INTERVENCIÓN DE JOSE REPULLO EN EL ACTO DE HOMENAJE
POR SU JUBILACIÓN
26/10/2022
Escribí mi intervención, aunque luego opté por no leerla;
el texto que ahora comparto aborda más temas de los que tuve ocasión de comentar.
En Youtube se puede consultar el acto de homenaje, y mi conferencia:
https://www.youtube.com/watch?v=ojkncE80rpw
Un saludo a todos y todas, y mi mayor agradecimiento
por estar aquí con motivo de este acto de homenaje por mi jubilación. Gracias
en especial a los amigos y amigas que se han conjurado para organizar el acto,
y han sido capaces de convocar a tantos buenos amigos y compañeros.
Me han concedido 30 minutos; quiero usarlos para
glosar cuatro décadas de mi vida profesional, que han coincidido con la
construcción de este Sistema Nacional de Salud que conocemos… que parece haber resistido a los embates de
la gran recesión y de la pandemia… con algunos daños y averías más o menos
importantes.
Y al hilo de este recorrido, pretendo compartir
enseñanzas sobre la gestión que he ido extrayendo de la experiencia.
Pero tranquilos; huiré del tedio de una clase
magistral; pretendo cubrir a través de anécdotas y sucedidos esta trayectoria.
La descripción no será sistemática ni completa, pero espero que al menos sea
ligera y amena.
¿Por qué me metí
en este charco de la administración y gestión sanitaria?
Este podría ser un buen inicio. Las grandes
decisiones en nuestras vidas… suelen ser resultado de eventos casuales o
valoraciones triviales. Esta paradoja la he comentado con frecuencia con mis
estudiantes: gastamos mucha energía y talento en valorar costes y beneficios de
decisiones muy específicas, mientras que las grandes encrucijadas de nuestra
vida las condiciona el azar o las despachamos sin mucha racionalidad ni
reflexión: qué estudiamos, con quién nos emparejamos, que trabajo elegimos…
En mi caso, yo había transitado por una carrera de
medicina muy caótica, en medio de una universidad movilizada contra la
dictadura de Franco en el inicio de la transición hacia la democracia,
participando muy activamente en los movimientos estudiantiles.
Al acabar empecé a especializarme en Psiquiatría.
Confieso que según estudiaba la parte clínica de mi carrera en el Hospital Gomez
Ulla, casi me gustaban todas las especialidades por las que rotaba como alumno.
Pero no me engaño; es que me gusta casi todo, porque tengo una curiosidad
insana; pero, además, aborrezco especializarme en parcelas pequeñas. La
psiquiatría, con su promesa de incursionar en la amplitud inabarcable del
espíritu humano, parecía suficientemente universal… quizás hubiera sido feliz
siendo psiquiatra de personas… y no de organizaciones, como parece que he
acabado siendo.
Pero el destino decidió por mí… mi tía Maribel, que
trabajaba en la intervención de la Seguridad Social, tomó la iniciativa de
matricularme en la oposición de Inspectores Médicos. Algo que me sorprendió,
porque no tenía ni idea de que era eso. Su iniciativa colaboraba en el
propósito familiar de que yo sentara cabeza: ya se sabe… para una madre (o una
tía) el verdadero alivio no se obtenía cuando el hijo (o sobrino) completaba
una carrera universitaria, sino cuando se convertía en funcionario.
Y, tras un año y tres ejercicios de oposición, acabé
en 1980 siendo Inspector Médico de la Seguridad Social, destinado en la
provincia de Segovia.
Mi trabajo en la
inspección médica de la Seguridad Social.
Al inicio pensaba que solo era una fase transitoria…
que me daría estabilidad y “puntos de baremo” para volver a una especialidad
clínica. Pero la senda se fue alargando y condicionó totalmente mi futuro
profesional.
Hubo también “atractores” que me ayudaron a quedarme.
En la inspección entramos una serie de médicos jóvenes; algunos que habían sido
muy activos en la lucha por consolidar el sistema MIR; con trayectorias
clínicas variadas… pero con una gran vocación de construir una alternativa
sanitaria moderna, de calidad y de cobertura universal. José Manuel es de mi
promoción; Alfonso Jiménez y José Oñorbe de la siguiente…
Conviene aclarar algunas luces y sombras del trabajo
de inspección. Veréis; el trabajo de inspector choca con aspectos poco
agradables de la condición humana: dos ejemplos: pacientes absentistas y
simuladores que obtienen rentas de su baja laboral o de su invalidez; o médicos
que se lucran con las recetas, abusan de la confianza de los pacientes, o incumplen
ampliamente sus obligaciones.
He observado que los compañeros que dedican muchos
años a enfrentarse a estas manifestaciones del lado oscuro de la fuerza,
pierden capacidades para dedicarse a la gestión: porque para gestionar hay que
cultivar una visión positiva, no ingenua, pero sí esperanzada, que parte de la
convicción de que las personas respondemos a motivaciones por el trabajo bien
hecho (las intrínsecas) y por el trabajo que ayuda a los demás (las
trascendentes).
Cuando gestionamos tenemos que catalizar estas
pulsiones, promoverlas y modularlas para que estén alineadas con los objetivos
de la institución. Si nuestro modelo mental se basa en profesionales mezquinos
y utilitaristas, acabaremos provocando estos comportamientos, y confirmando la
profecía auto-cumplida.
