ATENCIÓN PRIMARIA EN MADRID: VOLVIENDO A HABLAR DE COSAS SENSATAS

Ayer (28 de Abril) en la sede del Colegio de Médicos de Madrid y convocados por AMAS (Asociación Madrileña de Administración Sanitaria http://www.amasmadrid.com) tuvimos un interesante debate: “La Gestión de la Atención Primaria. Propuestas para Madrid”; Alfonso Jiménez moderó una mesa con Marta Aguilera, (ex presidenta de SEDAP) Asunción Prieto (Médica de Familia), y Esteban Martinena, (Médico de Familia y uno de los que preparó un proyecto de EBA madrileña (entidades de base asociativa) en el fallido proceso de externalización de servicios).

No pretendo contar la reunión, sino comentar algún tema que me llamó la atención. Tres en concreto…

Primero: lo sorprendida que estaba la gente de que se pudiera volver a hablar de forma abierta y clara; esto evidencia tanto la falta de foros para contrastar ideas, como el doctrinarismo de las autoridades sanitarias madrileñas que no conciben que nadie pueda cuestionar sus propios inventos; y también, que tras una tormentosa época Lasquetty, los viejos problemas de siempre vuelven a aflorar; tras la pesadilla vivida nos vemos en el espejo y constatamos que ningún cambio en los verdaderos problemas estructurales se ha podido acometer, y que en algunos aspectos esenciales hemos retrocedido.

Segundo: algunos se extrañaban de la poca gente que había (40-50 personas) para el interés que tenía la convocatoria y el valor que tuvieron las tres aportaciones y el debate; ¿Dónde está la primaria que no viene a estos debates?, se preguntaban muchos. Para mi es la constatación de la pérdida de confianza en la palabra. Es parte de la postmodernidad, pero también es el resultado del engaño y la manipulación sistemática de los gobernantes; y en esto los Guemes y Lasquettys han sido maestros de alto nivel.

Decía Mintzberg, hablando de Planificación, que los indios practicaban la danza ritual de la lluvia para combatir la sequía; y que muchas mejoras en las políticas y la planificación equivalían a mejorar la danza, aunque no tuviera efecto alguno en la lluvia. Así, mucha gente ya no cree que tenga utilidad hablar y hablar (danzar), hasta que no se vea que existen posibilidades de cambiar la realidad que nos rodea. Si los cambios son cuando menos verosímiles, se llenarán las aulas y la palabra volverá a ocupar un lugar destacado; al menos es mi interpretación.

Tercero: Esteban, el fallido promotor de EBAS venía algo quejicoso y a la defensiva; pero su exposición fue valiente y documentada (aunque alguna arista podría haber limado). En último término lo que vino a decir es que aunque las EBAS no fueran generalizables, para un grupo de profesionales de primaria, cansados de soportar la carga burocrática y la interferencia política y procedimental, podría ser un camino motivador. Y que no era justo que les demonizaran ni que les cerraran el paso, cuando ellos estaban dispuestos a asumir las tres erres (responsabilidad, riesgo y recompensa) abandonando el confort del nicho administrativo y estatutario.

Técnicamente el problema de que se fuguen en una lancha rápida un 5 – 10% de profesionales a modelos de autogestión (externalización profesional) es inconveniente si supone un drenaje de recursos valiosos y al hacerlo se evacúa entropía a los que se quedan. Por ejemplo, si se van los más emprendedores, o los que tienen más talento organizativo, … o si se los que se van se concentran más en lugares atractivos (urbanos, clases medias) desnatando la mejor demanda; o si al elegir compañeros o colaboradores son capaces de centrifugar a los garbanzos negros, que siempre los hay, al exterior del sistema (a otro centro de salud “convencional”).

Pero quizás no nos podemos ponernos tan estupendos en el mundo real; aceptar “pulpo animal de compañía” puede ser una medida sensata, si hablamos de un porcentaje pequeño; y sobre todo, si con ello creamos alguna competencia por comparación (la única competencia que realmente funciona en contextos de monopolios naturales). No lo tengo claro, pero con los años esto me va pasando cada vez más…

 Marta y Asun hicieron una excelente presentación en clave de volver a la senda de la autonomía de gestión y la gestión clínica en la atención primaria; para ello hace falta una mesogesión (aunque sea ligera), ya que los centros de salud deben apoyarse en alguna estructura organizativa y de servicio en las áreas de salud; y mucha microgesión, basada en lo razonable, cimentada en devolver la confianza en los profesionales, y en apoyarla funciones directivas de los centros de salud y en su habilitación para decisiones de gestión cotidiana.

En broma decía (creo que Asun), que el criterio en el momento actual era “vale más pedir perdón que pedir permiso”: excelente cuestionamiento de un universo burocrático incapaz de crear valor y catalizar mejoras. Toca volver a la senda de la razonabilidad y de depositar y construir confianza.

