropa de la bata blanca... No nos engañemos; la ruta más corta del pensamiento empresarial es la jerarquía de la meso-gestión. La democracia clínica no entra dentro del esquema de precarización al uso de los modelos de explotación rápida del capitalismo de casino sanitario.

Los que quieren hacer negocios pasan de complicarse la vida: la puerta giratoria es lo único que les importa. Lamentablemente también viven en este plano de apacible simplicidad los que combaten a los anteriores sin darse cuenta de los complejos problemas que afrontamos con la expansión del conocimiento y la técnica en biomedicina y clínica: por lo tanto no es que quieran fragmentarnos los neoliberales: es que ya estamos fragmentados por el modelo de crecimiento organizativo de las especialidades y subespecialidades médicas.

Hace poco escribí un artículo (uno más) sobre este asunto... Repullo JR. Gestión Clínica: Mitos y realidades; Su aplicabilidad a la Atención Primaria. Tiempos Médicos, 2014 (676): 9-15. Como no está disponible en abierto aún, trascribo una pequeña parte para señalar la parte complicada del debate a la que la GESTIÓN CLÍNICA intenta dar respuesta. Otra cosa es que lo consiga, o que tengamos que cambiarle de nombre varias veces porque nos lo vayan arruinando. Pero la realidad es testadura...  LOS PROBLEMAS DE SOSTENIBILIDAD INTERNA obligan a movernos y a regenerar el sistema sanitario, las profesiones y la propia medicina. Ojalá solo tuviéramos que ganar a los privatizadores...

"... En otras palabras: cada vez cuesta más conseguir incrementos en esperanza de vida saludable; cabe una respuesta conformista: nos acercamos a los límites de la cantidad y calidad de vida de la especie humana; o una respuesta entusiasta: hay que intensificar la actuación médica y potenciar la investigación y la innovación (pedalear más fuerte). Sin negar que las alternativas anteriores tienen algo de verdad, caben otras opciones: indagar "aguas arriba" hacia la etiopatogenia de este problema, para identificar las barreras a la eficacia y la efectividad de la medicina moderna; y para reflexionar sobre si los mismos resultados se pueden conseguir con menor intensidad y consumo de recursos.

Y si vamos "aguas arriba", nos encontraremos tres tipos de situaciones que abren un abismo entre la efectividad y costes potenciales y los realmente conseguidos: a) distorsiones en las decisiones clínicas y mal manejo de riesgos e incertidumbres; b) complejidad psico-biológica del ser humano, con sus "caprichos" y comorbilidades; y c) complejidad de la organización sanitaria moderna con incompetencia para manejar las crecientes interacciones  e interdependencias que trae la especialización progresiva de la medicina...

¿Cómo deberían ser las cosas en función de lo anterior?: expresemos en positivo los componentes de este nuevo paradigma (sin pretender exhaustividad):

a) Buen manejo de la literatura científica para comprenderla, enjuiciarla, y trasladarla de forma sensata y sabia a nuestros pacientes. Y como el asunto no es realizable sólo desde la iniciativa individual (enorme volumen documental y expansión creciente), se precisa que los poderes públicos y la profesión médica respalden activamente la compilación, evaluación y difusión de la mejor evidencia científica, y canalicen el conocimiento más robusto hacia publicaciones y sistemas expertos que deben ayudar a los clínicos a establecer diagnósticos y desarrollar y conciliar tratamientos.

b) Nueva conceptualización del trabajo clínico: no se trata de aplicar "la ciencia médica" a "casos concretos" (los pasivos pacientes); se trata de atender al paciente singular con todo el elenco de medios científicos, tecnológicos y humanos que tengamos a nuestro alcance: esto evitará que nos sintamos enojados ante enfermos "necios" que no se saben explicar, o que no siguen nuestras prescripciones o consejos; o, peor aún, que nos sintamos frustrados cuando los órganos y sistemas biológicos de los pacientes tienen tan mala calidad  que no aguantan las pautas de las guías clínicas más efectivas. La comorbilidad es enojosa porque no se comprende que es el exponente del paciente total y real. Y cuando se entra en la fragilidad y la atención al paciente terminal, la diferencia entre morbilidad y comorbilidad se difuminan y queda el alivio y acompañamiento como tareas esenciales de medicina.