Pero esta etapa en la inspección de Segovia, luego en
Alcorcón, y finalmente en Madrid, me enseñó algo: que cualquier prestación o
servicio debe estar bien diseñado y vigilado para evitar desviaciones y
fraudes; e incluso así, hay que asumir una pérdida de efectividad debido al
componente oportunista, inherente a la condición humana. Es lo que tiene
la biodiversidad de nuestra especie.
Los teóricos del buen gobierno hoy hablan del quinto elemento
que es la capacidad de elaborar políticas apropiadas y efectivas: no sólo valen
los buenos sentimientos y propósitos; necesitamos integrar el talento y
experiencia de los cuadros técnicos de las organizaciones, para diseñar
intervenciones que maximicen la eficiencia social, y minimicen el desperdicio.
Cuando los responsables políticos e institucionales
se distancian y marginan a sus funcionarios experimentados, se entra en un
peligroso espacio de disfuncionalidad institucional; y la cosa empeora cuando
empiezan las prisas por hacer cosas rápidas y espectaculares: entonces se
prepara el terreno para grandes y despilfarradoras estupideces. Con los años se
aprende que el camino al infierno está empedrado de buenas intenciones.
De la inspección
médica a la gestión sanitaria, en busca de nuevos horizontes profesionales.
De la función inspectora fui migrando hacia la
gestora; buscaba un espacio más amplio que llenara mi curiosidad creciente
sobre cómo funcionaban las organizaciones; y cómo se podían corregir o reformar
los problemas que tenía la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
Hay que saber que en aquella época (1981) los puestos
de dirección de los centros sanitarios estaban reservados a los inspectores
médicos. Era muy típico de los sistemas de Seguridad Social (y de cualquier
aseguradora sanitaria) un cierto sentimiento de desconfianza hacia los médicos
clínicos; los de la bata siempre han sido incontrolables para un sistema
normativo y un pensamiento burocrático que adora los reglamentos.
Por eso los responsables institucionales de la
Seguridad Social (luego del INSALUD) querían tener “sus propios médicos”
que éramos los inspectores. Y por eso los médicos clínicos nos miraban con recelo,
temor y desprecio: decían que había dos tipos de médicos… los facultativos
(ellos mismos) y los dificultativos (los inspectores).
Bien… intenté orientarme hacia la gestión
hospitalaria, y eché los papeles para que me admitieran en la Escuela de
Gerencia Hospitalaria, que dependía del Ministerio de Sanidad. Poco imaginaba
entonces, que en 1986 se integraría en la Escuela Nacional de Sanidad, y que yo
acabaría integrado e incluso dirigiendo el área formativa de gestión (junto con
Lola Ruiz Iglesias, Manolo Evangelista, Antonio Iñesta, Ignacio Riesgo, Pedro
García y Luis Ángel Oteo).
Pero mi entrada en el curso de Gerente se frustró por
no superar una insólita prueba de ingreso; se trataba de un estrafalario test
proyectivo (una especie de Rorschach para identificar talentos directivos y de
liderazgo). Y por este contratiempo no pude formarme como gestor… en ese momento.
Pero Dios escribe recto con renglones torcidos… y no ser admitido fue
providencial para que me nombraran Director del Hospital de Móstoles…
Contaré la anécdota, … había una enorme
conflictividad en esta localidad exigiendo la apertura del hospital… con
manifestaciones semanales y un alcalde socialista muy aguerrido encabezando la
lucha; esta situación forzó al INSALUD a buscar un director que fuera a apagar
ese incendio y a completar el proceso de finalización de las obras y
equipamiento, así como la recepción del personal, organización de los servicios
y apertura. Y no encontraban a nadie lo suficientemente atrevido e inconsciente
como para someterse a ese alto riesgo de fracaso profesional.
El Director Provincial (era época de la UCD) pensó
que la mejor opción era un inspector medico joven y rojillo… y me insistió para
que aceptara saltar al vacío; visto desde la perspectiva de hoy, aceptar este
cargo, sin formación previa y con sólo 26 añitos fue una imprudencia
imperdonable; ningún sistema sensato debería permitirlo, y mucho menos
promoverlo o forzarlo. En todo caso, confieso mi pecado de juventud, y pido
perdón…
Director de
Hospital.
Pero así ocurrió; y ese fue mi verdadero bautismo de
fuego en la dirección y gestión hospitalaria; y en poco más de un año completé
un ciclo de aprendizaje brutal, obligado por las circunstancias. Un buen puñado
de médicos jóvenes que se incorporaron como jefes de sección a las distintas
especialidades fueron los artífices de que aquella experiencia saliera
razonablemente bien. Yo me apoyé en ellos y les respaldé con toda la energía y
dedicación que supe movilizar.
Contaré otra anécdota: mi buen amigo Frutos del
Nogal, jefe de intensivos, me vino a ver con SU compañero de anestesia para
darme una mala noticia: los respiradores funcionan mal… con el habitual
corolario de amenaza clínica… “no nos hacemos responsables si muere un
paciente intubado por fallo del aparato”. La casa comercial había quebrado;
y el hospital no tenía dinero para comprar otros; así que decidí encargar a una
gran empresa alemana que me sirviera los mejores modelos, con la promesa de
pagarlos en cuanto me ampliaran el crédito de inversiones por la vía de
urgencia. Los respiradores se sirvieron y funcionaron estupendamente.