Reflexión final: a pesar de todo parece que la primaria sigue funcionando en Madrid (y bien) más allá de lo razonable, considerando las agresiones y despropósitos organizativos de los últimos tiempos. Es que aún no se ha modificado la cultura creada; y la cultura es lo más sólido de las organizaciones: decía un conferenciante hace poco “la cultura se zampa una estrategia para almorzar”; pero también la cultura organizativa de servicio público y de excelencia clínica que ha atesorado la atención primaria puede ir decayendo… toca mantenerla por encima de todo, y completar un relevo generacional entre los pioneros y los más jóvenes.

Epílogo: Esteban, antiguo alumno, me regañó por no haber defendido a los pioneros de las EBAS en el ataque despiadado e injusto que había sufrido por la Marea Blanca. Pero en el contexto de privatización comercial enloquecida en el que se produjo la oferta, lo mejor que le ha podido pasar a las EBAS es que hayan quedado aparcadas. Aunque es cierto que el modelo dominante en Europa para la atención primaria es la externalización profesional, y no los modelos integrados y asalariados; y que esta externalización profesional en primaria no tiene los graves inconvenientes que plantea la externalización comercial capitativa o poblacional para el hospital; pero Esteban debe considerar que si en el genoma de los británicos, franceses o alemanes están estos modelos, en el nuestro está la integración, y desde hace 30 años el equipo de atención primaria y la relación estatutaria; ir contra el genoma no es fácil en ningún lugar; y por eso mi opción es hacer evolucionar el sistema fenotípicamente; lo cual es bueno cuando se observa que algunas de las características de los modelos integrados van a venir muy bien antes la expansión y fragmentación del saber médico, y la cronocidad y complejidad de la demanda. Como con la ropa, igual acabamos estando a la moda con un traje que teníamos arrumbado por obsoleto.

Aprovecho para proclamar que no llego a defenderme adecuadamente de las tontunas que digo, como para tener que hacerlo de las que no digo. Quizás si pido un perdón universal ex – ante, sea más económico y conveniente.  

Racionalismo frente a dogmatismo, tanto en occidente como en el islam.

Ayer estuve en la presentación de un libro de un filósofo amigo mío; Miguel Manzanera presentaba “El Periplo de la Razón: el Racionalismo Musulmán en la Edad Media”; ya había leído su libro porque me regaló un ejemplar dedicado hace meses…

Invito a leer estos comentarios sobre su libro… 

http://librosdehistoria.blogia.com/2012/040101-el-periplo-de-la-razon.php

Y destaco esta frase de dicho comentario al libro

La dialéctica, es decir, el diálogo entre distintos puntos de vista, surgió en la Grecia clásica, donde además se desarrollaron avances científicos en áreas como la lógica, la política, la metafísica, la ética o la biología. Todos estos conocimientos, junto a la razón misma, se extendieron durante la época helenística, cuando Alejandro Magno creó un efímero imperio que se extendía desde Egipto al río Indo. Por tanto, fue entonces cuando todo ese saber clásico se extendió por una buena parte de las civilizaciones mediterráneas. La Biblioteca de Alejandría es un buen ejemplo de ese saber, con epicentro en el norte de África y en oriente próximo.

Unos siglos después, fue Al-Andalus la que experimentó un extraordinario desarrollo no sólo agrícola y artesanal sino también científico. Y es que en esos territorios la ciencia aristotélica se perpetuó durante siglos. Los sabios musulmanes bebieron directamente de las fuentes clásicas, dando un nuevo impulso científico en materias muy variadas como la filosofía, la astronomía, la geografía, la medicina, las matemáticas, la biología, la lógica, etc. Como bien demuestra Miguel Manzanera, el pensamiento racional no sólo no se perdió en el medievo –como sostiene la historiografía tradicional- sino que al menos en el Mediterráneo oriental aumentó considerablemente su acervo.

…

Sin embargo, la exclusión de la ciencia islámica y judía de los orígenes del racionalismo occidental no fue casual, sino que supuso un intento –logrado por cierto- de falsear conscientemente la Historia para fundamentar la superioridad de Occidente

Con independencia del interés histórico y filosófico, me preocupa constatar cómo la racionalidad puede bloquearse por el dogmatismo y el doctrinarismo; y cómo los poderosos pueden suplantar la historia a su conveniencia. Bizancio ocultó el saber clásico: el naturalismo helénico alimentaba la observación y el pensamiento crítico; su pasión antidogmática le hacía peligroso, especialmente cuando el Estado y una única Religión (cristiana) se asocian para mantener el status quo de las clases dominantes. Y el saber helénico y del meso-oriente tuvo que acantonarse, y luego expandirse a través de una religión monoteísta más moderna, más abstracta y menos dogmática (en esa época), que extendió por toda la cuenca del mediterráneo, y que en la península Ibérica tuvo un particular esplendor; el árabe permitió traer y retraducir el conocimiento, y estuvo en la base del renacimiento al final de la Edad Media.