c) Y, finalmente, la complejidad de la organización sanitaria nos lleva a buscar nuevas formas de estructurar y canalizar nuestra altísima interdependencia. Parece claro que potenciar la atención primaria ayuda mucho a tener una base sintética e integradora, ante tanto especialismo fragmentario. También parece lógico que los servicios hospitalarios dejen de crecer en sucesivas especialidades vía bipartición o gemación, y aprendan a compartir conocimiento y tecnología para establecer una atención basada en procesos. Y, finalmente, la jungla despersonalizada debe dejar paso a una priorización del paciente y de sus problemas: médico responsable del proceso asistencial en el hospital, conexión fácil con la atención primaria, y diferenciación entre el problema principal y otros problemas de salud (crónicos en su mayoría) que deben ser asumidos de forma armónica, y fundamentalmente integrados por la medicina general en un enfoque longitudinal.

Estas estrategias son buenas recomendaciones:  medicina basada en la evidencia (y desinversión de lo no efectivo); calidad asistencial y enfoque al paciente; y reorganización asistencial para ensamblar el conocimiento y la tecnología a los procesos y pacientes.

La gestión clínica no deja de ser una denominación afortunada que globaliza las tres estrategias; porque en las tres se trata de cambiar la forma de organizar y hacer medicina; las tres han de hacerla los médicos y no los gerentes o los políticos; y porque finalmente se ha comprendido que la medicina se desarrolla en un tipo muy especial de organizaciones, llamadas "profesionales", donde el conocimiento y la tecnología no se aplica según el modelo industrial (mecanicista y reduccionista), y donde la variabilidad (apropiada) es parte de la calidad del producto. Por ello, además de la macro-gestión (sistemas sanitarios), y la meso-gestión (gerencia de centros sanitarios), se precisa de una micro-gestión que permita coordinar la actividad clínica y motivar a los profesionales para que apliquen su arte en beneficio de los pacientes, de forma coherente con el mejor conocimiento científico y compatible con los medios y recursos disponibles." 

Pues bien... ¿qué tal si declaramos enemigo público número 2 a la estupidez?; por supuesto, el número 1 sigue siendo la avaricia... 

Gestión Clínica: Estabilidad y Suficiencia presupuestaria + Buen Gobierno + Instrumentos... y orillar enredos gremiales sobre quién debe ser el jefe.

La Gestión Clínica es útil y necesaria siempre y en todo caso, porque responde a una necesidad de fundamentar, coordinar y mejorar la práctica clínica; pero su vuelo será corto si no se crean las condiciones para que se desarrolle:

