El Siglo XX nos legó en herencia una medicina basada en unas
50 especialidades y 200 subespecialidades. Lo que inicialmente fue útil para
acoger la expansión del saber y la técnica, ha ido produciendo una creciente
fragmentación y elevando los esfuerzos y costes de coordinación.
La creciente cronicidad y pluripatología añade exigencias de
mejor integración de procesos, y de introducir criterios de priorización y
conciliación, que son con frecuencia impracticables, al estar los profesionales
sumidos en universos separados e incomunicados.
La debilitación de la atención primaria, y su pérdida de
posición y autoridad organizativa para actuar de “centrocampistas” de equipos
que no trabajan como equipos, añade mayor dificultad y ensombrece el
pronóstico.
Hasta aquí todo bastante conocido. Para salir de una
situación preocupante, lo primero que hay que hacer es no seguir cavando en el
mismo hoyo. ¿Cómo conciliar la necesidad de especializarse con la de integrar
la acción de todos ante el cada paciente? De forma sencilla: evitando que la necesidad
de especializarse se convierta en una pulsión de especialización;
y añadiendo nuevos marcos organizativos y métodos para articular
los cuidados entre especialistas en beneficio del paciente.
Los problemas, y costes, de una medicina fragmentada.
Cuando abordamos la complejidad con el método reduccionista
(ANÁLISIS), luego tenemos que afrontar un coste de reconstrucción para
manipular el sistema y aplicar los nuevos conocimientos y habilidades
adquiridos (SÍNTESIS).
La compatibilidad depende críticamente de que al aplicar la
descomposición de la complejidad (división de tareas) no se creen adherencias
e intereses que distorsionen la organización e impidan luego reconstruir un
curso de acción sensato.
La integración asistencial sería este proceso gestor
orientado a maximizar las ventajas de la división de tareas, y a minimizar
el coste y esfuerzo de coordinación (producción acoplada) y motivación
(sacar a los profesionales de su zona de confort e inercia).
En la cosmología de la medicina hospitalaria moderna, la
sucesiva bipartición o gemación de especialidades tiende a producir mundos
separados donde anida…
• el "atolondramiento"
(decisiones desarticuladas, confusas y a veces extravagantes),
• el "ensimismamiento" (miopía
clínica y atrofia de la curiosidad por otros síntomas, signos, órganos y
sistemas), y
• la "inclemencia" (amor a la
medicina e indiferencia ante el paciente).
Cada especialidad y subespecialidad recurre a una
epistemología ad-hoc y escala desde sus focos de interés (enfermedades,
procesos y procedimientos bajo su control) hacia sus determinantes
fisiopatológicos, celulares, moleculares y genéticos; así se construyen enfermedades
y pre-enfermedades que buscan ensanchar su campo profesional y clínico.
Esta ruta "aguas arriba" en predicciones,
prevenciones y altas precisiones genéticas, expanden el universo de la subespecialidad,
pero lo hacen menos compartido, menos efectivo, más inseguro, más alejado del
paciente, menos compasivo, más deshumanizado y más alejado de la razón de ser
de la medicina como práctica profesional integral, personalizada y humanizada.
¿Se pueden combinar las ventajas de la subespecialización sin incurrir en importantes costes de fragmentación?
Se trata de evitar el recalentamiento del proceso de
subespecialización iterativo y sucesivo; y en todo caso, paliar su efecto de ensimismamiento
profesional en estos pequeños universos escindidos.
Un primer intento (por el momento fallido) fue la creación
de grandes troncos de especialidades, que permitieran a varias compartir
un itinerario formativo antes de subespecializarse. De esta forma, se adquirirían
competencias para un manejo clínico más integral, facilitaría la relación entre
especialistas y el manejo directo de las comorbilidades (sin desencadenar olas
de interconsultas a otros subespecialistas).
Conviene recordar, que el Real Decreto 639/2014, por
el que se regulaba la troncalidad, la re-especialización troncal y las áreas de
capacitación específica tenía, entre otros, este propósito. La iniciativa fue hostigada
internamente (dentro de la profesión) por problemas de diseño y por la habitual
renuencia a cambios. Es una pena que no hayamos podido resolver dentro de la
profesión estos desencuentros territoriales, en ocasión feroces.