En el mundo cristiano la religión tenía su iglesia oficial y su legión de obispos para administrar el dogma; y se opusieron de forma tenaz y violenta al avance del pensamiento racional, de la ciencia y del conocimiento; el mundo musulmán no tiene semejante infraestructura, aunque (tiempo más tarde) la religión islámica encontró en el derecho y la administración de justicia los instrumentos para otorgar al poder político la deseada controlabilidad social (por eso la imposición de la Sharía o ley coránica es un propósito esencial de los movimientos fundamentalistas).  

La Iglesia no pudo parar el desarrollo científico y técnico en Europa, pues la naciente burguesía en las ciudades encontró en el progreso tecnológico un aliado fundamental para conseguir riqueza y poder. La reforma protestante alimenta esta revolución que permite el nacimiento del capitalismo, en el cual hay un claro sesgo hacia la techné, compatible con el mantenimiento de una ideología que en lo humanista y lo moral busca mantener el control social de la mano del pensamiento religioso o de los equivalentes mágico-míticos laicos (patria, nación, orden, etc.)

Pero posiblemente se desequilibra el pensamiento crítico: abierto en lo mecanicista, tecnológico o productivo, y cerrado en los aspectos de pensamiento moral, social o global (incluida la ecología). El pragmatismo es por naturaleza miope, y la política y la economía se pasan a su bando.

 La paradoja es que la llamada civilización occidental es el resultado de un legado helenístico, pero que llegó a nosotros a través de los musulmanes y de Al Andalus, se filtró por los poros de la vieja Europa para avanzar entre las rendijas que le dejaba el dogmatismo cristiano y el poder feudal, y eclosionó en una compleja y contradictoria cultura global; una cultura capaz de saber producir la fisión y la fusión del átomo, pero incapaz de evitar el uso bélico de la bomba nuclear; una cultura que permite anticipar el efecto destructivo del crecimiento económico actual en el planeta, pero que no es  capaz de cambiar el curso de la historia que nos lleva al abismo.

Racionalidad limitada, líquida, incompleta, contradictoria, trufada de manipulación y mentiras; hoy más que nunca, tanto en la cultura llamada occidental, como en la islámica, y en el conjunto de las culturas planetarias, el verdadero requisito de subsistencia vuelve a ser el pensamiento racional aplicado por y sobre el único sujeto social que puede y debe protagonizar la historia: la especie humana.

Y la des-dogmatización también y principalmente ha de afectar a la izquierda política, social y sindical; a pesar de que emplear el pensamiento mágico mítico es mucho más cómodo; y a pesar de que con eslóganes electorales y lugares comunes sea más confortable vivir y menos doloroso pensar. Una característica esencial del pensamiento progresista debe ser la capacidad de convivir con la contradicción y la paradoja, y de tolerar opiniones diferentes y aparentemente contradictorias; como se suele decir: ser capaz de sustentar una idea y su contraria, y a pesar de todo tomar decisiones. Tomar decisiones… racionales.

Cerró su presentación Miguel (cito de memoria) aludiendo al "Filósofo Autodidacta" (primera novela filosófica, escrita por Ibn Tufail en el siglo XII, donde proponía como misión de los seres humanos la de cuidar la vida en la tierra. Mencionaba el contraste de este hermoso propósito para la humanidad nacido en Al Andalus, con la visión del fetichismo irracional de la devoción a las imágenes de semana santa y la crueldad intrínseca de la fiesta nacional con el disfrute del daño a los animales. La pena es que muchos que se suponen que son de izquierdas, se identifican con estas prácticas tan irracionales como contrarias a cuidar toda la vida en la tierra. 

Regalo (sin permiso de Miguel pero con su benevolencia), algunos párrafos de su obra, a modo de cata…

Mientras las disputas permanezcan en el terreno intelectual y sus consecuencias prácticas no sean incompatibles con el orden social, mientras haya procedimientos para zanjar las cuestiones del bien común y acción colectiva, la razonabilidad de la especie humana constituye una parte importante de su gran fuerza para el desenvolvimiento de sus capacidades. Pero cuando las disputas envuelven enfrentamientos violentos y no hay forma de llegar al acuerdo razonado en la organización política, las guerras intestinas anuncian el final del Estado y la civilización…

La inestabilidad del Estado y los conflictos políticos, junto con la presión de la Europa cristiana, cuyas autoridades habían decidido confrontar el Islam por las armas mediante las Cruzadas, fueron las causas de la decadencia de la civilización musulmana en los siglos finales de la Edad Media. La investigación científica y filosófica más avanzada pasó a realizarse en Europa desde el siglo XIII, pero es claro que se produjo a través de la influencia de la cultura andalusí y como continuación del desarrollo cultural que se había producido en la civilización islámica. Merece destacar, como ya se ha dicho, el papel jugado por la Escuela de Traductores de Toledo en el siglo XII, después de que la ciudad se entregara al rey de León Alfonso VI, donde se trasvasó el conocimiento escrito en lengua árabe al latín. Entonces la sabiduría oriental pasó a Europa haciendo posible el Renacimiento.

