Reproduzco aquí el artículo que me acaban de publicar en Médicos y Pacientes... (para facilitar la difusión entre los amigos y amigas que tienen la amabilidad de seguirme en este blog).
http://www.medicosypacientes.com/articulos/OPINION6514.html
Hablamos de profesión médica en singular, pero el término
ampara
muchas tribus, clanes y familias.
Bajo la aparentemente tranquila superficie se están produciendo turbulencias
por un relevo generacional inevitable, y un entorno adverso e impredecible.
Primero separemos las
razas
médicas que quedaron evolutivamente
fuera de los núcleos de poder médico; generalistas rurales,
familiares y comunitarios urbanos, pediatras de trinchera, psiquiatras de
barrio, salubristas funcionarios, preventivistas multitareas, inspectores
médicos, urgenciólogos, calitólogos, paliativistas, investigadores precarios, admisioneros,
médicos del trabajo … y otros grupos de
homínidos que vagan nómadas buena parte de su carrera hasta encontrar un nicho
menos hostil donde posarse intentando conseguir un contrato no precario, un
turno de trabajo conciliable con la vida particular, y un lugar que no quede a
trasmano del domicilio; y así, llegar íntegros e indemnes a la provecta edad de
jubilación.
Me decía una alumna que ella había hecho medicina de familia
para poder trabajar, pero como no había manera de salir del turno de tarde,
había hecho medicina del trabajo para poder fundar una familia (bonito juego de
palabras).
A pesar de que estas razas y tribus se chupan el grueso de
problemas de salud de la población y las familias, están muy lejos de poder
disfrutar del prestigio, poder, rentas y relevancia social de sus colegas de
especialidades hospitalarias fetén y como Dios Manda. Son como los discretos y
entrañables HOBBITS de la comarca, muy apreciados para evocar el humanismo de
la medicina los días de fiesta y en las galas colegiales y sociales.
En la raza médica que
habita el hospital, nos encontramos también diversas tribus y clanes;
dependen de la especialidad (verdadera patria del médico actual), del nivel del
centro (de comarcal a terciario), y de la conexión entre mañana y tarde (acceso
a trabajo privado vespertino bien remunerado). No son realmente variables
independientes; son agrupaciones o clústeres.
La BIG MEDICINE
estaría formada por un grupo de élite (a modo de clan ÉLFICO) que con muchos
años encima ocupa los vértices de los grandes y medios hospitales, y extiende
su influencia en las sociedades científicas, las comisiones de especialidad,
las contrataciones eventuales, las cátedras y plazas vinculadas en la
Universidad, los tribunales de plazas hospitalarias…
La BIG PHARMA y
la BIG TECH encuentran más sencillo
y económico influir a unos centenares de jefes de servicio, que tener que andar
convenciendo de la excelencia de sus productos a decenas de miles de médicos
rasos; esta relación añade un plus de poder y recursos a la función de
liderazgo de las especialidades (que puede administrarse de forma virtuosa o
tortuosa).
Cuando semejante papel absolutista es ejercido por un
personaje con talento, energía y compromiso, el modelo de despotismo ilustrado permite avances enormes: son los grandes
maestros que abren la senda de especialidades, técnicas, modelos organizativos,
calidad y excelencia. El problema de estos seres épicos reside en la dificultad
para concebir y realizar el relevo, porque raramente a su sombra puede nacer
otro liderazgo similar; y porque su cultura organizativa muy sesgada a la
jerarquía suele chocar con los cambios de las nuevas generaciones que piden
espacio para hablar y co-decidir; ya dijo Freud que es natural con el
desarrollo de la personalidad el intentar matar al padre para poder crecer.
La cosa va peor cuando el liderazgo de la BIG MEDICINE en hospitales de referencia lo ocupan jefes con menor talento, energía,
integridad o compromiso. O cuando desde el sistema sanitario se mangonea el
nombramiento de jefaturas clínicas para que la decisión recaiga en médicos
sumisos con la dirección o afines al partido político de turno. Al fallar el
liderazgo nadie se hace responsable de nada. No hay realmente proyecto. Las
cosas fluyen por inercia o por la características propia de las organizaciones
complejas adaptativas: los problemas tienden a solucionarse de alguna manera
vía auto-organización caótica.
La falta de autoridad y proyecto deviene con frecuencia en
un papel directivo clínico muy devaluado: los responsables de servicio serían
como virreyes que tienen como
cometido pacificar las tribus locales y que no haya ruido (los mandos
gerenciales y políticos adoran el silencio y abominan de las noticias adversas
en los periódicos). Y para mantener esta
apariencia de tranquilidad, se suelen
activar mecanismos espurios de compra de silencio. En general todos ellos se
basan en la dualización del mercado de trabajo: los que tienen plaza “en
propiedad” versus lo que no los tienen.
El poder de los ELFOS (jefes con vocación de eternidad), y
HUMANOS (adjuntos y FEAs con plaza en propiedad), sobre los ENANOS (meritorios
interinos, eventuales o precarios contratados) se amplía con el control de las oportunidades de trabajo en
consultas privadas en la tarde, detentado por los ya instalados, los cuales
tienen una notable capacidad de administrar el acceso mayor o menor a el
trabajo privado bien remunerado y de calidad.
Y también los grandes hospitales terciarios y universitarios
extienden una influencia tácita sobre el empleo en los pequeños hospitales de
proximidad (comarcales con equilibrios precarios de plantilla, tecnología y
cartera de servicios) que inevitablemente precisan de hospitales nodriza para
alimentarse y alimentar a sus pacientes; para mantener la esperanza de llegar a
un HOSPITAL COMO DIOS MANDA, los jóvenes médicos están dispuestos a pasar su periplo
iniciático en un hospitalito de proximidad.