Y la anécdota es esta… tres años después, yo
trabajaba en el Ministerio de Sanidad, y me llamó el entonces gerente del
hospital para darme “dos buenas noticias” (es raro, porque siempre suele ser
una buena y una mala): la primera era que por fin había pagado los malditos
respiradores; ¿y la segunda?... le pregunte intrigado… “pues que tu delito ha
prescrito”.
Enseñanza de esta anécdota: las reglas existentes
para la gestión sanitaria obligan injustamente a los gestores a vivir en el
límite de la legalidad (y con frecuencia traspasando la raya). Mi consejo a los
jóvenes gestores es que sopesen el riesgo de daño en el que se incurre cuando
uno se salta la norma: si por cumplirla pueden pasar cosas muy graves hay que
arriesgarse en lo posible, aunque dejando un rastro documental que nos pueda
ayudar en un futuro a justificar lo actuado…
Pero es profundamente cruel constatar cómo el sistema
de gobernanza utiliza la carne de cañón de los gestores para amortiguar la mala
regulación y la gobernanza burocrática rígida, inflexible e inclemente.
Una vertiginosa carrera
en la gestión sanitaria.
A partir de mi experiencia como Director del Hospital
de Móstoles, los acontecimientos se desencadenaron. En 1982 cambia el gobierno,
y el PSOE con mayoría absoluta pone a Ernest Lluch como Ministro de Sanidad y
Consumo. Falta gente preparada, y muchos médicos asistenciales “progres” dan un
paso al frente para ocupar las direcciones del Ministerio, del INSALUD y de los
Hospitales.
Algunos se adaptan bien; otros se frustran ante lo
ingrato del trabajo gestor: no solo por la jungla de regulaciones, sino por la
atávica indisciplina de las organizaciones profesionales, y la madeja de
conflictos de interés que bloqueaban los cambios, con situaciones muy amplias
de pluriempleo, escasa dedicación y pobre cumplimiento horario.
Es de justicia rendir tributo al recién fallecido
Javier Rey, que con la aplicación de la Ley de Incompatibilidades de 1984 contribuyó
decisivamente a reducir los conflictos de interés que bloqueaban las reformas;
como imaginarán, fue de las personas más odiadas por muchos médicos que
acumulaban varios puestos de trabajo en instituciones públicas.
Bien… pues la decepción de los médicos asistenciales
progresistas ante la jungla normativa, hizo que los que veníamos de la
inspección tuviéramos unos conocimientos y habilidades particularmente
valiosas. Y así, pasé a ser el Subdirector Provincial de Servicios Sanitarios
del INSALUD de Madrid, con un jefe internista, Fernando Ruiz Palomo, con un
fuerte carácter pero de una enorme integridad.
Allí aprendí todo el oficio de gestionar una red
sanitaria. Alfonso Jiménez me acompaño, y desarrolló la primera zonificación
sanitaria, y el plan de inversiones para los centros de salud; estos centros
que deberían acoger a los nuevos equipos de atención primaria que se estaban
preparando desde la recién creada especialidad de medicina familiar y
comunitaria.
Fue una época de trabajo muy duro, pero muy
fructífera: reorganizar hospitales e iniciar la reforma de la atención primaria
fueron dos regalos maravillosos del destino.
Gestionar la red de hospitales de Madrid era
simplemente una locura cotidiana: en plena recesión, con 0 pesetas para renovar
equipamientos en 1983, y con enormes expectativas sociales y profesionales de
reformas y mejoras de la sanidad.
Fue particularmente difícil para un chaval como era
yo, coordinar a los directores de los grandes hospitales de Madrid… José María
Segovia, José Ramón Ricoy, Sobrino… Recuerdo una reunión con todos ellos; cada
uno tomó la palabra para explicar que su hospital era singular, y que no podía
compararse con ningún otro. Y José María Segovia diciendo que Puerta de Hierro
no necesitaba tener área de salud, pues sus pacientes venían atraídos por la
excelencia asistencial de la Clínica…
En un plazo breve fui promovido para trabajar en la
Dirección General del INSALUD; mi vocación hacia la planificación sanitaria
encajaba con la necesidad que tenía el Director General Francesc Raventós de
canalizar el caos creativo de la reforma sanitaria, para generar cambios
ordenados.
Como asesor de planificación, me encargué, entre
otros temas, del proceso de jerarquización de los especialistas y ayudantes
quirúrgicos de los ambulatorios de especialidades, para integrarse en las
plantillas de los servicios de los hospitales.
Al poco tiempo Pepe Conde (recién fallecido) me
reclamó para ir a trabajar al Ministerio de Sanidad, en la Dirección General de
Planificación Sanitaria, como Jefe del Servicio de Hospitales; la idea era
mejorar la regulación del hospital público (preparando el Real Decreto de
estructura, organización y funcionamiento de los hospitales del INSALUD), reformar
el sistema de acreditación de plazas MIR incluyendo las inspecciones y auditorías
e iniciar un programa nacional de mejora de la calidad asistencial.