Pero es importante señalar que el precitado Real Decreto fue
anulado año y medio después por el Tribunal Supremo por otro tema,
aparentemente formal: la insuficiencia de las previsiones de la Administración
sobre el impacto económico del cambio en el modelo formativo propuesto.
Sin embargo, no era sólo ni principalmente un problema
formal: pretender cambios en el sistema MIR sin recursos incrementales,
equivale a intentar hacer una tortilla… sin romper huevos … y sin huevos, sin
aceite y sin sartén. Desconsuela que los proyectos importantes de trasformación
y reforma de la sanidad se vean huérfanos de los mínimos recursos para hacerlos
viables. Y esto es achacable al exagerado poder de las administraciones
económicas y de función pública que imponen restricciones insuperables a las
autoridades sanitarias.
Un segundo intento se produce ahora, con el intento de
activar las Áreas de Capacitación Específicas (ACEs), que son “a
modo de” subespecialidades de menor rango profesional y organizativo. La
idea no es mala; disipar la presión para la creación de nuevas especialidades, reconocer
y ordenar una realidad existente en la práctica clínica cotidiana, en la cual
muchos médicos ya están inmersos como subespecialistas o tecnólogos del
conocimiento, y, quizás, facilitar que una parte de las plazas que se convocan
para puestos de estas características, puedan perfilarse en los concursos con
un sistema más homogéneo y amplio de valoración de méritos.
No parece pertinente en este momento centrar la crítica en
esta propuesta de cambio legislativo, por más que la concepción de las ACEs
ensambladas tras el tercer año de la residencia suponga un giro conceptual
frente a lo planteado desde 2003 en la Ley de Ordenación de las Profesiones
Sanitarias (LOPS). Casi es mejor formular en positivo un esquema de cómo
desarrollar un modelo de subespecialización que minimice los riesgos de
fragmentación, invocando y desarrollando la misma filosofía de la LOPS.
Por una subespecialización flexible y lubricada con medios para la
movilidad.
Los problemas complejos no tienen “soluciones”, sino cambios
hacia equilibrios menos desfavorables; en este caso, es posible que se trate de
“deconstruir” la parte de la complejidad prescindible y evitable. Las
alternativas pueden ser más fáciles de los que se piensa, aunque quizás no más
baratas.
Se trataría de crear unos cauces de movilidad formativa,
profesional y laboral, que en buena medida sean autogobernados desde el
profesionalismo, que tengan reversibilidad para evitar meterse en callejones
sin salida y sin retorno, y con una mínima formalización normativa y
burocrática.
En la Figura 1 podemos ver cómo se podría aportar
movilidad profesional y hacer porosos los compartimentos estancos para los
facultativos (especialmente para los que ya vienen ejerciendo su especialidad
de forma completa y madura).
1- La subespecialización funcional, la que hoy
ya se viene produciendo dentro de los servicios, se podría formalizar y
reconocer a través de sistemas de acreditación de experiencia y de realización
de actividades de formación continuada. En el artículo 36 de la Ley de
Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), se dibuja claramente la
alternativa dentro de su Capítulo IV de Formación Continuada: los Diplomas
de Acreditación, y de Acreditación Avanzada, que serían idóneos para
formalizar las subespecializaciones sin que se fragmente el desempeño
profesional de los servicios de especialidad, y con total reversibilidad hacia
una praxis generalista de la propia especialidad. Y, además, permite y canaliza
el reconocimiento para los concursos de plazas “con perfiles”:
Los Diplomas de Acreditación y
los Diplomas de Acreditación Avanzada serán valorados como mérito en los
sistemas de provisión de plazas cuando así se prevea en la normativa
correspondiente.
2- La subespecialización estructural tiene
otro significado: busca crear un ámbito diferenciado y estable de desarrollo de
competencias y prácticas, en el que también pueden converger médicos de
diversas especialidades. Su desarrollo tiene implicaciones organizativas
(incluida la posible reserva de plazas en la relación de puestos de trabajo, y
la configuración de categorías profesionales), y la reversibilidad sería en la
práctica menor que en la subespecialización funcional. Las Áreas de
Capacitación Específica reguladas en la LOPS en su Capítulo III de
Formación Especializada, encajan claramente en este ámbito de
subespecialización que aporta mayor estabilidad estructural, pero no requiere
aumentar el número de especialidades oficiales.