1. Tras cinco años de crisis y recortes presupuestarios, es la hora de crear un escenario de recuperación de la confianza: marco presupuestario suficiente y estable; abolir esta absurda promesa de Montoro a Bruselas de reducir el gasto sanitario público al 5,3%; y dejar de dar sustos de recortes súbitos a lo largo de cada año: estabilidad significa presupuestos realistas y negociados, que sirvan para gestionar; y no juego de espejos donde nunca nadie sabe lo que se tiene o lo que se debe. Simplemente trasparencia: saber todos las reglas de juego antes de empezar a jugar.
2. Y para gestionar se necesitan gestores profesionales y con autoridad; no gerentes nombrados a dedo y timoratos ante cualquier brizna de aire político que pueda moverles la silla; es lo que llamamos gerentes cortesanos, que prestan más atención a los gestos, el humor, y los caprichos de los altos cargos políticos que al clima organizativo de sus centros sanitarios; son también gerentes atolondrados, porque no tienen señales claras para trabajar: si recortan como quiere Hacienda surgen enfados y a veces problemas serios; y entonces les cesan por mala gestión; si no recortan también pueden cesarle por no cumplir los objetivos de gasto; la mejor apuesta es dejarse ver en las moquetas del poder y en los canapés de la industria, para blindarse ante riesgos de discontinuidad laboral.
3. Y también para gestionar se necesitan instrumentos: de gestión económico presupuestaria, de personal y de compras y contratación; y los principales han sido secuestrados por las Consejerías de Hacienda y Función Pública; cuando se trasfirió la competencia sanitaria, las autonomías la absorbieron con fruición para engrandecer con su dinero y su personal el proyecto imperial de creación de mini-estados (y no me refiero sólo a las CCAA históricas); y dejaron a las autoridades sanitarias autonómicas y a los gerentes de primera línea para hacer como que gestionaban, forzándoles a dar la cara ante los problemas, y obligándoles como loritos a repetir los mantras político-técnicos al uso en cada lugar (agravios históricos y desigualdades injustas con los vecinos incluidas).

Por lo tanto: prescribiríamos Buen Gobierno con sus cinco componentes: Rendición de Cuentas, Trasparencia, Participación, Inteligencia e Integridad; con ellos conseguiríamos crear órganos de gobierno colegiados en los centros sanitarios, contratos de gestión creíbles y enlazados con el presupuesto,  directivos profesionales que son nombrados y reportan al órgano de gobierno y al contrato de gestión establecido, y un clima laboral centrado en la cantidad y calidad de los servicios producidos, y en su impacto en la salud de pacientes y población (si... en esas cosas para las que se supone que estamos, y de las cuales nunca se habla).

Contra lo que se suele pensar, opino que la Gestión Clínica no es hacer las cosas más difíciles, ni aprender economía ni matricular a los médicos en una escuela de negocios para que sepan derecho y contabilidad. Muy al contrario; se trata de DE-CONSTRUIR la estéril jungla burocrática y la insensata complejidad gerencialista; combinación peligrosísima porque nos deja paralizados, inermes y sin capacidad de respuesta.

Ah... y otra cosa... la Gestión Clínica también la podemos estropear desde dentro; por ejemplo con esta tontuna de empezar a discutir si un enfermero, un farmacéutico, un biólogo o un lo que sea pueden ser o no JEFES. Suena un poco a eso de pelearse por la piel del oso antes de haberlo cazado. La medicina actual es muy compleja; en los próximos 20 años se hará más multiprofesional y los procesos asistenciales se enriquecerán con la participación de diferentes profesiones y especialidades.

Sabemos que los médicos tendrán un inevitable liderazgo: no porque lo digan las leyes, o porque lo reclame un colegio o un sindicato. Es porque en la naturaleza de la profesión médica está la decisión clínica total e integradora, que incorpora de manera holística y dinámica la comprensión de las necesidades del paciente (lo que la medicina podría hacer en condiciones óptimas), los medios existentes en un momento y lugar concreto (lo que la red sanitaria tiene en funcionamiento), y las demandas y preferencias del paciente. 

Ningún otro profesional va a poder hacerlo (ni a querer hacerlo); porque esto entraña un tipo de responsabilidad feroz y sobrecogedora, de esas que luego no ayudan a conciliar el sueño; de hecho muchos de los médicos intentan vanamente escapar de este destino a través de la superespecialización y trasmutación en tecnólogos.

El riesgo no es que una enfermera "nos mande"; la probabilidad de que esto ocurra es baja (o bajísima); pero la probabilidad y peligro grave y real es que un GERENTE CORTESANO, aliado con una CONSEJERÍA DE PARTIDO POLÍTICO, se meta por medio para que las jefaturas de unidad clínica se politicen y queden capturadas por esta venenosa tendencia; el JEFE CLÍNICO CORTESANO es el verdadero peligro; que juntado con la INTERINIDAD masiva, y la mala calidad de empleo, se tornaría en un modelo de REINOS DE TAIFAS de especialidad, emulando lo peor de los cotos cerrados de las cátedras de universidad.