En este punto de mi vertiginosa primera etapa, quiero
hacerles una confidencia, que en ocasiones he compartido con algunos
estudiantes.
Cuando inicié mi etapa de gestión, padecía algo
parecido al “síndrome del impostor”; bueno, posiblemente no fuera un síndrome...
Pero me llamó la atención que los médicos y enfermeras de Móstoles no se dieran
cuenta (ellos también eran muy jóvenes y quizás estuvieran lidiando con sus
propias inseguridades). Es más, me sorprendí constatando que para ellos era
importante creer que yo lideraba la organización, que sabía que hacer en cada
momento, y que “estaba al control de los mandos de la nave”.
Me consolaba pensando que la Dirección Provincial del
INSALUD me apoyaba, y que allí si que controlaban la situación. Este consuelo
me duró hasta que empecé a trabajar de Subdirector Provincial; entonces me di
cuenta de que para los gerentes de hospital y los directores de sectoriales de
ambulatorio, era fundamental creer que yo controlaba la situación; ¡pero no era
verdad!
Ya sin tanta fe, me confortaba pensar que en la
Dirección General del INSALUD era donde realmente se garantizaba el
funcionamiento del sistema sanitario; hasta que fui a trabajar de asesor de
planificación allí; en la señorial sede de la calle Alcalá 56 nadie estaba en
control; es más, confiaban que todo se resolviera en las provincias.
Pensé que al menos quedaba el Ministerio de Sanidad,
donde una lucecita parecía guiar al conjunto de políticas sanitarias. Y, al
acabar trabajando en el Ministerio, comprobé que allí nadie tenía el menor
interés en controlar o dirigir el sistema asistencial, y que todo lo fiaban a
que el INSALUD resolviera los problemas.
Conclusión: nadie estaba en control; pero para todo
el mundo parecía esencial pensar que otro lo estaba. Luego estudié los sistemas
complejos adaptativos, y me fascinaron: comprendí que tienden a la
auto-organización; y que funcionan razonablemente bien siempre que mantengan un
principio de confianza en una estructura jerárquica, más aparente que real;
pero sin contar con que otros les resuelvan los problemas…
La respuesta del SNS a la pandemia en 2020 nos ha
dado otro ejemplo de la potencia que tiene esta característica de
auto-organización de los centros sanitarios.
Para que esta singular característica de las
organizaciones funcione, nadie debe saber que se gobierna sola, y confiar que
alguien arriba o abajo está en control. Lamento haberles desvelado el secreto;
intenten olvidarlo si quieren recuperar la serenidad…
Del Ministerio de
Sanidad a la sanidad autonómica de Madrid.
El Ministerio de Sanidad era (y es) una organización
muy politizada; a diferencia del extinto INSALUD, que estaba centrado en
sobrevivir cada mañana a las pesadillas de mantener una enorme red en
funcionamiento. Me llamó la atención que en el Ministerio prevalecía una “inhibición
ex-ante” (cualquier proyecto se paraba si no era el momento oportuno, si
iba a haber elecciones en algún sitio, o incluso, si podía molestar a alguien
influyente).
Mientras que en el INSALUD prevalecía el modelo de “tempestad
de movimientos”, donde había que hacer muchas cosas, aunque se acabara en el
mismo punto inicial.
En el año 1987 me tocó probar una medicina amarga;
los engranajes de la politización cutre en el Ministerio de Sanidad me
atraparon en una incómodo maltrato de un jefe incompetente y algo estrafalario.
Hoy quizás hablaríamos de “mobbing”.
Pero en este enfrentamiento no salí mal parado. Y
esta es otra enseñanza: la condición de funcionario en organizaciones muy politizadas
ayuda a resistir la irracionalidad e interferencia que la política o los jefes
tóxicos pueden ejercer. Ojo, siempre que uno tenga las suficientes
convicciones, educación e ingenio para aguantar o sortear la presión.
Y como resultado de una época antipática, puse las
antenas para moverme, y Pedro Sabando, recién nombrado Consejero de Sanidad de
la Comunidad de Madrid, me llamó y acabó nombrándome Director General de
Planificación, Formación e Investigación; de 1987 a 1991 pasé los mejores años
de mi vida profesional gestora; montando un equipo, y poniendo en marcha
importantes proyectos: la estructura de áreas sanitarias de Madrid, planes de
cáncer y alcoholismo, la trasferencia de recursos sanitarios de ayuntamientos,
la reforma de la atención primaria rural, la creación del CUSP (Centro
Universitario de Salud Pública) y de la Escuela de Enfermería de Leganés, los
sistemas de información demográfico y sanitario, la creación de comisiones
asesoras científico-técnicas de especialidades, y de subvenciones para
consolidar la estructura de sociedades científicas territorializadas en la
Comunidad de Madrid.
Con Alfonso Jiménez, Marita Alventosa, Miguel
Carrasco, Serapio Severiano, Carmen Gómez Asorey, Concha Díez, Ángel Fernández,
Lola Vicent, Elena Fernández y otros compañeros, construimos un equipo
altamente efectivo; como buena parte de nosotros veníamos del INSALUD,
estrechamos lazos con los compañeros para coordinar ambas instituciones. En el
fondo se trataba de preparar la inminente transferencia del INSALUD a la
Comunidad de Madrid.