3- La re-especialización (quizás más apropiadamente “trans-especialización”)
permitiría un flujo entre especialidades afines: por el bien de médicos, de los
sistemas sanitarios y de los propios pacientes. La existencia de “pasarelas”
entre especialidades, técnicamente bien diseñadas, pero de gestión ágil y poco
burocratizada, aportaría flexibilidad a la planificación, adaptación a cambios
vocacionales o competenciales del profesional, y posibilidades de reajustar la
práctica en función de la evolución de los médicos y de la medicina.
Financiar la movilidad dentro del SNS para aprender y mejorar.
Pero para que estas políticas profesionales funcionen, hace
falta más dinero y organización que regulación y Boletín Oficial. En efecto, si
existieran unos fondos de movilidad y especialización para facultativos
especialistas del SNS, que cubrieran comisiones de servicio con gastos de
desplazamiento para ir a otro centro a aprender, y para suplir al rotante
mientras está fuera, conseguiríamos aportar viabilidad a los procesos, y
limitar el creciente localismo de la medicina especializada española.
No debería entenderse como un “erasmus médico”
voluntarista y precario; debería ser más bien una prestigiada “Comisión
de Servicios de Ampliación de Estudios”, con la reputación que en su
día tuvieron las Becas que concedía el FIS, pero mejoradas en su capacidad de
apoyar al rotante y al centro de origen: deberían apoyar la movilidad del facultativo
que se comisiona (viaje, alojamiento, y gastos), pero también a su centro sanitario,
como ayuda para cubrir el hueco asistencial que deja.
El Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la
Salud, podría ser el organismo que gestionara esta convocatoria anual de
dotaciones para la movilidad, que cubrirían tanto la capacitación orientada a
diplomas y ACEs, como la movilidad para que dentro del SNS se pudieran cruzar
las barreras autonómicas para fomentar una comunidad fraterna de conocimiento y
práctica entre los médicos de las diferentes CCAA y centros sanitarios.
El Fondo de Cohesión, ahora que va a reactivarse,
podría asumir esta función que claramente supondría una mejora en la capacidad
de especializar sin fragmentar a la medicina española, y también de
intercambiar y moverse entre centros y servicios de diversas CCAA.
Objetivos de futuro… para seguir mejorando la medicina española.
El SNS necesita políticas profesionales y científicas;
porque son necesarias para la calidad, y también porque ayudan a la
sostenibilidad y favorecen la motivación intrínseca y trascendente.
En concreto, la gestión de la alta especialización y la
especialización plantea una serie de retos a los que deberíamos ser capaces
de enfrentarnos en los próximos años, y que enunciamos sin pretender
exhaustividad:
•
La formación troncal, las pasarelas de
reespecialización, y otras medidas que aumenten la porosidad de las fronteras “tribales”.
•
Revisar el concepto de Área de Salud de la Ley
General de Sanidad, para configurar la red hospitalaria sobre una ordenación
territorial basada en grandes áreas subregionales que faciliten la
movilidad de médicos entre grandes hospitales (nodriza) y los hospitales
menores y de proximidad que están en su entorno; este esquema permite una suave
y progresiva reordenación interna de la alta especialización, en beneficio de
la calidad asistencial para los pacientes.
•
Potenciar la capacidad de auto-organización de
la Atención Primaria, y su capacidad de integrar y desplegar servicios
de proximidad. La “supra-especialidad” de medicina familiar y comunitaria, con
otras especialidades y profesiones en el primer nivel asistencial, deben
compensar la fragmentación inherente al principio de subespecialización del
hospital, haciendo de agentes y “brokers” que acompañan y asesoran al
paciente y su familia a lo largo de los años.
•
Será necesario contar con un papel más activo y
exigente del financiador y de las autoridades sanitarias; no todo se
debe-puede hacer en todos lados. Los médicos debemos aceptar la cultura de
la evaluación, y la disciplina de una planificación sanitaria participativa y
basada en la evidencia.
•
Y control del localismo provinciano y
sub-provinciano: persuadirse y persuadir (a pacientes, familias y alcaldes) que
es mejor que viaje el paciente para llegar un centro de excelencia, a
que reciba cuidados inapropiados cerca de su casa
