Proyecto de Ley para lo del Buen Gobierno sanitario en Madrid: el parto de los montes... distócico y patético

Ley de Buen Gobierno de la Sanidad de Madrid: el parto de los montes es un ratoncito chuchurrío.

Tanto lío para esto…

BORRADOR DE PROYECTO DE LEY DE INCLUSIÓN DE ÓRGANOS DE PARTICIPACIÓN PROFESIONAL Y DE ASESORAMIENTO EN LA ESTRUCTURA DE LOS CENTROS SANITARIOS DEL SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD, DE PROFESIONALIZACIÓN DE SU FUNCIÓN DIRECTIVA Y DE TRANSPARENCIA, ACCESO A LA INFORMACIÓN Y BUEN GOBIERNO DEL SISTEMA SANITARIO

http://www.actasanitaria.com/wp-content/uploads/2016/03/borrador-del-proyecto-de-ley-sometido-a-audiencia-pu%CC%81blica.pdf

No merece mucho la pena un análisis pormenorizado; demasiado esfuerzo para tan pobres rendimientos. Pero sí algunos comentarios:

1- Desajuste entre el alambicado título y los contenidos; y entre el Artículo 1, que dice que el objeto de la Ley sería regular órganos de participación profesional y asesoramiento y el Artículo 4 nos habla de “órganos de gobierno y dirección”: ¿es que acaso los directivos son asesores?

2- Tras haber intentado extinguir cualquier ámbito territorial de responsabilidad de los centros sanitarios de Madrid con la extravagancia maliciosa del “área única”, ahora resulta que se necesita alguna correspondencia entre centros y territorios para articular la participación… como la Ley no sabe qué decir… pues se lo pasa al reglamento.

Sólo a modo de recordatorio de lo que dice nuestra añeja Ley General de Sanidad de 1986…

Artículo cincuenta y seis

1. Las Comunidades Autónomas delimitarán y constituirán en su territorio demarcaciones denominadas Áreas de Salud, debiendo tener en cuenta a tal efecto los principios básicos que en esta Ley se establecen, para organizar un sistema sanitario coordinado e integral.

2. Las Áreas de Salud son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos.

Ya sé que no era una parte básica de la Ley, pero eso no significa desatender el criterio de territorialización para dejar en su lugar… la nada, el totum revolutum… como aguas turbulentas donde esconder los errores de planificación y las decisiones temerarias.

3- En el órgano colegiado de gobierno, hay un desdibujamiento del papel de “consejo de administración” que debería representar a los “propietarios”; los representantes elegidos por los profesionales de la organización, que tienen sus cauces de participación y asesoramiento, no deben ocupar sillones de propietarios, sino ajustarse a su rol de empleados; en todo caso, podría aceptarse una presencia con voz pero sin voto. Y las funciones del órgano colegiado son extremadamente “light”.  Habría que dar alguna pensada más a la composición.

4- Mucho se habla de “estrategia” como misión del órgano colegiado de gobierno… pero lo primero que debería hacer la Consejería y el SERMAS es tener una estrategia… hace nueve años el modelo Madrid era el de hospitales bicéfalos (empresa pública de bata blanca+ UTE de ladrillo y bata gris); hace cinco era la colaboración público privada total (sin primaria) con externalización de bata gris y blanca a empresas privadas; hace unos meses Cifuentes reivindicó la internalización del modelo bicéfalo, para que seis hospitales volvieran a la gestión directa administrativa… Lo mismo con quitar y luego poner la Dirección General de Salud Pública… o quitar (y posiblemente reponer) la estructura de gestión territorial de atención primaria… ¿alguien cree que hay estrategia en esta danza?: ¿algún órgano colegiado o gerente de hospital podría comportarse racional y estratégicamente a esta improvisación y cambio caprichoso, impredecible y perpetuo?

5- La profesionalización de los directivos no puede juzgarse sólo por el currícula formativo o profesional, aunque este debe tenerse en cuenta. En un universo sensato (paralelo a éste en el que vivimos) existiría un posicionamiento estratégico de la red sanitaria (SERMAS) para sus centros y servicios: y se debería buscar un directivo para desarrollar este lineamiento de estrategia regional. El alto directivo debe adaptarse al proceso de cambio que se plantea. Y por eso su proyecto de gestión debería ser muy importante para su nombramiento. En este universo imperfecto y atolondrado en el que vivimos no tenemos estas coordenadas; pero al menos sería esencial contar con un proyecto de cada candidato, una exposición y entrevista realizada por el órgano colegiado de gobierno, y un informe del mismo (aunque sea no vinculante) para que la Consejería elija y nombre finalmente al gerente.