Cambio de rumbo:
de la gestión a la academia.
¿Por qué acabó esta etapa tan dulce y productiva?
Bueno… acabó porque la perspectiva transferencial se evaporó por razones
políticas. Las Comunidades Autónomas “no históricas” quedaron aparcadas
en una vía muerta, que duraría hasta 2002. Y en estas condiciones yo me replanteé
mi continuidad en el proyecto.
Y decidí tomar decisiones, en vez de esperar a que el
destino las tomara por mí.
En aquel momento me encontraba con una razonable
seguridad en mis competencias prácticas; pero tenía una pulsión interior por
buscar la base de conocimientos que fundamentaba lo que había venido haciendo
durante más de diez años. Así que decidí pedir una beca del FIS para estudiar
un máster en Londres: el de planificación y financiación sanitaria. Y en Mayo de
1991 me despedí de Sabando y demás compañeros… aunque el destino aún me
deparaba un “sustito final” antes de coger el avión…
A finales de junio me llamó el Ministro de Sanidad,
Julián García Valverde; y me ofreció el puesto de secretario de salud pública
(una especie de viceministro); yo intenté explicarle con cortesía que yo no era
exactamente un experto o especialista en salud pública, sino en planificación y
gestión de servicios sanitarios. Cuando dos días después anunciaron el
nombramiento de un nefrólogo para ese puesto, me di cuenta de que mis reparos
habían sido insensatos.
Y al día siguiente de la entrevista, me llaman de
nuevo para ofrecerme la Dirección General del INSALUD: me quedé totalmente
chocado por la propuesta. Era enormemente seductora; este sí que era mi terreno
profesional.
Pero no me apetecía; quería irme a estudiar al
extranjero; no podía desaprovechar todo lo que me había costado que me
admitieran en la Universidad de Londres; la cantidad de papeles y gestiones que
había tenido que hacer para conseguir financiación, alojamiento, etc. Y,
reuniendo fuerzas, les dije que ¡no, gracias!
Pensaba ingenuamente, que tras regresar de mi
formación como planificador y gestor, tendría nuevas oportunidades de trabajar
en un alto cargo. Lo cierto es que a mi regreso, nunca más me ofrecieron un
puesto de responsabilidad similar; como si estar formado fuera un antídoto para
ocupar cargos de cierto nivel.
He aquí otra moraleja: cuando se abre una ventana de
oportunidad hay que saber que luego se cierra. Confieso que, en mi caso, fue
una renuncia de magníficas consecuencias; porque al cerrarse la ventana de
gestión, se abrió de par en par la del mundo académico; un lugar más apropiado
a mi forma de ser, y donde he sido muy feliz en las pasadas tres décadas.
3
décadas en la ENS
El curso 91-92 en Londres fue una experiencia
“intensa”; me sometí a una dura prueba de adaptación: al idioma; a un curso muy
exigente; a la vida cotidiana en un hall de estudiantes; a muchas horas de
estudio y lectura; y, sobre todo, a separarme de mi mujer y mis dos chavales
(aunque venía a Madrid cada dos o tres semanas).
Pero supuso un enorme disfrute intelectual: pude
re-elaborar la experiencia práctica tan amplia e intensa que había tenido en la
década anterior. Es inusual esto de ser “cocinero antes que fraile”; pero tiene
algunas notables ventajas: se aprovecha mejor el estudio, porque cada contenido
docente se relaciona con realidades vividas y pensadas.
La estancia en el extranjero, y la relación con
estudiantes senior de otros países, te abre la mente a entender otros sistemas
sanitarios: modelos muy diferentes, pero sueños y pesadillas muy similares.
Además, mi inmersión en el inglés creo que ayudó a
mejorar mi estilo de escritura, curándome de un exceso de barroquismo inherente
a la lengua española, que se potencia en el entorno administrativo
A mi vuelta a España me incorporo “provisionalmente”
a la Escuela Nacional de Sanidad; José Manuel Freire me abrió un hueco que yo
aproveché encantado.
Era una época dulce de refundación de la ENS; un
proyecto de creación de una organización que respondiera a las enormes
necesidades de formación en salud pública y administración sanitaria, que
aportara cohesión al SNS a través del conocimiento, y que permitiera ensanchar
la proyección internacional que ya tenía la sanidad española, particularmente
en Latinoamérica.
Contar 30 años de profe no es fácil; hablaré
tan solo de tres dimensiones: estudiantes, compañeros y conocimiento.
1- Los
estudiantes.
La primera son los estudiantes. Un privilegio, no una
carga.
Con los más jovencitos, los del MIR de preventiva y
salud pública, que viene cada año a hacer el Máster en Salud Pública (Oficial
Sanitario), se aprende a entender cómo cambia año a año la sociedad y la
profesión.
Me sigo sorprendiendo del enorme poder de la mente
humana para absorber conocimiento y para proyectar pasión por ideas y
convicciones. Les doy las gracias por haberme ayudado a evitar el muermo de la
madurez: ese cinismo de perro viejo que ya no cree en nada y que augura la
derrota final de cualquier proyecto.