Por eso creo que la receta de BUEN GOBIERNO es la fundamental; e incluso recomendaría a la medicina que fuera generosa e inclusiva con otras profesiones, compartiendo legitimación y respeto, evitando menosprecios y hostilidad, y señalando el camino que inevitablemente debemos recorrer juntos.

   

La Big Pharma quiere salvarse de los recortes a costa de los demás...

Ante el anuncio realizado ayer por el ministro de Hacienda y Administraciones Públicas sobre un posible acuerdo con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para fijar un techo al gasto farmacéutico para que no crezca más que el Producto Interior Bruto (PIB) de España...

Parece que la Big Pharma mueve ficha para salirse del cuadro de recortes general... 

Y para ello busca acuerdos en las moquetas de los ministerios que le permitan seguir creciendo; eso sí, como tienen mucho dinero para engalanar las propuestas (y a veces para engrasar voluntades en puertas giratorias), nos lo venden como INNOVACIÓN.

Los médicos y otros sanitarios ya han aprendido de estos cinco años de crisis que todo lo que se lleve la "Botica" es a expensas de la "Batica"; porque los de la Bata ya saben que el dinero ni se crea ni se destruye, sino que cambia de bolsillo. Y de ahí el excelente texto de posicionamiento que hoy sale del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, que para darle difusión personal, trascribo abajo...

Curioso mundo postmoderno..

http://www.medicosypacientes.com/articulos/comunicado61114.html  

Madrid, 7 de noviembre 2014 (medicosypacientes.com)

Ante el anuncio realizado ayer del Ministro de Hacienda y Administraciones Públicas, recogido por diversos medios de comunicación, sobre un posible acuerdo con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para fijar un techo al gasto farmacéutico para que no crezca más que el Producto Interior Bruto (PIB) de España, la Organización Médica Colegial, institución representativa de la profesión médica en España, quiere expresar lo siguiente:

"Entendemos que garantizar al sector farmacéutico un techo de gasto en el Sistema Nacional de Salud, vinculando el mismo al crecimiento del PIB de España, más allá de su legitimidad política y social, es difícilmente compatible con los objetivos de Estabilidad Presupuestaria y con las medidas de reducción de los gastos farmacéuticos que se contemplan en los Presupuestos Generales del Estado-2015.

Hay que recordar que el propio Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas en el Plan de Medidas 2015-2016 se pronuncia en los siguientes términos: "Tienen especial relevancia las medidas en materia de gasto farmacéutico donde todavía el potencial de ahorro es elevado, así como el ahorro relacionado con la prestación de servicios y suministros en materia de conciertos, subvenciones y transferencias."

Consideramos que transitar desde un gasto sanitario público consolidado del 6,74% PIB en 2009, a una previsión para el 2017 del 5,3% del PIB de acuerdo con el Programa de Estabilidad 2014-2017 y con el escenario macroeconómico establecido por el Gobierno de España, no es razonablemente explicable desde la lógica económica y presupuestaria, si se pretende a su vez garantizar el nivel de gasto farmacéutico anteriormente señalado, salvo que se continúe con una política de devaluación interna salarial y una pérdida estructural de puestos de trabajo sanitarios.

Por tanto, desde la ética pública y social, consideramos que estas iniciativas gubernamentales son inaceptables y, por consiguiente, la Organización Médica Colegial asumirá las responsabilidades institucionales y profesionales que le correspondan para seguir con el compromiso incondicional de defensa del Sistema Nacional de Salud y de su sostenibilidad para las próximas generaciones, todo ello desde la legitimidad de nuestro Contrato Social de ciudadanía sanitaria.