 6- Seguramente los directivos funcionales (dirección médica, de enfermería, de gestión y servicios generales) deberían ser propuestos por el Gerente para cohesionar equipo; pero su nombramiento debería atravesar un proceso de concurrencia trasparente, y posiblemente ser nombrados en el propio órgano colegiado de gobierno. En general lo sensato es promover liderazgos internos del propio centro… sabiendo además, que el papel de estos directivos debe ir cediendo espacio a los directores de las áreas de gestión clínica futuras…

7- Y, comentario final, parece una broma macabra que la Ley quiera establecer que “a los directivos se les dotará de autonomía en la gestión”, mientras que a las gerencias desde hace años  se las vacía sistemáticamente de cualquier ejecutividad en la gestión económica, contractual o de personal a favor de los servicios centrales del SERMAS, y de las Consejerías/Direcciones Generales de Función Pública y Hacienda. Seamos claros: o hay competencias de gestión, o no se le puede otorgar a un directivo lo que no está investido en su cargo.

Bien; creo que este borrador debe ser devuelto al corral. Mi consejo: si es un reto muy complicado para la Consejería de Salud de Madrid responder a los cinco compromisos  de la resolución 24/2015 de la Asamblea de Madrid, … no hagan los cinco, hagan uno… empiecen con un proyectito piloto de órganos de gobierno y concursos para gerentes… y luego cuando vayan  venciendo la incompetencia estructural heredada, ya se pueden ir animando a escribir un reglamento de estructura, organización y funcionamiento de los centros sanitarios del SERMAS. 

Digo yo…

Ampliar el horario convencional del hospital no es organizarlo como una siderurgia non-stop

 

Los  británicos andan con un plan de "apertura de hospitales 7 días a la semana"

https://www.england.nhs.uk/ourwork/qual-clin-lead/7-day-week/

Sin entrar en el análisis, es una más de las iniciativas para extender la capacidad productiva de los hospitales más allá de la jornada tradicional.

Empieza a ser un mantra esto de ampliar mañana, tarde, noche, sábados y domingos... Si nos fijamos bien, lo que esto significa es que la actividad (procedimientos) asume vida propia frente a la relación clínica (médico-paciente), al menos en la definición de desempeño y productividad.  Podemos preguntarnos: ¿es que la prioridad es amortizar tecnología y espacios?

Esta ocupación 100% de la semana podría tener sentido en una siderurgia, donde tiene un alto coste económico parar el alto horno. Como se diría en el viejo pre-taylorismo, adaptar el hombre a la máquina.

Pero hablamos de organizaciones profesionales: aquí los "altos hornos" son las mentes y las manos de médicos que se agrupan en equipos, que han de tomar decisiones serenas, dialogadas y compartidas... que han de codefinir con cada uno de los pacientes cuál es el objetivo y los medios de su singular proceso asistencial.

Adaptar el hombre a la máquina... y el cliente a la máquina... ¿Nos estamos volviendo tontos?

Si vamos muy justos con la capacidad instalada, ¿alguien prohíbe ampliar la red hospitalaria razonable y selectivamente (no al estilo pelotazo-madrileño-valenciano)?

¿O extender algo el horario médico por la tarde para completar las consultas de alta resolución,  completar las operaciones que se alargan, y meter algunas operaciones y procedimientos que nos hacen lista de espera por la mañana?

Y sería una excelente idea potenciar la atención primaria y controlar la medicina atolondrada especializada: más no es siempre mejor; aunque a veces sí... más diálogo con el paciente, más fortalecimiento de las comunidades de conocimiento y práctica que deberían ser los servicios clínicos y los hospitales en su conjunto. 

Y menos amontonar de forma irreflexiva actividad, exploraciones, e intervenciones, o turnos de operarios del procedimiento que vienen a horas insólitas a hacer cosas y no a tratar personas.

Se pueden usar los nuevos equilibrios parlamentarios para avanzar en el buen gobierno de la sanidad.

Claro que se pueden hacer cosas... 

Por si hubiera pasado inadvertido, hay un artículo en la "Ley de Acompañamiento" a los presupuestos para 2016 de la Comunidad de Madrid, injertado por iniciativa de José Manuel Freire, por el que contaremos todos con potentes herramientas para mejorar el buen gobierno de la sanidad: aumentar la transparencia, la participación y el control; y también para prevenir la corrupción.

Enhorabuena a los parlamentarios que lo han hecho posible; y a ver si cunde el ejemplo en otras CCAA.

No deja de ser curioso que nos parezcan sorprendentes cosas que deberían formar parte de la cultura política y las prácticas institucionales desde hace mucho tiempo. Pero el efecto de tantos siglos de absolutismo borbónico y tantas décadas franquismo militar y sociológico, nos ha llevado a alimentarnos con migajas... a ver si ya nos sentamos a la mesa...