Y, con los más mayorcitos, los del Máster en
Administración Sanitaria, se aprende de la experiencia y de la diversidad de
los estudiantes: cada uno de ellos recoge una trayectoria vital en escenarios
asistenciales enriquecedores, y en 17 servicios de salud que constituyen
experimentos naturales paralelos pero con experiencias distintas y a veces
distantes. No hay lugar más fecundo para entender la biodiversidad de nuestro
SNS que las aulas de la ENS.
Con la docencia pasa una cosa curiosa: uno se ve
igual año tras año, salvo que los alumnos parecen cada vez más jóvenes; pero
los estudiantes te ven diferente: te otorgan una legitimidad exagerada, de la
cual has de hacer un uso muy prudente: cualquier comentario en clave de humor,
divertido o transgresor, puede ser tomado literalmente y difundido en contextos
remotos.
2- Los compañeros
La segunda imagen son los compañeros y compañeras,
tanto de la ENS como del ISCIII. Estas instituciones, basadas en el
conocimiento pero muy preocupadas por la aplicación del saber al mundo real,
son un magnífico ecosistema para trabajar y progresar intelectualmente; se
crean comunidades de saber y práctica muy fértiles.
Mi recuerdo se pierde entre tantos compañeros y
amigos que han convivido durante estos años; no puedo dejar de recordar a Quino
Pereira, fallecido tempranamente en 2003, y que fue un ejemplo de compromiso y
excelencia académica. Su pérdida aún me duele y añoro los paseos y charlas que
teníamos en estos jardines del ISCIII.
Y, fuera del obituario, es obligado citar tanto a
José Manuel Freire, como a Luis Ángel Oteo.
Freire es el verdadero artífice de la modernización
de esta casa, y del intento de crear una plantilla docente propia, contra las
tendencias a hacer de la ENS un aulario del SNS o del ISCIII. Su conocimiento
de diversas escuelas de salud pública internacionales permitió trazar una hoja
de ruta diferente. Como es mi amigo, y este no es su homenaje, no seguiré
glosando sus virtudes y talentos, que son muchos.
Oteo, Luis Ángel, ha sido mi compañero próximo y
cotidiano durante muchos años; ambos hemos rediseñado la formación en
administración y gestión sanitaria, trasladado el máster a la formación semi-presencial,
consolidado la alianza con la UNED, acreditando la docencia en el espacio
Bolonia y creado el mejor repositorio de textos docentes en acceso abierto en
este campo.
Por supuesto, que para ello hemos contado con un
grupo de compañeros excelentes: Santiago Rubio, Lola Royo, Chema Antequera,
José Ramón Mora, Paco Fernández, Toñi, Charo, … y desde hace unos años Ferrán
Catalá y José María Muñoz.
Compañeros y compañeras que formaban este ecosistema
creativo y fecundo, abonado por la tolerancia y la libertad de pensamiento y
cátedra. Porque esta libertad de investigación y cátedra ayuda a sacudirse
bastante el yugo de la politización y el formalismo burocrático (que sin
embargo suele atrapar el juicio crítico de los funcionarios en instituciones).
Esto no significa que no haya presión o intentos de
condicionar la conciencia o el trabajo de los profesionales por parte de los
políticos.
Confieso que yo he usado mi libertad de cátedra de
forma muy activa, y a veces combativa; particularmente cuando iba observando
que la sanidad de Madrid, que tanto me ha ocupado y preocupado desde siempre,
desde 2004 entraba en un proceso de deterioro, guiado por la ideología
privatizadora, el sectarismo político y la incompetencia técnica.
Pero también he denunciado el abandono por parte de
la administración central de sus responsabilidades para integrar y dar soporte
técnico al SNS desde las estructuras del Ministerio de Sanidad.
A la Ministra Elena Salgado no le gustaban las
críticas, y mandó cesarme como director en funciones de la ENS que creía que yo
era… aunque en ese momento ya no estaba en el cargo.
Pero, las cosas empeoraron en la Gran Recesión, sobre
todo desde 2011 en donde las políticas de austeridad alteran la suficiencia
presupuestaria y la vocación universalista del SNS; por criticar esto vino una
segunda orden de cese desde el Ministerio de Ana Mato, promovida por la
volcánica Pilar Farjas, la secretaria general; en esta ocasión sí tuvo efectos,
porque yo volvía a estar de director en funciones de la ENS. Como se puede ver,
se ha convertido en costumbre esto de asumir interinamente la dirección de la
ENS, que lo he hecho ya en tres períodos.
La ENS me dio la oportunidad de proyectar la
formación a otros países; Latinoamérica primero, África después; y de forma
estable la relación con redes europeas. Es de justicia recordar el compromiso y
la amistad de Marieta Iradier y sus compañeros, de la FCSAI, así como de Cruz
Ciria y los equipos de AECID.
Mirar fuera de nuestras fronteras es un ejercicio
altamente recomendable. Ensancha la visión del mundo, y pone a prueba nuestras
precarias certezas. Tengo la absoluta convicción de que con muy poca inversión,
España podría ser una potencia en la formación sanitaria internacional.
Estamos dejando pasar oportunidades de ayudar a otros
y de crecer en conocimiento y reputación. Una
pena… La maldición autárquica y aislacionista del viejo régimen parece
que aún tiende su larga sombra hasta el presente.
3- El
conocimiento:
Además de los estudiantes y de los compañeros, la ENS
me ha aportado la posibilidad de explorar el mundo del conocimiento; una
excelente biblioteca y muchas oportunidades de asomarme a campos muy diversos.
