Debate Sanidad Pública/Privada con Repullo y Burgueño en revista Plaza

Para facilitar la difusión, os paso esta entrevista en paralelo a Antonio Burgueño y a mi en la Revista Plaza, de Valencia. Creo que es un buen trabajo periodístico que permite revisar algunos aspectos polémicos del eterno debate entre la provisión pública y privada de los servicios asistenciales. 

http://valenciaplaza.com/es-mas-eficiente-lagestion-privada  

Como suelo hacer en estos casos, escribí una serie de apuntes para las preguntas del debate; puede que estas anotaciones interesen a los lectores del blog, porque son más amplias y variadas que lo que luego se resume en el artículo periodístico.

- ¿Qué sistema de salud garantiza mejor el derecho a la sanidad?

Si tratáramos de escoger un modelo en función de los resultados globales, quizás el nuestro no fuera una mala opción… de hecho suele ser un referente internacional, mucho más apreciado fuera de nuestras fronteras que dentro… veamos

Los españoles gozamos de una de las mayores esperanzas de vida del mundo (82,5 años líderes de la OCDE en 2012)

Y en la mortalidad evitable por asistencia sanitaria de calidad también estamos entre los mejores del mundo.

Nuestro gasto sanitario total está en la media de la UE-27, y por debajo de todos los países europeos ricos; y en dólares con igual paridad de compra Alemania gasta un 42% más de dinero para cada habitante.

Si un extraterrestre bajara a la tierra y viera estos datos, no pensaría que lo hacemos tan mal. Esas frases de que el sistema está agotado, o que tenemos una sanidad que no nos podemos permitir… y que algunos dan por demostradas, no serían evidentes a la luz de los datos

Dicho lo anterior, y como afirma Ortún, la situación no es mala, pero el pronóstico es sombrío; porque hay muchos problemas que crecen ante la falta de buen gobierno sanitario.

 - ¿El derecho a la sanidad puede ser objeto de comercio?

La relación público-privada tiene muchos escenarios; hay gente que paga directamente la utilización de médicos privados, otros que suscriben un seguro; los funcionarios, con dinero público suelen elegir un seguro privado a través del mutualismo administrativo. Además, los servicios de salud de las CCAA, contratan o conciertan con la sanidad privada para la prestación de servicios diagnósticos, terapéuticos o de cuidados a pacientes. En algunos casos, un hospital privado asume la asistencia a una población. Y más recientemente, a través de la colaboración público-privada la sanidad pública otorga una concesión a una serie de empresas privada para atender a la población de un territorio a través de un hospital que revierte al dominio público tras una serie de años…

Cada una de estos escenarios tiene consideraciones propias. Desde la economía de la salud se señalan graves fallos del mercado en el aseguramiento privado, corroborado por el enorme gasto sanitario de los Estados Unidos.

Hay más debate en la prestación privada de servicios financiados públicamente; aquí se aplicarían las teorías contractuales: ¿proveer directamente o externalizar?:  dos premios Nobel de economía, Ronald Coase en 1991 y Oliver Williamson en 2009 abordaron este complejo dilema: se trata de sopesar los costes de organización (cuando se realiza la actividad) en relación con los costes de transacción (cuando se contrata la actividad a un tercero).

Y este balance depende de varios factores: ¿es medible lo que se contrata?: ¿se puede mermar la calidad sin que se note?; ¿es sancionable el incumplimiento?; ¿hay cambios tecnológicos o de demanda que alteren los acuerdos?; ¿hay oportunismo y falta de capital social en la cultura de las instituciones?

El ánimo de lucro es claramente tóxico en este balance; las instituciones privadas sin ánimo de lucro llevan décadas conviviendo y concertando sus servicios con la sanidad pública con pocos problemas; la incorporación de la sanidad privada comercial con ánimo de lucro a la prestación de servicios, y particularmente a la substitución de la sanidad pública en un territorio y población, plantean muchísimos más riesgos e incertidumbres.

Ojo, que la rigidez burocrática de los modelos administrativos es también tóxica, pero creo que el lucro es aún más ponzoñoso.

  

- ¿El objetivo de conseguir los mejores resultados al menor coste lo señalaría como el principal problema de la gestión sanitaria? ¿Qué modelo de gestión podría garantizar esa eficiencia?

 La eficiencia, entendida como “value for money” es un requisito de ética social para cualquier servicio público de salud. Es una tontería desacreditar los costes; la clave es relacionar beneficios por unidad de coste.

Conseguirlo implica dos retos: evitar el derroche al hacer cosas (eficiencia productiva), y hacer las cosas correctas, efectivas y que añaden valor (eficiencia asignativa).

La contradicción clásica es que en general el sector privado tiende a realizar más procedimientos e intervenciones a un coste inferior, mientras que el sector público focaliza mejor la actividad a los casos más graves y complejos.  En el estudio de Peiró y Meneu de 2012 de la sanidad valenciana, el coste por ingreso en las concesiones era algo más bajo, pero el coste per cápita era algo más alto (en comparación con los hospitales de gestión directa).

Las comparaciones de costes que se hacen habitualmente entre hospitales públicos y privados tienen graves problemas de validez: hablamos de prototipos de hospitales diferentes: el hospital público de gestión directa tiene más del doble de camas y de personal por cama que las clínicas privadas; son transatlánticos que no podemos comparar con las lanchas rápidas de sanatorios y clínicas. Ambas tienen sentido para su propio perfil de demanda; pero comparar el coste de una artroplastia de rodilla en un hospital universitario con el de una clínica traumatológica

¿Cuál es la mejor alternativa para España?: como no decidimos en el aire, y teniendo una formidable red pública de gestión directa, creo que la opción más razonable es estimular mejoras de gestión en lo que ya tenemos.