La conquista de al-Ándalus por la Cruzada cristiana, fue un auténtico desastre cultural. Un importante número de intelectuales árabes se exilió, y otros quedaron limitados a las traducciones de los textos árabes al latín. Cuando los Reyes Católicos conquistaron Granada, decretaron la conversión forzosa al cristianismo de creyentes en otras religiones, lo que en la práctica significó la expulsión inmediata de 50.000 judíos y 300.000 musulmanes, entre los que contaban numerosos trabajadores cualificados e intelectuales. Cientos de libros escritos en árabe, que contenían la sabiduría casi milenaria de la civilización islámica, fueron quemados por orden del Cardenal Cisneros en Granada a principios del siglo XVI. Los que se convirtieron para poder quedarse, tuvieron que sufrir enormes persecuciones y humillaciones, expolios, torturas y en muchos casos también la hoguera, por parte de la Inquisición y de los llamados ‘cristianos viejos’. Muchos de ellos acabaron exiliándose más tarde.

Corrupción: culpables, unos pocos; responsables todos.

Mi buen amigo valenciano Ricard, me mandó este artículo de Benito Arruñada en El País, con un título sugerente: “La culpa es nuestra. Las élites no son las únicas ‘extractivas’; los ciudadanos, las masas, también lo son”; la verdad es que me había pasado inadvertido, y eso que conozco al autor (escritura incisiva, estimulante y a veces provocadora) y me interesa mucho el tema; recomiendo su lectura… aunque tenga algunas discrepancias.

http://elpais.com/elpais/2014/03/28/opinion/1396007183_553939.html 

La tesis fundamental del texto va condensada en el título, y se puede evidenciar en estas perlitas: “el fallo principal no reside en las instituciones sino en los ciudadanos”; “A la vez que nos permitimos ser los europeos más críticos con políticos e instituciones, somos los que menos nos molestamos en informarnos. Decimos odiar la corrupción, pero ni siquiera dejamos de votar a políticos corruptos. Cuando no desdeñamos la política, nos comportamos como forofos, más que como ciudadanos”…

Simpatizo con la idea de que todos somos responsables; y me irrita el “apolítico” ejercicio de querer linchar a todos los políticos; porque no es posible que las masas aduzcan falta de información o incapacidad intelectual para juzgar los hechos que le rodean, cuando se entregan a un ejercicio semanal de alto nivel en la valoración de los deportes o de los eventos del corazón, controlando cientos de personajes y situaciones, y empleando sutilezas sorprendentes en los análisis. Como dice el chiste: “¿a ti que te molesta más, la ignorancia o la indiferencia?”… y responde el otro: “ni lo sé ni me importa”. Pues parece que la política (la cosa pública) ni se conoce ni interesa.  

Tengo, no obstante algunas discrepancias con la simetría con la cual parece mostrar a corruptos de alto vuelo y a los piratillas de calle. Dice Benito: “Y es erróneo exonerar a las masas. En realidad somos igual de “extractivas” que las élites: el fraude no campea solo en la fiscalidad de grandes fortunas, sino también en la economía sumergida y las prestaciones sociales.”

Mi tesis sería: de la micro-corrupción de los supervivientes puede surgir el manto donde se arropa la macro-corrupción. Recuerdo lo que decía un alumno latinoamericano… si todos los hogares recibieran un telegrama anónimo que dijera escuetamente “escapa si puedes, nos han descubierto”, se montaría un enorme atasco de salida de todas las ciudades.  Pero la cantidad deviene en cualidad a partir de un punto, aunque estos niveles cuánticos no sean fáciles de determinar.

Pero es importante reparar en que hay niveles; Joaquín Leguina hace bastantes años intentaba distinguir entre MANGONEO y CORRUPCIÓN, en una ingeniosísima tribuna de opinión: cito unos párrafos fundamentales en su tesis: http://elpais.com/diario/2009/11/05/opinion/1257375604_850215.html

“Pero, ¿en verdad, la mayoría de los políticos son honrados? Si por honrado se entiende aquel servidor público que sólo se lleva para casa su sueldo, puede afirmarse sin demasiado riesgo que la mayoría de los políticos españoles son honrados. Pero el calificativo de honrado exige, a mi juicio, alguna precisión más. Por ejemplo, en torno al mangoneo. (Mangonear: entremeterse uno en cosas ajenas, pretendiendo mandar y disponer)”…

(tras una serie de ejemplos)

Bien se ve, pues, que el mangoneo en España es el rey de la vida política. Una colonización ilegítima realizada por todos los partidos y que abarca a otros muchos aspectos de la vida social, judicatura incluida.