Ahora toca exigir el cumplimiento de las leyes.

http://w3.bocm.es/boletin/CM_Orden_BOCM/2015/12/31/BOCM-20151231-1.PDF

LEY 9/2015, de 28 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas.

Artículo 32

Medidas de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno en el Servicio Madrileño de Salud

El Servicio Madrileño de Salud pondrá en marcha las medidas siguientes: 

En relación con la Lista de Espera Quirúrgica. Publicación mensual en internet, formato reutilizable directamente por los usuarios, de la lista de espera quirúrgica, contabilizada según normativa común para el Sistema Nacional de Salud, tanto la global, como las listas de todos los hospitales, desagregadas por patologías. Estarán igualmente disponibles en internet los datos de los últimos cinco años para facilitar el análisis evolutivo.

En relación con las Bases de Datos de los Sistemas de Información Sanitaria. Puesta a disposición del público, en formato directamente reutilizable por los usuarios, las principales bases de datos del sistema de información sanitaria, entre ellas: el SIAE (Sistema de Información de Atención Especializada), el SIAP (Información de Atención Primaria), y los Cuadros de Mando de todos los hospitales, gerencias de Atención Primaria, y del SUMMA112.

Sobre transparencia en la política de personal. Creación en su internet el Portal Estadístico de Personal en el que esté disponible, en formato reutilizable por el usuario toda la información estadística relevante sobre personal al servicio de la sanidad pública madrile- ña, actualizado a último día de cada mes, tanto en agregado como por categorías profesionales, por especialidades, por tipo de relación contractual, por centro, por edad y sexo, etc.

Transparencia normativa y regulatoria. 

(1) Publicación en su internet todas las Circulares y Resoluciones de carácter general, organizando un Portal de Normativa de Personal Sanitario en el que esté accesible y actualizada regularmente toda la normativa en vigor referida referidas al personal sanitario. 

(2) Publicación en su internet para consulta pública previa a su entrada en vigor, de todos los proyectos normativos, con sus correspondientes informes técnicos.

Gestión Sanitaria y Presupuestaria. Todos los centros de gasto y organizaciones gestoras de presupuesto del SERMAS tendrán disponible en su internet el Contrato Programa para el ejercicio presupuestario en curso y trimestralmente darán información en el mismo portal de la ejecución presupuestaria del centro.

Medidas de prevención del fraude y la corrupción.

Protección de denunciantes. La Consejería de Sanidad creará un entorno que anime a denunciar hechos y circunstancias perjudiciales para pacientes, profesionales o el interés público y elaborará normativa que ofrezca garantías de protección a los denunciantes internos de tales hechos dentro del Servicio Madrileño y/o de las entidades, empresa y organizaciones con las que este tenga contratos, conciertos o acuerdos.

Regulación de Conflictos de Interés e incompatibilidades. La Consejería de Sanidad elaborará normativa para regular los Conflictos de Interés a todos los niveles de las organizaciones sanitarias que integran el Servicio Madrileño de Salud, poniendo en marcha mecanismo que garanticen su cumplimiento y para dar transparencia al registro de intereses.

En recuerdo de José María Segovia de Arana... y en agradecimiento por su labor y ejemplo.

Hoy he ido al hospital Puerta de Hierro de Majadahonda a dar el último adiós a José María Segovia de Arana, que falleció ayer. 

Pena por su ausencia; respeto a una persona singular y extraordinaria; reconocimiento a su contribución a la medicina hospitalaria española, y al sistema público de salud.

También me ha movido a algunas reflexiones; sobre él, y también sobre la paradoja de personajes visionarios y su difícil anclaje en contextos mediocres.

Conocí a José María Segovia en una extraña y curiosa circunstancia. Corría el año 1983, y con sólo 28 años fui nombrado Subdirector de Servicios Sanitarios del INSALUD de Madrid (otro día hablaremos de la oleada de cambios generacionales que conllevó la transición democrática y la reforma sanitaria en España). Me tocaba reorganizar los hospitales de Madrid, entre ellos uno muy singular, la Clínica Puerta de Hierro, a cuyo frente estaba el Profesor Segovia... investido ya en esta época de un aura de autoridad clínica, científica y gestora, así como de un elenco de contactos con el establishment político, económico... y de la propia monarquía. 

Recuerdo que le presenté el proyecto de creación de Áreas de Salud de Madrid, y cómo quedaría el "área de Puerta de Hierro"; el me dijo muy serio y convencido... "José Ramón... no estás bien informado... la Clínica no necesita área..." Cumplí las instrucciones de preguntar al Ministerio ante cualquier divergencia de criterio con "Segovia", y al final me confirmaron que prevalecía el criterio del INSALUD de Madrid... y Puerta de Hierro acabó teniendo área (aunque mantuvo su cultura de hospital terciario con vocación de excelencia rayana en un cierto elitismo fundado en la meritocracia del conocimiento).