  

- . ¿Cuáles son los riesgos de las concesiones en la gestión sanitaria?

  

Las concesiones pueden salir más baratas; son lanchas rápidas con poderosos instrumentos de gestión; sería un escándalo que salieran más caras que la gestión pública directa que está atada de manos por una enorme rigidez administrativa. Además, son centros de nueva creación; yo dirigí un hospital de gestión pública directa, el Hospital de Móstoles, con plantilla joven y puestos de trabajo ajustaditos; mi productividad y costes siempre van a ser imbatibles cuando los comparo con un gran hospital que lleva abierto muchos años, y que tiene los sedimentos de distintas glaciaciones.

Por lo tanto, es imposible comparar lo no comparable; porque son prototipos diferentes, y porque la demanda es porosa y fluye entre hospitales y territorios más allá de la contabilidad de los flujos inter-centros.

Los riesgos de las concesiones son próximos a sus aparentes virtudes: eluden la contabilización del déficit y permiten inversiones cuando no hay dinero público… pero por esto mismo se convierten en trampas en el propio solitario, que lleva a decisiones electoralistas y poco meditadas… y a agravar la insostenibilidad del sistema.

Y la agilidad es buena, pero también plantea problemas: demasiada proximidad entre la parte contratante y la parte contratada crea peligros para el buen gobierno, la integridad y la prevención de los conflictos de interés.

   

- Los partidarios del modelo de concesión argumentan que al paciente sólo le importa cómo se gestiona el sistema de salud pero no quién lo gestiona. ¿Comparte esta perspectiva?

Si se trata de pacientes que vivían en una localidad sin hospital, y les ponen uno nuevo sin que dejen de tener acceso a los anteriores, es difícil que no den la bienvenida y estén encantados. Creo que tiene poco sentido buscar en la alegría de la población la validación de las nuevas inversiones o los nuevos modelos.

Otra cosa es que la aparición de los nuevos hospitales cree un “corralito” con barreras a la utilización de los grandes hospitales de la red… o bien que una cartera de servicios muy estrecha llevara a derivaciones sistemáticas a centros terciarios. Ahí posiblemente se generarían sentimientos de frustración…

El debate sobre gato blanco o gato negro no importa, lo que importa es que cace ratones, es mucho más complejo. Sólo decir que cuando el paciente sabe o cree que el hospital o el médico gana o pierde dinero con las decisiones que le afectan, se suele generar desconfianza: otra vez el lucro aparece como elemento tóxico… 

 - ¿Cómo definiría la situación actual de la gestión pública y privada de la sanidad?

La gestión pública tiene las manos atadas; la crisis ha erosionado sus recursos y agotado sus reservas; y en algunas CCAA como Valencia y Madrid, ha tenido que actuar como nodriza y como sumidero de entropía de las iniciativas de expansión de la red sanitaria con centros privados concesionales.

Una buena alternativa sería aprovechar el capital de innovación de las nuevas formas de gestión pública con personalidad jurídica; pero la crisis ha dejado paralizado el desarrollo de empresas públicas, fundaciones, consorcios, etc. y ha restado autonomía de gestión ; en el caso de Andalucía hay una clara regresión a normas de derecho administrativo y control jerárquico.

Tampoco se ha desarrollado como debía el nuevo paradigma de la “gestión clínica”; miopías sindicales y políticas lo han ido acotando a un espacio timorato y pequeño.

La sanidad privada ha recibido más demanda, y ha desarrollado algunos intentos tímidos de reorganización; agotado el yacimiento de las concesiones, busca reposicionarse ante el aseguramiento privado. Pero tiene un reto formidable: la integración de servicios que se precisa para hacer buena medicina moderna es poco compatible con la fragmentación intrínseca de una sanidad basada en el sumatorio de consultas y acciones de facultativos que facturan por acto.

   

 - ¿La gestión sanitaria es solo una cuestión de números? ¿La transparencia comprende una de las mayores debilidades de ambos modelos de gestión sanitaria?

 La trasparencia es un reto de buen gobierno esencial; para el sector público debería regir un principio de que todo lo que se financia con dinero público ha de ser de dominio público, salvo que afecte a la privacidad de los individuos.

La sanidad privada suele poner el principio de trasparencia bajo el manto del secreto comercial; pero cuando trabaja para el sector público, ese velo debe removerse.

 - Hace unos años apuntaba la dualización que planteaba La Seud'Urgell con puertas para pacientes "de pago" y "del seguro" recuperando el modelo pre democrático. ¿Se puede afirmar que nuestra sanidad está retrocediendo?

Cuando los pacientes se ven obligados a ir a la sanidad privada por desatención a sus necesidades en la sanidad pública, se produce una dualización inaceptable, que podríamos llamar privatización encubierta.  Algo así puede estar empezando a pasar con toda la erosión de calidad y accesibilidad de servicios que llevamos tras cinco años de austeridad con recortes lineales.

No es aceptable por razones de igualdad de los españoles ante la ley, que los funcionarios del Estado tengan privilegios de usar la financiación pública para optar por la sanidad privada. O MUFACE para todos, o MUFACE para nadie. Siendo prácticos, el mutualismo administrativo debería dejar a extinguir este privilegio comprensible desde la perspectiva histórica, pero inaceptable desde cualquier óptica de ética pública.

Y los hospitales del Sistema Nacional de Salud no pueden tener dos puertas; no sólo es éticamente inaceptable, sino que además son inverosímiles las garantías que puedan pretenderse para evitar desviaciones.