Pues bien, la corrupción no es otra cosa que un mangoneo remunerado. Por lo tanto -por aquello de que quien evita la tentación evita el pecado-, si los partidos quisieran, de verdad, acabar con la corrupción, tendrían que renunciar al mangoneo... pero eso -creo yo- va a ser mucho pedir.

La alternativa de Leguina y de Arruñada (que comparto) unifica los análisis (distintos diagnósticos para la misma terapia): cambiar las reglas de juego y los marcos institucionales, para que las conductas extractivas sean cada vez más observables, más perseguibles y más estigmatizadas. En términos morales no se debe permitir la fácil justificación de Y TÚ MÁS, si lo hacen los poderosos ¿PORQUÉ NO NOSOTROS?; y cualquier otra cláusula suspensiva de la acción (QUE EMPIECEN POR LOS BANQUEROS Y LOS POLÍTICOS). Pero en términos prácticos debería priorizarse la alta corrupción, porque es más justo y más efectivo (por su poder ejemplarizante y por la capacidad recaudatoria mayor).

Pero en términos morales también existe una diferencia entre el MANGONEO RETRIBUIDO de los especuladores, y el MANGONEO EN ESPECIE del cazador recolector, superviviente de una era glaciar donde todo se vuelve difícil, no hay confianza en el Estado y las instituciones, y no hay seguridad para la familia.

Si hubiera un Estado y unas instituciones serias

y efectivas (miremos a Escandinavia) es posible que una familia no mirara el futuro de sus hijos y nietos con tanto miedo, ni buscara el macro-pelotazo o los micro-pelotazos como formas de blindarse frente a la necesidad y el infortunio.  Y en vez de envidia y resentimiento (por los enriquecimientos ajenos), buscara con más fuerza la cohesión en torno a sociedades e instituciones más maduras, justas y solidarias.

No multemos a los pacientes pícaros o necios… aunque algunos lo merecieran en justicia.

Juanjo Rodríguez Sendín, el Presidente de la Organización Médica Colegial acaba de levantar una polvareda con unas breves declaraciones suyas en el contexto de una conferencia en el Foro Europa donde dijo cosas muy interesantes y comprometidas, que sin embargo poco han trascendido… misterios de la comunicación.

Aquí la reseña de su dicterio contra los abusadores…

“Ante la recomendación de la Comisión de Expertos en materia fiscal rechazó la posibilidad de que las comunidades autónomas puedan aplicar ningún copago”. Rodríguez Sendín, propuso, en cambio, un pago para los ciudadanos "por mal uso de los servicios" sanitarios, como por ejemplo "cuando la gente no se retira de la lista de espera aunque ya haya sido atendido, cuando la duplica intencionadamente y ocupa espacio, cuando no va a recoger las pruebas diagnósticas, o cuando va a Urgencias y no a su centro de salud".

http://www.gacetamedica.com/noticias-medicina/2014-03-31/politica/sendin-pide-al-gobierno-que-se-aplique-el-dictamen-del-consejo-de-estado-sobre-la-ley-de-colegios/pagina.aspx?idart=827482

Vayamos por partes. ¿Hay abuso?; ingenuos seríamos si pensáramos que en alguna actividad humana no existe tal cosa. La asistencia sanitaria pública, como bien económico tutelar y preferente, no puede evitar la rivalidad en la utilización/consumo por parte de los pacientes (si te ven a ti primero, a mí me verán después, o quizás mañana…), y el gasto que dedicamos a unos pacientes o actividades, no pueden ser dedicados a otras acciones que igual son más valiosas para la salud y el bienestar (el llamado coste de oportunidad).

Dada la asimetría de información y poder entre los profesionales y los pacientes, los principales problemas de irracionalidad y mal uso recaen en la organización y funcionamiento de los servicios. Los pacientes tienen una limitada capacidad de añadir mala utilización en el núcleo duro de la atención sanitaria (el qué hacer), pero sí que tienen mucha más capacidad de imponer sus preferencias en el contexto de la utilización: cuándo y dónde acudir; y por supuesto, en la mayor o menor adherencia a consejos, citas, prescripciones e indicaciones.

Este margen de irracionalidad y mal uso de los pacientes, se amplía exponencialmente cuando encaja con desorganización de los servicios. Por ejemplo, la tendencia del hospital a tratar simultáneamente morbilidad (lo importante) y comorbilidad (lo acompañante) en paralelo y como problemas independientes por diversas especialidades, crea un caos de citas para análisis, pruebas funcionales, estudios de imagen, etc. A veces el paciente se ofusca y olvida o falla a citas, o simplemente se da a la fuga espantado.