Creo que una escuela de salud pública enriquece y
ensancha el conocimiento. En mi campo es esencial: no es lo mismo la gestión de
una empresa, que buscar responder a la demanda para generar beneficios a los
accionistas, que la gestión de un centro sanitario público, que busca responder
a necesidades de salud, para generar bienestar a la sociedad que lo financia.
El entorno de Salud Pública es determinante en este
cambio de visión. Además, los servicios sanitarios difieren mucho de las
industrias de producción de bienes: son organizaciones profesionales, donde los
ingenieros están en la cadena de producción, y custodian el conocimiento tácito
que permite la calidad y la excelencia.
Y, finalmente, la base científica y tecnológica de la
atención sanitaria está sometida a cambios rápidos y turbulentos, que obligan a
ajustar la organización y a convivir con la incertidumbre: son organizaciones complejas
adaptativas, que no se pueden dirigir desde modelos burocráticos o
determinísticos, sino con esquemas creativos, participativos e iterativos.
Mi compañero, Luis Angel Oteo, desde su excelente
formación en administración de empresas, pero su fuerte identificación con
parámetros de profesionalismo y ética social, ha sido determinante en focalizar
hacia esta dimensión nuestra cosmología de la gestión; lo mismo que José Manuel
Freire, con su obsesivo interés por el buen gobierno, ha empujado para que
nuestra visión de la macro-gestión sea más inteligente y aprenda a manejar los
conflictos de interés, los costes de interferencia y los de influencia… pero
sin colapsar la operatividad de las instituciones, como lamentablemente ocurre
cuando se quiere combatir la corrupción con normas burocráticas que empantanan
y enlentecen la toma de decisiones.
El mundo asociativo profesional:
Me queda en el tintero tres cosas que tienen mucha
importancia aunque suelen pasar inadvertidas: las tres tienen que ver con el
mundo asociativo profesional.
La primera son las sociedades científicas; yo
he pertenecido a seis de ellas: la de inspección, la de calidad asistencial, la
de economía de la salud, la madrileña de administración sanitaria, y SESPAS. No
predico militar en tantas; pero sí el participar activamente en este tipo de
organizaciones. De hecho, son posiblemente el recurso informal e intangible que
más cohesiona al SNS desde su dimensión profesional. No se les hace justicia a
su contribución; y desde los poderes públicos sería una inteligente estrategia
el brindar apoyo, especialmente para cofinanciar sus revistas científicas (que
es lo más caro y difícil de mantener); digo que es inteligente, para evitar que
los patrocinadores de la Big Pharma, la Big Tech, y la Big Food consoliden
conflictos de interés que pone en riesgo la objetividad y neutralidad que se
esperaría de ellas.
En este sentido SESPAS y sus diez sociedades
federadas son un activo valiosísimo para la gobernanza del SNS. Para mí fue un
honor haber sido presidente durante cuatro años. Un consejo a los más jóvenes:
sostener con vuestra ilusión y trabajo estos foros esenciales para la
generación y difusión del conocimiento, y para la creación de comunidades de
praxis profesional y académica.
La segunda referencia al mundo asociativo son los sindicatos.
Luis Ángel me convenció de la necesidad de buscar en
los grandes sindicatos de clase un punto de apoyo para hacer viables las
trasformaciones necesarias para la sanidad pública.
Tras muchas iniciativas con CCOO y UGT, conseguimos
sacar un libro en 2005: “Un nuevo contrato social para un sistema nacional de
salud sostenible” donde más de 20 autores elaboraban una crítica a la autocomplacencia dominante.
Había
una agenda de cambios que presentamos en el Consejo Económico y Social, y que
podría haber sido el cauce para una reforma pactada con los agentes sociales
que corrigiera las crecientes disfuncionalidades del SNS. Una ventana de oportunidad que se cerró
enseguida…
Luego
hemos trabajado con sindicatos médicos; buscando alinear voluntades para los
cambios necesarios. Desde hace varios años Freire y yo intentamos interesar a
la CESM para buscar nuevas fórmulas para crear un sistema abierto y permanente
que permita dotar inmediatamente las vacantes de facultativo especialista por
estatutarios fijos sin necesidad de interinos ni eventuales.
Con
los agentes sociales no hay tanta distancia como suelen pensar los gestores; en
grandes temas hay más coincidencia de lo que se supone. La enorme dificultad
para poner en marcha trasformaciones consensuadas estriba en la falta de confianza
entre las partes, y la discontinuidad de los proyectos gubernamentales de
reforma.
La
tercera referencia asociativa es para los Colegios Oficiales.
Con
los Consejos Generales, especialmente el de médicos, hemos tenido siempre una
relación de cercanía, y hemos hecho muchas cosas juntos. Desde que Juanjo
Sendín estuvo en las aulas de la ENS cursando el MAS ha pasado mucho tiempo.
Pero, desde entonces, con Sendín, Serafín Romero, y Tomás Cobo, hemos arrimado
el hombro a proyectos que buscaban la sostenibilidad del SNS, la
profesionalización de los directivos, y la necesidad de un pacto de estado por
la sanidad.