Luego le fui conociendo y apreciando; cuando nos ayudó en 1989 a fundar y poner en marcha el Centro Universitario de Salud Pública (CUSP) desde la Universidad Autónoma de Madrid, y con la presencia entrañable de Vicente Rojo; CUSP que se disolvió en la Agencia Laín Entralgo, la cual fue a su vez disuelta en una de esas medidas atolondradas del universo político irracional de Esperanza Aguirre.

La trasferencia del INSALUD a las CCAA no fue buena para Madrid; la Comunidad de Madrid recibió un INSALUD muy ordenado, eficiente y de alta calidad, que no supo gestionar debidamente. Tras unos primeros años de gestión torpe, se desliza por la cuesta del populismo y la privatización. Al final nos encontramos con una rebelión de los profesionales sanitarios defendiendo el Servicio Madrileño de Salud contra los que deberían gobernarlo con prudencia, talento y sabiduría; una rebelión que no era de "antisistemas", sino que unificó a jóvenes y senior en una enorme marea blanca. 

En su punto álgido una reunión en el Colegio de Médicos de Madrid en febrero de 2013, José María Segovia es ovacionado por toda la medicina de Madrid por su papel de defensa de la sanidad pública y de la medicina de calidad... La enorme y sostenida ovación era tanto un reconocimiento a su figura, como un mensaje de desprecio a los que habían llegado a la sanidad de Madrid para aprovecharse de ella...

https://www.youtube.com/watch?v=JT5N3gxw7Gc  MINUTO 11:00

Mi reflexión personal, no exenta de autocrítica: de joven veía al Profesor Segovia como parte de un sistema profesional tradicional y autoritario; algo así como una "casta". También veíamos a los funcionarios del INP como parte de una burocracia franquista y casposa. Pero cuando nos pusimos a trabajar lealmente para consolidar un Sistema Nacional de Salud, ellos estuvieron siempre del lado de defender las instituciones públicas nacidas en el seno de la Seguridad Social. 

Porque lo cierto es que dentro de un sistema corrupto y decadente como era la dictadura franquista, había subsistemas, nichos y personas que habían sabido soportar el contexto hostil y desarrollar proyectos de servicio público en condiciones muy adversas. Una de las formas de sobreponerse a las dificultades era la meritocracia y un despotismo ilustrado de perfil discreto y sumiso con los de arriba... a veces no exento de modales autoritarios con los de abajo (muy de la época). Esta combinación hoy es difícil de entender; como lo era en la época para los que veníamos con culturas políticas de izquierda, que cuestionaban fuertemente el autoritarismo (y con frecuencia la autoridad), y valoraban altamente la democracia y la participación.

Con el tiempo se ha evidenciado que un sistema democrático y unas libertades crean bienestar y prosperidad, pero que los juegos políticos pueden crear élites extractivas y distorsionar el funcionamiento social e institucional: esta crisis de 2008 que tanto ha deteriorado nuestro sistema de salud es un claro ejemplo; pero también el proceso de descentralización sanitaria ha tenido claroscuros con altos coste de interferencia políticos. El caso de Madrid y de Valencia han sido paradigmáticos, como antes he mencionado.

Mi reflexión es que tener métodos democráticos no es suficiente; siempre va a ser necesario talento, entrega, ejemplaridad; y tener figuras visionarias capaces de encarnar ideas y darles forma en el espacio social y profesional. Incluso con el peligro de pecar de cierto despotismo ilustrado, es mejor dar la bienvenida a liderazgos fuertes, que nos salven del filibusterismo al uso, que nos eviten el nadar y guardar la ropa, que nos hagan salir de la "zona de confort".

Eso he pensado al reconocer en José María Segovia a una persona ejemplar, a un líder con el cual he podido no estar de acuerdo en algunas cosas, pero que prefiero mil veces a otros que nunca han arriesgado nada por no equivocarse.

Descansa en paz, amigo José María. Muchos te recordaremos desde un respeto y reconocimiento profundo y sincero.

¿La patria o la vida?: preferencias de nuestros políticos tras las elecciones generales de 2015

Las conductas revelan preferencias; y lo hacen mucho mejor que los discursos y las proclamas, por muy enfáticas que sean.

En septiembre de 2011 se expresó claramente que el cumplimiento de la deuda era una prioridad; y al ser exigido por las autoridades económicas europeas, también que éstas tenían una clara preeminencia a la hora de determinar la soberanía nacional del “Reino de España”.