Cuando debatimos en clases y seminarios las políticas de copagos, los médicos asistenciales suelen confesar una ambivalencia: por una parte son contrarios por el efecto barrera, que inhibe la utilización sin poder discriminar entre el uso y el abuso; pero, por otra parte los copagos son añorados como un instrumento de contención para la demanda caprichosa y antojadiza de un número no despreciable de pacientes, y las actitudes ofensivas y provocativas de otros pocos. 

Este sentimiento se da mucho más en los médicos y enfermeras que trabajan en urgencias, hacen visitas domiciliarias o tienen funciones de puerta de entrada y cara al público: “añoranza de un copago de castigo”, le llamaría yo…  Pero, ¿sería justo que el médico clínico tuviera el poder de decir qué paciente paga y cuál no?; si fuera justo, ¿sería efectivo para reducir el abuso?; ¿se producirían problemas y enfrentamientos que en la práctica bloquearían su aplicación, o lo harían selectivamente para los más protestones?; ¿cómo y dónde se cobraría el copago de castigo?; ¿qué efectos a medio plazo tendría?...

Porque el tamaño de un problema no suele corresponder con el tamaño de la solución. Las políticas que se pongan en marcha para resolver un problema (mejor ser modestos y decir “minimizar” o “controlar”) deben ser eficaces y costo-efectivas.  En estos casos básicamente se trata de anticipar si existen medidas específicas que consigan discriminar el uso del abuso, y reducir éste último; y que lo consigan con un coste y esfuerzo organizativo razonable.

No creo que se pueda pretender que ninguna política organizativa carezca de costes y efectos adversos; las decisiones siempre tienen que sopesar pros y contras; y darle mucho peso a aquellos inocentes que pueden verse atrapados por los acerados mecanismos de los reglamentos;  o de los efectos deletéreos que añaden luego los que aplican las normas, bien por estupidez, por ignorancia o por malicia: por ejemplo, cuando se asusta a un inmigrante en el mostrador urgencias diciéndole que tiene que pagar y que se le va a facturar… alguno acaba muriendo en casa con una tuberculosis, como ocurrió en Baleares. Luego nadie sabe si la culpa es de la norma o del que la aplicó; en realidad era un efecto combinado, que podía y debía haber sido previsto.

Ya sabemos que no hay “normas a prueba de idiotas” (porque éstos son mucho más imaginativos de lo que podemos pensar); por lo tanto pensemos en lo que puede ocurrir con copagos de castigo, y sopesemos si el tamaño del problema compensa el tamaño de la solución, y los riesgos de descontrol.

Y, en todo caso, si las autoridades sanitaras quieren introducir una política de control de demanda, que la documenten suficientemente (experiencias internacionales), y si fuera posible que la ensayen antes; los experimentos mejor acotados, y con gaseosa (no con champán).

Mi opinión personal es contraria a las penalizaciones a los pacientes. La raya roja que activaría la responsabilidad de los usuarios serían las agresiones, ofensas y maltratos a los sanitarios y otros pacientes y el daño a instalaciones, equipos y servicios. Y para estas situaciones debería haber mecanismos bien engrasados y rápidos que permitieran que los pocos pacientes maltratadores o vandálicos, con independencia de que paguen sus agresiones o destrozos, obtengan su inalienable derecho a la asistencia a través de unos canales específicos donde se minimice su posibilidad de erosionar al servicio público de salud.

Y, para lo demás… mucha paciencia. Y dos consejos:

• Primero: olvidar la tontuna de que los pacientes son “clientes”. La relación clínica es diferente y no puede ser reconducida al modelo consumerista, porque esto, en último término, excita la conciencia de rivalidad, picaresca y justificación del deseo individual (el cliente siempre tiene la razón…)
• Segundo: como dice mi amigo Gervas, debemos aprender a decir no; con gran educación pero con firmeza y claridad; no a los pacientes, pero también no a los compañeros, a los jefes, y a otros agentes que vienen a influirnos en la práctica clínica. No, gracias; pero también al paciente necio, obstinado, enchufado, pícaro, artero, listillo, con influencias, mentirosillo, enredador…

Bueno sería que nuestros gestores y autoridades apoyaran más al médico clínico cuando asume el papel de buen administrador de lo público, y ejerce su autoridad para decir que no cuando toca hacerlo.  Si se le deja sólo, o se le desacredita, ¿quién va a poder impedir que cunda la añoranza por un buen copago de castigo?

Fábula sanitaria de la tortuga pública y la liebre privada.

No he usado hoy una diapositiva divertida en el debate público-privado que hemos tenido en la Escuela Andaluza de Salud Pública… por falta de tiempo; ahora que regreso de Granada en el tren aprovecho para compartirla y comentarla en el blog.

