SALUD Y COOPERACIÓN: LOS RETOS DE LA GLOBALIZACIÓN Y DEL ABUSO DE LOS TÓPICOS

Comparto algunas reflexiones personales al hilo de un interesante debate que AECID organizó el 11 de abril de 2019 a propósito del día mundial de la salud…

1- La desigualdad en un mundo globalizado es ahora más visible y sangrante; la globalización permite asomarse a las fronteras del mundo pobre y ver las oportunidades tan diferentes que tienen respecto al mundo desarrollado.

2- Las desigualdades en salud pueden haberse modulado por intervenciones sanitarias poblacionales y determinantes sociales de la salud; pero se han agrandado claramente en intervenciones médicas efectivas, que aumentan la calidad de vida, restauran la productividad, y reducen el dolor y la discapacidad: la globalización hace que esta pérdida de oportunidad sea más conspicua: ¿cáncer?; ¿enfermedades cardiovasculares?: ¿ortopedia reparadora?...

3- La exigencia de acceso a la atención médica moderna y efectiva crece en la agenda pública y en las aspiraciones de la ciudadanía mundial; sin embargo la ONU no refleja esta preferencia, internalizando posiblemente la dificultad que entraña realizarla; de hecho, disuelve la salud entre 17 objetivos (Objetivos de Desarrollo Sostenible) y a la cobertura universal le aplica una segunda disolución, apareciendo en la meta octava.

Lograr la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos

4- Además, tras esta disolución cuasi “homeopática” se encuentra el riesgo de la retórica: si universalizo sin expandir la red de servicios sanitarios, practico la fabulación o el engaño, ya que lo que instauro es el “acceso universal a la miseria sanitaria”. Además, este fraude tiene efectos secundarios: las clases medias huyen al sector privado, y con esta diáspora, la sanidad pública queda como un dispositivo para pobres, que acaba empobrecido y erosionado.

5- Algunos países lationoamericanos han intentado forzar el cambio reformista con leyes que proclaman la universalidad; convendría repasar el caso brasileño, u otros casos donde el desajuste entre lo que se promete solemnemente y lo que se ofrece realmente, ha llevado a la frustración, pero también a un caso particular de la “medicina basada en la sentencia”, donde a través de los tribunales, aquellos ciudadanos que tienen acceso más fácil a la justicia, consiguen el reembolso o la prestación de servicios que no son accesibles por la vía ordinaria.

6- Los países donantes siguen amando los programas verticales; dicen que para asegurar le efectividad de las ayudas; pero en la práctica es para hacer valer la preferencia del donante y el reconocimiento específico de la ayuda aportada; decía un clásico francés “el orgullo y la vanidad han construido más hospitales que todas las virtudes juntas”. Pero lo grave no es la debilidad de los principios morales que impulsan la cooperación sanitaria internacional; el destrozo proviene de que las ayudas “verticalizadas” son corrosivas para los receptores, ya que bloquean la construcción de un sistema sanitario, dejando una amalgama asimétrica y disfuncional de dispositivos no sostenibles.

7- Hay otra paradoja menos visible: cuando los organismos multilaterales y la cooperación insiste en priorizar a la atención primaria como opción más “efectiva y eficiente” (por ejemplo, porque resuelve más problemas con menos dinero), está diciendo tácitamente que la atención hospitalaria queda para quien pueda pagárselo. La lectura moral de esta omisión envilece a la cooperación, y la priorización genera dualidad en la cobertura. Porque el problema no es sólo enviar a la atención primaria “barrio adentro” (usando el símil del programa venezolano de Hugo Chávez); es cómo hacer para tratar la demanda que emerge de una mejora de la atención primaria, y que fluye “barrio afuera” buscando cirugía o cuidados especializados que solo pueden aportarse en un hospital.

8- Porque para tener una buena atención primaria, hay que insertarla en una red sanitaria integrada y mínimamente desarrollada y competente. Sin hospital no hay red; sin hospital no hay atención primaria de calidad. También es cierto que sólo con una buena atención primaria el hospital genera calidad y eficiencia. Pero son las redes las que potencian el valor de todos, y crean una arquitectura de gestión del conocimiento sobre la cual promover la formación, el reciclaje y la mejora de las competencias de todas las profesiones sanitarias. Esto hace que los sistemas sean internamente sostenibles, y que los profesionales de cada país vayan tomando el relevo y de desenganchen de la dependencia de la ayuda exterior.

9- La cooperación sanitaria española debe continuar con la reflexión estratégica en curso: las ayudas deben fluir desde nuestra fortalezas a sus debilidades (me salto la retórica habitual de que tener que declarar eso de que todos nos enriquecemos mutuamente con la cooperación).

·        En África podemos trasferir buena medicina clínica en red, que ayude a salir del estancamiento y colapso de sus recursos humanos (ya se que el dinero no da para ayudar mucho en recursos materiales). Una buena forma de facilitar esta "transfusión" sería crear infraestructura de comunicación y hermanamiento entre nuestros servicios y los de referencia de estos países.

·        En América, donde ya tienen un nivel clínico bueno aunque poco accesible y fragmentado, podemos transferir buena organización para el sistema y los servicios sanitarios. Hay experiencia en las transferencia de modelos organizativos, como las reformas sanitarias, la organización nacional de trasplantes, la gestión clínica, y el sistema MIR de formación especializada; esta sería una buena vía de trabajo coste-efectivo.

10- En todo caso, nadie nos perdonará la falta de inteligencia en la ayuda oficial al desarrollo; tenemos ante nuestra ciudadanía la responsabilidad de responder a sus legítimos deseos de que España sea un país activo en la cooperación sanitaria, pero también asumimos una enorme responsabilidad de gastar bien el dinero público, que tanto cuesta recaudar en un país con las debilidades fiscales y las importantes necesidades sociales como el nuestro.