… “el Congreso de los Diputados aprobó, con 316 votos a favor y 5 en contra, la primera reforma constitucional de calado, para introducir de forma urgente en la Carta Magna el principio de estabilidad financiera para limitar el déficit. Los síes de PP y PSOE superaron con creces los 3/5 de la Cámara o los 212 votos necesarios, pero la reforma salió adelante con el desplante del resto de grupos: CiU y PNV, presentes en el hemiciclo, no votaron, e IU, ERC, NBG, ICV y Nafarroa Bai directamente se ausentaron durante la votación.”

http://politica.elpais.com/politica/2014/11/24/actualidad/1416849910_452980.html

Artículo 135

1. Todas las Administraciones Públicas adecuarán sus actuaciones al principio de estabilidad presupuestaria.

2. El Estado y las Comunidades Autónomas no podrán incurrir en un déficit estructural que supere los márgenes establecidos, en su caso, por la Unión Europea para sus Estados Miembros.

Una ley orgánica fijará el déficit estructural máximo permitido al Estado y a las Comunidades Autónomas, en relación con su producto interior bruto. Las Entidades Locales deberán presentar equilibrio presupuestario.

3. El Estado y las Comunidades Autónomas habrán de estar autorizados por ley para emitir deuda pública o contraer crédito.

Los créditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda pública de las Administraciones se entenderán siempre incluidos en el estado de gastos de sus presupuestos y su pago gozará de prioridad absoluta. Estos créditos no podrán ser objeto de enmienda o modificación, mientras se ajusten a las condiciones de la ley de emisión.

Tras las elecciones generales de 2015 vuelve a plantearse un dilema: ¿qué es más importante?: el rescate social tras los recortes lineales de la “austeridad”, o la unidad política de España. 

• El rescate social aconsejaría blindar constitucionalmente derechos básicos de los españoles (y subirlos de categoría en la jerarquía constitucional de protección normativa). 
• La respuesta a la creciente demanda de “autodeterminación” y separación, exigiría cambios constitucionales, ya que en la actualidad la definición de soberanía bloquea claramente la posibilidad de desenganche de Cataluña. 
• Como tema relegado a un segundo plano parece esperar su turno la modificación de las reglas de juego electorales que han debilitado la representatividad política de los ciudadanos en el Parlamento, favoreciendo claramente a los partidos mayoritarios o a los que concentraban su electorado en una CCAA.

Todos estos elementos pugnan por abrir un espacio de revisión de la Constitución Española.

Para el Partido Popular la cosa está clara: austeridad + unidad de España + ningún cambio electoral… y quizás ablandar las políticas sociales si el tiempo lo permite y la autoridad europea no lo impide.

Para Ciudadanos ya no está tan claro… la cabeza de Rajoy sería deseable como sacrificio ritual ante una corrupción que está anclada en todos los pliegues del Partido Popular; y la unidad de España asume una relevancia absoluta como enseña de la propia historia del partido.

Podemos tiene un dilema; ¿va a poner al mismo nivel el rescate social que el referéndum de Cataluña? ¿Será esta línea roja la que rompa la posibilidad de un gobierno “a la izquierda”?

Y si los dos anteriores tienen problemas, el Partido Socialista enfrenta una auténtica pesadilla: en qué orden poner rescate social y negativa al referéndum?

En todo caso, parece que se evidencia una imagen distorsionada de la sociedad: importa el dinero, importan los símbolos (patria catalana o patria española), pero importan menos las personas.

¡Qué pena de un sentimiento tóxico que hace olvidar a las personas!

Dicen que la patria es

un fusil y una bandera.

Mi patria son mis hermanos

que están labrando la tierra.

Canción de soldados / Chicho Sánchez Ferlosio

Debate Sanidad Pública/Privada con Repullo y Burgueño en revista Plaza

Para facilitar la difusión, os paso esta entrevista en paralelo a Antonio Burgueño y a mi en la Revista Plaza, de Valencia. Creo que es un buen trabajo periodístico que permite revisar algunos aspectos polémicos del eterno debate entre la provisión pública y privada de los servicios asistenciales. 

http://valenciaplaza.com/es-mas-eficiente-lagestion-privada  

Como suelo hacer en estos casos, escribí una serie de apuntes para las preguntas del debate; puede que estas anotaciones interesen a los lectores del blog, porque son más amplias y variadas que lo que luego se resume en el artículo periodístico.

- ¿Qué sistema de salud garantiza mejor el derecho a la sanidad?

Si tratáramos de escoger un modelo en función de los resultados globales, quizás el nuestro no fuera una mala opción… de hecho suele ser un referente internacional, mucho más apreciado fuera de nuestras fronteras que dentro… veamos

Los españoles gozamos de una de las mayores esperanzas de vida del mundo (82,5 años líderes de la OCDE en 2012)

Y en la mortalidad evitable por asistencia sanitaria de calidad también estamos entre los mejores del mundo.