La metáfora es la siguiente; los centros sanitarios públicos de gestión directa con normas administrativas semejarían a una tortuga; su andar es pausado y se dirige de forma pertinaz a su objetivo; eso sí… lenta por su naturaleza, con una languidez que llega a exasperar.

Por el contrario los centros sanitarios que utilizan formas de gestión privada se parecerían a liebres; su marcha es vigorosa, y van tan sobrados que pueden saltar y alterar su camino porque su velocidad se lo permite y porque en su naturaleza hay una tendencia a la hiperactividad.

En la fábula ganaba la tortuga, contra todo pronóstico, por la perseverancia y tenacidad de la modesta y humillada tortuga, y  también por la vanidad y distracción de la liebre.

En el dibujo se ve que el camino de la liebre se ha hecho más largo y tortuoso; el veloz animalito se ha ido distrayendo con cosas que había por el camino: ha tenido que rendir pleitesía y pagar tributo a los accionistas (los dueños de la liebre); también ha tenido que prestar atención a un numeroso equipo de empresas colaboradoras que le ayudan en la carrera, y cada contrata y subcontrata acaba llevándose un pequeño mordisquito de porcentaje; el corto plazo es todo lo que interesa y divierte a la liebre (y a sus dueños), y esta miopía tiende a llevarla por caminos que le apartan de la meta final;  de forma discreta la pobre liebre ha de ir pagando favores a los que les franquean el paso (a veces los propios guardianes del bosque que deberían dar ejemplo de moralidad); y finalmente, los dueños y accionistas que financian a la liebre provocan turbulencias, comprando y vendiendo acciones y distrayendo al animalito de acercarse a su meta. La meta de la SALUD.

Bien… pero también la tortuga tiene sus problemas; a veces la lentitud le embarga; y sus patrocinadores le añaden pequeños obstáculos burocráticos a su paso (dicen que por su bien); algunos auxiliares de su equipo se gremializan y distraen con reivindicaciones desmesuradas; y los ingenieros se ponen estupendos al guiarse por la fascinación tecnológica y la curiosidad científica; finamente, los políticos que patrocinan a la tortuguita, también la marean y la confunden con instrucciones contradictorias y absurdas que interfieren su marcha… hacia la meta de la SALUD.

En la vida real… ¿quién llegará antes y con menor desgaste a la meta? En último término dependerá de la cantidad de distractores y problemas que afecten a cada u

no de los animales.

No hay respuesta a esta pregunta; yo sólo puedo decir que sin ir contra la liebre, tengo como opción personal ayudar a que la tortuga avance más rápido y sin tantos obstáculos y trabas.

Cerremos esta metáfora trivial con una sesuda reflexión de un brillante economista español, poco sospechoso de ponerle flores a la tumba de Lenin…

•       “En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado:

–      así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

–      En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.[i]

[i] González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

La buena medicina no es "oficial" o "alternativa": sólo puede ser humanamente solidaria y científicamente honesta

 

Hay debates que me cansan y me desazonan; la regulación de las medicinas alternativas o naturales ha levantado de nuevo una polémica desenfocada.

Algunos montan una balanza…

• y en el platillo de la medicina oficial ponen un montón de agravios y desastres, casi todos ciertos; añaden la interpretación de los intereses comerciales de la Big Pharma, Big Tech, y Big Medicine… y también tienen mucha razón;
• y en el otro platillo ponen las ventajas de medicinas basadas en interpretaciones y culturas de miles de años, en el carácter inofensivo y escasamente iatrogénico de las terapias recomendadas, y en la existencia de dimensiones diferentes a las que explora la ciencia oficial, y que ésta simplemente no quiere mirar por falta de interés (o por interés comercial), o que no puede negar porque excede su capacidad de exploración (aspectos espirituales o intangibles).

En respuesta otros cambian en los platillos el contenido…

• en uno enfatizan los grandes logros de la medicina y la farmacia “oficial”, incluyendo también aquellos que no le corresponden…  
• y en el otro realizan un inventario de la superchería y engaños que se esconden detrás de naturópatas y demás practicantes del credo alternativo, incluida la objetiva tendencia a apartar a pacientes de la senda del tratamiento efectivo que podría beneficiarles.

Pero… el problema no es la MEDICINA OFICIAL o CONVENCIONAL (con desaguisados notorios); El problema tampoco es el de la imperfección de eso que llamamos MÉTODO CIENTÍFICO (con falacias y fallos clamorosos): El principal problema es que en el pensamiento trivial (asociaciones de eventos) o tradicional (continuación de las tonterías milenarias), caben desde la genialidad hasta la estupidez criminal… y sin reglas ni medios para diferenciarlos.

Enfatizo: sin reglas de juego para saber si algo funciona o no funciona.