No olvidemos que los
ELFOS mantienen un cierto control sobre los HUMANOS; un Jefe de Servicio no
puede echar a un Jefe de Sección o a un Adjunto-FEA, pero puede hacerle la vida
bastante difícil; incluso puede expulsarle a dos lugares terribles: consultas
externas, o… pero aún, el odiado AMBULATORIO (algunos médicos le llaman
precisamente el PURGATORIO).
De los residentes ni hablamos… (¿Quizás en la metáfora
serían los Gollums a la búsqueda del preciado anillo del título de
especialista…?)
Pero los equilibrios
precarios tienden a desajustarse en momentos puntuales, y liberan tanta
energía como terremotos. Un viejo inspector médico amigo mío, decía que cuando
surge un grave conflicto en un servicio clínico, hay que buscar tres tipos de
causas: las de MAÑANA (poder), las de la TARDE (dinero), o las de la NOCHE
(usen su imaginación, por favor). Las luchas entre ELFOS o las rebeliones de
HUMANOS para conquistar el poder, cuando eclosionan son durísimas e intratables
desde cualquier perspectiva racional.
Las batallas abiertas se desencadenan frecuentemente cuando
se plantea una FUSIÓN DE DOS SERVICIOS (a menudo precipitada por la integración
de dos hospitales), cuando se intentan construir AREAS DE GESTIÓN CLINICA multiservicio y multiespecialidad, o
simplemente cuando la biología y el Estatuto Marco acaban mandando al ELFO
dominante a su casa. Como ya demostró la transición española, esto dejar las
cosas “atadas y bien atadas” es poco más que una fantasía del que se va, que
pretende reinar sin gobernar con el mando a distancia (preguntárselo a Felipe
González y a José María Aznar, por ejemplo).
No entraremos a comentar las diferencias entre ESPECIALIDADES; las hay que acumulan mucha
relevancia, poder y acceso a medicinas y tecnologías caras, y las hay que
navegan en aguas menos espectaculares e influyentes. No obstante, cada
especialidad es un mundo en sí misma, y dentro pueden reproducirse las mismas
tensiones y problemas. Siguiendo el barómetro anual de la elección de
especialidad por los MIR se puede tener alguna idea de la relevancia de la
especialidad (aunque hay que ajustarlo por el factor de pragmatismo en la
empleabilidad futura que hoy es determinante en la elección). Quizás donde hay
muchos especialistas, poder, influencia y recursos, cabe esperar guerras de
mayor intensidad y con más actores externos influyendo.
Los cambios en estos
modelos de equilibrio se están produciendo por tres causas: el relevo
generacional, que no es lineal sino abrupto (cohortes o generaciones de
especialistas que producen reemplazos con discontinuidades); el acceso amplio
al conocimiento y las excelentes competencias de los médicos jóvenes, que retan
el dominio de los mayores desde puestos precarios o subalternos; y la capacidad
de usar las sociedades científicas y los colegios profesionales por parte de la
generación NI-NI GALENOS (ni
dinero ni respeto) como palanca para
que los YAYO-GALENOS desalojen parte de su poder, y ensayen métodos más
democráticos y meritocráticos para gestionar el espacio común.
La crisis añade
presión a estos cambios, porque ha mermado todos los lubricantes que
permitían engrasar la maquinaria y disipar las tensiones (tanto los de mañana
como los de tarde). Además aparece el paro médico y la exportación de
facultativos, pocos años después de que las Consejerías arremetieran contra los
que ponían números clausus, y de que algunos espabilados aprovecharan para
montar facultades de medicina exprés.
Como dominan las
incertidumbres, no se pueden hacer pactos serios y duraderos; sin llegar a
ser un sálvese quien pueda, está claro que la escasa cohesión intra-grupal se
está disipando, y que las fronteras entre especialidades y niveles
asistenciales se pueden fortificar como verdaderas líneas de batalla. Un
ejemplo: todos afirman que la “troncalidad” de la formación de especialistas es
una buena idea, pero todos también dicen que no es aplicable en su propia
especialidad. Falta confianza, falta medio plazo, falta capacidad de negociar y
hacer transacciones…
En estas condiciones se precisa liderazgo y racionalidad; no
creo que se pueda salir de este callejón sin que el poder político y la
representación profesional entablen un diálogo y sean capaces de concebir y
avanzar hacia un nuevo equilibrio más virtuoso.
Y este equilibrio debe incorporar necesariamente al futuro
que tenemos entre nosotros: a la parte más joven de la profesión médica; a los
que hoy sufren en el lado oscuro de la dualización; a los que tienen talento y
competencias pero no encuentran un lugar apropiado para aplicarla; a los que
ven que la meritocracia sucumbe ante el mangoneo y la tradición; a los que ven
despreciada su vocación y esfuerzo por una sociedad que no reconoce ni la
excelencia ni el servicio a los demás, sino la fama y el enriquecimiento…
Esta sería la tarea regeneracionista dentro de la profesión
médica. Algo se ha hecho; quizás mucho; pero queda tanto por hacer…
Mientras tanto, mejoremos el diagnóstico, e intentemos
tender puentes para ir arreglando algunos problemas. Y para fomentar una
POLÍTICA PROFESIONAL EN EL SNS convoquemos a razas, clanes y tribus a un
diálogo constructivo. Donde se hable de cómo redistribuir poder e influencia de
forma más equitativa y con mayor impacto para nuestros compromisos: para el
paciente, para el conocimiento y para la sociedad. Una parte de este camino la
tendremos que recorrer los propios médicos; si no somos capaces de auto-organizar
nuestro espacio profesional, será inevitable que otros vengan desde fuera a
hacerlo. La opción está clara.