Nuestro gasto sanitario total está en la media de la UE-27, y por debajo de todos los países europeos ricos; y en dólares con igual paridad de compra Alemania gasta un 42% más de dinero para cada habitante.

Si un extraterrestre bajara a la tierra y viera estos datos, no pensaría que lo hacemos tan mal. Esas frases de que el sistema está agotado, o que tenemos una sanidad que no nos podemos permitir… y que algunos dan por demostradas, no serían evidentes a la luz de los datos

Dicho lo anterior, y como afirma Ortún, la situación no es mala, pero el pronóstico es sombrío; porque hay muchos problemas que crecen ante la falta de buen gobierno sanitario.

 - ¿El derecho a la sanidad puede ser objeto de comercio?

La relación público-privada tiene muchos escenarios; hay gente que paga directamente la utilización de médicos privados, otros que suscriben un seguro; los funcionarios, con dinero público suelen elegir un seguro privado a través del mutualismo administrativo. Además, los servicios de salud de las CCAA, contratan o conciertan con la sanidad privada para la prestación de servicios diagnósticos, terapéuticos o de cuidados a pacientes. En algunos casos, un hospital privado asume la asistencia a una población. Y más recientemente, a través de la colaboración público-privada la sanidad pública otorga una concesión a una serie de empresas privada para atender a la población de un territorio a través de un hospital que revierte al dominio público tras una serie de años…

Cada una de estos escenarios tiene consideraciones propias. Desde la economía de la salud se señalan graves fallos del mercado en el aseguramiento privado, corroborado por el enorme gasto sanitario de los Estados Unidos.

Hay más debate en la prestación privada de servicios financiados públicamente; aquí se aplicarían las teorías contractuales: ¿proveer directamente o externalizar?:  dos premios Nobel de economía, Ronald Coase en 1991 y Oliver Williamson en 2009 abordaron este complejo dilema: se trata de sopesar los costes de organización (cuando se realiza la actividad) en relación con los costes de transacción (cuando se contrata la actividad a un tercero).

Y este balance depende de varios factores: ¿es medible lo que se contrata?: ¿se puede mermar la calidad sin que se note?; ¿es sancionable el incumplimiento?; ¿hay cambios tecnológicos o de demanda que alteren los acuerdos?; ¿hay oportunismo y falta de capital social en la cultura de las instituciones?

El ánimo de lucro es claramente tóxico en este balance; las instituciones privadas sin ánimo de lucro llevan décadas conviviendo y concertando sus servicios con la sanidad pública con pocos problemas; la incorporación de la sanidad privada comercial con ánimo de lucro a la prestación de servicios, y particularmente a la substitución de la sanidad pública en un territorio y población, plantean muchísimos más riesgos e incertidumbres.

Ojo, que la rigidez burocrática de los modelos administrativos es también tóxica, pero creo que el lucro es aún más ponzoñoso.

  

- ¿El objetivo de conseguir los mejores resultados al menor coste lo señalaría como el principal problema de la gestión sanitaria? ¿Qué modelo de gestión podría garantizar esa eficiencia?

 La eficiencia, entendida como “value for money” es un requisito de ética social para cualquier servicio público de salud. Es una tontería desacreditar los costes; la clave es relacionar beneficios por unidad de coste.

Conseguirlo implica dos retos: evitar el derroche al hacer cosas (eficiencia productiva), y hacer las cosas correctas, efectivas y que añaden valor (eficiencia asignativa).

La contradicción clásica es que en general el sector privado tiende a realizar más procedimientos e intervenciones a un coste inferior, mientras que el sector público focaliza mejor la actividad a los casos más graves y complejos.  En el estudio de Peiró y Meneu de 2012 de la sanidad valenciana, el coste por ingreso en las concesiones era algo más bajo, pero el coste per cápita era algo más alto (en comparación con los hospitales de gestión directa).

Las comparaciones de costes que se hacen habitualmente entre hospitales públicos y privados tienen graves problemas de validez: hablamos de prototipos de hospitales diferentes: el hospital público de gestión directa tiene más del doble de camas y de personal por cama que las clínicas privadas; son transatlánticos que no podemos comparar con las lanchas rápidas de sanatorios y clínicas. Ambas tienen sentido para su propio perfil de demanda; pero comparar el coste de una artroplastia de rodilla en un hospital universitario con el de una clínica traumatológica

¿Cuál es la mejor alternativa para España?: como no decidimos en el aire, y teniendo una formidable red pública de gestión directa, creo que la opción más razonable es estimular mejoras de gestión en lo que ya tenemos.

  

- . ¿Cuáles son los riesgos de las concesiones en la gestión sanitaria?

