La atormentada desorientación de la Atención Primaria.

Un blog de Ángel Ruiz Téllez, glosando un libro suyo, ha tenido mucha repercusión en las redes: https://rafabravo.blog/2019/02/02/leones-por-corderos/

Está bien escrito, y tiene reflexiones sugerentes. Pero entra dentro de una corriente de opinión que descalifica excesivamente (a mi juicio) las consideraciones sobre suficiencia de recursos, sobrevalora (a mi juicio) las posibilidades de ensayar alternativas desde la iniciativa personal del médico, y finalmente, subestima (a mi juicio) los peligros de métodos que utilizan incentivos potentes sobre el control de frecuentación.

Un resultado esperado, es que muchos médicos de atención primaria se acercan a la lectura de las tesis de esta corriente que clama por “controlar-gestionar la demanda”, y cuando vuelven la vista a su lista interminable de pacientes de cada mañana, se vienen abajo sin saber si son ellos los incompetentes, o qué demonios se puede hacer para cambiar el triste destino, que no les deja hacer buena medicina. Y no es de extrañar que siga siendo atractiva la idea de los 10 minutos por paciente, la reducción de cupos, o la defensa de un porcentaje del presupuesto para la primaria. Y no por la caverna platónica; por el sufrimiento cotidiano que no deja entrever otros horizontes diferentes.

Menos por más… menos carga por más tiempo clínico, pasa a ser una atractiva terapia paliativa, aunque el margen se vaya saturando al cabo de un tiempo. Es humanamente comprensible; incluso, es probable que tenga algo de verdad… que no sea simplemente una falacia autogenerada por la desesperación.

Veamos; la población española desde hace décadas se ha estabilizado en altas tasas de frecuentación al profesional de atención primaria: siempre por encima de 5 consultas médicas al año (algún año 6, aunque ahora con leve tendencia al descenso). Esto crea y cristaliza una cultura de utilización, para lo bueno y para lo malo. El agua baja caudalosa, y es difícil remar río arriba, si sólo se cuenta con la motivación del piragüista, o con apelaciones a que “gestione la demanda”.  Por lo tanto, algo de recursos hay que disponer para añadir energía a este “remar contracorriente”.

Otra cosa es que haya que hacer “más de lo mismo”: aquí sí que vienen bien ideas nuevas (o viejas pero que han estado fuera de nuestro elenco por su presunta falta de factibilidad).

Algunas más fáciles: desburocratizar… pero bien formulada: que todo lo que pueda el médico delegar a otro componente del equipo, sea delegado de forma sistemática y firme: incluido el reforzamiento de personal administrativo, de auxiliares de enfermería, de personal o servicios de apoyo.

También, desburocratizar en el sentido de parar el uso excesivo e inapropiado de funciones de atención primaria para otras administraciones o entidades, que por facilidad o comodidad, han sido trivialmente generalizadas; nada más fácil que ponerle una tasa a alguna de las desmedidas solicitudes de certificación. Y en algunas decir simplemente que no procede.

Y, finalmente, meterse en los temas espinosos: ¿qué tal una buena pensada al papel de los graduados en enfermería?; por ejemplo… experiencias pilotos con centros de proximidad para enfermería de cuidados, territorializada en barrios, al lado de los domicilios, y yendo y viniendo a los mismos fácilmente… Para que puedan cultivar su autonomía profesional académicamente reconocida, y liderar en distancias cortas el apoyo a inmovilizados, crónicos, frágiles, y terminales.

Y algunas otras interesantes ideas, en la línea de desmedicalizar los cuidados y el control de condiciones crónicas que se gestionan mejor por el propio paciente educado, con el apoyo de una enfermería bien formada.

Con este criterio, el de que el médico haga de médico, podemos seguir la ruta de empoderamiento en relación a los otros especialistas de los hospitales. Algunas ideas son más fáciles de concebir que de implementar (y ya se han pilotado e incluso desarrollado): el internista de referencia, que ya se ha experimentado, para facilitar la gestión de la fragilidad; el replanteamiento de las estrategias ante las grandes residencias de ancianos…

Otras son menos aceptables a priori: el médico de familia (y el pediatra de AP) deben ser los únicos que puedan escribir en la receta electrónica. Estamos a punto de padecer una eclosión de tratamientos en paralelo: cuando los especialistas se animen a meter recetas en el sistema, las comorbilidades y morbilidades se confundirán en un festival de pastillas, al cual difícilmente se podrá poner coto con el término “conciliación”. 