En el fondo, el llamado método científico son un conjunto de métodos y estrategias para poner a prueba nuestras subjetivas certidumbres. Incluso si no sabemos cómo funciona una terapéutica (agua de Lourdes, pócimas vegetales, pulseras magnéticas, piedras semipreciosas, fármacos diluidos en partes por millón), cabría diseñar un tipo de ensayo o prueba que nos permitiera saber si mejora determinados síntomas o enfermedades. 

Y si no se hace hay que empezar a sospechar de que alguien no tiene buenas intenciones…  

Mi padre, recientemente fallecido, era un médico internista (reconvertido a generalista), profundamente racionalista y agnóstico… Vivió en Venezuela muchos años, y observó el uso y abuso de curanderos y otros proveedores de remedios entre naturales y mágicos; al volver a España a practicar medicina le llamó la atención el creciente predicamento que tenían las terapias alternativas con apariencia y respetabilidad médica… su comentario sobre estos temas era más o menos el siguiente:

… si algún sanador tiene un remedio que cree que funciona, debe compartirlo por razones de humanidad y debe evaluar su efectividad por razones de honestidad. Si lo guarda para sí, y no facilita que otros puedan analizar si es valioso o inútil… , o es un canalla, o es un sinvergüenza...  

Repu

GERENTES SANITARIOS: ¿son neo-cortesanos de Consejerías de Salud politizadas?

Una encuesta entre directivos de hospitales españoles, difundida a través de un informe de SEDISA (Sociedad Española de Directivos de la Salud), ha dado bastantes titulares en la prensa especializada:

El 70% de los directivos sanitarios admite que en la elección de estos cargos influye más la afinidad política

Siete de cada diez directivos de hospitales y demás instituciones sanitarias reconocen que en la elección de sus cargos suele tenerse más en cuenta su relación o afinidad política que su formación, experiencia o conocimiento del sector, según los resultados de un informe llevado a cabo por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA)

http://www.medicosypacientes.com/articulos/sedisa19214.html

El informe de SEDISA se puede descargar aquí: http://www.sedisa.net/archivosweb/Mon20140217131835DocumentoProfesionalizacionFERRERSEDISA.pdf

Y esta es la tabla original de la encuesta, donde se ve lo que los Gerentes creen que determina su nombramiento o selección. 

Más claro agua: si la presión ambiental es la sintonía con el poder político, la especie Darwiniana de los Gerentes y directivos sanitarios evolucionará poco a poco hacia conductas adaptativas de respuesta rápida y servil a demandas, preferencias y caprichos de los responsables políticos e institucionales.

Las órdenes bajarán, pero los problemas no subirán; nadie querrá contradecir a los “jefes” de la Consejería. Se creará una corte (versallesca o zarista, según estilos) perfectamente engrasada para las ruedas de prensa de los viernes, donde se comunican presuntos grandes éxitos de la sanidad autonómica o nacional, y donde se desactivan o dispersan las pesadillas que pugnan por subir desde la realidad para arruinar el nirvana de la macro-política.

Esta miopía y megalomanía, conduce a la melancolía, porque los problemas no se solucionan y la distancia entre la realidad narrada y la ocurrida se va ampliando. Y justamente es en los centros sanitarios donde malamente puede ocultarse este abismo que se va abriendo con el tiempo.

Malas noticias las que nos da SEDISA; pero gran oportunidad para poner en marcha cambios estructurales que sabemos que tenemos pendientes, para aumentar la rendición de cuentas, la trasparencia, la participación, la inteligencia y la integridad: consejos colegiados de gobierno y profesionalización de directivos.

Incluso está escrito…

Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca (2012). Recomendaciones. Vitoria: Gobierno Vasco.

•          4.5. En la composición de los Consejos deberían distinguirse tres tipos de miembros:

–        (1) miembros corporativos o internos, pertenecientes a Osakidetza /SVS o al Departamento de Sanidad y Consumo; su función en los Consejos sería llevar a los mismos las líneas estratégicas corporativas y sus normas e indicaciones, tanto las generales y comunes del conjunto de Osakidetza/SVS como las específicas para cada institución-organización;

–        (2) miembros que representen a la población local a la que sirven las organizaciones de Osakidetza/SVS y por ello deberían ser concejales propuestos por los ayuntamientos y,

–        (3) miembros cuya pertenencia al Consejo sea a título personal individual, nombrados por su contribución potencial al gobierno de la organización, dada su experiencia, formación y trayectoria cívico-profesional.

•          5.3 El proceso de selección de los directivos para puestos de especial responsabilidad a cualquier nivel de las Organizaciones de Osakidetza /SVS ha de basarse fundamentalmente en datos objetivos de la profesionalidad e idoneidad para el cargo, a través de procedimientos reglados de selección en los que exista concurrencia pública, participación de los respectivos Consejos de Gobierno y, en su caso, de los órganos de asesoramiento profesional.

http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/osk_codigo_buen_gobierno/es_osk/adjuntos/buenGobierno.pdf

No hay peor sordo que el que no quiere oír…