  

Las concesiones pueden salir más baratas; son lanchas rápidas con poderosos instrumentos de gestión; sería un escándalo que salieran más caras que la gestión pública directa que está atada de manos por una enorme rigidez administrativa. Además, son centros de nueva creación; yo dirigí un hospital de gestión pública directa, el Hospital de Móstoles, con plantilla joven y puestos de trabajo ajustaditos; mi productividad y costes siempre van a ser imbatibles cuando los comparo con un gran hospital que lleva abierto muchos años, y que tiene los sedimentos de distintas glaciaciones.

Por lo tanto, es imposible comparar lo no comparable; porque son prototipos diferentes, y porque la demanda es porosa y fluye entre hospitales y territorios más allá de la contabilidad de los flujos inter-centros.

Los riesgos de las concesiones son próximos a sus aparentes virtudes: eluden la contabilización del déficit y permiten inversiones cuando no hay dinero público… pero por esto mismo se convierten en trampas en el propio solitario, que lleva a decisiones electoralistas y poco meditadas… y a agravar la insostenibilidad del sistema.

Y la agilidad es buena, pero también plantea problemas: demasiada proximidad entre la parte contratante y la parte contratada crea peligros para el buen gobierno, la integridad y la prevención de los conflictos de interés.

   

- Los partidarios del modelo de concesión argumentan que al paciente sólo le importa cómo se gestiona el sistema de salud pero no quién lo gestiona. ¿Comparte esta perspectiva?

Si se trata de pacientes que vivían en una localidad sin hospital, y les ponen uno nuevo sin que dejen de tener acceso a los anteriores, es difícil que no den la bienvenida y estén encantados. Creo que tiene poco sentido buscar en la alegría de la población la validación de las nuevas inversiones o los nuevos modelos.

Otra cosa es que la aparición de los nuevos hospitales cree un “corralito” con barreras a la utilización de los grandes hospitales de la red… o bien que una cartera de servicios muy estrecha llevara a derivaciones sistemáticas a centros terciarios. Ahí posiblemente se generarían sentimientos de frustración…

El debate sobre gato blanco o gato negro no importa, lo que importa es que cace ratones, es mucho más complejo. Sólo decir que cuando el paciente sabe o cree que el hospital o el médico gana o pierde dinero con las decisiones que le afectan, se suele generar desconfianza: otra vez el lucro aparece como elemento tóxico… 

 - ¿Cómo definiría la situación actual de la gestión pública y privada de la sanidad?

La gestión pública tiene las manos atadas; la crisis ha erosionado sus recursos y agotado sus reservas; y en algunas CCAA como Valencia y Madrid, ha tenido que actuar como nodriza y como sumidero de entropía de las iniciativas de expansión de la red sanitaria con centros privados concesionales.

Una buena alternativa sería aprovechar el capital de innovación de las nuevas formas de gestión pública con personalidad jurídica; pero la crisis ha dejado paralizado el desarrollo de empresas públicas, fundaciones, consorcios, etc. y ha restado autonomía de gestión ; en el caso de Andalucía hay una clara regresión a normas de derecho administrativo y control jerárquico.

Tampoco se ha desarrollado como debía el nuevo paradigma de la “gestión clínica”; miopías sindicales y políticas lo han ido acotando a un espacio timorato y pequeño.

La sanidad privada ha recibido más demanda, y ha desarrollado algunos intentos tímidos de reorganización; agotado el yacimiento de las concesiones, busca reposicionarse ante el aseguramiento privado. Pero tiene un reto formidable: la integración de servicios que se precisa para hacer buena medicina moderna es poco compatible con la fragmentación intrínseca de una sanidad basada en el sumatorio de consultas y acciones de facultativos que facturan por acto.

   

 - ¿La gestión sanitaria es solo una cuestión de números? ¿La transparencia comprende una de las mayores debilidades de ambos modelos de gestión sanitaria?

 La trasparencia es un reto de buen gobierno esencial; para el sector público debería regir un principio de que todo lo que se financia con dinero público ha de ser de dominio público, salvo que afecte a la privacidad de los individuos.

La sanidad privada suele poner el principio de trasparencia bajo el manto del secreto comercial; pero cuando trabaja para el sector público, ese velo debe removerse.

 - Hace unos años apuntaba la dualización que planteaba La Seud'Urgell con puertas para pacientes "de pago" y "del seguro" recuperando el modelo pre democrático. ¿Se puede afirmar que nuestra sanidad está retrocediendo?

Cuando los pacientes se ven obligados a ir a la sanidad privada por desatención a sus necesidades en la sanidad pública, se produce una dualización inaceptable, que podríamos llamar privatización encubierta.  Algo así puede estar empezando a pasar con toda la erosión de calidad y accesibilidad de servicios que llevamos tras cinco años de austeridad con recortes lineales.