Tristemente, muchos médicos de familia malinterpretan esta situación, revindicando que cada especialista se haga sus recetas, como si fuera un problema de dignidad, para no ser "el escribano" de nadie... Qué mal momento y lugar para aplicar la vanidad herida...

¿Por qué no hacer como los británicos?; la interconsulta al especialista acaba con una amable carta interna al generalista, aconsejando un tratamiento… que luego es prescrito por el médico de primaria; o, si se trata de un alta después de una hospitalización, concluye con un informe interno para recomendar tratamiento, y … un pequeño stock de medicación para los días que tarde en contactar con su médico general…

Junto con esto, muchas otras medidas posibles; que deberían pilotarse, pero con decisión y claridad de idea, y voluntad real de generalización. No se trata de hacer más de lo mismo; pero lo cierto es que hacer cosas nuevas exige abrir holguras que aporten más grados de libertad.

Habrá que pensar en (al menos) tres acciones de acompañamiento: calidad de empleo, atractividad económica, y mejoras laborales.

a) La calidad de empleo está vinculada con la longitudinalidad: un sistema abierto y permanente que cubra rápidamente vacantes, evite eventualidad precaria y cambios constantes, y prime el tiempo que un médico lleva trabajando en una determinada plaza.

b) La atractividad económica es clave; el concepto de “retribución justa” es aquella cantidad que “justamente” impide que los empleados se vayan o no quieran venir (o se marchen al extranjero); hay que retribuir mejor a los médicos; otra cosa es el método; quizás compensando la menor deseabilidad de algunas plazas/horarios; o con algunos elementos bien pensados y modulados de incentivación por el trabajo bien hecho (ojo, que la experiencia británica de incentivos a los generalistas ha sido poco prometedora…mucho dinero gastado, mucho trabajo de rellenar papelitos, pocos resultados y un gasto enorme de dinero).  

c) Las mejoras laborales son muy importantes: que el día a día sea funcional y adaptable: lo ya comentado de delegar en personal auxiliar y administrativo, y emancipar a la enfermería de cuidados de proximidad (en ciudades); pero también expandir y mejorar los medios materiales, para contar con espacios para organizarse con jornadas flexibles. 

O tener una plantilla de facultativos de atención continuada adscrita a la zona o centro que permita conciliar las ausencias de todo tipo (incluidas las de formación), con la existencia de un facultativo estable (o de plantilla) conocido por los pacientes, y capaz de tener una “longitudinalidad” delegada y compartida con el conjunto del equipo. Hay experiencias en el medio rural; y han funcionado bien; y son la verdadera cura para la sobrecarga abusiva de ausencias, acumulando la  consulta a los compañeros, o para los contratos eventuales por días (para los cuales antes, con la crisis, no había dinero, y ahora no hay quien quiera ser contratado con ese sueldo y en esas condiciones).

Como he intentado dibujar, hace falta decisión política, asignación de recursos, y mucha planificación. Además, gestión y autogestión. Pero no sólo valen recetas de manuales de gestión. No creo que la mera apelación a más recursos o, alternativamente, a mayor autonomía de gestión, vayan a ser suficientes para promover un salto cuántico de la mala situación actual.

Mi padre fue un médico internista, que cambió el hospital por un consultorio (luego centro de salud). Aunque su plaza era de cupo, consiguió que le dejaran un despacho toda la mañana… y aún así, no conseguía procesar toda la demanda que se le generaba cada día. Venía agobiado por la idea de que algo importante se le podía haber pasado entre tanto paciente, tanto síntoma, tanta queja y tantos papeles a rellenar. Sólo pedía tiempo clínico neto para estar con los enfermos practicando la medicina.

Quizás, por eso, a los médicos de atención primaria que hoy asisten impotentes a una lista impresionantes de pacientes cada día, no soy capaz de predicarles que “aprendan a gestionar su demanda”; esa indicación, anclada en una visión de aristocracia clínica o gestora, además de injusta es insuficiente e ineficaz; sólo genera ansiedad, no soluciones.

Las soluciones implican que el mundo profesional, académico e institucional, se muevan en la búsqueda de alternativas sistémicas; y que todos los agentes (que son muchos), capaces de ejercer su minoría de bloqueo (palitos en las ruedas), tengan la generosidad de abstenerse de la tentación de parar los cambios, o bien los gobiernos, tengan la sabiduría y el coraje de aguantar el ruido y las amenazas de los que quieren interferir las agendas de trasformación (por inercia, por miedo o por conflictos de interés).