Desde
2001, la OMC sido un vector de racionalidad en los grandes temas de
construcción del SNS. Sin duda. He de constatar mi particular agradecimiento a
los foros en los que la OMC nos ha permitido una participación estable a las
personas de la ENS: las convenciones y la escuela de la profesión médica, y, en
mi caso, como director técnico de la fundación para la formación durante casi
cuatro años.
He
ido compartiendo la posición de mis compañeros, sobre la importancia de organizaciones
sociales y profesionales como urdimbre que cohesiona la vida política y social;
quizás hace años era más proclive a atribuir a la esfera de la administración
el grueso de tareas de articulación de estas interacciones.
Pero
si los fallos del mercado son enormes, los del Estado a veces no les van a la
zaga. La posibilidad de que el espacio público sea capturado por actores que se
distancian del interés general es real y evidente; la existencia de un poder
judicial profesionalizado y neutral es esencial pero no suficiente. La sociedad
debe construir ese entramado asociativo que apuntale el pensamiento crítico y
la existencia de cauces amplios, libres y variados de expresión.
El legado de una generación
La
gran recesión y la pandemia han puesto de manifiesto las grandezas del SNS,
pero también sus debilidades; ha sido resiliente, porque se ha doblado pero no
se ha roto. Pero con efecto tardío, el desgaste de los materiales ha llevado a
tres posibles rupturas: la atención primaria, la deserción moral de los
profesionales, y la migración de las clases medias a seguros privados ante la
falta de confianza en los problemas de accesibilidad y listas de espera. Una
situación grave que pone en peligro la solvencia y sostenibilidad del SNS tal y
como la hemos conocido hasta ahora. Es obvio que este reto ya no recae en mi generación.
Os toca a las siguientes.
Hemos
intentado dejar un legado; una hoja de ruta donde están compiladas y
consensuadas las grandes trasformaciones que necesitamos: en julio de 2020 se
publicaron las conclusiones de la Comisión de Reconstrucción Social y Económica
del Congreso de los Diputados… leedlas con atención; buena parte de sus
contenidos provienen de las reflexiones compartidas por los estudiosos y
expertos que han buscado que el SNS recupere la senda de la sostenibilidad, y
que han sido compiladas por manos laboriosas de gentes de esta casa.
Y
no olvidemos que este documento se aprobó por una aplastante mayoría de
diputados de todos los grupos del espectro político. Usar este texto como
urdimbre de un pacto de estado sería una magnífica oportunidad.
Despedida…
Al
redactar este texto me he ido percatando que la vida profesional es mucho más
larga de lo que parece; pero nuestra memoria es perezosa, y acaba compactando y
difuminando los recuerdos; por eso dice el tango que 20 años no es nada…
pero no es verdad; somos una enorme colección de los muchos presentes que hemos
vivido, enhebrados por una narrativa personal que nosotros mismos vamos
elaborando.
Mi
mujer, Pilar, desde hace tiempo colecciona en una cajita de su memoria lo que
llama “momentos tesoro”; recuerdos de instantes especiales que atesora para
evocar el pasado y reconciliarse con la ingratitud de la existencia. Es una
buena idea, que recomiendo (y quizás es lo que estoy haciendo hoy aquí).
He
visto, sin embargo, que muchos toman el camino de la melancolía o del
resentimiento, y construyen una historia personal basada en el contraste de lo
que “pudo ser y no fue”. Mala apuesta, que lleva a un sufrimiento estéril. Hace
poco escuchaba este discurso en gente pionera de la reforma de la atención
primaria ante la enorme crisis que padecemos: ¿cuatro décadas de esfuerzo para
este desmoronamiento?
Bien…
cambiemos la narrativa: hemos conseguido que durante cuatro décadas los
ciudadanos tengan una atención primaria cercana, competente, real y tangible,
que ha aportado muchísimo valor. Nadie va a quitarnos lo bailao.
Fuera,
pues, la nostalgia; y adelante el relevo a las nuevas generaciones para que
retomen los procesos de cambio ahí donde nuestra biología nos impone límites temporales
que son inexorables. Y el peor regalo que le podemos hacerles es convertir la
inevitable melancolía etaria, en un derrotismo sin fundamento.
Esta
es, al menos la narrativa que quiero asumir en este momento de mi jubilación.
Me voy agradecido a esta casa, y a las instituciones en las que he trabajado, que
me ha dado mucho más de lo que yo he podido aportar.
He
sido un privilegiado, y no puedo tener resentimiento alguno.
Ahora
toca dejar el testigo a los siguientes; y dejarlo con un claro sentido de
compromiso: por ello, muchos lo sabéis,
siete exdirectores de la ENS estamos haciendo campaña a favor de una
refundación universitaria que acompañe en 2024 el centenario, y que, cuando
menos, detenga el progresivo debilitamiento de la institución, y su
desdibujamiento como proyecto de escuela de salud pública.
Muchas
gracias a todos y todas; a los que estáis aquí y a los que no han podido venir;
a la Escuela Nacional de Sanidad, al Carlos III, a la OMC, al extinto INSALUD y
al Sistema Nacional de Salud. Han sido mi pasado, y hoy, gracias a este
entrañable acto académico, han podido revivirse como presentes enhebrados de mi
historia personal.
Esta
mañana me habéis hecho todos inmensamente feliz.