No es aceptable por razones de igualdad de los españoles ante la ley, que los funcionarios del Estado tengan privilegios de usar la financiación pública para optar por la sanidad privada. O MUFACE para todos, o MUFACE para nadie. Siendo prácticos, el mutualismo administrativo debería dejar a extinguir este privilegio comprensible desde la perspectiva histórica, pero inaceptable desde cualquier óptica de ética pública.

Y los hospitales del Sistema Nacional de Salud no pueden tener dos puertas; no sólo es éticamente inaceptable, sino que además son inverosímiles las garantías que puedan pretenderse para evitar desviaciones.

Por un régimen estatutario especial para la buena gestión de los profesionales sanitarios del SNS

Este artículo ha sido publicado en Diario Médico; al no se accesible para los que no están registrados en el mismo, lo incluyo en mi blog...

Tribuna de diario médico

 José Ramón Repullo   |  09/11/2015 00:00

Un estatuto para el médico más flexible

El autor aboga por reformar el Estatuto Marco para establecer un sistema opcional para cubrir las vacantes, basado en el 'board' americano, con el objetivo de facilitar la movilidad y el empleo.

Por más vistoso que sea un edificio, o más fascinante que sea una tecnología, lo importante en sanidad es la adecuación y competencia de aquellos que consiguen que los recursos materiales se conviertan en servicios apropiados y de calidad. Las políticas de recursos humanos deberían ser una clara prioridad; son "transversales" para otros cambios como la gestión clínica, los crónicos, la planificación de efectivos, la calidad, la humanización, etc.

Sería un excelente momento para articular una estrategia racional de reforma; pero estas cosas ya se han intentado y han tenido poca eficacia (pactos de Estado abstractos y fáciles de inutilizar en su aplicación). Vicente Ortún, rector de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad Pompeu Fabra (Barcelona), propuso gestionar cambios por radicalismo selectivo: evitar grandes reformas y centrarse en transformaciones escogidas, de gran alcance, sobre un frente clave y reducido para evitar las coaliciones de bloqueo.

En esta línea propondría como política clave retocar el Estatuto Marco creando un régimen estatutario especial para los facultativos, a disposición de los servicios de salud de las comunidades autónomas si deciden utilizarlo, con tres características esenciales:

- Todos los actuales estatutarios con plaza en propiedad se considerarían acreditados para concursar a plazas vacantes.

- El Ministerio de Sanidad ofrecería un examen anual (un hispa-board al estilo americano) para evaluar por especialidades las competencias de los facultativos, y por encima de una puntuación, considerarles también acreditados.

El concurso se haría localmente, en el centro sanitario o en el ámbito que la autonomía establezca como más apropiado, de acuerdo a los requisitos específicos de la plaza y según la reglamentación autonómica.

¿Insólito? Así funciona en esencia la acreditación y dotación de plazas en los cuerpos docentes de la Universidad y también en las de médicos en Francia y en el Reino Unido. Se trataría de combinar una evaluación general de competencias como especialista con otra que juzgue los perfiles diferentes de los candidatos a las características previamente definidas de áreas de capacitación y procesos asistenciales donde se precisa adicionar o reponer capital profesional.

¿Funcional? Mucho, porque cuando existe o se prevé una vacante, un hospital podría sacar un concurso, y en algunas semanas constituir un tribunal de evaluación que permitiera cubrirla, evitando las larguísimas interinidades, fomentando la movilidad, y aportando seguridad jurídica a los facultativos interesados. Lo mismo se podría hacer con nuevas plazas estructurales. Se produciría una masiva desinterinización y deseventualizacion de la sanidad española. En vez de soñar con concursos de traslado que nunca llegan, los interesados tendrían la posibilidad de ir concursando a vacantes en otros sitios cuando éstas se fueran produciendo.

¿Peligro de enchufismo? Tememos, con razón, el nepotismo local, pero se combate con comisiones de selección compuestas por facultativos de varias especialidades y de dentro y fuera del centro. ¿Alguien se cree que no hay favoritismo en el sistema actual? ¿No hemos experimentado repetidamente la consolidación masiva o puntual de interinos y eventuales en el hospital que les acunó?

¿Arriesgado? Lo arriesgado es no hacer nada, y dedicarse a pasatiempos normativos que sobrevuelan los problemas. Pero hacerlo sí que tiene costes. Habría que minimizarlos con una apelación a un amplio consenso institucional, sindical y social, y para eso está la política.

Una médico joven agotada por su rosario de microcontratos eventuales y desilusionada por la falta de futuro se preguntaba si puede haber calidad asistencial sin calidad de empleo. Ni empleo funcionario ni precario: profesionario.